Учебное пособие г. Челябинск 2007 государственное образовательное учреждение

Вид материала

Содержание

Лекция № 7
Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы /гпод/.
Кардиальный жом
Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы
Выделяют 3 степени скользящих грыж
Короткий пищевод
Параэзофагеальная грыжа
Рефлюкс-заболевание и рефлюкс-эзофагит
Синдром Баретта
Агрессивная жидкость
Дифференциальный диагноз
Другие заболевания пищевода
I-A: Поверхностные эрозии (красные точки), I-B
Длительная рН-метрия свыше 24 часов
Критерии диагностики гэрб.
Оценка степени тяжести воспаления в пищеводе по международным критериям: (savary-miller)
Функциональная /идиопатическая/ диспепсия.
Язвенная болезнь желудка.
Дуоденальная язва.
Гастроеюнальная язва.
...
Полное содержание

Подобный материал:

1 2 3 4 5 6 7 8 9 ... 13

Лекция № 7

ВАРИКОЗНОЕ РАСШИРЕНИЕ ВЕН ПИЩЕВОДА. ГПОД, РЕФЛЮКС-ЭЗОФАГИТ

При ФГС требуется предельная осторожность. Введение эндоскопа только под визуальным контролем. С самого начала начинать проводить инсуфляцию воздуха. Медленное, осторожное проведение эндоскопа по пищеводу позволяет свести к минимуму возможные осложнения.

КЛАССИФИКАЦИЯ.

По направленности:

Магистральный тип;
Коллатеральный тип;
Смешанный тип;

По диаметру расширенных вен (Сайдмуратов, 1983) выделяют 4 стадии:

Стадия:

небольшие варикозные вены диаметром 1-2 мм., локализуется только в кардиальном отделе пищевода.
Перистальтика пищевода не изменена.
Кардиальный жом функционирует нормально, не изменен.
Слизистая бледно-розовой окраски.
Гистология – нормальная морфологическая картина.

Стадия:

Варикозные вены диаметром 3-4 мм., расположенные в нижней трети и частично средней трети;
Перистальтика сохранена;
Функция кардиального жома не изменена;
Слизистая оболочка в одних участках гиперемирована и отечная;
В других – истончена и бледно-розового цвета;
При гистологии: поверхностный, либо умеренно атрофический эзофагит.

Степень:

Варикозные вены диаметром 1 см.
Локализуются в нижней трети, средней трети и частично верхней трети.
Вены извилистые,
Местами единичные венозные узлы;
В дистальных отделах вены по всем стенкам пищевода и частично перекрывают его просвет.
Имеется сочетание варикозного расширения вен пищевода и варикозного расширения вен дна желудка.
Меняется характер перистальтики, она становиться вялой.
Кардиоэзофагеальный жом начинает зиять.
Слизистая оболочка отечная, гиперемирована, истончена.
При гистологии: выраженный атрофический эзофагит.

Стадия:

Вены диаметром 1,5 см. и более.
Определяются на всем протяжении пищевода и на всех его стенках,
Образуются множественные вено-венозные узлы, которые значительно выступают в просвет пищевода и частично перекрывают его,
Конгломераты сосудистых узлов синюшно-багрового цвета.
Кардиоэзофагеальный жом зияет.
Рефлюкс-эзофагит.
В дистальных отделах множественные эрозивно-язвенные дефекты, больше на задней и задне-боковых стенках.
При гистологии: тяжелый атрофический эзофагит.

ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ПИЩЕВОДА (ГПОД, эзофагиты, рефлюкс-эзофагит, рефлюкс-заболевание).

^ ГРЫЖА ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ /ГПОД/.

Пищевод- представляет собой полую трубку, которая начинается на уровне VI шейного позвонка /где глотка переходит в устье/, идет через заднее средостение, и на уровне Х грудного позвонка проходит через пищеводное отверстие диафрагмы и оканчивается у кардии.

Пищевод делят на три части:

шейная /длина 5-7см/,
грудная /длина 17-20см/,
брюшная /длина2-3см/.

