Учебное пособие г. Челябинск 2007 государственное образовательное учреждение

Вид материала

Учебное пособие

Содержание Гиперплазиогенный полип Из этого следует, что больные после удаления полипа должны подвергаться ежегодному эндоскопическому исследованию Рядом особенностей обладают гиперплазиогенные полипы, располагающиеся в области гастроэнтероанастомозов Диагностировать такие полпы при эндоскопии и даже при прицельной биопсии не всегда удается Папиллярная аденома Папиллотубулярная аденома Гетеротопия поджелудочной железы. Неэпителиальные опухоли Полипы представляют собой Классификация полипов желудка по форме и выраженности ножки /Т.Yamada/,1971 , который выделяет 4 типа полипов Эндоскопическое удаление Показания к эндоскопической полипэктомии. Противопоказание к эндоскопической полипэктомии. Подготовка пациента к операции. Аппаратура и инструментарий. Методы эндоскопического удаления полипов желудка. Комбинированная (смешанная) полипэктомия. Эндоскопического удаления Нельзя переходить на включение режущего режима, если при затягивании петли появляется кровь. Нельзя Фотокоагуляция лазером. ... Полное содержание

Подобный материал:

• Учебное пособие Санкт-Петербург 2007 удк алексеева С. Ф., Большаков В. И. Информационные, 1372.56kb.
• Учебное пособие для врачей Челябинск 2009, 371.59kb.
• Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования кабардино-балкарский, 2828.35kb.
• Учебное пособие Екатеринбург 2009 Федеральное агентство по науке и инновациям Государственное, 5715.09kb.
• Учебное пособие Челябинск 2006 Министерство образования и науки Российской Федерации, 864.53kb.
• Учебное пособие Оренбург 2004 Министерство образования и науки Российской Федерации, 3542.12kb.
• Учебное пособие Челябинск Издательство юургу 2008, 742.77kb.
• Учебное пособие Челябинск Издательство юургу 2008, 63.57kb.
• Учебное пособие «конкурентоспособность в маркетинге» г. Тюмень, 200, 1324.86kb.
• Программа Челябинск, Россия 27-29 октября 2011 года Челябинск 2011 Программный, 381.17kb.

^

Гиперплазиогенный полип

Гиперплазиогенный полип (синонимы: регенеративный, аденоматозный, гиперпластический полипы).

Встречается у 2,6 - 67,1% больных, средний возраст их 61г, отношение мужчин и женщин 0,6:1.

ЭНДОСКОПИЧЕСКИ:

Такие полипы:

• обычно солитарные, встречаются во всех отделах желудка, но чаще в теле, чем в антруме.
  
• Диаметр их достигает нескольких сантиметров,
  
• реже такие полипы имеют пальцевидную форму.
  
• Поверхность их гладкая или дольчатая.
  
• Гиперплазиогенные полипы никогда не располагаются на интактной слизистой оболочке, они видны на фоне фовеолярной гиперплазии, что может свидетельствовать о наличии связи между этими формами полипов.
  

Гиперплазиогенные полипы считаются органотипичными для желудка, в толстой кишке таких полипов нет.

Гиперплазиогенный полип - не предрак. Длительное наблюдение за больными показало, что через 1-7 лет после полипэктмии рак возник только у 1,3%, строение их в 87-92% было идентичным удаленным полипам.

^ Из этого следует, что больные после удаления полипа должны подвергаться ежегодному эндоскопическому исследованию. Хотя малигнизация самих полипов происходит очень редко, у 18 25% больных рак находят рядом с полипами.

Гиперплазиогенный полип можно диагностировать не только по материалам эндоскопических полипэктомий, но и по обычным гастробиоптатам.

^ Рядом особенностей обладают гиперплазиогенные полипы, располагающиеся в области гастроэнтероанастомозов. Прежде всего - встречались они значительно чаще у оперированных, чем у неоперированных больных. P.Davaris и соавт. (1986) находили их после операций по Бильрот II у 12,1% больных, по Бильрот-I - у 5,3%, а после наложения гастроэнтероанастомоза - у 4,9%. В то же время ни у одого из 57 больных, перенесших пилоропластику с ваготомией, полипов не оказалось.

^ Диагностировать такие полпы при эндоскопии и даже при прицельной биопсии не всегда удается. Дело в том, что в этой области нередко располагаются своеобразные псевдополипы , отличить которые от полипов истинных можно лишь при изучении операционного или секционного материалов.

Аденома

Аденомы относятся к истинным опухолям , встречаются они в 16 раз реже, чем фовеолярная гиперплазия и гиперплзиогенные полпы.


