Учебное пособие г. Челябинск 2007 государственное образовательное учреждение

Вид материала

Учебное пособие

Содержание Пациенты с высоким риском. Местное лечение язв желудка и луковицы 12-перстной кишки. Аппаратура и инструментарий. Основные группы местного лечения Для обкалывания также предлагаются смеси Блокада нервных окончаний или стволов. Предраковые состояния и предраковые изменения желудка. диагностика раннего рака желудка (ррж Эндоскопическая классификация рака желудка. Диагностика раннего рак желудка. Суть ее состоит в следующем Компьютерная томография

Подобный материал:

• Учебное пособие Санкт-Петербург 2007 удк алексеева С. Ф., Большаков В. И. Информационные, 1372.56kb.
• Учебное пособие для врачей Челябинск 2009, 371.59kb.
• Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования кабардино-балкарский, 2828.35kb.
• Учебное пособие Екатеринбург 2009 Федеральное агентство по науке и инновациям Государственное, 5715.09kb.
• Учебное пособие Челябинск 2006 Министерство образования и науки Российской Федерации, 864.53kb.
• Учебное пособие Оренбург 2004 Министерство образования и науки Российской Федерации, 3542.12kb.
• Учебное пособие Челябинск Издательство юургу 2008, 742.77kb.
• Учебное пособие Челябинск Издательство юургу 2008, 63.57kb.
• Учебное пособие «конкурентоспособность в маркетинге» г. Тюмень, 200, 1324.86kb.
• Программа Челябинск, Россия 27-29 октября 2011 года Челябинск 2011 Программный, 381.17kb.

Классификация степени активности кровотечения. (OMED)

^ Пациенты с высоким риском.

Тип I.

1. струйное кровотечение,
   
2. капельное кровотечение.
   

Пациенты с низким риском.

Тип II.

признаки недавнего кровотечения:

• сгустки,
  
• тромб,
  
• измененная кровь.
  

Тип III.

повреждение слизистой без признаков кровотечения (может быть мелена).

Осложнения.

• Острое гастродуоденальное кровотечение.
  
• Пенетрация язвы в соседние органы.
  
• Перфорация язвы.
  
• Пилородуоденальный рубцовый стеноз (компенсированный, субкомпенсированный, декомпенсированный).
  
• Перивисцериты (перигастрит, перидуоденит).
  
• Перерождение язвы в рак.
  

Прободение /перфорация/ возникает в период обострения, когда язва увеличивается в размере и разрушает все стенки желудка. Перфорация язвы ведет к перитониту.

Пенетрация язвы - проникновение ее за пределы стенки желудка в соседние органы:

• малый сальник,
  
• головку и тело поджелудочной железы,
  
• печеночно-двенадцатиперстную сзязку,
  
• печень,
  
• поперечно-ободочную кишку,
  
• желчный пузырь.
  

Рубцовый стеноз привратника - желудок расширяется, развивается рвота, которая ведет к обезвоживанию организма. Иногда рубец перетягивает желудок в средней части и разделяет его по типу "песочных часов".

Малигнизация хронической язвы встречается в 15-25% случаев.

Лекция № 9

^ МЕСТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЯЗВ ЖЕЛУДКА И ЛУКОВИЦЫ 12-ПЕРСТНОЙ КИШКИ.


Язвенная болезнь по частота занимает одно из первых мест среди заболевании желудка и двенадцатиперстной кишки. Протекая с частыми рецидивами она приводит к длительной нетрудоспособности больного, а иногда и к его инвалидности.

Проводимая медикаментозная терапия воздействуя на механизм кислотообразования значительно снижает желудочную секрецию. В сочетании с защитной и стимулирующей регенераторные процессы терапией в большинстве случаев приводит к заживлению язвы.

Однако, клиницисты нередко наблюдают больных, у которых несмотря на проводимую терапию, язвенный дефект длительное время не заживает, а иногда, наоборот, увеличивается в размерах.

