Учебное пособие г. Челябинск 2007 государственное образовательное учреждение
| Вид материала | Учебное пособие |
- Учебное пособие Санкт-Петербург 2007 удк алексеева С. Ф., Большаков В. И. Информационные, 1372.56kb.
- Учебное пособие для врачей Челябинск 2009, 371.59kb.
- Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования кабардино-балкарский, 2828.35kb.
- Учебное пособие Екатеринбург 2009 Федеральное агентство по науке и инновациям Государственное, 5715.09kb.
- Учебное пособие Челябинск 2006 Министерство образования и науки Российской Федерации, 864.53kb.
- Учебное пособие Оренбург 2004 Министерство образования и науки Российской Федерации, 3542.12kb.
- Учебное пособие Челябинск Издательство юургу 2008, 742.77kb.
- Учебное пособие Челябинск Издательство юургу 2008, 63.57kb.
- Учебное пособие «конкурентоспособность в маркетинге» г. Тюмень, 200, 1324.86kb.
- Программа Челябинск, Россия 27-29 октября 2011 года Челябинск 2011 Программный, 381.17kb.
^ ОСТРАЯ ЯЗВА.
В последние десятилетия отмечается учащение острых язв желудка и двенадцатиперстной кишки.
Основной причиной острых язв считается:
- стресс, который всегда возникает у больных:
- находящихся в критическом состоянии,
- с обширными травмами,
- перенесших обширные хирургические вмешательства,
- при сепсисе
- и различной полиорганной недостаточности.
Эндоскопические исследования показывают, что у 85% таких больных возникают острые язвы, хотя далеко не у всех они проявляются клинически.
Клинические классификации среди острых язв традиционно выделяют:
- язву Курлинга у больных с обширными ожогами,
- и язву Кушинга у больных с травмами ЦНС или после операций на головном мозге.
Такое деление имеет исключительно исторический интерес, так как морфологических различий эти язвы не имеют, а тактика лечения и профилактики острых язв универсальна.
Острые язвы часто бывают:
- множественными,
- они нередко сочетаются с хроническими,
- во многих случаях расположены в зоне хронической язвы или в области рубцовых изменений, где нарушена трофика стенки желудка.
- Большинство острых язв желудка локализуется на малой кривизне. Встречаются они и в других отделах.
- Как правило, диаметр острых язв не превышает 1 см, но находят и гигантские язвы.
Макроскопически острые язвы выглядят как:
- круглые, овальные или реже — полигональные дефекты.
- Дно их серовато-желтое, после отторжения некротических масс — серо-красное.
- Нередко в дне видны арозированные сосуды.
- При острой язве разрушается слизистая оболочка и подслизистый слой желудка.
- Иногда это результат слияния мелких эрозий.
- Острые язвы обычно возникают на малой кривизне антрального и пилорического отделах, что объясняется структурно-функциональными особенностями этих отделов. Малая кривизна является "пищевой дорожкой" и поэтому легко травмируется. Железы слизистой оболочки малой кривизны выделяют наиболее активный желудочный сок. Стенка богата рецепторами. Однако, складки малой кривизны ригидные /не гибкие/ и при сокращении мышечного слоя не в состоянии закрыть дефект слизистой оболочки, что является причиной перехода острой язвы в хроническую.
- Размеры острой язвы около 1см.
- Она имеет правильную округлую или овальную форму и нечеткие очертания.
- Края, невысокие, сглажены, при биопсии мягкие.
- До 1/3 острых язв осложняются желудочным кровотечением.
На гистологических препаратах форма большинства язв клиновидная (вершина клина обращена вглубь стенки желудка). Такая форма считается характерной для острых язв.
^ Представляет интерес наличие острых язв, оба края которых подрыты, а слизистая оболочка почти соединилась над язвенным дефектом. Благодаря этому, язва на срезах приобретает треугольную форму с вершиной, обращенной в просвет желудки. Судя по тому, что в дне таких язв имеется грануляционная ткань, их можно считать заживающими. Соединение краев слизистой оболочки над язвой в дальнейшем может привести к формированию кист, которые нередко находят на месте заживших язв. Глубина острых язв колеблется в значительных пределах.