Просвет пищевода имеет три физиологических сужения:

верхнее - образовано устьем пищевода,
среднее - у места перекреста с левым бронхом,
нижнее - диафрагмальное кольцо, которое на 2-3 см. выше розетки кардии.

Метки на гастроскопе необходимы прежде всего для уточнения локализации патологического процесса в пищеводе и места расположения кардиального жома.

Розетка кардии располагается от передних верхних-резцов:

у женщин на 38-40 см.,
у мужчин на 39-41 см.

В пищеводе эндоскопически выделяют три его трети:

верхняя треть - до 27см /от резцов/
средняя треть – до 27-34см
нижняя треть – до 34-41см.

Кроме того, эндоскопически выделяют

4

стенки пищевода:

передняя,
задняя,
правая,
левая.

Слизистая оболочка состоит из эпителия, собственной и мышечной пластинок.

Эпителий многослойный, плоский, неороговевающий. Собственные железы пищевода н кардиальные железы располагаются в собственной пластинке.

Из кардиальных часто развивается аденокарцинома.

Z-образная линия у кардиального жома - место перехода плоского эпителия пищевода в цилиндрический эпителий желудка.

В норме слизистая пищевода:

бледно-розовая с нежным сосудистым рисунком,
нерезко выраженными продольными складками, которые легко расправляются.

^ Кардиальный жом - функция его оценивается только при введении эндоскопа. Для этого необходимо остановиться за несколько сантиметров до него и смотреть плотно или нет он смыкается, а также оценить на сколько сантиметров от резцов он расположен.

ЗАПОМНИ!!! Функция кардиального жома оцениваевся только у больных без премедикации.

^ Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

впервые описана в 1768г.

Существует много классификаций.

Наиболее удобна классификация Петровского, которая выделяет 4 вида:

Скользящая, или аксиальная грыжа – 93,3%;
Короткий пищевод 3-4%;
Параэзофагеалъная грыжа - 0,3-0,4%;
Гигантские грыжи 0,3%;

Скользящая грыжа - наиболее часто встречающаяся. Пищевод, при этом, не укорочен, а дистальный его конец принимает участие в формировании грыжи.

К аксиальным грыжам как самостоятелъный вариант - относится недостаточность розетки кардии. При этом кардия располагается ниже диафрагмы, но пищеводно-желудочный угол, сглаживается, что обусловливает развитие желудочно-пищеводного рефлюкса.

^ Выделяют 3 степени скользящих грыж:

Степень - через пищеводное отверстие в наддиафрагмальное пространство выходит только абдоминальный отрезок пищсвода, а кардия располагается в диафрагмальном отверстии.
Степень - над диафрагмой определяется абдоминальный отдел пищевода вместе с кардией и в диафрагмальном отверстии видны складки рельефа слизистой желудка.
Степень - когда через пищеводное отверстие в грудную полость пролабируют абдоминальный отдел пищевода, кардия и часть желудка.

Причины скользящей грыжи:

повышение внутрибрюшного давления /ожирение, спленогепатомегалия/;
инволюцияция тканей, образующих пищеводное отверстие диафрагмы;
прогрессирующее рубцово-воспалительное укорочение пищевода в результате длительного существующего рефлюкс-ззофагита;
эзофагоспазм, ведущий к тракции желудка в средостение.

В 15% случаев скользящие грыжи осложняются кровотечением т.к.,

частичное ущемление слизистой ------- стаз ------ прорыв --------- кровотечение;
эзофагит ----- отторжение фибрина ------ кровотечение.

Эндоскопически видны только большие сформировавшиеся грыжи.

Критерии скользящей грыжи:

Укорочение расстояния до эзофагокардиального жома /34-36 см./
Свободный рефлюкс содержимого желудка в пищевод и пролапс кардиального отдела желудка в пищевод;
Свободное проведение эндоскопа в пролабирующий сегмент;

^ Короткий пищевод - это врожденная патология с частичным внутригрудным расположением желудка. Эндоскопически характерны те же три признака, что и для скользящей грыжи.

Дифференциальный диагноз только R-логически.

^ Параэзофагеальная грыжа - тот случай, когда пищевод расположен нормально, а грыжевой мешок с содержимым выходит через пищеводное отверстие рядом с пищеводом. При инверсионной ФГС рядом с аппаратом еще одно отверстие.