ЭНДОСКОПИЧЕСКИ:

Расположены они в антральном и кардиальном отделах, обычно на широком основании, но иногда имеют ножку. Диаметр их колеблется от 0,8 до 4,5 см.

Классификация ВОЗ (1982) различает:

• папиллярные (ворсинчатые),
  
• тубулярные,
  
• и папилло-тубулярные аденомы.
  

Аденомы в 6-75% случаев подвергаются озлокачествлению и в 29-59% их находят у больных раком желудка. Малигнизация аденом зависит от их размеров. Наиболее опасны в этом отношении аденомы диаметром больше 2 см. В связи с этим, можно ожидать, что эндоскопическая полипэктомия мелких аденом приведет к тому, что малигнизированных аденом станет меньше.

^ Папиллярная аденома - представлена узкими и широкими пальцевидными выростами, основу которых составляет собственный слой слизистой оболочки.

Тубулярная аденома - представлена разветвленными железами, окруженными собственным слоем слизистой оболочки. Атипичный эпителий может занимать верхний слой слизистой оболочки. В подлежащих слоях могут оставаться нормальные или кистозно измененные желе зы. Секреция слизи уменьшена. Тубулярную аденому называют аденоматозный полип.

^ Папиллотубулярная аденома - представлена сочетанием папиллярных и тубулярных структур.

Аденомы желудка чаще представляют собой:

• слегка приподнятые образования с плоской поверхностью,
  
• или полиповидные образования на ножке.
  

^

Гетеротопия поджелудочной железы.

Наличие ткани поджелудочной железы в других органах относится к проявлениям дисонтогенетической гетеротопии. Иногда эта патология сочетается с другими пороками развития.

Гетеротопия поджелудочной железы встречается в 0,5-13% вскрытий. Такой разброс объясняется особенностями исследования секционного материала в разных прозектурах. Клинически одну гетеротопированную поджелудочную железу находят на 500 лапаротомий. У мужчин ее выявляют вдвое чаще, чем у женщин.

В 30% случаев островки поджелудочной железы находят в:

• двенадцатиперстной кишке,
  
• в 25-31% - в желудке,
  
• и в 15-21% - в тощей кишке,
  
• встречаются они в пищеводе,
  
• меккелевском дивертикуле,
  
• желчном пузыре,
  
• средостении,
  
• легких,
  
• маточных трубах.
  

Различают четыре варианта эктопии поджелудочной железы:

1. наличие всех компонентов ее;
   
2. наличие только экзокринной части;
   
3. наличие только островков;
   
4. наличие одних протоков (аденомиоз).
   

Почти в 40% наблюдений находят одновременно ацинусы, протоки и железы, напоминающие дуоденальные.

Размеры участков гетеротопии колеблются от 0,14х0,06 до 5х3 см. Почти 75% гетеротопии выявлено в подслизистой основе, остальные - в мышечном и субсерозном слоях.

Изучение эндокринных клеток аберрантной поджелудочной железы позволяет уточнить какая часть ее подверглась дистопии.

Дело в том, что форма и клеточный состав островков отличаются в разных отделах железы. Нижняя дистальная часть головки содержит островки с неровными очертаниями, в них много РР и мало А-клеток (дуоденальный или вентральный тип). В других участках железы островки почти круглые с большим количеством РР и единичными А-клетками - дорсальный тип. M.Hara и Y.Tsutsumi (1086) нашли, что дорсальный тип встречается в аберрантной железе в 4 раза чаще, чем вентральный.

Малигнизация аберрантной поджелудочной железы происходит редко, прогноз в этих случаях, по понятным причинам лучше, чем при раке основной железы: пятилетний срок переживают после операции 30% больных.

Идентификация таких опухолей возможна только в сравнительно ранних стадиях.

Опухоли имеют вид аденокарциномы, расположенной в подслизистой основе, и граничащей с элементами поджелудочной железы.

В поздних стадиях опухоль может прорастать слизистую оболочку, изъязвляться и в этих случаях ее трудно отличить от "обычной" аденокарциномы.

Добавочная поджелудочная железа с локализацией в стенке желудка нередко дает симптоматику:

• хронической язвы желудка и двенадцатиперстной кишки,
  
• опухоли желудка,
  
• холецистита,
  
• аппендицита,
  
• панкреатита.
  

Обычно ткань поджелудочной железы обнаруживают случайно при исследовании секционного и операционного материала, однако возможна и прижизненная диагостика.