^ Подострую язву отличает от острой заживающей наличие наряду с признаками репарации, признаков новой волны деструкции.
После заживления острой язвы остается плоский, звездчатый реэпителизированный рубец.
^ Среди острых язв желудка выделяют своеобразные изъязвления, сопровождающиеся массивным кровотечением из крупных арозированных артерий. Такие изъязвления, получившие название "exulceratio simplex Dieulafoy" (по имени автора, описавшего их еще в 1898г).
Обычно они располагаются в теле и дне желудка.
И не встречаются на малой кривизне и в пилорическом отделе — участках преимущественной локализации хронической язвы.
Язвы Dieulafoy считаются редким заболеванием. В мировой литературе описано 101 наблюдение к 1986 году.
При эндоскопии их находят в 1,5-5,8% желудочных кровотечений.
В основе лежит острая язва, которая разрушает стенку необычно крупной артерии и вызывает массивное кровотечение. Сосуды такого калибра нередко можно увидеть в дне хронических язв, но при этом они бывают окружены грубоволокнистой соединительной тканью, а сами язвы обычно пенетрируют в сальник.
Появление таких артерий в дне язвы В.А. Самсонов (1966) объясняет втяжением в полость пенетрирущей язвы сальника с его крупными сосудами — феномен "чемоданной ручки".
При острых неглубоких язвах подобный механизм, разумеется, исключен.
Наличие крупных сосудов в дне язв связывают с аневризмами и с аномалиями развития сосудов подслизистой основы. Если в дне хронической язвы аневризмы действительно нередко могут быть найдены, то наличие их в неизмененной подслизистой основе мало вероятно.
Расширенные сосуды в подслизистой основе находят и при сравнительно редком заболевании неясного генеза — антральной васкулярной эктазии ("арбузный" желудок, "watermelon stomach"), впервые описанном в 1984 году.
Наблюдается преимущественно у взрослых и диагностируется обычно при часто рецидивирующих желудочных кровотечениях, приводящих к тяжелой хронической железодефицитной анемии.
При эндоскопии находят полосовидные гиперемированные повреждения слизистой оболочки, благодаря которым и появился описательный термин — арбузный желудок. Такая картина неспецифична и может наблюдаться при гастрите, причем биопсия не всегда может выявлять морфологические признаки заболевания, которые хорошо видны при изучении препаратов резецированных желудков.
В настоящее время для лечения широко применяются трансэндоскопические методы, включая электрокоагуляцию и лазерокоагуляцию.
Заживление острых язв наступает через 2-4 недели. Рубец нежный, розового цвета, который полностью исчезает. Никогда не дают деформацию стенки желудка.
^ ХРОНИЧЕСКАЯ ЯЗВА.
Проникает в стенку, желудка на различную глубину. Разрушает все слои, включая мышечный, доходит иногда до серозного слоя.
- Дно язвы гладкое, иногда шероховатое.
- Края волнообразно приподняты, плотные.
- Серозная оболочка в области язвы утолщена.
- Локализуется преимущественно на малой кривизне. Нижней трети тела и угла желудка.
- Размеры от 1 до 4см.
- Чем проксимальнее расположена язва, тем ее размеры крупнее.
Микроскопическая картина:
- в период обострения: в области дна и краев язвы появляется зона фибриноидного некроза. Зону некроза отграничивает, грануляционная ткань с большим количеством тонкостенных сосудов. Глубже, вслед за грануляционной тканью располагается грубоволокнистая рубцовая ткань.
- В период ремиссии наблюдается обратная микроскопическая картина: зону некроза прорастает грануляционная ткань, которая созревает в грубоволокнистую рубцовую, нередко наступает эпителизация язвы. В сосудах, расположенных в области язвы, развивается склероз стенки и облитерация просвета.