ЭЗОФАГИТЫ

Воспалительные изменения слизистой оболочки пищевода.

Эндоскопические критерии эзофагита:

1. Гиперемия:

диффузная;
в виде продольных полос;

Гипермия делает сглаженной Z-линию.

Кровоточивость слизистой оболочки, которая может быть:

спонтанной;
контактной;

Наличие на слизистой оболочке:

грануляционных разрастаний;
плохое расправление просвета воздухом.

Наличие эрозий и язв;
Наличие лейкоплакий, которые выглядат, как мелкие белые бляшки - это разрастание покровного эпителия.

Классификация эзофагитов по степеням тяжести.

Выделяют три степени тяжести:

Степень - легкая:

наличие гиперемии в нижней трети;
отек в нижней трети;
Z-образная линия смазана, или отсутствует.
Усиление сосудистого рисунка;
Синоним - катаральная степень.

Степень – средняя:

признаки 1-ой степени +;
спонтанная кровоточивость;
Утолщение складок;
снижается их эластичность;
Появляются эрозии /единичные или множественные/;
Синоним – эрозивная степень.

Степень – тяжелая:

утолщение и отек слизистой оболочки,
гиперемия слизистой оболочки,
спонтанная и контактная кровоточивость;
наложения фибрина,
наличие язвенных дефектов, которые располагается в виде цепочки. Локализуются язвенные дефекты чаще в нижней трети на задней и задне-боковых стенках.
Форма язв:

овальная,
щелевидная,
неправильной формы.
Язвы плоские. При заживлении не определяется конвергенции складок слизистой к краям язвы.

Для осмотра больных с тяжелой степенью эзофагита требуется премедикация: анальгетики + спазмалитик.
Синоним – язвенная.

^ РЕФЛЮКС-ЗАБОЛЕВАНИЕ И РЕФЛЮКС-ЭЗОФАГИТ

(перевод с немецкого).

Определения:

Желудочно-пищеводный рефлюкс: рефлюкс содержимого желудка в пищевод как следствие нарушения механизма закрытия нижнего пищеводного сфинктера.
Физиологический рефлюкс: редкий рефлюкс у здоровых при каких-либо ситуациях, например, после жирной или содержащей много спиртного еды.
Рефлюкс-заболевание: частый рефлюкс с жалобами.
Рефлюкс-эзофагит: рефлюкс-заболевание с макроскопически видимыми эпителиальными дефектами или гистологически подтвержденной воспалительной инфильтрацией слизистой оболочки.

РАСПРОСТРАНЕНИЕ:

10% населения имеют жалобы рефлюкс-заболевания из которых у 10% пациентов развивается рефлюкс-эзофагит.

10% пациентов с рефлюкс-эзофагитом имеют метаплазию цилиндрических клеток в н\3 пищевода (так называемый - ^ Синдром Баретта) из этой группы у 10% пациентов развивается аденокарцинома.

ЭТИОЛОГИЯ.

Первичный: нарушение механизма закрытия нижнего пищеводного сфинктера неясного генеза (чаще всего).

Вторичный: при каких-либо известных причинах:

Беременность (50% беременных, особенно часто в конце беременности);
Состояние после оперативного лечения ахалазии;
Стеноз выходного отдела желудка;
Склеродермия;
И др.

ПАТОГЕНЕЗ:

Недостаточность антирефлюксного барьера через нижне- пищеводный сфинктер:

нижнепищеводный сфинктер образует барьер давления между желудком и пищеводом. Давление покоя в нижнепищеводном сфинктере в нормальных случаях на 10-25 мм Hg выше чем давления внутри желудка. При рефлюкс-заболевании можно наблюдать следующие манометричекие нарушения НПС:

Неадекватное расслабления нижнепищеводного сфинктера вне акта глотания (чаще всего)
Низкое давление нижнепищеводного сфинктера.
Отсутсвие барьера давления через нижнепищеводный сфинктер.

У большинства пациентов может быть одновременно аксиальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, которая является благоприятствующим фактором. Только 10% людей с аксиальной (осевой) грыжей страдают рефлюкс-заболеванием.