Так, рентгенологическая картина солитарного полипа в пилорическом отделе желудка с небольшим скоплением бария в центре дефекта заполнения в месте устья выводного протока считается признаком добавочной железы.

Эндоскопически можно предположить наличие аберрантной поджелудочной железы по вдавлению на вершине полипа. В связи с широким распространением эндоскопических полипэктомий, на биопсийном материале эктопия поджелудочной железы стала встречаться сравнительно часто.

По гастробиоптатам не всегда удается отличить гетеротопию поджелудочной железы от панкреатической метаплазии слизистой оболочки желудка. Встречается она редко. Ее находят в 1% гастробиоптатов и в 12% резецированных желудков.


^ Неэпителиальные опухоли встречаются редко – 0,5% всех опухолей желудка. Они развиваются из элементов стенки желудка и располагаются главным образом в подслизистой основе, реже мышечной оболочке или под серозной оболочкой.

Растут как эндогастрально так и экзогастрально.

Чаще располагаются на задней стенке желудка.

Неэпителиальные опухоли подвижны, имеют округлую форму, гладкую поверхность, четкие границы и могут достигать больших размеров до 6-10 см.

Консистенция их от мягкоэластичной до плотноэластичной. В большинстве случаев опухоли связаны со стенкой желудка широкими основаниями. Они, как правило, одиночные. Слизистая оболочка, покрывающая опухоль, обычно гладкая, не изменена, имеет нормальную окраску.

ПОЛИПЫ.

Согласно классификации доброкачественных опухолей желудка ВОЗ /1977г./ развитие полипов относят к опухолеподобным процессам.

^ Полипы представляют собой любые патологические образования, возвышающиеся над с слизистой оболочкой. Полипы желудка могут быть:

• собственно новообразованиями /аденоматозные полипы/,
  
• результатом воспаления /воспалительные/,
  
• результатом гиперплазии /гиперпластические/,
  
• гамартромами,
  
• гетеротопиями.
  

Полипы развиваются во всех отделах желудка, наиболее часто они локализуются в антральном отделе.

Аденоматозный полип - см. тубулярную аденому.

Гиперпластический полип - эпителий представлен элементами покровно-ямочного типа. Могут встречаться пилорические /антральные/ железы.

Характеризуется неравномерной гиперплазией желез. В гиперпластических полипах обнаруживаются кистозные изменения. Явления кишечной метаплазии встречаются редко, имеют очаговый характер.

Гетеротопии - проникновение ткани поджелудочной железы в стенку желудка. Добавочная поджелудочная железа в стенке желудка чаще располагается в дистальных отделах между серозной и мышечной оболочками. Диаметр такой, опухоли от 1-2см. до 6-7см.

Добавочная поджелудочная железа имеет то же гистологическое строение, что и основная.

Гамартомы - неправильно сформированные эмбриональные тканевые комплексы, которые расположены в органах, где эти комплексы располагаться не должны,


^ Классификация полипов желудка по форме и выраженности ножки /Т.Yamada/,1971 , который выделяет 4 типа полипов:

1. тип:
   

• Плоские, бляшковидные образования на широком основании, которые по цвету не отличаются от окружающей ткани.
  
• Имеют полусферическую форму.
  
• Чаще множественные.
  
• Размер не превышает 3-6 мм. в диаметре.
  

2. Тип:
   

• Полушаровидные полипы округлой или овальной формы, соединенные со слизистой оболочкой ножкой, длина и диаметр которой не больше самого полипа.
  
• Диаметр полипов этого типа может быть 1,5 – 2,0см.
  
• Слизистая оболочка часто более яркая, может быть покрыта мелкими эрозиями.
  

3. Тип:
   

• короткий стебельчатый полип сосочкообразной формы с характерной конусовидной верхушкой.
  

4. Тип:
   

• длинный стебельчатый полип.
  
• Имеется четко сформированная ножка различной длины.
  

Кроме того, полипы подразделяются

/В.А.Русаков, 1976/:

По фактору множественности:

1. Одиночные,
   
2. Гнездные,
   
3. Множественные,
   
4. Полипоз.
   

По форме:

1. круглые на ножке,
   
2. круглые на широком основании,
   
3. плоские,
   
4. ворсинчатые,
   
5. изъязвленные.
   

По величине:

1. мелкие до 1,0см,
   
2. средние 1,0-2,0см,
   
3. большие 2,0-6,0 см,
   
4. гигантские - более 6 см.
   

По локализации:

1. кардия.
   
2. тело желудка,
   
3. пилорический отдел,
   
4. 12-перстная кишка.
   

