Учебное пособие г. Челябинск 2007 государственное образовательное учреждение

Вид материала

Учебное пособие

Содержание Слизистые повреждения. Термин "эрозия" ничего не говорит о возникновении эрозии Сосудистые врожденные пороки и повреждения Плановая ФГДС проводится Экстренная ФГДС показана при Техника исследования. Техника бульбоскопии ЗАПОМНИ! Летальность пациентов с перфорацией пищевода прямо пропорциональна времени диагностики данного осложнения – если прошло Клиническая электрохирургия. Виды электрохирургии Правила пользования электрохирургическим оборудованием Подготовка пациента. Электрохирургия и горючие вещества. Поражение током низкой частоты Ожоги тканей Туннелирование тока Особенности электрохирургии в лапароскопии. Создание открытой цепи под напрежением в эидохирургии крайне нежелательно.

Подобный материал:

• Учебное пособие Санкт-Петербург 2007 удк алексеева С. Ф., Большаков В. И. Информационные, 1372.56kb.
• Учебное пособие для врачей Челябинск 2009, 371.59kb.
• Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования кабардино-балкарский, 2828.35kb.
• Учебное пособие Екатеринбург 2009 Федеральное агентство по науке и инновациям Государственное, 5715.09kb.
• Учебное пособие Челябинск 2006 Министерство образования и науки Российской Федерации, 864.53kb.
• Учебное пособие Оренбург 2004 Министерство образования и науки Российской Федерации, 3542.12kb.
• Учебное пособие Челябинск Издательство юургу 2008, 742.77kb.
• Учебное пособие Челябинск Издательство юургу 2008, 63.57kb.
• Учебное пособие «конкурентоспособность в маркетинге» г. Тюмень, 200, 1324.86kb.
• Программа Челябинск, Россия 27-29 октября 2011 года Челябинск 2011 Программный, 381.17kb.

приложение №1.

1. 
   ^ СЛИЗИСТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ.
   

Многие слизистые повреждения описываются как эрозия, однако нецелесообразность использования этого термина в эндоскопии основывается на следующих причинах:

1. 
   Многие слизистые повреждения не являются эрозиями при гистологическом исследовании (1.9.2.).
   
2. Гистологически эрозии являются поверхностными повреждениями и с трудом могут быть определены эндоскопически до тех пор, пока не использованы специальные методы, такие как увеличение и окраска.
   
3. Гистологические эрозии очень распространены и вызываются различными причинами, их гистологическая идентификация не доказывает, что они соответствуют повреждению, видному эндоскопически.
   
4. Эрозии являются по существу острыми дефектами, исчезающими быстро в результате регенерации эпителия шеечных желез; "хроническая эрозия" - это проблематичный термин.
   
5. ^ Термин "эрозия" ничего не говорит о возникновении эрозии, он скрывает повреждения различного значения и происхождения. В эндоскопии повреждения не должны обозначаться предположительными гистологическими терминами, должны быть использованы описательные термины, адекватные эндоскопической картине.
   

Соответствующие термины для слизистых повреждений включают:

• Геморрагические повреждения,
  
• Плоские повреждения,
  
• Выступающие повреждения,
  
• приподнятые повреждения.
  

Список их приведен ниже (не включены повреждения, расположенные под слизистой).

1. 
   Геморрагические слизистые повреждения:
   

1. 
   Проявление активного кровотечения:
   

• кровоточащая точка 1.6.1.1.
  
• кровоточащее пятно 1.6.1,2.
  
• локализированное слизистое кровотечение 1.6.1.3.,
  
• распространенное слизистое кровотечение 1.6.1.4.
  

2. Признаки кровотечения:
   

• Петехия 1.6.3.3.,
  
• Кровоподтек (пропитывание тканей кровью) 1.6.3.4.,
  
• Черное пятно 1.6.3.5.,
  

2. Плоские слизистые повреждения:
   

• Эритема 1.5.6.1.,
  
• Точка стержень 1.7.1,
  
• Пятно 1.7.2.,
  
• Отложение 1.7.3.,
  
• Бляшка 1.7.4.,
  
• Псевдомембрана 1.7.3.1.,
  
• Афта 1.7.5..
  