Таким образом, язвенная болезнь желудка ведет к усилению рубцовых изменений в желудке и усугубляет нарушение трофики его тканей.
Вновь образованная рубцовая ткань при очередном обострении легко разрушается.
^ ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ХРОНИЧЕСКОЙ ЯЗВЫ.
- Форма чаще овальная или округлая, реже линейная, щелевидная.
- Края гладкие, четкие. Равномерно отграничены от окружающей слизистой.
- Отсутствие инфильтрации окружающей слизистой оболочки - отек!
- Одинаковая окраска краев и окружающей язву слизистой оболочки, нередко геморрагические /подслизистые/ пятна.
- Дно гладкое, часто покрыто налетом желтого или серого цвета.
- Дно и края язвы резко отграничены друг от друга по окружности.
- Кровоточивость чаще дна язвы.
- Конвергенция складок слизистой оболочки к язве видна равномерно по всей окружности и доходит до ее краев.
IX. Деформация стенки в области язвы встречается довольно часто, но имеет более ограниченный характер нередко наблюдается втяжение стенки в области язвы – в виде "шатра".
- При прицельной биопсии ригидность краев язвы отмечается редко. Фрагментации при взятии биопсии нет.
^ Пути заживления язвы - 4 варианта:
- Заживление путем эпителизации от периферии к центру, причем язва сохраняет округлую или овальную форму.
- З
аживление через стадию линейной язвы, перпендикулярной малой кривизне.
- Заживление путем разделения на 2 “зеркльные” или "целующиеся" язвы.
- Заживление через стадию линейной язвы параллельной малой кривизне /характерно для глубоких/.
^ ЗАПОМНИ!!! Если заживают по 2-3 типу - чаще рецидивируют.
Каллезная язва - это язва не склонная к заживлению, с плотными краями и дном. Склонна к озлокачествлению. По направлению от привратника к кардии склонность к малигнизации увеличивается в 5 раз.
^ Старческая язва - одиночная, плоская с невыраженными признаками воспаления вокруг. Встречается на фоне атрофического гастрита, похожа на изьязвившийся рак. Заживает через 1-2 мес. без деформации стенки. Не склоны к рецидивам.
^ Щелевидная или траншееподобная язва встречается у пациентов старше 60 лет при сохраненной желудочной секреции. Локализуется - малая" кривизна. В длину может достигать 10см.
В связи с вышизложенным, а также особенно после открытия H.pylori возникло понятие, которое находит все больше и больше сторонников о "гастритассоциированной язвенной болезни" как о наиболее частом ее варианте. G.Borsch (1987) в этом тандеме "гастрит—язва" на первое место ставит гастрит и формулирует это следующим образом
- "язвы желудка и двенадцатиперстной кишки — не просто нарушение целостности эпителия, а эпизодическое и рецидивирующее осложнение, накладывающееся на более выраженные и диффузные поражения слизистой оболочки, в виде гастрита типа В или гастродуоденита".
^ Непременное условие хронизации язв — развитие в дне и краях рубцовой ткани, нарушающей трофику новообразованной слизистой оболочки и способствующей рецидивированию язв.
^ При заживлении хроническая язва проходит 4 стадии.
Выделение этих стадий основано на сопоставлении эндоскопических и гистологических картин:
- ^ Стадия начального заживления.
Эндоскопически и при изучении с помощью стереоскопического микроскопа для нее характерно наползание эпителия в направлении от краев к центру и наличие веретенообразных выступов на поверхности. Гистологически отмечается рост призматического эпителия
- ^ Стадия пролиферативного заживления (мембранозная регенерация).
Эндоскопическое и стереомикроскопическое исследование выявляет низкие веретеновидные выступы, гистологическое — регенерирующий эпителий, покрывающий одним слоем эти выступы.
- ^ Стадия палисадного рубца.