^ Агрессивная жидкость:

Поражение слизистой пищевода возникает в результате кислого рефлюкса (HCl), реже щелочного рефлюкса (желчь) при состоянии после резекции желудка.

Нарушение clearance (самоочищения) пищевода.
Нарушение освобождение желудка.

ЗАПОМНИ: главным причинами являются

несостоятельность нижнепищеводного сфинктера
и агрессивная жидкость!

ОСЛОЖНЕНИЯ

Изъязвления, стенозы, редко кроватечения, ночные аспирации содержимым желудка с рецидивирующим кашлем, появление (усиление обструктивных дыхательных жалоб, жар).

Цилиндроклеточная метаплазия (синоним:эндобрахиоэзофагус,синдром Баретта):

Замена плоского эпителия терминального пищевода цилиндрическим эпителием. На границе плоского и цилиндрического эпителия может находиться переходная язва. Так называемая язва Баретта полностью покрыта цилиндрическим эпителием. Из-за повышенной опасности карциноматозного озлокачествления необходим регулярный эндоскопически-биопсический контроль!

^ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ:

Вторичные формы рефлюкс-заболевания.
Нарушения моторики пищевода.

Диффузный спазм пищевода: нейромышечные нарушения функции пищевода неизвестной этологии.
Клиника: интермиттиирующие схваткообразные боли за грудиной (дифф. диагноз: коронарные сердечные заболевания!),
Рентген: некоординируемые (хаотические) сокращения в дистальном пищеводе.
Манометрия одновременные, усиливающиеся и длительные сокращения пищевода.
Гиперконтрактильный пищевод (сокращенный пищевод): монометрия: качественно нормальные (сопровождающиеся перистальтикой) сокращения пищевода, которые все же имеют повышение амплитуды Более 120 мм Hg, единичных пиков более 200 мм Hg и\или длительности (более 5 сек).

^ Другие заболевания пищевода (напр. дивертикул, ахалазия, карцинома, язва пищевода в результате приема таблеток).
Заболевания верхнего этажа брюшной полости (желудка, ДПК, желчного пузыря, поджелудочной железы)
Синдром раздраженного кишечника.

6. Коронарные сердечные заболевания (эргометрия)

Примечание: так как оба заболевания встречаются часто, неисключена возможность одновременного присутствия рефлюкс-заболевания и коронарного поражения сердца.

ДИАГНОЗ:

Анамнез/клиника,
Эндоскопическое исследование с биопсией,
Классификация рефлюкс-заболевания по Savary и Miller:

(Стадии I - IV: рефлюкс-эзофагита).

Стадия 0: Желудочно-пищеводный рефлюкс без изменения слизистой оболочки пищевода.

Стадия I: Изолированные эрозии слизистой оболочки пищевода.

^ I-A: Поверхностные эрозии (красные точки),

I-B: Глубокие эрозии с фибринозным некрозом (красные точки с белым центром)

Стадия II: Продольно расположенные вдоль складок слизистой эрозии II-А и II-B(см. выше).

Стадия III: расположенные на всех участках терминального пищевода эрозии.

Стадия IV: Стадия осложнений:

изъязвления,
стриктуры,
стенозы,
цилиндроклеточная метаплазия.

IV-A: С воспалительными изменениями.

IV-B: Необратимая рубцовая стадия без воспалительных изменений/

Специальные обследования (никакой рутинной диагностики):

^ Длительная рН-метрия свыше 24 часов нижнего пищевода: регистрация времени рефлюкса кислым содержимым желудка (рН < 4). У здоровых людей не бывает рефлюкса после полуночи и возможны только короткие (5 мин.) рефлюкс-эпизоды после еды. При рефлюкс-заболеваниях эпизоды рефлюкса бывают ночью. Результат считается патологическим, если время рефлюкса днем >8% или ночью > 3% измеряемого времени.

^ КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ ГЭРБ.