3. Сосудистые слизистые повреждения.
   

• Ангиоэктазия 1.7.7.4.
  
• Телеангиоэктазия 1.7.7.4.1
  

4. Выступающие слизистые повреждения
   

• Гранула 1.8.2.
  
• Узел 1.8.3.
  
• Папула (1.8.5.):
  

• простая 1.8.5.1.
  
• вдавленная 1.8.5.2.
  
• афтозная 1.8.5.3.
  
• геморрагическая 1.8.5,4.
  

5. Вдавленные слизистые повреждения:
   

• Эрозия 1.9.2.
  

2. ^ СОСУДИСТЫЕ ВРОЖДЕННЫЕ ПОРОКИ И ПОВРЕЖДЕНИЯ:
   

• Ангиоэктазия 1.7.7.4.1.
  
• Телеангиоэктазия 1.7.7.4.1.
  
• Гемангиома 1.8.8.1.
  
• Варикозно расширенный сосуд 1.8.8.2.
  
• Флебэктазия 1.8.8.3.
  

Лекция:№2

Показания и противопоказания к ЭФГДС, осложнения.


ЭФГС делится на плановую и экстренную.

Также существуют показания и противопоказания к плановой и экстренной ФГДС.

^ Плановая ФГДС проводится:

• для установления диагноза при наличии клинической картины заболевания любого из органов пищеварительного тракта.
  
• больным, у которых при профилактических осмотрах выявлены или заподозрены заболевания органов пищеварительного тракта на доклинической стадии их развития.
  
• с целью подтверждения диагноза (визуальная картина + при необхо­димости биоптат для морфологической верификации процесса).
  
• с целью уточнения локализации процесса,
  
• при установленном диагнозе для определения распространенности процесса,
  
• с целью оценки эффективности консервативной терапии и оперативного лечения,
  
• больным с анемией неясной этиологии,
  
• больным, идущим на плановое оперативное лечение /ССХ, травма и др./
  
• для проведения лечебных и оперативных манипуляций через эндоскоп /местное лечение язв, полипэктомии, бужирозание и т.д./
  
• определение секреторной топографии желудка /рН-метрия или интраоперационное окрашивание конго-рот перед антрум-резекцией.
  

Противопоказания к плановой с ФГДС:

1. абсолютные:
   

• острый инфаркт миокарда и острое нарушения мозгового кровообращения (эндоскопическое исследование у данной группы больных возможно через 1 месяц после перенесенных заболеваний по строгим показаниям);
  
• выраженная ССН и СЛН;
  
• стенокардия покоя;
  
• гемофилия.
  

.

2. относительные:
   

• острые воспалительные заболевания глотки, миндалин, средостения, ТБД;
  

эпилепсия с частыми приступами и психические заболевания (таким больным исследование выполняется только под общим обезболиванием).


^ Экстренная ФГДС показана при:

• кровотечениях из верхних отделов ЖКТ /для установления причины, интенсивности кровотечения. Местная остановка кровотечения через фиброскоп/;
  
• инородных телах верхних отделов ЖКТ /диагностика и удаление/;
  
• анастамозитах /проведение хлорвиниловой трубки за анастамоз для питания/;
  
• интраоперационная гастроскопия /источник кровотечения, локализация патологического очага/.
  

Противопоказания к экстренной ФГДС:

• когда тяжесть состояния не позволяет выполнить оперативного лечения.
  
• когда результаты нашего исследования не влияют на тактику ведения больного /агональное или предагональное состояние/.
  
• !!! У больных с острым инфарктом, инсультом показания к экстренной ФГДС выставляются консилиумом из 3 человек, со всеми росписями в истории болезни.
  

Подготовка больного к ФГС:

• Специальной подготовки к плановой ФГДС не требуется. Готовятся только больные со стенозами и кардиоспазмом 3-4ст. (промывания пищевода или желудка через зонд).
  