Значение разделения полипов желудка на гиперпластические полипы и аденомы заключается в существенно различном их предраковом потенциале. Злокачественная трансформация редко отмечается в гиперпластических полипах.

Злокачественное перерождение аденом желудка отмечается часто, в среднее до 41%.

Частота рака возрастает с увеличением размера аденомы. Замечено, что множественные полипы перерождаются в 5 раз чаще, чем одиночные.

Малигнизация при диффузном полипозе достигает 81%.

Полипы желудка требуют дифференциальной диагностики с подслизистыми опухолями и карциномой.

Полиповидный рак – это:

• четко очерченная экзофитно растущая опухоль с широким основанием цилиндрической или полушаровидной формы.
  
• Поверхность опухоли может быть гладкой, бугристой и узловатой.
  
• Нередко имеются изъязвления разнообразной формы и размера, покрытые грязно-серым некротическим налетом.
  
• Окраска опухоли варьирует от серовато-желтой до красной,
  
• размер варьирует от 3 до 8 см.
  
• Чаще опухоли одиночные, реже - множественные и отделены друг от друга участками непораженной слизистой оболочки.
  
• Основание опухоли четко контурируется и отграничено от окружающих тканей.
  

^ ЭНДОСКОПИЧЕСКОЕ УДАЛЕНИЕ

ПОЛИПОВ ЖЕЛУДКА.

История изучения полипов пищеварительного тракта насчитывает более 400 лет. В 1888году Менетрие впервые распознал их предраковый потенциал. В последние годы исследователи дают частоту малигнизированных изменений полипов желудка от 2,5% до 50% в зависимости от их гистологической структуры.

Консервативного лечения полипов желудка не существует. Попытки консервативного лечения приводит лишь к временному улучшению состояния, однако, полипы обратному развитию не подвергаются.

Большинство авторов придерживаются мнения, что все полипы желудка должны быть удалены, так как они представляют собой очаг, где прежде всего может произойти малегнизация.

До недавнего времени полипы желудка рассматривали как показание к хиругическому лечению.

В настоящее время операцией выбора является эндоскопическая полипэктомия. Так как она позволяет удалить патологический очаг и сохранить при этом анатомическое и функциональное состояние оперированного органа. Эндоскопическая полипэктомия выполняет одновременно диагностическую и лечебную функцию.

^ ПОКАЗАНИЯ К ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ ПОЛИПЭКТОМИИ.

1. Единичные и множественные полипы желудка, расположенные на расстоянии не ближе 0,5см. руг от друга, диаметр у основания не более 2 ом и размер не более 6-8см.
   
2. Полипы, гистологический анализ которых показал аденоматозное строение.
   
3. Кровоточащие полипы - абсолютное показание.
   
4. Полипы, ущемленные в кардии, либо в привратнике – абсолютное показание.
   

^ ПРОТИВОПОКАЗАНИЕ К ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ ПОЛИПЭКТОМИИ.

1. Полипы на широком основании - более 3 см.
   
2. Нарушения в свертывающей системе крови.
   
3. Тяжелые заболевания сердечно-сосудистой системы.
   
4. Гипертоническая болезнь.
   
5. Наличие искусственного водителя ритма.
   
6. Почечная и печеночная недостаточность.
   
7. Декомпенсированный сахарный диабет.
   
8. Выраженное воспаление ротовой полости и глотки.
   

При наличии противопоказаний - эндоскопическая полипэктомия может усугубить и без того тяжелое состояние больного и привести к неблагоприятному исходу. В таких случаях она может быть произведена только по жизненным показаниям:

• кровотечение из полипа,
  
• и в случае ущемления полипа.
  

При множественных, близко расположенных /на расстоянии менее 0,5см. друг от друга/, а также при полипах на широком основании показано хирургическое лечение»

^ ПОДГОТОВКА ПАЦИЕНТА К ОПЕРАЦИИ.

Подготовка больных к эндоскопическому удалению полипов желудка включает диагностические период и период непосредственной подготовки к операции.

Обследование боьных выполняется амбулаторно и включает в себя:

• эндоскопическое исследование верхних отделов для исключения сопутствующей патологии.
  
• Исследование общего анализа крови и мочи.
  
• Определоние группы крови и резус принадлежности.
  
• Исследование свертывающей системы крови.
  
• ЭКГ для контроля состояния сердечно-сосудистой системы.
  
• Измерение артериального давления.
  
• ФОГ для исключения патологии легких.
  

Предоперационная подготовка проводится в стационаре накануне операции.

После 18:00 голод. На ночь седативные препараты.

^ АППАРАТУРА И ИНСТРУМЕНТАРИЙ.