Язвенный кратер не виден, на его месте палисадоподобные тяжи, конвергирующие к центру язвы. В ткани рубца много капилляров, появляются незрелые железы типа псевдопилорических.
- ^ Стадия булыжного рубца.
Названа из-за характерного вида, который имеет новообразованная слизистая оболочка при рассматривании ее через эндоскоп или стереоскопический микроскоп. Видны также мелкие ямки. Гистологически выявляется много псевдопилорических желез.
^ Заживление язв считается полным только при формировании "булыжного" рубца.
Однако "полным" заживление язв в этой стадии является лишь в плане клиническом. Исходя из понятий общей патологической анатомии регенерацию слизистой оболочки полной (реституцией) считать нельзя.
^ Особенности изъязвлений желудка и двенадцатиперстной кишки в зависимости от типа хронического гастрита
| Морфологические изменения слизистой оболочки желудка | Интерпретация |
| Нормальная слизистая оболочка | Язвенная болезнь невозможна. При наличии язвы она вероятнее всего вызвана употреблением НПВП |
| Хронический антральный или пангастрит, в фундальном отделе атрофии нет (+ бульбит) | Язвенная болезнь возможна или даже имеется; риск ее возникновения велик |
| Хронический пангастрит с атрофией в фундальном отделе | Язвенная болезнь 12п кишки невозможна. Язвенная болезнь желудка возможна, хотя ее вероятность мала |
| Хронический пангастрит или фундальный гастрит + выраженная атрофия в фундальном отделе | Язвенная болезнь невозможна; если имеется язва, то скорее всего она злокачественная |
.
Дело в том, что при заживлении хронических язв, несмотря на регенерацию слизистой оболочки, не происходит восстановление структуры, адекватной отделу, в котором имелось поражение. Такой тип регенерации относится к субституции.
^ Качество заживления язв.
Язвенная болезнь характеризуется не только наличием длительно незаживающей (хронической) язвы, но и, что не менее важно, склонностью ее к рецидивированию. При этом обычно рецидивы возникают на месте зажившей язвы.
Оптимальный исход любой репаративной регенерации — реституция, т.е. полное восстановление структуры утраченной ткани.
В желудке реституция наступает при заживлении эрозий и при артефициальных повреждениях (биопсия и даже эндоскопическая полипэктомия).
В отличие от эрозий при язвах разрушается не только слизистая оболочка, но и подлежащие слои. При этом принципиально меняется тип и полнота регенерации.
Все язвы заживают вторичным натяжением с помощью грануляционной ткани. Строение слизистой оболочки полностью при этом не восстанавливается. Такую картину слизистой оболочки на месте зажившей язвы обозначили термином "субституция" Обычно субституцией обозначают такой исход заживления, при котором участок некроза замещается соединительной тканью, которая в дальнейшем подвергается рубцеванию.
Таким образом, понятие качество заживления определяет не просто полноту регенерации, но и прогноз.
В последние годы установлено, что в восстановлении экстрацеллюлярного матрикса после повреждений ведущая роль принадлежит трансформирующему фактору роста (ТФР).
Усиленная продукция ТФР является причиной избыточного рубцевания. Значение ТФР для качества заживления язв была недавно установлена E.Ernst и соавт (1996). Местное введение ТФР в зону язв ускоряло их заживление, но сопровождалось развитием выраженного и грубого склероза на месте зажившей язвы.
В то же время, инъекция антител нейтрализующих ТФР, также ускоряло заживление, но выраженность склероза была значительно меньшей, а качество заживления за счет этого — более высоким.
Не исключено, что такой путь повышения качества заживления язв сможет найти и клиническое применение. Здесь, правда, важно найти момент:
- когда целесообразно ввести в дно язвы этот фактор роста - экспериментах E.Ernst и соавт. ТФР вводили как бы профилактически, сразу после нанесения на серозную оболочку 100% уксусной кислоты.
Важно решить, следует ли вводить ТФР в активную фазу или в фазу очищения дна язвы.
