Учебное пособие для врачей Челябинск 2009

Вид материала

Содержание

Подобный материал:

1 2

ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

“УРАЛЬСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ ФЕДЕРАЛЬНОГО АГЕНСТВА ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ”

Манойлов А.Е., Андриянов М.Т., Филимонова О.И., Фанакин В. А.,Луганский В.А., Ершова Е.В., Фроленков А.П., Осипов А.Н.

Системные неотложные состояния в стоматологической практике. Экстренная помощь.

Учебное пособие для врачей

Челябинск

2009

ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

“УРАЛЬСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ ФЕДЕРАЛЬНОГО АГЕНСТВА ПОГ ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ

Манойлов А.Е., Андриянов М.Т., Филимонова О.И., Фанакин В. А., Луганский В.А., Ершова Е.В., Фроленков А.П., Осипов А.Н.

Системные неотложные состояния в стоматологической практике. Экстренная помощь

Учебное пособие для врачей

РАССМОТРЕНО УТВЕРЖДЕНО

На заседании УМК на заседании Ученого Совета

Протокол №_12____ Протокол №__5____

«__29_»___мая______2009г

от «_27__»__мая_2009 г

Председатель УМК

____________В.А.Романенко

Челябинск,

2009

Курс скорой и неотложной медицинской помощи и медицины катастроф ГОУ ДПО УГМАДО Росздрава, кафедра стоматологии ГОУ ДПО УГМАДО Росздрава. Общество стоматологов г. Челябинска, МУЗ “Станция скорой медицинской помощи”

г. Челябинска. Областной центр медицины катастроф.

Учебное пособие подготовлено коллективом авторов: Манойлов А.Е., Андриянов М.Т., Филимонова О.И., Фанакин В. А.,Луганский В.А., Ершова Е.В., Фроленков А.П., Осипов А.Н.

Задачи и цели пособия. В учебном пособии освещены вопросы диагностики неотложных состояний, основные приемы оказания экстренной и неотложной в амбулаторной стоматологической практике, изложены вопросы взаимодействие с другими с медицинскими службами – скорой медицинской помощью, амбулаторно-поликлинической. Особое внимание уделено профилактике внештатных ситуаций. Пособие предназначено для специалистов стоматологического профиля города Челябинска и Челябинской области. Правильное использование учебного пособия требует специальной медицинской подготовки на курсах неотложной медицины.

Рецензенты.

Заведующий кафедрой терапевтической стоматологии ГОУ ВПО ЧелГМА Росздрава, кандидат медицинских наук, доцент И.А.Бутюгин

Заведующая отделением челюстно-лицевой хирургии МУЗ ГКБ №3,заслуженный врач РФ, кандидат медицинских наук В.Н.Куличкова

Заведующий отделением анестезиологии и реаниматологии №3 ОКБ, доктор медицинских наук, ассистент кафедры госпитальной хирургии, интенсивной терапии и реаниматологии ГОУ ВПО ЧелГМА Росздрава М.А.Силаев

Содержание

Введение 5

Список сокращений 6

1. Эпидемиология неотложных состояний 7

2. Организация неотложной помощи 7

3. Профилактика неотложных состояний 9

4. Необходимые навыки, уменья для оказания неотложной помощи 13

5. Набор лекарственных средств для неотложной помощи 14

6. Оборудование для оказания неотложной помощи 15

7. Наиболее часто встречающиеся неотложные состояния 15

8. Системные осложнения в стоматологической практике 16

Задание для самоподготовки 27

Приложение 1

Сведения об авторах учебного пособия

Список использованной литературы

Введение. Внештатные ситуации возникают у любого врача любой специальности.

Стоматологическая помощь одна из самых массовых по обращаемости населения. Неотложные состояния возникали, и будут возникать на приеме у врача-стоматолога. Причин этому несколько. Рост числа пациентов с хроническими заболеваниями, сложные, комплексные схемы терапии хронических заболеваний. Не менее 1/3 пациентов стоматологического приема имеет в анамнезе компенсированные общесоматические заболевания (4). Хотя неотложные состояния не редки в практике врача-стоматолога, большинство из них не угрожают жизни.

Врач – стоматолог общей практики, завершивший обучение по программе послевузовского профессионального образования в интернатуре, клинической ординатуре, на циклах повышения квалификации, профессиональной переподготовки, обязан владеть общеврачебными манипуляциями, уметь оказывать первую врачебную помощь согласно нормативным документам (1-4). В любом стоматологическом кабинете необходимо создание адекватной структуры оказания неотложной помощи. Стоматологи должны обновлять свои знания техник оказания неотложной помощи и готовить себя по соответствующим руководствам. Все другие сотрудники кабинета также должны быть подготовлены для экстренной диагностики и лечения неотложных состояний. Важно проводить периодические тренинги по лечению экстренных состояний на рабочих местах. Огромное значение имеет профилактика внештатных ситуаций. По возможности выявляемые факторы риска пациента должны устраняться и минимизироваться до начала стоматологического лечения.