Процессам, ведущим к заживлению язвы, часто мешают местные причины:

• Фиброзное кольцо,
  
• нависающие края,
  
• скопление в полости дефекта продуктов распада,
  
• инородные тела /лигатуры/
  
• и другие факторы, которые нельзя устранить общепринятыми методами терапевтического воздействия на язву.
  

В этих случаях местное лечение через эндоскоп приводит к положительному эффекту.

Показания к местному лечению:

1. 
   безуспешность консервативной терапии,
   
2. язвы желудка и 12-перстной кишки без признаков малигнизации, размером до 3 см, глубиной до 0.5 см.
   
3. наличие в язве изменений, задерживающих ее рубцевание:
   

• нависающие края,
  
• большие размеры,
  
• некротическая ткань в дне язвы,
  
• отсутствие перифокального воспаления.
  

Эндоскопические способы лечения применяются независимо:

• от происхождения и локализации язвенного дефекта,
  
• длительности его существования,
  
• наличия у больного сопутствующих заболеваний
  
• и наличие изменений окружающей язву слизистой.
  

Противопоказания к местному лечению:

1. 
   абсолютное:
   

• малигнизация язвы или подозрение на нее,
  
• пенетрация язвы,
  
• пилородуоденальный стеноз,
  
• очень большие размеры язвы,
  
• тяжелое общее состояние больного, обусловленное выраженной ССН, СЛН, нарушение свертываемости крови.
  

Противопоказания встречается довольно редко, метод может быть применен у большинства больных язвенной болезнью желудка и 12п.к.

^ Аппаратура и инструментарий.

Лечебная эндоскопия выполняется в эндоскопическом кабиненте на столе, где проводятся фиброгастроскопические исследования.

Местное лечение язв желудка и 12-перстной кишки проводится через любой фмброгастродуоденоскоп,имеющий биопсионный канал более 2 мм. Лучше использовать 2-ух канальные или аппараты с косо-торцевой оптикой. Из дополнительных инструментов используют:

• щипцы с удлиненными чашечками для скусывания краев язвы,
  
• промывочные трубки,
  
• хлорвиниловые трубки для подведения лекарственных препаратов,
  
• электрокоагуляторы /точечные или игольчатые/,
  
• инъекционные иглы на гибком длинном стержне,
  
• гибкие лазерные световоды,
  
• криозонды,
  
• резиновый зонд-дилятатор.
  

Методика.

Диагностическая и лечебная эндоскопия проводится под местной анестезией 2% раствором лидокаина или 2% раствором дикаина.

В качестве премедикации используются 1,0 мл 0,1% раствора атропина, 1,0 мл. 2%раствора промедола, которые вводят за 30 мин. до исследования подкожно.

Прежде, чем начать местное лечение язвы, необходимо определить:

• точную ее локализацию,
  
• размеры,
  
• форму,
  
• глубину,
  
• характер краев.
  

Локализация язвы определяется в соответствии с анатомическим делением желудка на 4 отдела:

1. 
   кардию.
   
2. тело.
   
3. антральный отдел
   
4. и пилорический канал.
   

Каждый из них имеет малую кривизну, переднюю стенку, большую кривизну и заднюю стенку.

Истинные размеры язвы определяются только после удаления из ее полости остатков пищи, слизи и фибрина. Отмывание язвы производится до появления в области ее дна и краев фиброзной или грануляционной ткани.

^ Основные группы местного лечения:

Местные способы лечения язвы можно свести к шести основным группам.

1. 
   группа.
   

Удаление из язвы некротических масс и фибрина.

• При наличии в области дна язвы и ее краев некротической ткани, фибрина, остатков пищи местное лечение начинается всегда с промывания язвы. Лечебный эффект промывания язвы связан с механическим удалением из ее полости продуктов распада, не имеющих прочных связей с окружающими тканями. Для этой цели целесообразно использовать физиологический раствор или раствор фурациллина в разведении 1:6000 в количестве 30-50 мл. Такого рода промывания проводится при каждом лечебном сеансе до полного очищения язвы от некротических масс.
  
• Кроме того, с целью очищения язвы. стимуляции ее заживления и уменьшения перифокального воспаления можно с успехом применять сок каланхоэ, его наносят на язву без дополнительного разведения через 2-3 дня.
  