Диспепсия с доминированием изжоги и регургитации

Рентгенологически - регургитация без патологии пищевода и желудка

Эндоскопически - норма или воспаления в пищеводе разной степени

Патоморфологически - воспаления, эрозии, изменения столбчатого эпителия

^ ОЦЕНКА СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ ВОСПАЛЕНИЯ В ПИЩЕВОДЕ ПО МЕЖДУНАРОДНЫМ КРИТЕРИЯМ: (SAVARY-MILLER)

Степени:

Одна или несколько эритематозных полос на слизистой, с эксудатом на поверхности и иногда эрозиями
Слившиеся отечные, эритематозные полосы, но не замыкающиеся по окружности, с наличием эрозий
Вся слизистая пищевода в нижней третьи выглядит отечно, эритематозной с эрозиями
Ульцерация слизистой с формированием стриктуры или без формирования стриктуры. В 70% отмечается метаплазия столбчотого эпителя и укорочения пищевода.

Представленные выше критерии используются и для оценки степени тяжести эзофагитов. Не осложненный вариант ГЭРБ (без эзофагита) проявляется только клинически и верифицируется при специальном обследовании с использованием:

зондовой рН метрии,
эзофагомиографии.
Данный вариант ГЭРБ получил международное обозначение как ИДИОПАТИЧЕСКАЯ ДИСПЕПСИЯ с наличием нескольких синонимов: Функциональная диспепсия, Неязвенная диспепсия, Неспецифическая диспепсия.

При этом OMGE рекомендует использовать термин:

^ ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ /ИДИОПАТИЧЕСКАЯ/ ДИСПЕПСИЯ.

Определение понятия:

Абдоминальная \верхняя часть\ или ретростернальная боль, дискомфорт, изжога, тошнота, рвота или другие симптомы, указывающие на заинтересованность проксимальных отделов желудочно-кишечного тракта и продолжающиеся не менее чем 4 недели. При этом не отмечается четкой связи вышеуказанных проявлений с физической нагрузкой или имеющимися заболеваниями.

Рекомендации OMGE, 1992.

Проведенные эпидемиологические исследования показали, что распространенность диспепсии в Великобритании примерно одинакова и составляет 20-40% от взрослого населения, при этом половина всех случаев приходится на функциональную диспепсию.

Примечание: обращает на себя внимания малая доля гастритов и дуоденитов, так как по международным требованием этот диагноз верифицируется гистологически и давно определенно: гастрит - понятие гистологическое, так же как, и дуоденит.

Лекция № 8

^ ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ ЖЕЛУДКА.

Международная классификация болезней

(МКБ-10).

ЯЗВА ЖЕЛУДКА:

Включает:

эрозия желудка,
язва пептическая:

пилорического отдела,
желудка (медиогастральная).

Используются подгрупповые характеристики остроты развития и тяжести течения, от 0 до 9

^ ДУОДЕНАЛЬНАЯ ЯЗВА.

Включает:

эрозия дуоденум.
язва пептическая:

12-ти перстной кишки,
постпилорическая.

Используют подгрупповые характеристики остроты развития и тяжести течения, от 0 до 9.

^ ГАСТРОЕЮНАЛЬНАЯ ЯЗВА.

Включает:

язву (пептическую) или эрозию:

анастомоза,
гастроколи,
гастроинтестинальную,
гастроеюнальную,
еюнальную,
краевую,
стомы.

Исключает первичную язву тонкого кишечника.

Определение понятия:

Рекомендации по терминологии повреждений слизистой Международной Эндоскопической Ассоциации (OMED).

Как чисто визуальный способ, эндоскопия описывает макроскопические находки внутренней части желудочно-кишечного тракта или брюшной полости, базируясь на оценке:

поверхности,
цвета слизистой или серозы,
движениях стенок органов,
их размеров,
и выявленных повреждений. OMED/ 1993 /

Международно признанного, единого определения понятий язвы желудка или 12-ти перстной кишки не существует.

В странах Европы и Америки более распространен термин, пептическая язва; в странах бывшего СССР - термин "язвенная болезнь". Оба термина могут быть использованы в практике, однако как видно в международной классификации, используется тepмин язва, а не язвенная болезнь.

^ Язвенная болезнь - это сложный патологический процесс, в основе которого лежит воспалительная реакция организма с формированием, локального повреждения слизистой верхних отделов желудочно-кишечного тракту, как ответа на нарушение эндогенного баланса местные “защитных” и "агрессивных" факторов.