• Исследование выполняется под местной анестезией растворами дикаина, лидокаина или тримекаина / 0,5% - 1%/.
  

^ Техника исследования.

Во время эндоскопического исследования положение больного на столе, на левом боку. После анестезии больному между зубами устанавливается пластмассовое кольцо. Врач берет проксимальный конец эндоскопа в левую руку, а дистальный - в правую. При повороте правой рукой рычага управления дистальный конец аппарата слегка сгибается, чтобы эндоскоп повторил анатомическую ось ротоглотки и не упирался в заднюю стенку. Слегка продвигая эндоскоп вперед /под визуальным контролем/, проводим аппарат в пищевод.

Существует 6 способов проведения аппарата в пищевод:

1. эндоскоп подводится к устью пищевода под контролем зрения и по прошествии 2-5 секунд – устье пищевода откроется само;
   
2. также подвести эндоскоп к устью пищевода под контролем зрения, после этого начать инсуфляцию воздуха – устье пищевода рефлекторно откроется;
   
3. подвести эндоскоп к устью пищевода под контролем зрения и начать одновременную инсуфляцию воздуха и воды – устье пищевода также рефлекторно откроется;
   
4. подвести эндоскоп к устью пищевода под контролем зрения и осторожно «пропальпировать» дистальным концом аппарата устье пищевода – устье пищевода вновь рефлекторно откроется;
   
5. подвести эндоскоп к устью пищевода под контролем зрения и попросить больного сделать глубокий вдох – устье пищевода также рефлекторно откроется;
   
6. подвести эндоскоп к устью пищевода под контролем зрения, ввести в инструментальный канал катетер, подвести его к устью пищевода и подать по нему струю воды – устье пищевода также рефлекторно откроется.
   

Никогда не стоит просить больного, как это делается практически везде, проглотить аппарат.

Во время прохождения устья пищевода ощущается преодоление легкого сопротивления.

Спешка, грубые и насильственные перемещения инструмента недопустимы. Особенно большой осторожности в этом отношении требуют больные ослабленные, истощенные, пожилого и старческого возраста.

Инсуфляция небольших порций воздуха способствует расправлению просвета пищевода, и тогда хорошо видны продольные складки слизистой оболочки, соприкасающиеся своими вершинами.

В грудном отделе складки почти исчезают. В месте перехода грудного отдела пищевода в брюшной, нередко отмечается кольцевидное сужение с небольшим расширением над ним. Однако слизистая оболочка этих участков не изменена. Расширяясь в дистальном направлении пищевод заканчивается пищеводно-желудочным переходом, который представлен серой "каймой" характерного вида с неправильной зубчатой линией, так называемая Z-линия.

Осмотрев кардиальный жом, эндоскоп перемещают в дистальном направлении в желудок. Важное значение при гастроскопии имеют постоянные анатомические образования:

• кардиальный жом,
  
• малая и большая кривизна желудка,
  
• угол желудка /по малой кривизне/,
  
• передняя стенка,
  
• задняя стенка,
  
• пилорический жом
  
• и отверстие привратника.
  

Для более четкой ориентировки целесообразно разделить желудок на отделы:

• кардиальный,
  
• субкардадьный,
  
• тело желудка,
  
• антральный,
  
• препилоричский,
  
• пилорический.
  

Важным условием обеспечения визуализации желудка является адекватная инсуфляция воздуха.

При гастроскопии необходимо учитывать не только анатомо-морфологические особенности /неизмененная слизистая оболочка, наличие эрозий, язв, опухоли, дивертикулов/, но и функциональное состояние его /активность перистальтики, ригидность стенки, количество и характер содержимого - кровь, "кофейная гуща", наличие желчи и др./.