• Промывают язвы также растворами:
  
• спирта,
  
• хлоротила,
  
• воздействуют ферментами.
  

2. группа.
   

Ликвидация фиброзной ткани, закрытых карманов, нависающих краев

с помощью механического или элетрохирургичсского воздействия.

При глубоких язвах с нависающими краями необходимо скусить эти края щипцами или электрокоагулировать, сделав их пологими, а язве придать конусовидную форму. При отсечении нависающих краев одновременно проводится лечение и уточнение диагноза путем гистологического исследования, полученного материала.

В случае подтекания крови целесообразно чередовать скусывание с электрокоагуляцией.

3. Ш группа
   

Уменьшение перифокального воспаления и подавление бактериальной активности микрофлоры

за счет местного подведения к язве антибиотиков, кортикостероидов, салицилатов и др. медикаментов.

В некротических массах, заполняющих большую и глубокую язву, всегда имеются разнообразные микроорганизмы. Для подавления микрофлоры язвы применяются антибиотики широкого спектра действия, чаще канамицина сульфат. По игле-иньектору в окружающую язву ткань вводят 500 мг антибиотика, разведенного в 20,0 мл 0,5% раствора новокаина. Антибиотики вводят в подслизистый слой желудка по окружности язвы из 2-3 точек во время каждого лечебного сеанса.

Из антисептических препаратов применяются:

• 70% и 96% спирт.
  
• хлорэтил,
  
• 1% раствор колларгола,
  
• 1% раствор танина,
  
• 0,1% раствор фурациллина или риванола.
  

Для уменьшения перифокального воспаления язв 12-перстной кишки успешно применяется лазер.

• При поверхностной язве хорошие результаты дает гелий-кадмиевый лазер. Плотность мощности 2мВт/см - экспозиция - 60 сек. Лечебные процедуры, проводятся через 2-3 дня и позволяют уменьшить переульцеральное воспаление, уменьшить болевой синдром, способствуют наступлению более ранней эпителизации.
  
• При каллезной язве больший эффект дает гелий-неоновый лазер. При той же мощности и экспозиции он позволяет разрыхлить каллезные края язвы.
  

К этой же группе можно отнести: холодовое лечение язв 12п.к. Через эндоскоп осуществляется локальное охлождение хладагентом "хладон-12" или др.

Криовоздействие осуществляется на фоне общепринятой консервативной терапии. 3 сеанса интервалом 3-6 дней.

4. группа.
   

В данную группу входят методы, направленные на ускорение регенерации тканей и защиту язвы от вредных воздействий окружающей среды

• орошение язвы масляными растворами,
  
• инъекции в слизистую оболочку солкосерила и др. препаратов,
  
• клеевые аппликации/.
  

Добиться ускорения регенерации можно воздействуя на причину возникновения язвы - на желудочную секрецию. Снижение желудочной секреции у больных язвенной болезнью может достигаться подслизистым введением 40-60 мл 60% глюкозы во всю кислотопродуцирующую зону.

Граница кислотопродуцирующей зоны определяется с помощью хромо-гастроскопии 0,5% раствором конго-рот или простеночной эндоскопической рН-метрией.

Через иньектор осуществляется субмукозное введение глюкозы по 1,5мл в шахматном порядке, либо по типу ползучего инфильтрата.

После очищения язвы от некротических масс используются орошающие смеси:

• колларгол /серебро коллоидальное/ способствует вымыванию из язвы некробиотических масс и образованию на ее поверхности пленки. Применяют 10-15мл 1-2% раствора на 1 сеанс.
  
• танин - при нанесении на язву приводит к образованию пленки, защищающей ее от вредного воздействия пищеварительного сока.
  
• Статизоль, лифузоль, гастрозоль - пленкообразующие клеевые препараты, также предохраняют язву от воздействия желудочного сока.
  