Язвенная болезнь (ЯБ) желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) — одно из наиболее распространенных заболеваний человека.

ЯБ — понятие клинико-анатомическое; это хроническое рецидивирующее (полициклическое) заболевание, характеризующееся общей морфологической особенностью: потерей участка слизистой оболочки с образованием язвенного дефекта в тех отделах гастродуоденальной зоны, которые омываются активным желудочным соком.

Как показал клинико-генеалогический анализ, проведенный с помощью специальных генеалогических карт (изучения семейной родословной), риск развития ЯБ у кровных родственников больных примерно в 3—4 раза выше, чем в популяции.

Описаны случаи «семейного язвенного синдрома», когда язвы одной локализации (чаще — дуоденальной) обнаруживают у родителей (у одного или обоих) и их детей (3—4-х); при этом у всех членов семьи определяется 0 (1) группа крови, отмечается с юношеских лет наклонность к гиперсекреции и гиперацидности, ЯБ диагностируют в молодом возрасте (18—25 лет), и протекает она, как правило, тяжело с развитием различных осложнений (профузное кровотечение, перфорация), требующих хирургического вмешательства.

Убедительным свидетельством роли наследственного фактора в формировании заболевания является развитие ЯБ у однояйцевых (монозиготных) близнецов, которые, как известно, являются генокопиями.

Среди маркеров наследственной отягощенности по ЯБ особое значение придают определению:

0(1) группы крови системы АВО;
Врожденному дефициту альфа1-антитрипсина альфа2-макроглобулина. которые в норме обеспечивают защиту слизистой оболочки желудка и ДПК,
И др.

Язвенная болезнь относится к широко распространенным заболеваниям. Полагают, что ею страдают приблизительно 10% населения земного шара, а финансовые потери, связанные с заболеванием, только в 1997 году в США составили 5,65 млрд. долларов.

Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки встречается в 4-13 раз чаще, чем язвенная болезнь желудка.

Женщины болеют в 2-7 раз реже, чем мужчины.

ЗАПОМНИ!!! Без кислоты и геликобактера нет язвы!

^ КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ

Клинические данные:

наличие в анамнезе периода болей в животе,
симптомы, указывающие на наличие язвенной диспепсии,
указания на подозрения язвы в прошлом

Эндоскопические данные:

наличие углубленного дефекта слизистой, имеющего доброкачественные характеристики.

Патоморфологические данные:

при биопсии отсутствуют указания на злокачественность.

Таким образом, язвенная болезнь - хроническое, циклическое заболевание. Морфологическим субстратом ее является хроническая рецидивирующая язва.

Процесс формирования язвы занимает 4—6 дней:

Выделяют несколько стадий образования язвы:

Красного пятна;
Эрозии;
Язвы с плоскими краями;
Язвы с воспалительным валом.

В процессе заживления язвы также выделяют 4 стадии:

Уменьшения периульцерозного отека;
Плоских краев язвы;
Красного рубца;
Белого рубца.

Пo показаниям, при эндоскопическом исследовании желудка у больных ЯБ пользуются методом хромогастроскопии с применением метиленовой сини и конго красного.

Метиленовая синь (0,5% раствор, 15—20 мл) окрашивает очаги кишечной метаплазии и опухолевого роста в СОЖ в сине-голубой цвет, что облегчает выбор участка для прицельной биопсии;

При помощи конго красного (0,3%, 30—40 мл) определяют зону активного кислотообразования в желудке, которая окрашивается в черный цвет, в то время как зона, где кислотообразование отсутствует,

приобретает ярко-красный цвет.

Т.е. в процессе формирования хроническая язва проходит стадии:

Эрозия,
Острая язва,
что позволяет считать их стадиями морфогенеза язвенной болезни.

Эрозиями называют дефекты слизистой оболочки, не проникающие за пределы мышечной пластинки. Эта особенность обеспечивает быстрое заживление большинства эрозий с полным восстановлением структуры. В этом — принципиальное отличие эрозий от язв.