Список сокращений

АГ – артериальная гипертония

АД – артериальное давление

В/В – внутривенное введение

В/М – внутримышечное введение

ГК - гипертонический криз

ЖКТ – желудочно-кишечный тракт

ИБС – ишемическая болезнь сердца

ИМ– инфаркт миокарда

ИТ – инородное тело

МНО – международное нормализованное отношение

ПТИ – протромбиновый индекс

П/Я – под язык

П/К – под кожно

НГ – нитроглицерин

НСР – нормальный солевой раствор, физиологический р-р, 0,9% раствор хлорида натрия

НПВС – нестероидные противовоспалительные средства

СМП – скорая медицинская помощь

СЛР – сердечно-легочная реанимация

ЦНС – центральная нервная система

ЧСС - число сердечных сокращений

1. Эпидемиология неотложных состояний

1.Данных по РФ нет. Приводим информацию из зарубежных источников (8)

2. Распространенность неотложных состояний на приеме. Результаты опроса 887 дантистов Великобритании (8). По частоте встречаемости:

Вазовагальный синкопэ – 1,9 случаев на 1 дантиста в год
Гипогликемия -0,17
Приступ стенокардии – 0,17
Эпилептический припадок – 0,16
Аспирация - 0,09
Бронхиальная астма – 0,06
Гипертонический криз – 0,023
Анафилаксия – 0,013

Чрезвычайно редкие состояния:

Инфаркт миокарда – 0,003
Остановка сердца – 0,002

По времени развития распределение неотложных состояний выглядит следующим образом (9)

До лечения -1,5%
Во время или после местной анестезии -54,9%,
Во время лечения-22% (38,9 –удаление зуба, 26,9 экстирпация пульпы)
После лечения -15,5%
После выхода из кабинета- 5,5%
Поздние реакции - эндокардит, артрит, нефрит

2. Организация неотложной помощи

1.Подготовка персонала к внештатным ситуациям (10,11)

Хотя сотрудники стоматологических кабинетов проходят (в различной степени) теоретическую и практическую подготовку по неотложной помощи во время учебы, необходимо проводить и поощрять текущую регулярную на добровольной основе постдипломную подготовку. Руководители, лидеры на рабочих местах также должны регулярно (1 раз в месяц) проводить тренировочные мероприятия, оказываемые при неотложных состояниях, и распределять предопределяющие роли (концепция “работы в команде”). Необходимо иметь всегда под рукой наборы для неотложной помощи и регулярно проверять на их пригодность. Будьте всегда уверены, что у ваших пациентов имеются собственные препараты для неотложной помощи в дни приема (нитроглицерин, сальбутамол).

2.Отбор клиентов.

Там где возможно необходимо минимизировать выявленные факторы риска еще до начала стоматологического лечения. Экстренная стоматологическая помощь должна проводиться с соответствующим мониторированием, адекватным применением системно действующих препаратов.

а) Что учитывать при амбулаторных стоматологических вмешательствах:

Возраст
Продолжительность манипуляции
Наличие взрослого сопровождающего
Воздерживаться от амбулаторных манипуляций, при которых высока вероятность развития интенсивной послеоперационной боли
Избегать амбулаторных процедур, которые могут сопровождаться значительным послеоперационным кровотечением

б) Оценка пациента (не более чем за 2-4 недели). Вопросы клиенту (с использованием карты):

Проводилось ли Вам когда-либо стоматологическое вмешательство?
Боитесь ли Вы предстоящего лечения?
Были ли у Вас неприятные впечатления от посещения стоматолога ранее?
Принимаете ли Вы какие – либо лекарства постоянно (включая оральные контрацептивы)?
Лечились ли Вы у врача за последние два года?
Есть ли у Вас аллергия (например, зуд, кожные высыпания, опухание рук, или глаз) или лекарственная болезнь от пенициллина, аспирина или других препаратов?
Были ли у Вас сильные кровотечения, которые требовали специального лечения?
Беременны ли Вы?
Курите те ли Вы, злоупотребляете ли алкоголем?
Страдаете ли ВЫ каким-нибудь серьезным заболеванием, таким как гипертензия, заболевания сердца, диабет, эпилепсия, астма (подробно в разделе профилактика)
Были ли у Ваших родственников тяжелые осложнения во время анестезии?

Результаты опроса заносятся в карту! Пациент относится к одной из категорий риска .

3. Профилактика неотложных состояний (10,11)

Профилактика - наилучший способ избежать неотложных состояний. Клиническое обследование – исходная база для ведения больных с ургентными состояниями.

Стоматолог должен знать и уметь провести необходимую профилактику неотложных состояний. Лучше всего, заранее выяснить к какой группе риска относится пациент.

Имейте всегда под рукой план действий (алгоритм) на случай внештатной ситуации.

1. Артериальная гипертония (АГ).

► Лечение пациентов с хорошо компенсированной гипертензией (< 140/90 mm Hg) имеет мало отличий от оказания стоматологической помощи обычных клиентам. Осложнений обычно не наблюдается. Больных АГ лучше принимать во вторую половину дня. Гипертоникам с избыточной тревогой назначьте транквилизаторы на ночь перед визитом. Измеряйте всякий раз АД перед процедурой у человека с известной гипертензией. По крайне мере один раз в год измеряйте АД другим клиентам, не имеющим сердечно-сосудистых заболеваний. Адреналин содержащие локальные анестетики у пожилых лиц стабильными сердечно-сосудистыми заболеваниями, подвергающихся периодонтальной хирургии, не вызывают существенных изменений сердечного ритма и АД. Использование местных анестетиков, содержащих эпинефрин, у лиц с не компенсированной гипертензией может привести к повышению АД, пульса. Избегайте инралигаментарного и интракостного введения эпинефрин содержащих анестетиков. Использование пропитанной адреналином ретракционной нити противопоказано у лиц с не компенсированной гипертензией.