• солкосерил 2,0 + облепиховое масло 5,0;
  
• сок каланхоэ 5,0 + масло шиповника 5,0,
  
• клеевые аппликации: пломбирующие клеи МК-6, МК-7, МК-8, МК-14и в разведении по 1 мл + 2 мл масла /подсолненчного, шиповника, облепихового/ - вводят по трубке через инструментальный канал эндоскопа на язву. После нанесения клеевой аппликации аппарат извлекается вместе с трубкой. Дистальный конец трубки обрабатывается салфеткой, смоченной ацетоном и лишь после этого извлекается из биопсионного канала. Сама трубка поле клея промывается 3-5 мл. ацетона, затем по принятой, схеме.
  

Обкалывание язв.

Осуществляется через иньектор.

Необходимо иметь:

• стерильный иньектор с выдвижной иглой,
  
• 3 одноразовых шприца,
  
• pаствор солкосерила 6,0 мл,
  
• раствор новокаина 0,5% - 6,0мл,
  
• спирт 70% - 6,0 мл.
  

Первым этапом поверхность язвы орошается 3,0 мл спирта, после чего через иньектор пропускается 3,0 мл новокаина. Выдвигается игла и из 3-х точек вокруг язвы отступя 5 мм. в слизистую оболочку вводится раствор солклсерила по 2,0 мл. Далее в слизистую оболочку вводятся остатки новокаина. Игла убирается и язва повторно орошается спиртом. Завершить обкалывание целесообразно клеевой аппликацией, что позволит одновременно ускорить эпителизацию и защитить язву от воздействий желудочного сока.

^ Для обкалывания также предлагаются смеси:

• 4,0 мл солкосерила развести в 10мл 0,25% раствора новокаина и вводить в подслизистую оболочку отступя 5-6 мм. от краев язвы из 3-х точек.
  
• гамма-глобулин подслизисто вокруг язвы + клеевая аппликация.
  
• при визуальных признаках рубцевания язвы наряду с солкосерилом вводят оксиферрискорбон. Края язвы инъецируются из 6-ти точек.
  
• ЗАПОМНИ!!! Оксиферрискорбон нельзя применять при признаках стенозирования.
  

5. группа.
   

^ Блокада нервных окончаний или стволов.

Большое значение при лечении язвы имеет снятие болей. Для этого применяется новокаиновая блокада желудочной ветви блуждающего нерва, которая выполняется смесью:

• 2мл 0,1% раствора атропина + 50мл 0,5% раствора новокаина + 5 мл. 96% спирта. Раствор по игле вводят в подслизистый слой кардиоэзофагеального перехода до появления циркулярного инфильтрата.
  

Кроме того, эндоскоп подводят непосредственно к язве и иглу вкалывают в слизистую оболочку, отступя 5 мм. от края и вводят из 4-6 точек 30мл 0,5% раствора новокаина и 5,0 мл в центр язвы.

• Блокада малой кривизны 30% спиртом позволяет снизить кислотность на 4 месяца.
  
• Спиртновокаиновая смесь: 1% раствор новокаина 20,0 мл; + 30% спирт - 20,0 мл. вводить по малой кривизне поочередно спирт и новокаин. Привратник обколоть вокруг и кардиоэзофагеальный переход обколоть вокруг.
  
• Блокада нервных стволов и окончаний приводит к уменьшению или полному исчезновений болей.
  

6. группа
   

Включает в себя методы механического растяжения стенозированных рубцовым или воспалительным процессом участков пищеварительного тракта. После предварительной масляной аппликации производится насильственное растяжение суженного участка концом эндоскопа или пневмозондом-дилятатором.

Можно также вводить предварительно разогретые бужи под контролем тонких эндоскопов.

Результаты:

При использовании местного лечения язвенной болезни желудка и 12-nepстной кишки на фоне комплексной терапии удается значительно сократить сроки заживления /до 14 дней/.

Во многих случаях предотвратить такие осложнения, как кровотечение и пенетрация.

Осложнения местного лечения встречается крайне редко.


Лекция № 10

^ ПРЕДРАКОВЫЕ СОСТОЯНИЯ И ПРЕДРАКОВЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ ЖЕЛУДКА. ДИАГНОСТИКА РАННЕГО РАКА ЖЕЛУДКА (РРЖ).