Образуются эрозии как в нормальной слизистой оболочке, так и на фоне острого или хронического гастрита, а также на поверхности полипов и опухолей.

Фон, на котором возникают эрозии, сказывается на сроках их заживления и на переходе в хронические формы.

Эрозии встречаются сравнительно часто, их находят у 2-15% больных, подвергавшихся эндоскопическому исследованию.

Среди этиологических факторов чаще всего, это:

ацетилсалициловая кислота,
алкоголь,
фенилбутазон,
индометацин,
кортикостероиды,
гистамин,
резерпин,
дигиталис,
препараты хлорида калия,
и др.
Встречаются эрозии при шоке, уремии, при давлении на слизистую оболочку различных образований, расположенных в подслизистой основе.

Наиболее часто (в 53-86%) эрозии располагаются в антральном отделе.

А эрозии, обусловленные стрессом и шоком — в фундальном.

В 19,1% они протекают на фоне хронического гастрита, остальные сочетаются с другими заболеваниями органов пищеварения, в первую очередь, с дуоденальной язвой (51%) и хроническим холециститом (15%).

Наиболее высокие показатели кислотности желудочного сока отмечены при сочетании эрозий с язвенной болезнью. У остальных больных кислотность бывает нормальной или сниженной.

Большинство эрозий является острыми, реже встречаются хронические эрозии.

В эндоскопической литературе применяют термины:

полные,
неполные,
активные,
неактивные,
острые,
хронические или зрелые эрозии.

Эти термины, основанные на макроскопической картине неполноценны.

Судить об истинном характере эрозий можно только на основании гистологического исследования. Однако это не всегда выполнимо, так как эндоскописту далеко не всегда удается произвести биопсию из самой эрозии. Из-за этого расхождения между макроскопическим и гистологическим диагнозами колеблются от 15 до 100% случаев.

ЗАПОМНИ!!! Точность биопсии зависит не только от искусства эндоскописта, но и от вида биопсийного устройства гастроскопа. Щипчики, снабженные фиксирующей иглой, обеспечивают значительно большую точность биопсии.

^ Острые эрозии.

Острые эрозии могут быть:

поверхностными,
глубокими.

Поверхностные эрозии характеризуются некрозом и отторжением эпителия. Локализуются они обычно на вершинах валиков, реже на боковой поверхности их. Обычно такие эрозии множественные.

Поверхностные дефекты эпителия обычно заживают настолько быстро, что такую репарацию нельзя объяснить исходя из общепринятых представлений о регенерации слизистых оболочек.

Из этого следует, что для репаративной регенерации не всегда используются те же механизмы, что и для регенерации физиологической.

^ Этот феномен получил даже название быстрая реституция эпителия". Она начинается через несколько минут после повреждения и завершается в течение первого часа.

Относится, правда это только к микроскопическим повреждениям, вызванные:

пищей,
этанолом,
гипертоническими растворами,
и др.

Глубокие эрозии разрушают собственную пластинку слизистой оболочки, но никогда не захватывают мышечной пластинки. Если они располагаются в бороздках между складками слизистой оболочки, то приобретают форму клиновидных иди щелевидных.

Вид их может несколько напоминать щелевидные язвы при болезни Крона. Но во-первых, это не язва, а эрозия (сохранена мышечная пластинка), а во-вторых эта щелевидность не истинная, как при болезни Крона, а ложная, т.к. стенки "щели" образованы поверхностями соседних складок слизистой оболочки.

Следует отметить, что такие эрозии встречаются редко, чаще они плоские и не столь глубокие.

^ Скорость заживления острых глубоких эрозий велика, ее сравнивают со скоростью заживления механических дефектов слизистой оболочки, образовавшихся после гастробиопсии.

^ Хронические эрозии.

Понятие о хронических эрозиях возникло сравнительно недавно. Раньше эрозии считались только острыми и в руководствах их обычно описывали вместе с острыми язвами.

Ю.М.Лазовский даже отмечал, что между эрозиями и острыми язвами нет принципиальных различий.