Для удаления полиповидных образований желудка используется:

• Гастроскопы различной моделей, как одноканальные, тaк и двухканальные,
  
• Диатермические петли для отсечения полипов, могут быть мягкими и жесткими, форма также различная овальная, гексанальная и др.,
  
• диатермические зонды и изолированные щипцы "для горячей биопсии",
  
• источник тока высокой частоты /частота 575 кГц, сила тока - до 10А, мощность - 60-90 Вт./. Частота тока должна быть более 300 кГц., в противном случае она неблагоприятно влияет на автоматический водитель ритма. Источниками тока высокой частоты могут быть “Электронож ЭН-54н”, электрохирургический блок НСД-10 /Japan/ и др.
  
• для извлечения отсеченного полипа используются устройства-ловушки, которые крепятся к эндоскопу, либо диатермическая петля или биопсионные щипцы.
  

^ МЕТОДЫ ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО УДАЛЕНИЯ ПОЛИПОВ ЖЕЛУДКА.

Существует 4 группы методов удаления полипов желудка через фиброколоноскоп.

1. Механическая полипэктомия:
   

• Откручивание,
  
• Кускование,
  
• Срезание петлей,
  
• Наложение резиновой лигатуры-кольца,
  
• Отсечение ножницами.
  

Методы механического удаления полипов часто осложняются обильным кровотечением. В настоящее время практически оставлены всеми авторами.

2. Физическая полипэктомия.
   

• Электрокоагуляция,
  
• Электроэксцизия,
  
• Замораживание криозондом.,
  
• Фотокоагуляция лазером.
  

3. Химическая полипэктомия.
   

• Склерозирование,
  
• Введение веществ, котрые вызывают некротические процессы.
  

Химическиц иньекционный метод заключается в развитии некроза и отторжении полипа после введения в его основание склерозантов:

• уксусной кислоты,
  
• спирта,
  
• полидоканола,
  
• и др. склерозирующих веществ.
  

Метод применяется редко, так как возникают поздние кровотечения и отсутствует гистологический контроль за отторгнувшимся полипом.

4. ^ Комбинированная (смешанная) полипэктомия.
   

Например: склерозирование + электроэксцизия.

Наиболее радикальным и наименее опасными являются методы физической полипэктомии. В настоящее время наиболее широко используется электроэксцизия, электрокоагуляция и фотокоагуляция лазером.

МЕТОДИКА

^ ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО УДАЛЕНИЯ

ПОЛИПОВ ЖЕЛУДКА.

Больной укладывается на стол, на левый бок. К правому бедру фиксируется пассивный электрод диатермокоагулятора.


ЭЛЕКТРОЭКСЦИЗИЯ.

Проводится местная анестезия ротоглотки 2% раствором лидокаина. Вводится гастроскоп. Проводится контрольный осмотр желудка и уточняется локализация полипа.

Через инструментальный канал гастроскопа вводится диатермическая петля, подводят ее к полипу, набрасывают на него и низводят к основанию полипа.

Нельзя допустить, чтобы захват полипа проиоходил выше его основания или петля вместе о полипом захватывала часть желудочной стенки.

Петлю затягивают постепенно, при этом происходит ишемизация полипа и тромбирование сосудов ножки полипа. Цвет слизистой оболочки над полипом меняется до синюшно-черного цвета.

После наложения и затягивания петли полип приподнимается над окружающей слизистой оболочкой и отводится от стенки желудка.

Включается ток высокой частоты.

Начинать эксцизию необходимо на режиме “коагуляция”, после этого включается “смешанный” режим - чередование резания и коагуляции.

^ Нельзя переходить на включение режущего режима, если при затягивании петли появляется кровь.

Нельзя быстро затягивать петлю, так как может произойти срезание полипа.

После отсечения полипа необходима тщательно осмотреть его ложе, окружающие участки слизистой оболочки и только затем извлекать отсеченный полип.

Полип можно извлечь с помощью петли, захватов типа "корзинка”, тpcxcтвoрчатых щипцов.

Извлеченный полип помещается в 10% раствор фурациллина и направляется на морфологическое исследование.

ЭЛЕКТРОКОАГУЛЯЦИЯ.

ПРИМЕНЯЕТСЯ ДЛЯ УДАЛЕНИЯ полипов небольших размеров на широком основании. Суть методла заключается в том, что полип частями захватывается щипцами “для горячей биопсии”. После каждого захвата на бранши подается ток высокой частоты на режиме "коагуляция" с экспозицией 2-3 сек.