Еще недавно рак желудка относили к числу наиболее распространенных опухолей человека.

Однако в последние годы наметилось весьма заметное снижение смертности, обусловленной раком желудка. Особенно ярко эта тенденция проявляется в экономически развитых странах, где рак желудка уже не входит в число 10 самых распространенных онкологических заболеваний (так в 1995 году он занимал в США лили: 15-е место).

Тем не менее, в развивающихся странах и Японии рак желудка остается одним из безусловных лидеров среди злокачественных новообразований по показателям заболеваемости и смертности.

Следует отметить, что в России в 1994 году рак желудка среди других онкологических заболеваний занимал второе место по смертности среди мужчин и среди женщин. И хотя тенденция к снижению заболеваемости и смертности от рака желудка имеется и в развивающихся странах, но темпы снижения незначительны, а в ряде стран в последние 10 лет его вообще нет.

По времени это снижение смертности совпадает с широким применением методов эндоскопической и эндобиоптической диагностики раннего рака, имеющего значительно лучший прогноз в сравнении с выраженными формами.

Известно, что в течение пяти лет после операций остается в живых 80-100% больных ранним раком, тогда как после операций по поводу остальных форм рака желудка выживает не более 10% больных, столько же сколько 20 лет назад.

Однако, только успехами в ранней диагностике резкое снижение смертности объяснить не удается. Свидетельством служит сопоставление числа больных, оперированных по поводу раннего рака в различных странах.

Это — очень важный показатель, так как своевременная операция — единственный путь предотвращения фатального исхода и, поэтому, чем больше больных оперируют по поводу раннего рака, тем меньше должна быть летальность среди всех больных раком желудка. Так, в США только 18,1% больных оперированных в 1 стадии заболевания и из них 5 лет переживает только половина больных, в то же время в Японии аналогичные показатели составляют 45,7% и 90,7%.

Однако, снижение летальности обусловлено не только ранней диагностикой и своевременной операцией больных, но также снижением заболеваемости, причины которой, правда, не вполне понятны.

В связи с этим:

• поиск предраковых изменений желудка,
  
• теоретическое обоснование профилактики рака желудка остаются, по-прежнему, задачами актуальными и нерешенными.
  

Преблема предрака, в том числе и предрака желудка посвящено множество работ.

Специальный комитет ВОЗ рекомендует различать:

• Предраковые состояния,
  
• Предраковые изменения.
  

К Предраковым состояния относят заболевания, обусловливающие значительное увеличение риска возникновения рака. Традиционно относят:

• хронический гастрит с атрофией и кишечной метаплазией,
  
• аденомы,
  
• пернициозную анемию,
  
• в последнее время в их число включена инфекция H.pylori.
  

Предраковые изменения — морфологические изменения ткани, в которой рак может возникнуть с большей вероятностью, чем в нормальной ткани.

^ ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ РАКА ЖЕЛУДКА.

Тип О. Ранний.

(Адаптировано по классификации Borrmann). Выступающие, плоские или выщербленные повреждения, не распространяющиеся на подслизистый слой (согласно гистологическому исследованию биопсийного препарата).

Тип I – Полипоподобный злокачественный полип (1.8.7.2).

Тип II – Язвенноподобный злокачественное изъявление (1.8.7.5).

Тип III - Грибовидный (губчатый).

(обычно изъязвленный) (1.8.7.4-5).

ТИП IV - Инфильтративный (1.8.76).

Тип V Запущенный, неклассифицированный.

^ ДИАГНОСТИКА РАННЕГО РАК ЖЕЛУДКА.

Наибольшие трудности возникают при диагностике раннего рака желудка (РРЖ).

Для диагностики двигательных расстройств выходного отдела желудка, обусловленных РЖ, предлагается следующая методика:

• фармакологическая проба с церукалом, которую можно дополнить хромогастроскопией и метиленовым синим, избирательно окрашивающим в сине-голубой цвет участки опухолевого роста и очаги кишечной метаплазии в слизистой желудка.
  