При обследовании желудка врач-эндоскопист должен придерживаться определенной схемы, соблюдая очередность осмотра всех отделов по мере продвижения эндоскопа в дистальном направлении и обратно. Существует множество вариантов такой схемы

Наиболее типичная схема: преодолев кардиальный жом, эндоскоп перемещается по малой кривизне с осмотром ее и прилегающих к ней передней и задней стенок. Дойдя до привратника, более тщательно осматривается угол желудка, прибегая к инверсионной эндоскопии. Сущность инверсионной эндоскопии: эндоскоп продвигают к пилорическому отделу, интенсивно сгибают дистальный отдел и согнутой частью упираются в область большой кривизны антрального отдела желудка. Желудок, таким образом растягивается, малая кривизна выпрямляется. Поворотом рычага управления осматривают малую кривизну и угол. При извлечении аппарата тщательному исследованию подвергается большая кривизна, тело желудка, кардиальный отдел и субкардия.

При умеренной инсуфляции воздуха в желудке почти всегда отчетливо обнаруживаются складки слизистой оболочки, более выраженные в верхнем отделе, выше угла желудка.

Интенсивная инсуфляция воздуха способствует расправлению складок, которые могут исчезать почти полностью в антральном отделе.

После осмотра желудка выполняют дуоденоскопию. Если осматривается только луковица 12 п.к. как область, наиболее подверженная различным патологическим процессам, говорят о бульбоскопии. При выполнении ФГС обычными гастроскопами осматривается луковица и ближайший постлуковичный отдел. Для осмотра всей 12 п.к. необходим специальный аппарат – дуоденоскоп с боковой оптикой, который применяется для осмотра БДС и манипуляций на нем.

^ Техника бульбоскопии:

Обнаружив отверстие привратника, котрый может иметь различную форму (овальная, зведчатая, в виде щели, неправильная форма в связи с рубцовой деформацией и т.д. и т.п.) аппарат с торцевой оптикой продвигают вперед одновременно инсуфлируя воздух и попадают в луковицу 12 п.к. Этот момент ощущается преодолением легкого сопротивления и как будто провал. При рубцово-язвенной деформации, сужении выходного отдела желудка вводить аппарат в 12 п.к. очень трудно и болезненно для больного. В таких случаях перед ФГДС требуется премедикация: анальгетики + спазмалитики и если есть возможность, то использовать для проведения ФГДС более тонкие гастроскопы (в частности – детские).

Очень часто проведенное противоязвенное лечение улучшает проходимость пилоробульбарной зоны.

Осложнения, которые встречаются при ФГДС:

3 группы:

1. связаны с анестезией:
   

• крапивница,
  
• анафилактический шок.
  
• !!! должен быть в кабинете противошоковый набор.
  

2. Связаны с введением эндоскопа (повреждения пищевода):
   

ЗАПОМНИ!!! Больше 3-х попыток введения эндоскопа делать нельзя.

Состояния, предраспологающие к травме:

• Ожоги пищевода (кислотные, щелочные и др.);
  
• Дивертикулы;
  
• Распадающиеся опухоли;
  

Первым перфорацию пищевода должен заметить врач-эндоскопист (клиника развивается за 30 минут):

При травме в\3 пищевода:

• Повышение температуры,
  
• Осиплость голоса,
  
• Подкожная эмфизема в области шеи и лица;
  
• Боли в горле при глотании (дисфагия).
  

При травме грудного отдела пищевода:

• Боль в спине и одной из сторон грудной клетки, соответствующей травме;
  
• Симптомы дисфагии (осиплость голоса);
  
• Нарушение дыхания;
  
• Пневмоторакс;
  

При травме абдоминального отдела пищевода:

• Боли в эпигастрии с иррадиацией в спину;
  
• Повышение температуры;
  

Самое главное не отпускать больного из кабинета в течение 30 минут, если заподозрили префорацию.

Пии сомнительной клинике необходимо для дифференциальной диагностики провести R-логическое исследование с помощью любого водорастворимого контраста – исключить затек.

^ ЗАПОМНИ! Летальность пациентов с перфорацией пищевода прямо пропорциональна времени диагностики данного осложнения – если прошло 24 часа это 100% летальный исход.