Происходит постепенное сжигание полипа. На его месте остается посткоагуляционный дефект.

ЗАПОМНИ!!! При удалении полипов желудка методом электрокоагуляции дефект всегда должен быть больше, чем основание полипа – это условие обязательно для радикальности полипэктомии.

^ ФОТОКОАГУЛЯЦИЯ ЛАЗЕРОМ.

Через бипсионный канал гастроскопа вводится гибкий лазерный световод. Дистальный конец световода подводится к полипу на расстояние 0,5-0,8 см.

При мощности 25-60 Вт. Лазерное излучение поникает в ткань на глубину 1 см. в радиусе 0,5 см. при этом происходит “сваривание” (коагуляция) кровеносных сосудов внутри полипа. Кровоснабжение прекращается.

Через 2-3 суток полип некротизируется и отторгается.

!!!Нельзя сочетать лазерную коагуляцию с последующей электроэксцизией, так как это может привести к глубокому диатермическому поражению стенки кишки и может наступить перфорация.

^ Недостатком лазерной полипэктомии является невозможность извлечь полип для морфологической верификации.

Во всех случаях после удаления полипа на посткоагуляционный дефект можно нанести:

• медицинский клей МК-6, МК-8, МК-14и,
  
• пленкообразующий препарат "Статизоль" с целью защиты поверхности от агрессивного желудочного содержимого.
  

ОСЛОЖЕНИЯ.

При проведении эндоскопической полипэктомии могут встретиться трудности и осложнения на любом ее этапе.

Трудности:

• невозможность проведения гастроскопа к области новообразования из-за наличия сужения или деформации желудка,
  
• затруднения при забрасывании петли на полип,
  
• невозможность извлечь все отсеченные полипы.
  

ОСЛОЖНЕНИЯ.

• Кровотечение из ложа удаленного полипа,
  
• Перфорация стенки желудка.
  

Кровотечение может быть:

• первичным /непосредственно после удаления полипа/
  
• вторичным /через несколько дней после отторжения посткоагуляционного некроза/.
  

По интенсивности кровотечение может быть:

• артериальное /непрерывной или пульсирующей струей/,
  
• венозное /интенсивное неструйное/,
  
• и капиллярное /равномерное пропотсвание со всего ложа полипа/.
  

^ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ.

Послеоперационный период продолжается до полной эпителизации слизистой оболочки желудка.

Ближайший послеоперационный период 5-7 дней, в эти дни происходит отторжение посткоагуляционного струпа.

^ В первый день после эндоскопической полипэктомии гюрзы. больному назначается постельный режим и холод на живот. Разрешается стакан остывшего чая или воды.

^ Второй день - жидкий стол: вода, чай, бульон, сцеженный компот, соки.

Третий день - 0 стол; сливки, сметана, жидкость.

Четвертый день - протертые супы, жидкая каша, овощное пюре.

^ С пятого дня – на 2-3 недели назначается 1 стол до полной эпителизации слизистой оболочки желудка.

Первое контрольное исследование назначается через 5-7 дней.

Второе контрольное исследование через 6 месяцев.


^ Мальтомы желудка.

Псевдолимфома и мальтома.''

Термин "псевдолимфома" использовался как описательный для картин, представлявших собой пограничные формы гиперплазии и неоплазии лимфоидной ткани или ее доброкачественного опухолевидного разрастания. Причем термин этот использовался очень широко для обозначения подобных патологических изменений не только в желудке, но и:

• коже,
  
• легком,
  
• молочной железе,
  
• лимфатических узлах,
  
• и так далее.
  

Для описания таких изменений в желудке нередко использовали термин "желудочная лимфоидная гиперплазия", который как и псевдолимфома не имел надежных гистологических критериев, а их клиническая значимость оставалась неопределенной.

Описание в 1983 году В-клеточной лимфомы низкой степени злокачественности, происходящей из лимфоидной ткани, ассоциированной со слизистой оболочкой (mucosa-associated lymphoid tissue — MALT), изменило представление о подобных изменениях в желудке как о гиперплазии и правомочности использования термина псевдолимфома.

Однако, лишь спустя десять лет, в 1993 году в журнале Lancet появилось письмо о том, что такие лимфомы регрессируют после эрадикации H.pylori.

Проведенные за эти десять лет обширные исследования, особенно группой ученых Лондонского Университета, позволили установить, что данный вид лимфом, происходящих из MALT, имеет особую патоморфологию и течение, а также, что причиной их являются хромосомные мутации, нарушающие структуру генов, которые регулируют пролиферацию и апоптоз. Совокупность этих данных позволяет утверждать, что изменения в слизистой оболочке желудка, которые ранее описывались как псевдолимфома в действительности представляют собой один из видов неходжкинских лимфом с известной этиологией, патогенезом, то есть являются отдельной нозологической единицей.