Рекомендации:

Плановая стоматологическая помощь должна быть отложена при АД постоянно >160/100, экстренная - при АД >180/110. Направьте пациентов к терапевту/кардиологу
Вызовите скорую медицинскую помощь (СМП), если у пациента тяжелая бессимптомная АГ с АД >240/130 мм Hg без или симптоматическая АГ (повышенное АД в сочетании с головной болью, сердечной недостаточности, стенокардией)

2. ИБС (стабильная стенокардия, инфаркт миокарда и нестабильная стенокардия)

►У большинства лиц, которые во время стоматологического приема жалуются на острую боль в груди, в анамнезе заболевание сердца. Важно выяснить факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний. Чем больше факторов риска, тем выше вероятность заболевания сердца. Пациенты с очевидной стенокардией должны продолжать принимать ежедневные антиангинальные препараты, в том числе в день лечения у стоматолога. Стоматологу лучше проверить, что больной действительно делает это. Необходимо, чтобы пациент имел под рукой препараты для самопомощи, или они должны иметься в наборе для неотложной помощи. Используйте премедикацию транквилизаторами у лиц, страдающих ИБС с повышенной тревожностью.

Рекомендации по лечению пациентов с обострением ИБС (инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия):

После неосложненного инфаркта миокарда можно проводить лечение через 3 недели.
Нестабильная стенокардия – отложите помощь до стабилизации и обследования (повышен риск ИМ).

 Экстренную помощь пациентам с обострением ИБС проводить в стационаре с кардиомониторированием и премедикацией транквилизаторами. В поликлинике оказывайте минимальную неотложную стоматологическую помощь.

Запомните. Несердечные боли в груди отмечаются в 4 раза чаще. В частности мало вероятно, что боль сердечная, если она, отмечается у молодого человека, по характеру колющая, меняет локализацию, четко очерченная, продолжается < 30 сек, ощущается под грудью и не связана с нагрузкой. При всех трудностях диагностики боли в груди оправляйте пациента к терапевту/кардиологу.

3. Профилактика приступов бронхиальной астмы

►Выясните тяжесть астмы, эффективность медикаментозной терапии, провоцирующие факторы приступов, госпитализации из-за обострений астмы и использование системных кортистероидов. Важно, чтобы пациенты с астмой имели с собой собственные ингаляторы/медикаменты во время лечения у стоматолога. Если у больного – астматика нет с собой ингалятора, убедитесь, что ингалятор имеется в неотложном наборе или отложите лечение.

Рекомендации:

 При тяжелом течении астмы лечение лучше отложить.

4.Профилактика нарушений гемостаза

►Первостепенное значение имеет хорошо собранный анамнез. Обратите внимания на системные заболевания, сопровождающиеся дефицитом гемостаза (гепатит и/или алкоголизм, гемофилия, тромбоцитопения, почечная недостаточность), лечение цитостатиками или лучевая терапия, прием противосудорожных средств (вальпроевая кислота). Пациенты с нарушением свертывания крови не должны подвергаться хирургическим манипуляциям без предварительной консультации с терапевтом или гематологом.

Рекомендации:

Если риск кровотечения высокий, назначаются анализы: общий анализ крови, тромбоциты (норма 150 000 - 450 000, минимальное количество – 30000-50000), международное нормализованное отношение (МНО) для оценки риска кровотечения у лиц, получающих варфарин, протромбиновое время (ПТИ) для оценки риска кровотечения у больных с поражением печени.
Пациентов с врожденными нарушениями свертывания крови (гемофилия А, Б, болезнь фон Виллебранда) лечат в стационаре, предварительно проводят заместительную терапию, а после удаления зуба вводят антибринолитические средства (например, аминокапроновую кислоту). Используются различные методы и средства местного гемостаза.
Пациент получает непрямые антикоагулянты (варфарин). Если МНО > 3.0, проконсультируйтесь с терапевтом/кардиологом. Лучше пропустить прием варфарина на 24-48 часов перед лечением. Эффекты варфарина усиливают аспирин, нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), длительный прием парацетомола, противомикробные средства (пенициллины, тетрациклин, эритромицин, миконазол).
Лица, получающие гепарин, например, по поводу хронического гемодиализа. Стоматологическое лечение проводят в дни между диализом, поскольку гепарин разрушается в течение 10 часов. При экстренном лечение действие гепарина можно нейтрализовать протамином сульфатом (10 мг/мл В/В).
Пациентов с печеночной недостаточностью госпитализируют, для профилактики кровотечений при участии гематологов, гастроэнтерологов им проводят курс витамина К, переливание свежезамороженной плазмы, тромбомассы.
Нет строгой необходимости прекращать прием антитромбоцитарных средств - аспирина, клопидогреля, дипиридамола. Локальных гемостатических мер вполне достаточно для остановки кровотечения. Если необходимо отменить аспирин, то это нужно сделать за 10 дней до хирургического вмешательства.