3. В результате манипуляций во время эндоскопии:
   

• Кровотечение во время выполнения биопсии;
  
• Осложнения сердечно-легочного характера;
  
• Аспирация желудочным содержимым (регургитация);
  
• Ретроградное вклинивание дистального конца аппарата в пищевод (при вклинивании аппарата в пищевод – параллельно гастроскопу провести в пищевод бронхоскоп или холедохоскоп и протолкнуть дистальный конец гастроскопа в желудок).
  

Лекция № 3

^ КЛИНИЧЕСКАЯ ЭЛЕКТРОХИРУРГИЯ.

(виды электрохирургии; правила пользования электрохирургическим оборудованием; осложнения; электрохирургия в лапароскопии;

полипэкомия и ЭПСТ)

1. ^ Виды электрохирургии
   

Различают монополярную и биполярную электрохирургию (ЭХ).

При монополярной электрохирургиии проводником является всё тело больного. Электрический ток проходит от электрода хирурга к электроду пациента (рис.№1).



Рис.№1 Монополярная электрохирургия

Ранее их называли активным и пассивным электродами соответственно. Однако мы имеем дело с переменным током, где нет постоянного движения заряженных частиц от одного полюса к другому, а происходят их быстрые колебания. Электроды хирурга и пациента различают между собой:

• по размеру,
  
• площади соприкосновения с тканями;
  
• относительной проводимости.
  

Монополярная электрохирургия — наиболее распространённая простая и удобная система, как при "открытых", так и при лапароскопических вмешательствах. Её используют как для рассечения (резания), так и для коагуляции тканей.

При биполярной электрохирургии генератор соединён с двумя активными электродами, смонтированными в одном инструменте. Ток проходит лишь через небольшую порцию ткани, зажатую между браншами биполярного инструмента (рис.№2).





Рис.№2. Биполярная электрохирургия

Биполярная электрохирургия менее универсальна, требует более сложных электродов, но более безопасна, т.к. воздействует на ткани строго локально. Работают только в режиме коагуляции. Пластину пациента не применяют. Её широкое применение ограничено отсутствием режима резания, выжигания поверхности и скоплением нагара на рабочей части инструмента.

2. ^ Правила пользования электрохирургическим оборудованием
   

На любом этапе работы с электрохирургическим оборудованием необходимо понимать, что это достаточно сложный технический комплекс, который при неправильной эксплуатации несёт потенциальные проблемы для хирурга и пациента.

Как заявила в 1984 г. Американская Ассоциация Операционных сестёр, "электрохирургическое оборудование более опасно для пациентов, чем любая другая электрическая медицинская техника в операционной".

Нельзя:

• применять электрохирургическое оборудование в качестве подставки для каких-либо предметов;
  
• использовать его вместо футбольного мяча, подвергая сильным сотрясениям. Со временем надёжность отдельных узлов генератора и компонентов цепи может снижаться, что, естественно, влияет на безопасность.
  

Обязателен:

• ежегодный,
  
• ежемесячный;
  
• предоперационный контроль, описанный в прилагаемых инструкциях.
  
• Прибор и инструменты должны быть проверены до появления больного в операционной.
  
• Особое внимание уделяют целостности электродов и кабелей. Недопустимо использование инструментов с повреждённой изоляцией или надломанными проводами.
  
• Кабели, идущие от обоих электродов, не должны касаться тела пациента или операционного стола. Недопустимо их свёртывание в виде петель или наматывание на цапку в виде спирали (рис.№3). Это может индуцировать "шальные" токи в металлическом инструменте и привести к ожогу кожи.
  

Рис.№3 Индуцирование "шальных" токов

• Состояние самого генератора должно быть проконтролировано оперирующим хирургом, как и готовность сигнализирующих и блокирующих систем.
  
• Недопустима проверка аппарата, уже подключённого к пациенту.
  

Мощность на передней панели электрохирургического оборудования устанавливают заблаговременно, ориентируясь на предшествующий опыт.