Широкое применение в клинике эндоскопических методов исследования с динамическим наблюдением за больными позволило выявить наряду с обычными быстро заживающими острыми эрозиями, эрозии, которые не заживают в течение нескольких месяцев и даже лет. Полагают, что примерно у 1/3 больных эрозиями дефекты слизистой оболочки могут сохраняться около 3 лет.

^ Такие эрозии получили название "полных". Термин этот широко используется эндоскопистами, хотя он не отражает ни сущности процесса, ни глубины поражения.

"Полные" эрозии далеко не всегда захватывают всю толщу слизистой оболочки, под ними обычно сохранены и даже гиперплазированы железы.

Макроскопически (при гастроскопии) выявляются:

выбухания округлой формы,
обычно более яркой окраски, чем окружающая слизистая оболочка,
диаметром от 0,3 до 0,7 см с втяжением на вершине, заполненным фибринозным налетом.

Могут иметь неправильную форму.
Часто окружены венчиком яркой гиперемии.
Эрозии могут иметь наложения, от серовато-желтого до грязно-коричневого цвета.
При микроскопии в дне эрозии находят солянокислый гематин, а в краях ее - лейкоцитарный инфильтрат.

В 52% случаев хронические эрозии множественные. Количество их колеблется от 4 до 10.
В отличие от острых эрозий, которые в основном локализуются в теле желудка и субкардии, типичная локализация хронических эрозий — антральный отдел.
Глубина дефекта слизистой оболочки при хронических эрозиях почти такая же, как и при острых.

В большинстве случаев эрозии разрушают часть валиков, реже доходят до устьев ямок, дном их обычно служат железы и значительно реже — мышечная пластинка слизистой оболочки.

Дно хронических эрозий отличается от дна острых и во многом сходно с дном хронических язв. Основная особенность — наличие некроза почти такого же, как фибриноидный некроз при хронических язвах.

Однако, в отличие от язв в дне хронических эрозий сравнительно мало некротических наложений.

В щелевидных эрозиях некротических масс всегда больше, чем в плоских. Зону фибриноидного некроза эрозий образуют плотные слабоэозинофильные ШИК-положительные массы.

^ Острые эрозии - это всегда стресс: тяжелые сочетанные травмы, большие по объему оперативные вмешательства, острый инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения, отравление, голодание.

Пусковой момент - ишемия слизистой оболочки желудка.

Классификация эрозий: выделяют 3 типа:

Геморрагический эрозивный гастрит.

Приемущественная локализация - дно желудка и антральный отдел.
Характеризуется всеми признаками поверхностного гастрита, однако более выраженными.
В одних случаях в слизистой оболочке и подслизистом слое наблюдаются петехиальные высыпания /кровоизлияния/.
В других случаях обнаруживаются многочисленные мелкоточечные эрозии до 0,2 см. в диаметре от ярко-красного до темно-вишневого цвета - т.е. это гастрит с нарушением поверхностного эпителия. Воспаления вокруг не определяется. Слизистая легко травмируется. Эрозии могут явиться причиной тяжелых кровотечений “плачет вся слизистая”.

^ Острые эрозии.

равильной округлой или овальной формы диаметром 0,2 - 0,4см. Края сглажены, дно покрыто желтоватым налетом. Виден нежный венчик гиперемии вокруг эрозии.

Реакция окружающих тканей чаще отсутствует. Преимущественная локализация - малая кривизна и тело желудка.

По количеству острые эрозии могут быть одиночные_и множественные. До 3-х единичные, 4 и более - эрозивный гастрит.

Полные «хронические» эрозии:

Представляются в виде полиповидных выбуханий 0,4-0.6см.
Имеется пупковидное втяжение в центре с дефектом слизистой, который

покрыт различным налетом.
Они располагаются чаще на высоте складок и в антральном отделе,
Нередко полные эрозии располагаются в виде цепочки - "присоски осьминога".
И подразделяются на 2 типа:

зрелый тип. Когда в тканях происходят фиброзные изменения. Существуют годами.
Незрелый тип, когда в тканях происходит псевдогиперплпзия за счет отека ямочного эпителия. Может заживать в течение нескольких дней или недель.

Blog

Учебное пособие г. Челябинск 2007 государственное образовательное учреждение

Содержание

Лекция № 7