5. Профилактика обмороков

Рекомендации:

Назначьте лечение на раннее время и сократить время ожидания после прихода в клинику до минимума.
Используйте успокаивающие средства.
Успокаивающие собственные действия.
Не заразиться тревогой самому.
Обезболивание места укола иглы при местной анестезии и проведение инъекции на высоте глубокого вдоха.
Соблюдайте осторожность при переводе пожилых лиц из горизонтального положения в вертикальное, позвольте им некоторое время (1-2 мин) посидеть для восстановления церебральной перфузии.

6. Профилактика осложнений сахарного диабета.

►Гипогликемия отмечается намного чаще, чем гипергликемия. Оцените степень контроля глюкозы крови у больного диабетом, вариабельность уровня глюкозы крови, соберите анамнез о предыдущих гипогликемиях. Убедитесь, что пациент принимал пищу перед визитом к стоматологу. Назначьте и примите пациента с диабетом в первую очередь. Гипогликемия чаще возникает у тревожных лиц, которые питаются нерегулярно.

7. Профилактика острой надпочечниковой недостаточности.

►Лицам, принимающим большие дозы глюкокортикостероидов на протяжении длительного времени, требуется дополнительное назначение этих препаратов (обычно суточная доза удваивается). Обсудите данный вопрос с терапевтом/кардиологом.

8. Профилактика острых аллергических реакций.

► Выясните в анамнезе аллергические или побочные реакции на медикаменты.

9. Профилактика судорог. Эпилепсия.

►Важно быть заранее осведомленным о наличии эпилепсии у пациента. Выясните в анамнезе вид припадков, их частоту, степень компенсации заболевания, тип принимаемого препарата, употребление алкоголя накануне. Плановое лечение у больного с некомпенсированной эпилепсией постарайтесь отложить. Лучше прервать курсовое стоматологическое лечение, если у клиента отмечаются в это время припадки.

10. Профилактика обструкции дыхательных путей инородным телом.

►Проверка надежной фиксации вращательных инструментов в стоматологических наконечниках; удерживание эндодонтического инструментария посредством нити на одном из пальцев руки; использование пылесоса, слюноотсоса, коффердама или квикдама.

11. Острая закрытоугольная глаукома.

►Адреналин в местных анестетиках, расширяя зрачок, может спровоцировать развитие острого приступа. Препарат для местной анестезии не должен содержать адреналин.

12. Профилактика отдаленных осложнений (септического эндокардита)

►Эндокардит может развиваться при преходящей бактериемии после вмешательств в полости рта и на зубах, сопровождающихся кровотечением из десен или слизистых оболочек полости рта (из-за обильной микрофлоры в полости рта). Для профилактики важно назначать антибиотики перед вмешательством, поскольку бактерии могут фиксироваться уже через несколько минут после их попадания в кровь. Группа высокого риска: протезированные клапаны сердца, бактериальный эндокардит в анамнезе, большинство врожденных пороков сердца, ревматические или иные вторичные пороки сердца, гипертрофическая кардиомиопатия.

Рекомендации:

 Обсудите с терапевтом/кардиологом схему профилактики эндокардита,

 Убедитесь, что необходимые антибиотики назначены пациенту.

Стандартные схемы антибиотикопрофилактики: а) для взрослых амоксициклин по 2,0 г (детей – по 50 мг/кг) перорально за 1 час до процедуры, б) при невозможности приема лекарств внутрь ампициллин по 2,0 г ( для детей по 20 мг/кг) за 30 мин в/м, в) при аллергии к пенициллинам - цефалексин по 2,0 г (для детей по 20 мг/кг) или кларитромицин по 500 мг (для детей по 15 мг/кг) внутрь за 1 час до процедуры
Профилактика эндокардита не показана при стоматологических вмешательствах, когда вероятность кровотечения из десен мала (например, пломбировании зуба выше десны, установке ортодонтических аппаратов), инъекции анестетиков в слизистую полости рта, удалении молочных зубов.

4. Необходимые навыки, уменья для оказания неотложной помощи (1-3, 12-15)

Диагностика неотложных состояний
Базовая сердечно-легочная реанимация.
Экстренное использование лекарственных средств.
Внутривенное и внутримышечное введение препаратов

Ингаляция кислорода.

1. Диагностика неотложных состояний. Сбор медицинского анамнеза по специально разработанной анкете. Теоретическое знание симптомов/признаков наиболее часто встречаемых неотложных состояний. Определение жизненно важных показателей: артериального давления, пульса, частоты дыхания, температуры.

2. Базовая сердечно-легочная реанимация:

а) Восстановление и поддержание проходимости дыхательных путей.

б) Устойчивое положение на боку в сочетании с запрокидывания головы

в) Поддержание проходимости дыхательных путей.

г ) Вентиляция легких изо рта в нос/рот/маску.

д) Наружный массаж сердца.

3. Экстренное использование лекарственных средств. Знание доз, показаний и противопоказаний препаратов, имеющихся в наборах для неотложной помощи.