• Следует применять минимальную мощность, достаточную для получения необходимого результата. Это безопаснее и уменьшает износа техники.
  
• Электроды с большой площадью рабочей части требуют большей мощности для получения желаемого результата. Поэтому оптимально использование электродов с небольшим размером рабочей части — игольчатых или петлевых.
  

3. ^ Подготовка пациента.
   

В первую очередь необходимо выяснить, нет ли на поверхности тела или в теле больного металлических предметов, которые могут стать нежелательной и опасной точкой концентрации электрической энергии в ходе вмешательства:

• металлических скобок и скрепок,
  
• осколков,
  
• штифтов,
  
• имплантированных кардиостимуляторов и датчиков,
  
• вообще любых электропроводящих предметов.
  

Это важно для выбора места расположения электрода пациента. В этом случае принимают решение об использовании только биполярного режима либо отказываются от применения у данного больного.

Особенно опасно применение у пациента с кардиостимулятором, т.к. это может привести к нарушению сердечного ритма. Этой категории больных электрохирургия не противопоказана, однако работать необходимо на малой мощности и в дискретном, предпочтительно биполярном режиме.

Необходимо снять с пациента любые металлические предметы и украшения (серёжки, цепочки, кулоны, кольца), т.к. они могут стать источником концентрации тока на коже и вызвать её ожог.

В месте предполагаемого расположения электрода пациента сбривают волосы.

4. Наложение электрода пациента
   

Главные моменты:

1. выбор места наложения электрода,
   
2. гарантия его надёжного контакта с телом пациента.
   

И то, и другое должно быть дважды проконтролировано оперирующим хирургом. Небрежность или неудачное расположение электрода относительно зоны операции чревато возникновением ожогов.

В предполагаемом месте расположения электрода должно быть хорошее кровоснабжение, дабы обеспечить лучшую электропроводность. Поэтому электроды не располагают в области суставов, поверхностно расположенных костей скелета, на участках кожи с грубыми рубцами.

Электрод помещают как можно ближе к зоне электрохирургического воздействия.

• При операциях на органах брюшной полости электрод располагают под ягодицами или на бедре.
  
• При торакальных вмешательствах, операциях на голове и шее его целесообразнее разместить под лопатками или на плече.
  
• При операциях на конечностях электрод располагают проксимально.
  

Электрод должен быть надёжно фиксирован и плотно прилегать к коже всей своей поверхностью. Плотность соприкосновения обеспечивает либо тяжесть тела, либо фиксирующая повязка. Его смещение при перемене положения тела больного может быть опасно.

5. ^ Электрохирургия и горючие вещества.
   

Согласно действующему положению, запрещается применять ВЧЭХ в одном помещении с горючими наркотическими веществами. Причиной взрыва могут стать:

• искрение контактов,
  
• высокая температура электрода,
  
• образование искр под электродом хирурга.
  

Источником воспламенения могут стать дезинфицирующие или обезжиривающие вещества.

Поэтому перед операцией и во время её проведения не следует применять:

• эфир,
  
• ацетон,
  
• бензин,
  
• спирт,
  
• спиртовые настойки
  
• и другие горючие вещества.
  

6. Осложнения высокочастотной электрохирургии и их профилактика
   

Развитие возможных осложнений и опасности, возникающие при использовании ВЧЭХ, зависит от уровня подготовки медицинского персонала, от совершенства приборов и инструментов, используемых в операционной.

Именно в электрохирургии большая ответственность ложится на разработчиков, конструкторов и производителей оборудования. Полная безопасность пациента должна быть предусмотрена и обеспечена даже при неправильных действиях медицинского персонала.

Истинная частота электрохирургических осложнений в мировой практике неизвестна, потому что врачи, как и столетия тому назад, не склонны афишировать свои неудачи.

^ Поражение током низкой частоты

Низкочастотные поражения делят на:

• электротравмы; К электротравмам относят ожоги, "знаки тока" и др.
  