^ Синдром Золлингера-Эллисона
Синдром Золлингера-Эллисона характеризуется гипергастринемией, гиперсекрецией HCL, наличием упорно рецидивирующих язв двенадцатиперстной или тощей кишки, диареей и нарушениями переваривания и всасывания.
В США заболеваемость варьирует в пределах 0,1-3 случаев на млн жителей.
^ Различают 2 типа синдрома Золлингера-Эллисона.
При 1 типе имеется резко выраженная гиперплазия G-клеток в антральном отделе желудка.
При 2 типе — гормонально активная опухоль (гастринома).
У 80% больных гастриномы располагаются в так называемом "гастриномном треугольнике", ограниченном поджелудочной железой, двенадцатиперстной кишкой и местом впадения пузырного протока в общий желчный проток.
Описаны также гастриномы желудка, печени, яичников, паращитовидных желез и даже лимфатических узлов.
В нормальной поджелудочной железе нет гастринпродуцирующих клеток, и поэтому источник развития гастрином остается неясным.
Почти у 1/3 больных гастринома дает метастазы в лимфатические узлы, в 10-20% — в печень.
Гипергастринемия — непременная составляющая синдрома Золлингера-Эллисона служит причиной гиперплазии париетальных клеток. Связано это с хорошо известным трофическим действием гастрина.
Макроскопически:
- Язвы у большинства больных — одиночные, у 25% — множественные.
- Размеры их обычно не превышают 2 см,
- они нередко осложняются кровотечением и перфорацией,
- как правило, рецидивируют после резекций желудка.
Предотвратить рецидивы может лишь тотальная гастрэктомия или удаление гастриномы.
- Почти у трети больных с синдромом Золлингера-Эллисона наблюдается диарея.
Если удается полностью иссечь все источники выработки избыточного гастрина, синдром Золлингера-Эллисона подвергается обратному развитию. При этом не только заживают язвы, но восстанавливается нормальное строение фундальных желез.
^ Гигантские язвы желудка.
Гигантскими язвами принято называть язвы желудка, диаметр которых превышает 3 см.
Особенности гигантских язв желудка:
- относят к наиболее тяжелым формам язвенной болезни.
- Они обычно плохо поддаются медикаментозной терапии,
- часто (40-50%) осложняются кровотечениями,
- и пенетрируют в 40-70% в соседние органы.
- Нередко при гигантских язвах желудка встречаются перфорации и желудочно-кишечные свищи.
- Частота гигантских язв желудка по данным эндоскопического исследования составляет 8,6%.
Эндоскопически:
Во всех гигантских язвах желудка можно выделить 2 зоны — центральную и периферическую.
Наличие центральной и периферической зон придает гигантским язвам желудка своеобразную трапециевидную форму с широким основанием, обращенным к просвету желудка, и узким — к наружной его поверхности.
^ Значение биопсий
в дифференциальной диагностике язв желудка
Главная задача, стоящая перед морфологом при изучении биоптатов больных с язвой желудка — дифференциальная диагностика между хронической язвой и раком. Как хорошо известно, у многих больных решить эту задачу удается только после биопсии.
Затрудняет клинико-эндоскопическую дифференциальную диагностику и то, что изъязвленная раковая опухоль желудка может, как и обычная доброкачественная язва подвергаться заживлению, правда такое заживление редко бывает полным, но наблюдается оно у 70% больных ранним раком. На месте изъязвления может образоваться обычная грануляционная ткань и слизистая оболочка. В нее вновь прорастает окружающая ее опухоль, которая вскоре подвергается повторному изъязвлению.
Из-за того, что рак желудка растет сравнительно медленно, такие циклы могут повторяться неоднократно.
Есть данные о том, что развитие рака от микроскопического до раннего занимает почти 10 лет.
А от раннего, до выраженного с клиническими проявлениями — 16-27 лет.
И что ранний рак 1 типа увеличивает свои размеры вдвое за 6,5 лет, а ранние раки других типов за 2-3 года.