4. Внутривенное (В/В) и внутримышечное(В/М) введение препаратов. Внутривенный периферический доступ с использованием пластиковых канюль. Внутримышечное введение лекарств в переднее - боковую поверхность бедра или дельтовидную мышцу.

5. Рекомендумый набор лекарственных средств для неотложной помощи (10-15).

1. Минимальный набор

Нитроглицерин Спрей,
Эпинефрин (адреналин) 0,1% -1 мл.- 1 упаковка (10 ампул),
Аспирин – 1 упаковка,
Глюкоза (сахар) для приема внутрь,
Валокордин/корвалол– 1 флакон,
Сальбутамол Спрей,
Нашатырный спирт – 1 флакон.

2. Расширенный набор (для районных стоматологических поликлиник с хирургическими кабинетами)

Кислородный баллон 1-2 л с редуктором.
Нитроглицерин Спрей,
Метамизол (анальгин) 50% -2 мл,
Эпинефрин (адреналин) 0,1% -1 мл,
Атропин 0,1% - 1мл,
Дифенгидрамин (димедрол) 1% -1мл /табл.0,05,.
0,9% раствор хлорида натрия,
5% раствор глюкозы,
Сальбутамол Спрей,
Аспирин, табл.,0,5
Нашатырный спирт
Глюкоза 40% для В/В инфузий,
Глюкагон, 1мг
Преднизолон для инъекций,30 мг
Каптоприл, табл..0,025

Имейте под рукой памятку для доз, показаний и противопоказаний к применению перечисленных препаратов.

6. Рекомендуемое оборудование для оказания неотложной помощи(1-3, 10-15)

1.Минимальный набор оборудования

Оральная трубка или мягкая маска – подушка,
Одноразовые шприцы, иглы,
Сфигмоманометр и стетоскоп.

2.Расширенный набор оборудования (для районных поликлиник)

Кислородный баллон 1-2 л с редуктором,
Оральная трубка или мягкая маска – подушка,
Мешок Амбу,
Ротоглоточные воздуховоды,
Одноразовые шприцы,
Пластиковые канюли/иглы,
Сфигмоманометр и стетоскоп,
Системы для внутривенных инфузий,
Термометр,
Автоматический или полуавтоматический дефибриллятор.

Общие правила поведения медицинского работника в экстренном случае

Сохранять спокойствие.
Демонстрировать компетентность.
Быть активным – действовать.
Никогда не предоставлять пациента самому себе.
Успокаивать пациента и их близких.

7. Наиболее часто встречающиеся неотложные состояния

а) Золотые диагностические правила
следует в первую очередь предполагать:

Гипогликемию при длительном нарушении сознания.
Инфаркт миокарда при острой боли в груди.
Аритмию при внезапной потере сознания или головокружении у взрослого.
Субарахноидальное кровоизлияние при внезапной сильной головной боли.
Астму при свистящем дыхании и одышке.

б) Стратегии неотложной помощи

Лечить медикаментозно.
Наблюдать/обследовать. Если исключить опасное заболевание нельзя, вести пациента как опасного.
Упокоить. Субъективный экстренный случай. Принять не двусмысленно ответственность на себя за ситуацию и пациент, доверяя врачу, успокаивается.

8. Системные осложнения в стоматологической практике(10-15)

Классификация

1.Осложнения, связанные с наличием заболеваний у пациента (приступ бронхиальной астмы, гипогликемия, стенокардия/ инфаркт миокарда, отек легких, судороги, остановка сердца).

2. Осложнения, не связанные с наличием заболеваний у пациента (синкопэ, аллергия, гипервентиляционный синдром, асфиксия, проглатывание инородного тела, поражение электричеством).

1. Преходящая потеря сознания. Большинство причин потери сознания вазовагальные синкопэ (у молодых) и ортостатическая гипотензия (у пожилых). Распространенность синкопэ - до 50% населения.

Причина. Вазовагальный синкопэ – тревога, страх, боль. Ортостатический синкопэ – резкое вставание.

Симптоматика:

Потеря сознания на несколько сек/мин. Предвестники: головокружение (часто с тошнотой), слабость, бледность, расстройства зрения, потливость. Снижение АД, часто брадикардия (ЧСС<60/мин). Иногда кратковременные судороги. После обморока уровень сознания быстро (1-2 мин) возвращается к исходному. Симптомы, указывающие на кардиальную этиологию обморока: анамнез, жалобы со стороны сердца, тахикардия, брадикардия, шум в сердце.

Дифференциальный диагноз: гипогликемия, эпиприпадок. Общее – судороги, потеря сознания. Отличие - при гипогликемии, эпиприпадке пульс учащен, АД не снижается.

Неотложная помощь.

Прекратите медицинские манипуляции, если нет срочности.
Удалите любые посторонние предметы из полости рта.
Уложите на спину, приподнять ноги, опустить голову.
АД, характеристики пульса.
Кислород - 3-4л/мин через носовые канюли.
Нашатырь.

Следить за жизненно важными показателями (пульс, АД).

Полностью регуляция АД восстанавливается в течение 5-20минут.

Если, несмотря на проводимые мероприятия улучшения состояния пациента не происходит, пересмотрите диагноз.