• электроудары. Электрические удары — возбуждение живых тканей проходящим через них током, приводящее к судорожным сокращениям мышц. Прямым следствием такого удара может быть нарушение функции жизненно важных органов — паралич дыхания и кровообращения. Прохождение слабого тока низкой частоты через тело пациента вызывает стимуляцию мышц. Такое явление также принято считать электрическим ударом. Прохождение даже слабого тока через сердце может привести к его фибрилляции.
  

Одна из возможных причин поражения НЧ током — неисправность электрохирургического генератора и других приборов и аппаратов, подключённых к пациенту в процессе операции.

Другая причина поражения НЧ током — демодуляция высокочастотной энергии, которая возникает при контакте электрода хирурга с металлическими предметами, например, другими инструментами, ранорасширителями, троакарами. Клинически это проявляется сокращением мышц тела (наблюдали случай демодуляции, приведший к ранению левой подвздошной артерии при операции на малом тазу).

^ Ожоги тканей

Ожоги тканей — наиболее распространённое осложнение ВЧЭХ. Существует четыре механизма развития данного осложнения:

1. Ожог при непосредственной активной работе с тканями электродом, находящимся под напряжением, то есть нежелательное воздействие на посторонние ткани, оказавшиеся в операционном поле.
   
2. Ожог тканей электродом, находящимся под напряжением, но в момент прекращения электрохирургического воздействия, то есть когда хирург "забыл отпустить педаль". Ситуация парадоксальная, но встречающаяся, к сожалению, часто.
   
3. Ожог в области расположения электрода пациента.
   
4. Ожог как результат остаточного термического воздействия электрода на ткани после прекращения его активации.
   

• Нагревание тканей до 45°С не оказывает серьёзного повреждающего действия.
  
• При температуре 45—70°С степень деструкции зависит от длительности воздействия.
  
• При температуре 70—100°С наступает денатурация белка и гибель клетки,
  
• при 100°С испаряется внутриклеточная жидкость.
  
• при 200°С и выше клетки распадаются на неорганические вещества.
  

Электрохирургическое воздействие происходит при температуре 100°С и выше.

^ Туннелирование тока

Ток идёт по пути наименьшего сопротивления. Предпочтительное направление включает насыщенные сосудами органы, сами сосуды, различные протоки и кишечник. Такие структуры могут увеличивать плотность энергии путём туннелирования тока.

Туннелирование считают причиной некроза полового члена (точнее, мочеиспускательного канала) при использовании монополярной электрохирургии при циркумцизии.

Описан тромбоз сосудов скелетизированного семенного канатика при электрохирургическом иссечении оболочек яичка.

7. ^ Особенности электрохирургии в лапароскопии.
   

В середине восьмидесятых годов в мировой хирургии произошло событие, названное "Второй Французской Революцией". Стремительный прогресс видеотехники позволил выполнять радикальные хирургические вмешательства без широкого рассечения покровов через точечные проколы тканей под контролем видеомонитора.

Новая эпоха предъявила особые требования к таким традиционным хирургическим процедурам, как рассечение и соединение тканей, остановка кровотечения.

Общеизвестная цепочка скальпель-зажим-лигатура малоэффективна в эндохирургии, где прошивание и перевязка сосудов достаточно сложны, дороги и отнимают много времени.

Без электрохирургии были бы немыслимы все преимущества лапароскопической технологии:

• Косметичность,
  
• малая травматичность,
  
• сокращение госпитального периода
  
• сроков потери трудоспособности,
  
• снижение частоты и тяжести осложнений.
  

Высокочастотная энергия в лапароскопии имеет свои особенности и потенциальные проблемы, не существующие в "открытой" хирургии. Большинство хирургов с трудом понимают и верят в реальность этих проблем до тех пор, пока не возникнут тяжёлые осложнения.

По данным опроса, проведённого в октябре 1993 г. на заседании Американской Коллегии Хирургов, 18% врачей заявили, что они на личном опыте столкнулись с электрохирургическими ожогами в лапароскопии.