Неходжкинские лимфомы (НХЛ) встречаются сравнительно редко, тем не менее, интерес к ним в последние годы существенно возрос в связи с резким увеличением заболеваемости.

Так, в США заболеваемость всеми видами НХЛ возросла с 1973 по 1989 год на 60%, и если в 1950 году она составляла 5,9 на 100 000 населения, то в 1989 году уже 13,7. В 1993 году было зарегистрировано более 43 000 новых случаев и более 20 000 летальных исходов вследствие этого заболевания.

Такого роста заболеваемости в США не отмечено ни по какому-либо другому онкологическому заболеванию.

В сравнении с эпителиальными опухолями лимфомы в желудке встречаются редко и составляют от 1% до 5% всех злокачественных новообразований желудка.

Макроскопически:

• одинаково часто встречаются как в теле желудка, так и в антральном отделе
  

• половина лимфом представляет собой полиповидные образования, примерно столько же — язвенные и, очень небольшая часть — инфильтративные без изъязвления.
  
• Нередко лимфомы обнаруживают в качестве случайных находок при изучении биоптатов, взятых у больных, у которых при эндоскопическом исследовании находили эрозивный гастрит и другие доброкачественные изменения желудка.
  

^ Этиология и патогенез:

В настоящее время собрано достаточно много доказательств, подтверждающих ведущую роль H.pylori в этиологии мальтомы желудка, и главное, установлен поразительный эффект антихеликобактерной терапии на течение опухолевого процесса.


Лекция № 17


^ ХРОНИЧЕСКАЯ ДУОДЕНАЛЬНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ.

Среди патологических состояний и заболеваний проксимального отдела желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) особое место занимает хроническая дуоденальная непроходимость (ХДН).

ХДН — это клинический симптомокомплекс органической (механической) или функциональной природы, характеризующийся затруднением продвижения (пассажа) пищевого химуса по ДПК, задержкой его эвакуации в нижележащие отделы тонкой кишки.

В разное время были предложены и до сих пор используются в клинической практике и другие термины для обозначения этого симптомокомплекса:

• хронический дуоденальный стаз (дуоденостаз),
  
• хронические нарушения дуоденальной проходимости (ХНДП),
  
• гипомоторная дискинезия ДПК,
  
• болезнь Wilkie, впервые подробно описавшего клинику ХДН (1927),
  
• и др.
  

Нам предоставляется наиболее приемлемым и точным термин — ХДН.

Этиология и патогенез. Причины, приводящие к ХДН, многообразны.

ДПК и окружающие ее или соприкасающиеся с нею органы (ЖП и желчевыводящие протоки, печень и ПЖ, желудок и тощая кишка) могут поражаться патологическим процессом последовательно или одновременно, что зависит не только от их анатомической близости и постоянного взаимодействия в процессе пищеварения, но и обусловлено общностью нейрогуморальной регуляции и кровоснабжения.

В значительной части случаев ХДН можно рассматривать как вторичный патологический процесс, развившийся вследствие различных заболеваний гастродуоденохоледохопанкреатической зоны:

• язвенной болезни ДПК и хронического дуоденита,
  
• калькулезного и бескаменного холецистита,
  
• постхолецистэктомического синдрома,
  
• хронического атрофического гастрита с секреторной недостаточностью,
  
• и хронического панкреатита.
  

Вместе с тем, по-видимому, нельзя отрицать возможности существования первичной ХДН; в этих случаях вовлечение в патологический процесс желудка, ПЖ, гепатобилиарной системы и других органов пищеварения происходит вторично.

Общепризнанной классификации причин ХДН пока не создано. Однако на основании обобщения данных литературы и собственных наблюдений можно все этиологические факторы ХДН условно разделить на две большие группы:

1. органические (механические),
   
2. функциональные,
   

среди последних, в свою очередь, выделяют первичные и вторичные формы ХДН, возникшие в связи с другими (первичными) заболеваниями дуоденохоледохопанкреатической зоны.

1. ^ Органические (механические) причины ХДН подробно изучены и систематизированы.
   

Рекомендуется выделять 5 групп механических причин ХДН.