В/В доступ,
Коматозная позиция,
Сохраняющаяся гипотония - В/В- 250-500мл физиологического раствора.
Подозрение на гипогликемию - В/В 40% 20-40 мл глюкозы.

Госпитализация при синкопэ.

Вопрос решает СМП.

2. Судорожные припадки – выключение сознания на 1-3 мин.

Причины. Нерегулярный прием противосудорожных средств, отказ от лечения, употребление алкоголя накануне, стресс

Симптоматика:

■ Быстрая потеря сознания.

■ Ригидность туловища, конечности выпрямляются, больной падает.

■ Апноэ и цианоз. Рвота, прикусывание языка и недержание мочи.

■ Симметричные ритмичные ( толчкообразные) движения туловища.

■ Возвращение сознания - постепенное с дезориентировкой.

■ После припадка - головная боль, спутанность сознания, возбуждение, желание спать.

Неотложная помощь при судорогах, развившихся в кресле.

Уберите все инструменты от пациента.
Опустите кресло горизонтально максимально близко к полу.
Поверните пациента на бок (меньше риск аспирации).
Насильственно не удерживайте пациента, не пытайтесь вставлять ему между зубами что-либо (особенно собственные пальцы).
Вызовите СМП, если припадки продолжаются > 3 минут или пациент стал цианотичным с самого начала.
Контролируйте проходимость дыхательных путей.
Дайте кислород через маску 6- 8 л/мин.
Проверьте пульс, частоту дыхания и АД.
Приступ < 1 минут - медикаментозного лечения не требуется.

Состояние после припадка

Отложите стоматологическое лечение.
Поговорите спокойно, доброжелательно с пациентом, чтобы оценить его уровень сознания после припадка.
Не позволяйте покинуть кабинет, если его уровень сознания полностью не восстановился.
Проведите быстрый осмотр полости рта на наличие повреждений.
В зависимости от состояния пациент отправляется домой в сопровождении взрослого или в стационар.

Госпитализация при судорожных припадках. Вопрос решает СМП.

3. Гипогликемия

Причины. Результат увеличения обычной дозы инсулина, пропущенного приема пищи, приема алкоголя, увеличения физической нагрузки.

Симптоматика

Быстрое начало. Тремор. Тревога. Головокружение. Головная боль. Неадекватное поведение (в том числе агрессия). Пульс частый, хорошего наполнения. Кожа влажная.
Без лечения состояние ухудшается с развитием комы и судорог.

Неотложная помощь при гипогликемии:

Прекратите прием, манипуляции.
Пациент в сознании - глюкоза внутрь (таблетки, сироп, сладкие напитки).
Пациент без сознания, не контактен - вызвать СМП.
Уложите пациента на горизонтальную поверхность.
Глюкагон (1 мг в/м). Нет эффекта - В/В 40-60 мл 40% глюкозы.
При отсутствии реакции – В/В капельно раствор 5 % глюкозы.

Госпитализация. Вопрос решает СМП.

4. Кома неясной этиологии

Причины нетравматической комы у молодых – отравление, пожилых – инсульт

Неотложная помощь

■ Положение “пробуждения”для уменьшения риска обструкции дыхательных путей и аспирации рвотных масс,

■ Кислород,

■ Воздуховод

■ В/В доступ,

■ АД<90 мм Hg - В/В 500 мл НСР,

■ Гипогликемия - В/В – 60 мл -40% глюкозы.

5. Острые аллергические реакции

а. Крапивница из острых аллергических реакций встречается чаще всего. Распространенность - 20% населения, главным образом, острая крапивница.

Причины контакт с аллергеном.

Симптоматика. Появляется обычно спустя 60 минут после контакта с аллергеном.

Интенсивно зудящие участки кожи - волдыри (бледно-розовые папулы и бляшки с четкими границами), летучие, размеры 0,5- 20 см. Выцветание и спад с центра. Длительность до 24 часов, чаще 2-4 часа, рецидивирует.
Распухшие губы, язык, дискомфорт в эпигастрии – поражение ЖКТ.
Удушье, отек глотки – возможность анафилактического шока.

Неотложная помощь Седативные антигистамины - димедрол1%-2-5 мл П/О, В/М, В/В, локально- охлаждение. Прогноз г.о. проходит самостоятельно ч/з 1-2 недели.

б. Ангионевротический отек (отек Квинке).

Причины: контакт с аллергеном. Развивается самостоятельно или сочетается с анафилаксией.

Симптоматика

Острый отек мягких тканей лица, ротоглотки и гортани.
Безболезненные, глубокие плотные подкожные эритематозные отеки губ, периорбитальных тканей, ладоней, подошв, гениталий.
Системные осложнения - отек гортани, бронхоспазм или гипотензия.
Сочетается с крапивницей или может быть порознь.

Неотложная помощь.

►Отек гортани или гипотензия - адреналин п/к, в/м, в/в, Н1-блокаторы (димедрол 1% 1-5мл в/в), глюкокортикоиды (30-60 мг в/в).

►В остальных случаях - димедрол, преднизолон.

Госпитализация – обязательна.

в. Анафилактический шок (анафилаксия)

Причины: пенициллины (для антибиотикопрофилактики), латекс, НПВС, редко местные анестетики

Симптоматика.