Эндохирургия имеет следующие особенности:

• Видимое пространство ограничено, повреждения могут происходить за рамками экрана монитора или лапароскопа.
  
• Хирург работает в условиях двухмерного изображения.
  
• Эндохирургия представляет дистанционный способ воздействия на ткани.
  
• В работе врачи используют непривычные для "открытой" хирургии инструменты.
  
• Рабочее пространство внутри брюшной полости ограничено, поэтому нередко инструменты по ходу операции контактируют с другими органами и между собой.
  
• Осложнения могут проявить себя на поздних сроках. (например, поверхностный ожог стенки кишки не проявляется клинически на протяжении 3—5 дней до наступления перфорации органа и развития перитонита).
  

Общие правила применения ВЧЭХ в эндоскопии

1. Электрод, особенно его изоляция, должны быть тщательно осмотрены перед каждой операцией.
   
2. При малейшем подозрении на нарушение изоляции электрод удаляют из операционной.
   
3. Генератор включают до операции, его исправность контролирует оперирующий хирург.
   
4. На генераторе устанавливают минимальные цифры мощности, обеспечивающие необходимое воздействие.
   
5. Дважды проверяют правильность расположения электрода пациента.
   
6. Введение электрода через троакар производят осторожно, помня о сохранности диэлектрического покрытия; этот же принцип соблюдают при очистке, дезинфекции и стерилизации инструмента.
   
7. При работе строго соблюдают следующую последовательность действий:
   

1. Электрод, подключённый к кабелю, через троакар под контролем видеомонитора вводят в брюшную полость.
   
2. Ткань захватывают инструментом и по возможности приподнимают (отводят) над окружающими образованиями. Направление тракции должно быть выдержано строго по оси инструмента, внутрь троакара. В другом случае (гемостаз шарообразным электродом) хирург просто касается инструментом тканей.
   
3. Нажатием на педаль подают напряжение в одном из выбранных режимов. Хирург делает это только после создания замкнутой цепи, т.е. инструмент должен соприкасаться с тканью.
   
4. Производят резание или коагуляцию.
   
5. Сразу же после окончания воздействия подачу тока прекращают (педаль отпускают).
   
6. Инструмент извлекают из брюшной полости, помня о том, что электрод сохраняет опасную температуру ещё на протяжении 2—4 секунд.
   

8. Следует избегать использования ВЧЭХ вблизи таких металлических предметов, как эндохирургические инструменты, клипсы, троакары.
   

^ СОЗДАНИЕ ОТКРЫТОЙ ЦЕПИ ПОД НАПРЕЖЕНИЕМ В ЭИДОХИРУРГИИ КРАЙНЕ НЕЖЕЛАТЕЛЬНО.

Даже если электрод хирурга находится в контакте с тканью, т.е. цепь замкнута, напряжение заметно возрастёт по мере обезвоживания тканей и увеличения их сопротивления.

Повреждение внутренних органов в эндохирургии может произойти в двух зонах.

1. В зоне эндоскопического обзора.
   
2. Вне зоны эндоскопического обзора.
   

1. Повреждения в зоне эндоскопического обзора.
   

Эти осложнения обычно связаны с дефектами хирургической техники. Они могут быть обусловлены неправильными движениями электрода, находящегося под напряжением, или использованием электрохирургии непосредственно в зоне расположения жизненно важных структур.

Типичная ошибка начинающего эндохирурга — "размахивание" электрохирургическим инструментом в полости. Если движение электрода производят не внутрь троакара, а в сторону, повреждение органов становится более вероятным. Именно таков наиболее частый механизм ранения диафрагмы и двенадцатиперстной кишки при лапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ), мочевого пузыря и забрюшинных сосудов в гинекологии, слепой кишки при лапароскопической аппендэктомии (ЛА).

Другой вариант — повреждение при работе в зоне расположения жизненно важных структур. При многих заболеваниях нормальная анатомия органов существенно изменена, что увеличивает риск электрохирургических повреждений.