Если желудочный сок разрушает опухоль, а образовавшийся дефект в процессе репаративной регенерации замещается "нераковой" слизистой оболочкой, то возникает предположение о возможности "самоизлечения" поверхностного рака.
По-видимому, этим можно объяснить те редкие секционные наблюдения, когда патологоанатом находит метастазы в печени или в лимфатических узлах, а в желудке — доброкачественную язву или послеязвенный рубец.
Возможность заживления изъязвленных опухолей желудка требует и нового отношения к показаниям для операции.
Еще недавно было общепринятым положение о необходимости оперативного лечения больных после 4-6 нед. безуспешной консервативной терапии.
Имелось в виду, что если в эти сроки язва не заживает, то она или раковая или может малигнизироваться. Однако сейчас достаточно хорошо известно, что вполне доброкачественные язвы могут не заживать месяцами, а рак-язва "заживать" в обычные сроки.
Поэтому главный метод в дифференциальной диагностике и в определении тактики лечения — гастроскопия с множественными биопсиями.
^ Биопсии непременно должны быть множественными и из краев и из дна язвы. Хорошо известно, что карциноматозные изменения могут наблюдаться лишь в отдельных участках дна и краев изъязвлении, которые могут не оказаться в иссеченном материале. Очень выразительные данные, подкрепляющие это достаточно известны, но, к сожалению не всегда выполняемое требование, иллюстрируют материалы A.Misumi и соавт. (1978). Они установили, что точность гистологического диагноза рака составила 100% при взятии не менее 6 биоптатов. Если биопсия производилась только из центра "поражения", число положительных находок снижалось до 48,5%, из наружного края до 19,6% и из зоны вокруг "поражения" до 1,6%;
ЗАПОМНИ!!! Иссечение 1-2 кусочков при язвах недопустимо. При отсутствии в них элементов опухоли в медицинских документах будет значиться, что "при гистологическом исследовании признаков злокачественного роста не обнаружено". Хорошо известно, как подобная запись снимает столь необходимую онкологическую настороженность клинициста и как это может надолго затянуть установление истинного диагноза.
^ Поэтому в, практической работе следует исходить из положения, которое можно сформулировать следующим образом:
"Одиночная биопсия из язвы может быть не только бесполезной, но и вредной для больного".
Следует иметь в виду, что даже опытному эндоскописту не всегда удается по разным причинам иссечь кусочки из краев и дна изъязвления. В этих случаях патологоанатом не должен ограничиваться просто описанием того, что доставлено в лабораторию. В "Заключении" необходимо отметить, что в доставленном материале нет ткани из дна и (или) краев изъязвления.
Подобная запись говорит клиницисту, что биопсия оказалась неинформативной, а задача, которую клиницист поставил, назначая биопсию — невыполненной.
Такое заключение служит показанием к повторной биопсии.
^ ВЫВОДЫ:
Итак, наиболее важной задачей биопсии при язвенной болезни является дифференциальная диагностика между язвой и изъязвленным раком.
В связи с этим гастробиопсии должны быть:
- только множественными с иссечением из дна и краев язв не менее 4-5 кусочков.
- Иссечение 1-2 кусочков может оказаться не только бесполезным но и вредным, так как "ложноотрицательные" заключения морфолога успокаивают больного и лечащего врача и затягивают время обследования, что может привести к поздней диагностике рака.
- Биоптаты позволяют судить о стадиях течения язвенной болезни, об особенностях репарации язв и о ее нарушениях.
ОСЛОЖНЕНИЯ.
При язвенной болезни различают следующие осложнения:
- Кровотечение,
- Пенетрация,
- Малигнизация,
- Прободение,
- Язвенно-рубцовые сужения.
Кровотечение возникает в связи с разъеданием стенок сосудов /аррозивное/, поэтому оно наступает, как правило, в период обострения язвенной болезни. При этом клинически рвота кофейной гущей и дегтеобразный стул.