1. ^ В первую группу объединены врожденные аномалии (пороки развития) ДПК, связки Трейтца и ПЖ, которые в той или иной мере препятствуют свободному переходу дуоденального содержимого в тощую кишку и тем самым приводят к ХДН. Среди них следует назвать мегадуоденум — аномалию развития ДПК, характеризующуюся резким увеличением размеров, удлинением и опущением ДПК, вследствие чего затрудняется эвакуация дуоденального содержимого в тощую кишку;
   

Иногда мегадуоденум сочетается с мегаколон (тоже аномалией развития части или всей ободочной кишки со значительным ее удлинением и расширением).

2. группа причин ХДН связана с патологическими процессами вне ДПК, в окружающих ее органах и тканях. Самой частой из экстрадуоденальных причин ХДН является артериомезентериальная компрессия (АМК) ДПК. Точнее, речь идет о сдавлении нижнегоризонтальной части ДПК всем корнем брыжейки.
   
3. группу механических причин ХДН составляют интрамуральные патологические процессы в стенке ДПК, суживающие или обтурирующие ее просвет.
   

Это редко встречающиеся доброкачественные и злокачественные опухоли:

• циркулярный рак ДПК,
  
• рак БДС
  
• лимфосаркома,
  
• злокачественная лимфома,
  
• обструктивная плазмоцитома ДПК, как первое проявление рецидивирующей множественной миеломы.
  
• крупный внутрипросветный дивертикул ДПК;
  
• постбульбарный рубцово-язвенный стеноз ДПК, как следствие постбульбарной рецидивирующей язвы, локализованный в нисходящей или (реже) в нижнегоризонтальной части ДПК.
  
• болезнь Крона ДПК (необычная, редко встречающаяся локализация).
  

4. группа причин механической ХДН объединяет редкие случаи обтурации (закупорки) просвета ДПК:
   

• крупным желчным камнем, поступившим в ДПК из ЖП по холецистодуоденальному свищу;
  
• закрытие просвета ДПК безоаром — инородным телом, состоящим из неперевариваемых частей пищи и эвакуированным из желудка, или клубком аскарид и т. п.
  

5. группа органических причин ХДН включает ряд патологических процессов, локализованных в гастродуоденальной зоне и связанных с последствиями резекции желудка (по поводу язвенной болезни и др.) и гастроеюностомии:
   

• «синдром приводящей петли» с нарушением продвижения содержимого приводящей кишечной петли в отводящую и задержкой его в ДПК;
  
• образование гастроеюнальной язвы, спаек и «порочного круга» как следствие неудачно выполненной операции, что также создает условия для развития ХДН.
  

Одним из наиболее информативных методов диагностики ХДН несомненно является фиброгастродуоденоскопия.

Основными эндоскопическими критериями ХДН следует признать:

• присутствие желчи в желудке натощак;
  
• рефлюкс желчи из ДПК в желудок во время исследования;
  
• широкий диаметр ДПК;
  
• наличие антрального гастрита.
  

С помощью этого метода исследования визуализируются механические препятствия, расположенные как:

• в просвете ДПК (желчный камень, безоар, инородное тело, клубок аскарид и т. п.),
  
• так и интрамурально (доброкачественные и злокачественные опухоли ДПК, БДС, головки ПЖ с прорастанием стенки ДПК,
  
• рубцово-язвенные и иной природы стенозы,
  
• дивертикулы ДПК и др.);
  
• подтверждается наличие стойких сужений просвета ДПК за счет сдавления извне (кисты, опухоли, АМК, увеличенные лимфоузлы, спайки, сращения и т. п.).
  

Эндоскопическое исследование позволяет наблюдать также:

• недостаточность кардиального и пилорического сфинктеров,
  
• дуодено-гастральный и гастро-эзофагеальный рефлюксы,
  
• наличие рефлюкс-эзофагита и рефлюкс-гастрита,
  
• провести (по показаниям) прицельную биопсию слизистых оболочек ДПК, желудка, пищевода и имеющихся на их поверхности патологических образований (опухоли, изъязвления и т. п.) с последующим морфологическим контролем.
  
• Можно проверить проходимость эндоскопа в верхне-горизонтальную и нисходящую части ДПК,
  
• выявить эрозии и язвы,
  
• участки атрофии и гиперемии слизистой оболочки желудка и ДПК.
  

Наиболее простым и доступным методом измерения внутриполостного давления в ДПК и сопряженных с нею отделах ЖКТ (тощая кишка, желудок, пищевод) является поэтажная манометрия по Я. Д. Витебскому (1976) с применением открытого катетера, заполненного жидкостью, и визуальной оценкой показателей внутриполостного давления на аппарате Вальдмана.

Современная система измерения это система Synetics Medical – одновременная 8-ми канальная манометрия.