■ Развивается в течение нескольких минут.

■ Может быть покраснение лица, бледность, цианоз или отек.

■ Кожа холодная, влажная, с крапивными высыпаниями, интенсивный зуд кожи.

■ Свистящее дыхание или стридор или гипотензия с тахикардией.

Неотложная помощь. Прогноз зависит от лечения в первые минуты!

Острый период. Уложите пациента и приподнимите ножной конец. Вызовите СМП.
В/В доступ и кислород 4 л/мин.
Оцените проходимость верхних дыхательных путей.
Адреналин В/М 0,2-0,5 мг (0, 2-0,5 мл) через 1-5-минут.
Адреналин: В/В 1 мг(1мл) в 500 мл 0,9% раствор хлорида натрия 0,5-2 мл/мин при гипотонии, рефрактерной к введению жидкости.
В/В физиологический раствор - до 2000мл.
После стабилизации состояния – в/в преднизолон -30 мг, в/в димедрол 25-50 мг.
Непрерывно наблюдайте больного.
При остановке дыхания или сердечной деятельности - СЛР

Госпитализация. Во всех случаях, так как может быть рецидив анафилаксии, обычно через 6-12 часов.

6. Бронхиальная астма

Причины: физические нагрузки, тревога, инфекция, контакт с аллергенами. Для заболевания характерна повышенная чувствительность бронхов к различным стимулам. Течение астмы пароксизмальное, больные между приступами могут чувствовать себя совершенно здоровыми

Симптоматика

►Кашель, одышка и свистящие хрипы на выдохе.

► Тахикардия,гипертензия

►Свистящие хрипы могут отсутствовать при тяжелой бронхообструкции.

►При тяжелом и жизнеугрожающем приступе (астматический статус) пациент не может разговаривать, дыхание урежается, отмечается цианоз и потеря сознания.

Неотложная помощь

Прекратить манипуляции, прием.
Удобное положение пациенту (лучше стоя).
Оксигенотерапия - 2-4 л/мин.
Бронходилататоры через ингалятор (больного или из набора).

Нет реакции на обычные дозы - тяжелый приступ, вызвать СМП.
Глюкокортикостероиды - парентерально, внутрь.
Доступ к вене (при астматическом статусе).

Госпитализация. Вопрос решает СМП.

7. Обструкция дыхательных путей инородным телом

Симптомы и признаки.

а) Неполная обструкция. Способен говорить, дышать, кашляет.

б) Полная обструкция. Пострадавший хватается за горло, не может говорить, отвечает кивком, свистящее дыхание, кашель беззвучный, возникает цианоз, затем потеря сознания. Полная обструкция дыхательных путей (ДП) в течение ~ 10 минут может привести к остановке кровообращения у здорового взрослого человека! Гипоксемической остановке сердца неизбежно предшествует брадикардия.

Неотложная помощь.

►Неполная обструкция – стимуляция кашля.

►Полная обструкция. Вызвать СМП. До приезда СМП использовать прием Геймлиха. Стать сзади пострадавшего, обхватить руками верхнюю часть его живота и наклонить жертву вперед. Сжать кулак и поместить его между пупком и нижним концом грудины. Обхватить сжатый кулак другой кистью и толкнуть руки резко назад и вверх. Можно сочетать прием Геймлиха с ударами между лопаток, но нагнув вперед пациента. При этом чередовать 5 ударов между лопатками и 5 толчков в живот. Если попытка удаления инородного тела не удалась, пациент потерял сознание, следует проводить искусственное дыхание типа “рот в рот” или “рот к маске”. При остановке сердца искусственное дыхание сочетать с наружным массажем сердца.

Кониотомия, как и трахеотомия не рекомендуется при обструкции дыхательных путей в условиях стоматологического кабинета.

8. Проглатывание инородного тела

Причины. Проглатывание зубной коронки, зубного съемного протеза, оттискной массы, иголки, бора, эндодонтического инструмента. Группа риска дети, пациенты с нарушением психики. Проглоченные предметы застревают в областях физиологического сужения пищевода: крикофарингеальной уровень остановки инородного тела (ИТ) типичен для детей, у взрослых ИТ чаще всего останавливаются на уровне четвертого грудного позвонка (Th IV) или проксимальнее сфинктера кардии. Достигшие кишечника ИТ редко вызывают осложнения. В 75 случаев инородные тела эвакуируются самостоятельно.

Симптоматика

►Дискомфорт в груди, тревога.

►Икота и рвота.

►Кашель и рвотные движения.

►Загрудинная боль.

►Признаки перфорации пищевода (подкожная эмфизема) и ЖКТ (симптомы раздражения брюшины).

►У детей – при застревании ИТ на уровне крикофарингеальной мышцы – может развиться удушье.

Неотложная помощь:

● Нитроглицерин для расслабления сфиктеров пищевода.

● Вызовите СМП. В связи с риском осложнений, все пострадавшие с жалобами на задержку в пищеводе инородного тела, а также лица с инородными телами желудка доставлены в специализированное лечебное учреждение для эндоскопической или хирургической эвакуации.

9. Острая боль в груди

Причины. Чаще всего ИБС (стенокардия и инфаркт миокарда).