^ Суть ее состоит в следующем:

• после введения эндоскопа в желудок и предварительного осмотра всех его отделов концевую часть аппарата устанавливают в области угла желудка (оптимальное положение при обследовании антрального и пилорического отделов желудка),
  
• после чего вводят внутривенно 2 мл (10 мг) церукала.
  
• Уже через 1,5 - 2 мин появляется глубокая перистальтика, идущая от угла желудка до привратника.
  

ОЦЕНКА: Если в результате спаечного, рубцового или опухолевого процесса привратник и прилегающие к нему отделу слизистой оболочки желудка смещены в сторону и недоступны осмотру, перистальтика, вызванная церукалом, выводит эти участки слизистой оболочки желудка в поле зрения гастрофиброскопа.

• При РРЖ с ограниченной опухолевой инфильтрацией в слизисто-подслизистом слое стенки желудка перистальтика, вызванная церукалом, выносит пораженный участок на гребень перистальтической волны (симптом "ладьи") или образует плато на ее вершине (симптом "плато").
  
• В случае прорастания опухолью мышечного слоя стенки желудка перистальтика, вызванная церукалом, прерывается у границы опухоли, а неизмененная слизистая, расположенная выше опухоли, "наплывает" на нее в виде муфты (симптом "муфты").
  
• Этот симптом определяется также при стенозах опухолевой природы, когда стенка желудка, расположенная выше препятствия, перерастянута; перистальтика, усиленная церукалом, перемещает патологический очаг в центр поля зрения эндоскопа.
  

Для повышения разрешающей способности гастрофиброскопии рекомендуется:

• использовать аппараты с боковой и торцовой оптикой,
  
• "инструментальную пальпацию" подозрительных на рак желудка участков слизистой оболочки желудка,
  
• для определения размеров опухоли целесообразно провести маркировку дистального отдела ("чулка") гастроскопа яркой краско ( в см.).
  

Среди новейших инструментальных методов диагностики РРЖ следует указать на ультрасонографию, с помощью которой опухоль визуализируется в виде масс или утолщения стенки желудка и можно судить о степени инфильтрации стенки желудка и наличии метастазов. Это источник дополнительной информации, хотя отрицательные ультразвуковые данные не исключают РЖ.

Эндоскопическая эхография позволяет получить послойное изображение стенки желудка, выявляет РЖ размером до 0,5 см, определяет характер роста, локализацию, степень распространения опухоли, состояние регионарных лимфоузлов, но не отличает РЖ от доброкачественной опухоли.

^ Компьютерная томография выявляет РЖ в 72% случаев, помогает в установлении стадии РЖ и его операбельности, но всё же ее диагностические возможности при РЖ ограничены.

Японские авторы разработали

следующую программу массового скрининга РЖ.

1. этап - крупнокадровая флюорография желудка; 86% обследуемых после прохождения этого этапа сразу же были исключены из группы наблюдения. 14% по результатам флюорографии были обследованы на II этапе.
   
2. Этап: им проведена рентгеноскопия и гастрофиброскопия желудка.
   
3. Этап - гистологическое и цитологическое исследование и установление окончательного диагноза.
   

При скрининге учитывают сразу множество факторов риска развития РЖ:

• возраст,
  
• пол,
  
• неблагоприятную наследственность,
  
• вредные привычки,
  
• предопухолевые заболевания желудка,
  
• клиническую симптоматику.
  

Это наиболее экономически выгодный и эффективный путь.

Частота выявления РЖ у лиц в возрасте старше 40 лет достигает 0,15% (в нашей стране 0,05 - 0,06%0, в том числе РРЖ - 44,5%.

Из перспективных лабораторных методов диагностики РЖ следует указать на поиск биохимических, иммунологических опухолевых маркеров, таких как:

• карциноэмбрионального антигена (Голда - Фридмана),
  
• альфа-фетопротеина (Абелева),
  
• трофобластического бета-глобулина и фетального сульфогликопротеинового антигена (Хеккинена).
  

Последний уже использовался для массового скрининга: его чувствительность оказалась равной 73%, а специфичность - 92%.