Симптомы и признаки:

Боли при стенокардии и инфаркте миокарда сходны: разлитое чувство давления в центральной части груди (подобно ленте вокруг груди), обычно иррадиирующие левую руку или челюсть. Стенокардия обычно купируется нитроглицерином и проходит за 3 минуты.
Более вероятен инфаркт миокарда, если боль сопровождается:

Тошнотой рвотой;

Потерей сознания;

Слабым неритмичным пульсом;

Гипотензией;

Не проходит после нитроглицерина.

Стенокардия

а) стабильная – без изменения частоты и продолжительности приступов боли и вызывающих ее факторов в предшествующие как минимум 2 месяца. Обычно купируется НГ;

б) нестабильная – изменяющаяся клиническая структура: боль чаще, большей продолжительности, проходит после приема НГ или отмечено появление болей в покое

Неотложная помощь:

Немедленно прекратить прием, манипуляции,
Измерить АД, пульс, частоту дыхания,
Кислород,
Полусидячее положение,
Нитроглицерин (1 спрей) П/Я,
Если боль не исчезнет через 3 минуты, повторная доза НГ,
Если после трех доз, принятых в течение 10 минут, боль сохраняется, поручите помощнику вызвать СМП.
До приезда СМП- аспирин 250 -500 мг внутрь, доступ к вене.

Госпитализация. Вопрос решает СМП.

10. Остановка сердца

Причины: инфаркт миокарда, удушение инородным телом, кровотечение, побочное действие медикаментов, гипоксия.

Симптомы и признаки. Потеря сознания. Отсутствие реакции на раздражители и пульса.

Неотложная помощь.

► Базовая сердечно-легочная реанимация (СЛР).

Универсальный алгоритм современной СЛР не зависимо от возраста (кроме новорожденного):

► нет реакции на раздражители → позвать на помощь→ восстановить проходимость дыхательных путей → нет нормального дыхания → вызвать СМП → 30 компрессий грудной клетки (частота 100/мин) → чередовать 30 компрессий и 2 вдоха.

► Сильные, быстрые толчки ~100/мин. Глубина надавливаний 3-5см.

► Если установлен воздуховод, двум спасателям не нужно прерывать СЛР для вентилирования легких между надавливаниями.

► Соотношение частоты надавливаний и вдуваний при проведении СЛР младенца или ребенка двумя медицинскими работниками должно составлять 15:2 (5)

11. Гипертонический криз (ГК).

Причина. Отсутствие или неадекватное лечение АГ. Распространенность низкая, 1-2 % всех лиц с АГ. Виды ГК :

Экстренные ГК – очевидное наличие клинических признаков острого поражения органов мишеней (ЦНС, сердца, сосудов, почек).
Неотложные ГК - тяжелая АГ при отсутствии острых клинически очевидных поражения органов мишеней (однако риск развития такого острого поражения органов мишеней увеличен).

Симптоматика

Спектр выявляемых симптомов зависит от характера поражения органов мишеней

Неотложная помощь

Экстренные ГК. Целью лечения является снижении АД в течение 1 ч. (каптоприл ).
Неотложные ГК. Цель лечения - постепенное снижение давления в течение 24 ч (нитроглицерин, каптоприл).

Госпитализация. Вопрос решает СМП.

12. Острое нарушение мозгового кровообращения.

Причины: часто не выявляются.

Симптоматика.

► Слабость с одной в руке, половине лица, нарушение речи.

Неотложная помощь.

Поддерживайте дыхание (проходимость дыхательных путей).

Кислород

Вызовите СМП.

13. Гипервентиляционный синдром. Распространенность 6- 11% населения.

Причины. Предрасполагающая причина - тревога. Провоцирующий фактор – страх, возникший непосредственно на приеме. Диагноз не всегда очевиден, как это может показаться.

Клиническая картина

● Общая слабость, неустойчивость, головокружение, парестезии в руках, мышечные боли.

● Сердцебиение, боль в груди. Порой пациенты полагают, что у них инфаркт миокарда.

● Если приступ гипервентиляции затягивается, развиваются судороги в руках

( карпопедальный спазм) и ногах.

Неотложная помощь

■ Прекратить лечение. Спокойное и доброжелательное отношение к пациенту.

■ Если исключены другие причины симптомов, попросите пациента вдыхать повторно свой выдыхаемый воздух, что приведет к повышению содержания углекислого газа. Гипервентиляция приводит к вымыванию углекислого газа из организма и к развитию алкалоза. Реверсивное дыхание нормализует ситуацию. Оно проводится путем дыхания в неплотно приложенный к носу и рту бумажный мешок.

■ При неэффективности проводимых мероприятий - корвалол/валокордин 20-40 капель внутрь.

14. Конверсионный синдром (истерия)

Причина. Защитная реакция на неприятные мысли или события. Психический стресс неосознанно трансформируется в соматические симптомы.

Симптоматика.

Один или более симптомов, характеризующихся внезапным появлением:

►Псевдосудорожные припадки,

►Слепота,

►Потеря голоса,

►Глухота,

►Паралич, мышечная слабость,

►Утрата чувствительности,

►Потеря сознания.

Blog

Учебное пособие для врачей Челябинск 2009

Содержание

Неотложная помощь: