Краткий курс лекций по общей хирургии астана, 2010

Вид материала

Курс лекций

Содержание Опухоли, доброкачественные и Злокачественные опухоли Современная классификация 2. Физико-химические причины 3. Химические причины. 4. Теория вирусного канцирогенеза Клинические стадии Методы лечения злокачественных опухолей Предоперационный период Послеоперационный период.

Подобный материал:

• Курс лекций по детской хирургии, 3266.84kb.
• Краткий курс лекций по медицинской паразитологии Часть Клещи, 643.33kb.
• Краткий курс лекций, 182.24kb.
• С. С. Экономическая теория : Краткий курс. Владос 2010 Бесовский Л. Е. Фомичева, 26.91kb.
• Н. В. Рудаков Краткий курс лекций, 1552.23kb.
• В. Б. Аксенов Краткий курс лекций, 1098.72kb.
• Краткий курс лекций по философии учебно-методическое пособие для студентов всех специальностей, 2261.57kb.
• Календарно-тематический план лекций по циклу «Торакальная хирургия» кафедра госпитальной, 83.73kb.
• Методические указания: краткий курс лекций для студентов заочной формы обучения Санкт-Петербург, 1540.61kb.
• Учебной роботе Проф. Ю. Й. Гуминский "--" 2011 г. Календарный план лекций по общей, 37.91kb.

Лечение тромбоза в остром периоде в основном консерва­тивное (гепарин, фибринолизин, спазмолитики, ангиопроректоры, агапурин, трентал, сермион и т. д.). Необходимо улучшать реологические свойства крови (реополиглюкин). Реополиглюкин, являясь низкомолекулярным декстраном, обладает выражен­ным гемодинамическим действием, вызывает гемодилюцию (до 25%), способствует дезагрегации эритроцитов и тромбоци­тов. И хотя он не обладает прямым антитромботическим эффек­том, сгусток в его присутствии быстро подвергается лизису. При­чем эффект более выражен в сочетании с гепарином, который вводят не менее 30 ЕД/кг веса внутривенно одномоментно, за­тем продолжают капельное введение в поддерживающих дозиров­ках. Общая суточная доза в среднем достигает 30000 ЕД (по 5 тыс. ЕД на 6 раз в сутки). Зятем с переходом в течение 4-5 дней на уменьшающие дозы, больного переводят на непрямые антикоагулянты (неодикумарин, аспирин по 1 табл. на 2-3 раза в день). Введение препаратов осуществляется строго под конт­ролем гемокоагуляции.

Исследование гемокоагуляции:

1. Время свертывания крови

2. Время рекальц. плазмы

3. Тромбиновая активность

4. Фибриноген плазмы

5. Фибриноген - В

6. Толерантность плазмы к гепарину

7. Время свобод, гепарина

8. Число тромбоцитов

В тяжелых случаях проводят оперативное лечение - тром-бинтимэктомию, протезирование, шунтирование сосуда.

Профилактика тромбозов:

1. Атравматичность операции

2. ЛФК, активный режим

3. Массаж

4. Коррекция биохимического состава крови

5. Коррекция коагуляционной активности крови

6. Борьба со сгущением крови

7. Борьба с воспалительными очагами

Пролежни - некротическое изменение мягких тканей в результате нарушений нервно-трофического характера и мест­ного кровообращения.

Чаще развиваются у спинальных больных, ослабленных при длительном лежании на спине.

Начало - незаметное, исподволь. Появляются боли и дав­ление в пояснице, затем гиперемия. Позже присоединяется цианоз, отслоение эпидермиса, далее - некротические массы отделяются, и образуется глубокая гнойная рана.

Лечение - иссечение некротизираванных тканей. Примене­ние ферментов местно (трипсин, ируксол, карипазим), антибио­тики, УВЧ, УФО. Подкладывание специальной формы резиновых кругов из паралона, резины. Частое переворачивание больных.

Профилактика заключается в тщательном уходе за боль­ным. Следить, чтобы были ровные без складок простыни, сухое белье, необходимо обмывать больного мылом, 70 спиртом, сма­зывать кожу камфорным маслом (спиртом). Под тяжелоболь­ных подкладывать резиновые надутые круги.

Свищи - это отсутствующие в норме узкие каналы, сое­диняющие полые органы, полости с внешней средой или между собой.

Могут быть выстланы:

1. Грануляциями

2. Эпителием

По происхождению разделяются на:

1. Врожденные

2. Приобретенные

а) патологические

б) искусственные

По локализации:

а) наружные

б) внутренние

в) комбинированные

По характеру, отделяемого:

1. Гнойные

2. Мочевые

3. Каловые

4. Слизистые

5. Слюнные

6. Ликворные

Построению:

1. Гранулирующие

2. Эпителизированные

3. Губовидные

Лечение - гранулирующие свищи покрытые грануляциями имеют тенденцию к закрытию, а эпителизированные и губовидные свищи не склонны закрываться самостоятельно, требуют оперативного вмешательства.

Диагностика свища не трудна, можно произвести зондиро­вание, и фистулографию.

Уход за наружными свищами - мероприятия направленные на то, чтобы не было мацерации, воспаления вокруг свища (об­работка цинковой мазью, паста Лассара).
^

ОПУХОЛИ, ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ И

ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ НОВООБРАЗОВАНИЯ


Человечество знает многие бедствия, которые косили целые народы. Оспа. Холера. Эпидемии гриппа. Голодные годы. Войны. Но все они носили и носят временный характер.

Более 50 лет назад закончилась вторая мировая война - трагедия, в которую попали народы и которая тянулась четыре года. Война показала, что здравоохранение располагает всеми могущественными средствами лечения ран, инфекций. После войны возникла проблема лечения опухолей. Здравоохранение направило все силы на профилактику и лечение опухолей.

Борьба со злокачественными опухолями стала не только самой важной, но и самой трудной проблемой медицины.

Основы онкологии были заложены в России еще до 1 ми­ровой войны. В 1903 году в Москве создан первый онкологиче­ский институт. Позже он превращен в ныне существующий Мос­ковский научно-исследовательский институт им. Герцена.

В 1910 году - Н. Н. Петров написал первое руководство по онкологии «Общее учение об опухолях». 1914—1 Всероссий­ский съезд по лечению рака.

В 1918 году в Ленинграде открыт Центральный рентгено-радиологический и онкологический институт. В 1920 году - созданы такие же институты в Харькове и Киеве. В 1926 году создан Институт онкологии в Ленинграде. Возглавлялся долгие годы академиком Н. Н. Петровым.

После Великой Отечественной войны окончательно оформи­лась система организации противораковой борьбы.

Большое значение для советской онкологии имело прове­дение в Москве в 1962 году 8 Международного противоракового конгресса, где присутствовало более 5000 ученых различных стран.

В настоящее время изучаются этиология и патогенез опухо­ли, роль химических и физических агентов, значение вирусов в этиологии опухолей, генетические факторы, особенности морфо­логии и биохимии опухолевой клетки. Много исследований пос­вящено раннему выявлению и своевременному лечению злока­чественных опухолей, созданию противоопухолевых препаратов, оригинальных методов лучевой и комбинированной терапии.

Опухоль - слово, перед которым содрогаются люди, опу­холевые заболевания - бич человечества, ибо каждый год они уносят более 5 миллионов жизней и пока что стоят еще на вто­ром месте по смертности. Это проблема меч всех людей потому, что все знают, что медицинская .наука еще не разрешила мно­гие вопросы, рядом с опухолью многие люди, ставят слово смерть. Страх смерти от опухоли лишает человека свободы мысли и жизни, ограничивает его творчество, обедняет его духовный мир.

Но пессимизм в этом вопросе не может быть оправдан. Ибо мы живем в такое время, когда можно умственно и зримо за­метить огромные сдвиги в разрешении ряда важных вопросов профилактики и лечения злокачественных опухолей. И я уве­рен, что в недалеком будущем мы будем свидетелями, когда это заболевание будет преодолено.

Мы сегодня начинаем изложение основных вопросов онкологии, вернее, ознакомление с онкологическими вопросами. Что такое онкология? Онома — опухоль, логия — наука: наука об опухолях.

Главные задачи онкологии - научная разработка этиоло­гии и патогенеза злокачественного роста, диагностика злокаче­ственных новообразований, хирургическое и комбинированное лечение и профилактика злокачественных опухолей.

Термин «опухоль» означает избыточное развитие ткани. В отличие от различных припухлостей и «ложных опухолей», вы­званных воспалением, расстройством обмена и экссудации или транссудации, при опухоли наблюдается размножение собст­венных клеток. Причем, размножение неограниченное, некоор­динированное - значит, не физиологическое, а патологическое.


Классификация

Каждый рак имеет свой предрак, не каждый предрак пере­ходит в рак.

Облигатные предрак:

1. Полипоз

2. Дерматоз Бодена

3. Кистозная мастопатия

Факультивные:

1. Лейкоплакия

2. Эрозия шейки матки

3. Рубцы после ожогов и др.

Все опухоли делятся на две группы: доброкачественные и злокачественные.

Доброкачественные опухоли - такие опухоли, которые, возникнув, в дальнейшем отличаются стабильностью, не склон­ны к беспредельному росту и изменению структуры ткани, не представляют непосредственной опасности для жизни и состоят из зрелых дифференцированных клеток. Примеры: фиброадено­ма, липома.

^ Злокачественные опухоли - это патологическое разраста­ние клеток не координированное с ростом нормальных тканей, продолжающееся и после прекращения действия причин, его вызвавших.

Злокачественные опухоли обладают основным свойством по клиническому течению - неудержимым ростом и по морфологии - они состоят из незрелых атипичных клеток (недифференциро­ванных). Они не имеют обособленного роста (капсулы). Спо­собны метастазировать и рецидивировать.

Более подробно остановимся на злокачественных опухолях.

По характеру основной ткани, из которой развивается новооб­разование - опухоли разделяются на две группы: первая груп­па - истинные. Вторая группа опухолей - гемобластом опу­холей из жидких тканей. Истинные - твердые опухоли разде­ляются еще на две группы ib зависимости от тканевого происхож­дения - опухоли, происходящие из эпителия, эндотелия - они объединяются в название - рак. И другая группа опухолей, возникающих из соединительной ткани - саркома.

Номенклатурная классификация ткань + нома.

В названии опухолей, отражено чаще их тканевое происхож­дение. Как правило, корень слава обозначает название ткани, откуда произошла опухоль, а к корню присоединяется суффикс ома (от онкома). Так опухоли развивающиеся из мышц назы­ваются миомы, из сосудов - ангиомы, из нервов - невриномы, из костей - остеомы. Если опухоль исходит или состоит из комбинации двух или более тканей, то в названии появляется сдвоенный корень из названий двух тканей и один суффикс - «ома» - нейрофиброма, фибромиома, остеосаркома, фибро­аденома, миосаркома, ангиосаркома и др.

Поражаемость по полу и возрасту:

Доброкачественная опухоль встречается одинаково часто как в молодом, так и в пожилом возрасте, а злокачественная - чаще в пожилом. Умирают и поражаются злокачественными опухолями, как мужчины, так и женщины. Локализация опухо­лей не одинакова. Так, мужчины чаще умирают от злокаче­ственных опухолей желудка, пищевода, легкого, нижней губы, а женщины от злокачественных опухолей шейки матки, яични­ков, молочной железы, щитовидной железы.

Рак толстой и прямой кишки одинаково распространен как среди мужчин, так и среди женщин.

Эпителиальные опухоли, т. е. рак, чаще наблюдаются в по­жилом, а соединительно-тканные (саркомы) в молодом возрас­те. Но должен заметить, что все это весьма относительно. Говорят, что рак помолодел и обнаглел и встречается в послед­нее время и в 18-20 лет. И возраст не должен уменьшать на­стороженности врача.

Географическое распространение опухолей:

Статистика злокачественных опухолей различна в разных странах и частях света. То же самое касается смертности и ло­кализации опухоли. Смертность от рака в последние два года вышла на первое место среди населения Норвегии, США и дру­гих стран. Географическое распространение рака неравномерно, особенно рака различной локализации. Так, рак легкого чаще встречается в США (Нью-Йорк), рак пищевода - в Индии. В странах СНГ рак пищевода чаще встречается в Средней Азии, Казахстане, на Кавказе, рак губы в Якутии.

В Казахстане чаще, чем в других республиках, встречает­ся рак губы, рак пищевода, но реже рак прямой кишки.

^ Современная классификация:

а) клиническая

б) морфологическая

в) гистогенетическая

г) TNM

Научно-практическая классификация эпителиальных опухо­лей:

1. Аденомы

а) трабекулярная (солидная)

б) тубулярная

в) сосочковая

г) ацииозная (альвеолярная, фоликулярная)

д) кистозная

2. Папилома
   
3. Полип
   

Злокачественные опухоли:

1. Аденокарценома

а) трабекулярная

б) аценозная

в) сосочковая

г) слизистая

д) колоидная

2. Медулярный рак

3. Солидный рак (трабекулярный)

4. Скир (фиброзный рак)

5. Плоскоклеточный рак

6. Базалиома

7. Недифференцированный рак (цитобластома)

Гемобластозы:

1. Ретикулезы (мелономная болезнь, болезнь Вальденстрема)

2. Гемоцитобластозы

3. Эритремия

4. Миелолейкоз хр.

5. Лимфолейкоз хр.

Регионарные:

1. Лимфогранулематоз

2. Лимфобластома Брилла-Симмерса

3. Миелома солитарная

4. Лимфома Буркитта

5. Ретикулосаркомы.

Несколько слов об этиологии. Последнего слава наука по причинам развития злокачественных опухолей еще не сказала, но многие вопросы этиологии уже выяснены. Установлено, что опухоли полиэтиологичны. Причины, вызывающие опухоли, можно условно разделить на четыре большие группы:

1. Биологические. Сюда входят биологическая, филогенетичес­кая, генетическая предрасположенность и фактор эмбрио­нального заблуждения клеток.

^ 2. Физико-химические причины:

а) продолжительное механическое раздражение вызывает вна­чале защитную реакцию - гиперплазию, а затем неудержи­мый их рост.

б) раздражение физическими причинами - рентгенологический и радиолучи мюгут вызвать рак кожи, костного мозга (лей­козы)

^ 3. Химические причины. Английский ученый Потт (18 век) - описал рак трубочистов. Японские ученые Ямагава и Ичикава (1916) установили, что ряд химических соединений, особенно полициклические углеводы (уретан, дегтярные ве­щества, анилиновые краски), попадая в организм с пищей, водой, воздухом, вызывают атипичный рост клеток. Вызыва­ется рост опухоли путем введения каменноугольного дегтя. Предложена теория химического карценогенеза. Это сле­дующие соединения:

а) полициклические углеводы (3, 4 бензпирен, 1-2 бензан-тра-цён)

б) амйноазосолдинемия (аминоазотолуол, -р-диметиламино-азобензол, четырехлористый углерод, хлороформ, танино­вая кислота, В-натилин, бензидин, уретан).

На всемирном конгрессе онкологов в Токио советский уче­ный Л. М. Шабад сделал доклад о канцерогенах в окружаю­щей среде. Американский ученый Эпштейн ;в 1974 году сообщил, что 90% всех случаев рака у человека обусловлено хими­ческими веществами, в том числе 75% - веществами окружаю­щей среды. Кроме полициклических ароматических углеводов онкогенезом обладает ряд металлов и их соединений: хром, ни­кель, мышьяк, кобальт. В опыте удалось получить опухоль под влиянием аденовирусов, выделенных из организма здоровых людей.

^ 4. Теория вирусного канцирогенеза, предложенная советским ученым Л. А. Зильбером, который вызывал куриную саркому у крыс, обезьян, змей, американским - Дюльбексом, Траффй (ГДР), Кляйнем (Швеция). Это дает основание говорить о вирусном генезе опухолей. Под влиянием опухолевых вирусов происходит синтез новой ДНК. Эти вирусы передают свои антигенные свой­ства клеткам опухоли, которые приобретают антигенную специ­фичность вирусов. Вирусные и химические канцерогены опухоли имеют тесную связь с белками и нуклеиновыми кислотами кле­ток. Исследования опухолей на молекулярном уровне показы­вают, что в клетках опухолей изменен характер хромосом, из­менены также ДНК и РНК ведущие к аплазии клеток. В на­стоящее время считается, что вирусы играют роль в возникно­вении всех опухолей, а канцерогены имеют лишь содействую­щее значение. Выделены следующие группы вирусов:

1. ДНК содержащие вирусы, (группы папова, аденовирусы)

2. РНК содержащие вирусы (вирус саркомы Рауса, лейкоза птиц, рака молочной железы и др.)

Несколько особенно можно выделить пятую группу причин злокачественного роста — предраковые состояния, которые не­льзя назвать причинами рака (его предвестниками). Сюда от­носятся доброкачественные опухоли, которые могут иметь раз­личную потенцию роста и разную судьбу (предраковые состоя­ния). Некоторые из них являются лишь переходной ступенью к злокачественной опухоли. К ним относятся такие заболевания, как полипы кишечника, желудка мочевого пузыря, различные воспалительные заболевания молочной железы, матки. При этом наблюдается постепенное количественное накопление новых па­тологических качеств ткани, которые уже характеризуются как злокачественные. После накопления этих качеств появляется бурный клеточный рост. Опыт показывает, что перечисленные этиологические факторы действуют комплексно в определенном сочетании. Наличие преобладающих каких-то этиологических факторов в стране, части света, республике и приводит к очаго­вым раковым поражениям в различных местностях. Так в рес­публиках, где население злоупотребляет горячей пищей, уча­щается рак пищевода и кишечника (Узбекистан и Казахстан), где увлекаются курением трубки - рак губы, где злоупотребля­ют острой пищей - рак желудка и т. д. Наряду с отрицатель­ными и вредными привычками в повышении заболевания раком пищевода определенную роль играют такие факторы внешней среды, как высокая засоленность почв и минерализация питье­вых вод, засушливый климат, суховеи, неблагоприятное соотно­шение микроэлементов в воде, пище (дно Каспийского моря).

Трагедия начинается незаметно. Под влиянием причин клет­ка приобретает новые количественные и качественные свойства - она выходит из-под контроля регуляции организма и начи­нает безудержно, в ущерб другим клеткам и всему организму в целом, размножаться. Количественное накопление клеток пере­ходит в новое качество - сумма клеток оказывает уже не пла­стическое действие, а агрессивное действие на соединение клет­ок в тканях, разрушает их и влияет токсически на весь организм. Эти качественно новые скопления клеток — клетки пере­родившиеся, становятся чужими, вредными. На чужие, несовме­стимые с жизненной целесообразностью клетки, организм при­нимает специальные меры защиты - меры защиты иммунологи­ческие - стремится окружить опухоль антителами и отторг­нуть или растворить эту группу клеток - опухоль. Но это уда­ется далеко не всегда. Все зависит от численного соотношения сил.

Если антитела достаточно быстро накапливаются, их боль­ше чем переродившихся клеток - антигенов, то наступает са­моизлечение - такое бывает. Но процесс образования антител может протекать более медленно в большинстве случаев, чем рост опухоли - тогда опухоль разрастается - ее агрессивное начало побеждает организм. Запаздывание реакции организма, ее ослабление, тесно связано с уровнем мобилизационной способ­ности организма - с уровнем иммунитета. Но, оказывается, часто опухолевые клетки меняют антигенные свойства и успе­вают уйти от удара выработанных антител, тогда организм не успевает наладить выработку антител и за это время большое Накопление опухолевых клеток приводит уже к угнетению им­мунных возможностей организма.

Резюмируя механизм злокачественного роста, можно ска­зать, что в основе патогенеза лежат факторы:

1. Непрерывный рост новых по структуре и функции клеток, по­теря свойственной им функции.

2. Нарушение иммунологической противораковой активности ор­ганизма.

3. Инфильтрация - врастание опухоли в ткани и органы, нарушение и потеря свойственной организму и ткани функции (ге­матогенная, лимфогенная, имплантационная).

4. Метастазирование опухоли в отдаленные органы и ткани и разрушение их.

5. Рецидивирование.

6. Распад опухоли и раковый токсикоз.


Клиническая симптоматология:

Симптомы проявляются в зависимости от расположения по­раженного органа. Главной местной клинической особенно­стью визуальных форм рака (кожа, слизистая оболочка) являет­ся изменение цвета, плотности ткани, увеличение размеров ор­гана изъязвления, прорастание. Симптомы Савицкого: похуда­ние, отвращение к мясной пище, раздражительность, снижение трудоспособности, депрессия.

Не визуальные формы - диагностировать трудно: опухоль развивается исподволь и жалоб почти нет, они появляются, ког­да опухоль прорастает (рак желудка, пищевода, матки, прямой кишки, мочевого пузыря). Далее клинические проявления опу­холи зависят от того, доброкачественная это или, злокачествен­ная опухоль.

Доброкачественные опухоли отличаются не только местны­ми клиническими проявлениями, но и отсутствием признаков влияния на весь организм. Доброкачественные опухоли: мягкие, подвижные, не инфильтрируют, гладкие, стабильные, не реци­дивируют. Смерть от доброкачественной опухоли - при сдавлении важного органа.

При злокачественных опухолях появляется изменение фор­мы, структуры не только органа первичного поражения, но и пораженного метастазами.


^ Клинические стадии:

Для поражения каждого органа имеется своя классифика­ция. Общий принцип классификации для всех видов рака сле­дующий:

1 стадия - процесс ограничен в самом органе, опухоль или язва до 1 см в диаметре, без метастазов. Наиболее благоприят­ная для эффективного лечения.

2 стадия - опухоль или язва до 2 см в диаметре, малопод­вижная или неподвижная. Вовлечены ближайшие 1-2 лимфо­узла. Вполне доступна для радикального лечения.

3 стадия - опухоль прорастает весь орган, может прони­кать в окружающие ткани. Метастазы в регионарные лимфоуз­лы. Радикальное лечение в части случаев хотя и возможно, но мало эффективно.

4 стадия - опухоль прорастает рядом расположенные орга­ны. Имеются регионарные и отдаленные метастазы. Возможно только паллиативное или симптоматическое лечение.

Диагностика: Из анамнеза можно выяснить, что до заболе­вания имели место уплотнение в железе, геморрой, хронические воспаления, т. е. предраковые состояния.

Методика обследования больных:

1. Осмотр опухоли, органа, его форма, цвет, очаг распада, место расположения (цвет кожи, язык, выделение из пузыря, окраска кровью).

2. Пальпация: консистенция, подвижность, бугристость, спаян­ность, лимфоузлы.

3. Пункция опухоли, узлов, полостей.

4. Лабораторные исследования: желудочный сок, пунктат, мочу и кал на кровь. Для дифференцированного диагноза сделать: реакцию Кацони, Манту, Вассермана.

5. Цитологическое исследование секретов и экссудатов.

6. Биопсия клетки.

7. Эндоскопия: цистоскопия, торакоскопия, ФГС.

8. Рентгенодиагностика: легких, желудка, кишечника, костей.

9. Радиодиагностика: фосфором, J-134, радиоизотопное исследование.

10. Исследование крови.

11. Теплоскопия, ультразвуковое исследование.

Лечение:

1. Терапия доброкачественных опухолей — прижигание — эл. коагуляция, хир. лечение

2. Выбор терапии злокачественных опухолей индивидуально-дифференцированный.

Необходимо учитывать характер опухоли, степень (стадию) ее злокачественности, локализацию, функцию органа, возраст больного и какому лечению поддается.

^ Методы лечения злокачественных опухолей:

1. Хирургический: а) радикальные, б) паллиативные операции.

2. Лучевое лечение: а) рентгенотерапия, б) радиотерапия, в) монотерапия, г) сочетанное лучевое лечение.

3. Химиотерапевтическое лечение.

4. Гормонотерапия.

5. Комбинированное лечение

6. Сочетанное лечение

7. Симптоматическая медикаментозная терапия.

Хирургическое лечение. Основные задачи:

1. Своевременная ранняя диагностика.

2. Расширение возможности хирургического лечения.

3. Снижение послеоперационной летальности.

4. Улучшение отдаленных результатов лечения, Операбельность зависит от стадии опухоли.

По данным Московского онкологического диспансера, операбельность больных с первично зарегистрированным раком лег­кого в Москве составляет около 10%, послеоперационная ле­тальность - также около 10%, а 5-летняя выживаемость к чис­лу зарегистрированных больных около 3%.

Установление необходимого объема операции при злокаче­ственных опухолях должно определяться особенностями каждо­го случая в зависимости от возраста, общего состояния больно­го, но главным образом от степени распространения опухоли и характера ее роста. О необходимости тщательной индивидуали­зации при хирургическом лечении злокачественных опухолей пи­сали Герцен, Юдин, Н. Н. Петров (1978 г) провозгласив такой лозунг «малый рак - большая операция», «большой рак - ма­лая операция или никакой операции».

Лучевое лечение:

Рентгенотерапия и радиотерапия опухолей основаны на вы­сокой чувствительности молодых малодифференцираванных клеток к лучам Рентгена и радия.

1. Рентгеновские аппараты

2. Установка с гамма излучателями

3. Бетатрон, радиоактивные в-ва СО60, Аи 198, J131, J138.

Химиотерапия:

Давность химиотерапии - около 50 лет. В 1946 г. америка­нец Роот опубликовал статью о действии на опухоль эмбихина - при опухолях лимфоретикулярной системы. Далее применен иприт - угнетает кроветворение, что побудило применить его при полицитемии. Но основоположником химиотерапии являет­ся Эрлих. При лечении опухолей, мы действуем в основном не на причину, вызвавшую опухоль, а только на результат. Препа­раты входят во взаимодействие с нуклеиновой кислотой, подав­ляют рост потому, что препарат блокирует нужные для опухоли нуклеиновые кислоты, а нуклеиновая кислота требуется для рос­та молодых клеток.

В настоящее время известно несколько десятков противо­опухолевых препаратов.

Алгелизирующие препараты

Антиметаболиты (5 фторурацил, 6 меркаптопурин)

Противоопухолевые антибиотики

Препараты растительного происхождения

Химиопрепараты: Метотрексат Асалин Бензотеф

Винбластин

Винкристин

Дегранол

Дипин

Допан

Илифос

Меркаптопурин

Миелосан

Новэмбихин

Оливомицин;

Рибомицин

Сарколизин

Тиофосфамид

Фторафур

Фторбензотеф

5 фторурацил

Циклофосфан

Широкую известность получили: тиофосфамин, циклофосфан, винбластин, допан, винкристин, дегранол, сарколизин, 5-фторурацил, фосфэстрол, бензотеф, сарколизин, этимидин. Наи­более эффективен при опухолях ЖКТ - фторурацил. Их при­меняют самостоятельно и комбинированно. Большое внимание ученые мира уделяют поискам новых методов лекарственной терапии опухолевых заболеваний. Среди новых противоопухо­левых препаратов особо отличаются вещества природного про­исхождения и в частности антибиотики.

Гормонотерапия - самостоятельно и в комбинации с опе­рацией.

Впервые Гарвей применил андрогены (гормон) для лече­ния рака предстательной железы. Механизм действия гормо­нальных препаратов имеет общегуморальную направленность на весь организм. Гормоны воздействуют на опухоли гормонозависимые. Они одинаково действуют и на клетки нормальные, угнетая их функцию и жизнь до полного подавления. Гормоно­терапии поддаются опухоли: рак молочной железы, рак пред­стательной железы, семинома, рак яичников и др. Эстрогены (диэтилстильбестрол, синэстрол, хоиван) Андрогены - (угнетают фоликулостимулирующие гормоны). Тестостеронпропионат, медротестостерон, метилтестостерон.

Глюкокортикостероиды: кортизона ацетат, преднизолон дексаметозон - подавляют экстрогенную функцию надпочечников.

Профилактика:

1. Оздоровление среды, нейтрализация продуктов химии: дым,

газы, пыль, исключение профессиональных вредностей.

2. Оздоровление пищи и воды.

3. Правильный режим питания, полноценность питания.

4. Выявление, диспансеризация и лечение предраковых состоя­ний, своевременное удаление доброкачественных опухолей.

5. Массовые осмотры, своевременные выявления малых форм рака, полноценность их лечения.

В профилактику следует включить современные методы диаг­ностики, позволяющие рано диагностировать рак: а) флюрографические осмотры населения; б) цитологическое обследование населения; в) эндоскопические методики обследования (желудок, пищевод).

Клинические группы:

1а - больные с заболеваниями подозрительными на злокаче­ственные заболевания

16 - больные с предопухолевыми заболеваниями

2 - больные со злокачественными заболеваниями, требующие специального лечения

3 - практически здоровые люди, получившие лечение по поводу

злокачественных новообразований

4 - больные с запущенными формами злокачественных заболеваний.


^ ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД


Предоперационный период - период от момента поступле­ния больного в хирургический стационар до начала проведения операции. Однако, в связи с опасностью внутрибольничной ин­фекции, для уменьшения психотравмы больного, в настоящее время, предоперационная подготовка больных в ряде случаев проводится амбулаторно или в специализированных отделениях (эндокринологическом, терапевтическом, гематологическом и т. д.)

Предоперационный период условно делится на два этапа - диагностический и непосредственной предоперационной подго­товки больного. Во время диагностического этапа уточняется основной диагноз, выявляются сопутствующие заболевания, изу­чается состояние жизненно важных органов и систем, устанав­ливаются показания к операции и объем оперативного вмеша­тельства. На этапе непосредственной предоперационной под­готовки - проводится подготовка органов и систем организма к предстоящему оперативному вмешательству, подготовка опе­рационной бригады, инструментария, операционного блока.

Основная цель предоперационной подготовки - максимально уменьшить опасность операции, а также предупредить веро­ятность послеоперационных осложнений.

Исходя из сказанного можно выделить следующие основ­ные задачи предоперационного периода:

1. Поставить правильный диагноз, как основного заболевания,
так и сопутствующей патологии.

2. Определить показания и противопоказания к оперативному
вмешательству.

3. Определить срочность операции, методику вмешательства, анестезиологическое пособие.

4. Определить состояние и степень неполноценности функции
органов и систем организма.

5. Провести лечебные мероприятия по коррекции нарушенных
функций органов и систем организма, создать функциональные резервы органов и систем.

6. Проведение мероприятий, направленных на уменьшение эндогенной инфекции.

7. Документально оформить проведенную предоперационную подготовку - составить эпикриз, в котором обосновывается необходимость операции, определяется ее характер и объем, вид заболевания, сделать предоперационные назначения. Этап непосредственной предоперационной подготовки вклю­чает подготовку органов и систем организма больного.


А. Подготовка нервной системы.


Почти каждый больной перед операцией находится в сос­тоянии нервного напряжения, высока вероятность неврозов. Больной должен быть огражден от всего, что поддерживает его возбудимость и способствует нарушению сна. Для этого назна­чают анальгезирующие средства, транквилизаторы, снотворные препараты, электросон. Важное значение имеет внимательное отношение медицинского персонала к больному. Большую роль играет организация работы хирургического стационара, исклю­чающая контакт больных, готовящихся к операции с тяжелыми послеоперационными больными. Охранное значение имеет преднаркозная премедикация.


Б. Подготовка сердечно-сосудистой системы.


При нормальной деятельности сердечно-сосудистой системы небольшие и средние по тяжести операции производят без спе­циальной подготовки больного. Функциональные изменения в сердечно-сосудистой системе корректируются назначением внутрь в течение нескольких дней кордиамина, глюкозы, аскорбиновой кислоты. При органических поражениях сердца и сосудов до­бавляют соответствующие специальные средства - гипотен­зивные, спазмолитические, сердечные гликозиды и т. п. Учиты­вая, что большие операции связаны с кровопотерей перед ними определяют уровень гемоглобина, а при анемии - проводят пе­реливание крови, заготавливают кровь на операцию. Плановыеоперации не назначают в период менструаций. Для профилак­тики тромбозов и эмболии особенно у больных с варикозным
расширением вен, тромбофлебитами и престарелых больных -
исследуют уровень ПТИ и в случае его повышения назначают
актикоагулянты, дезагреганты.


В. Подготовка органов дыхания.


Воспалительные заболевания верхних дыхательных путей (ринит, синусит, бронхит, пневмония) служат противопоказани­ем к плановой операции, и подлежат лечению в предоперацион­ном периоде. У больных с эмфиземой легких, пневмосклерозом для улучшения проходимости дыхательных путей, увеличения дыхательной экскурсии проводят медикаментозную терапию (от­харкивающие средства, теофедрин, эуфиллин), лечебную брон­хоскопию, антисептики, протеолитические ферменты, кислородотерапию, комплекс дыхательной гимнастики. Для профилак­тики бронхита, ателектазов, пневмонии и других легочных осложнений перед операцией (особенно на органах грудной и брюшной полости) надо научить больного правильно и глубоко дышать, дыхательной гимнастике, отхаркиванию мокроты


Г. Подготовка органов пищеварения


В предоперационном периоде проводят санацию полости рта с целью ликвидации дремлющей инфекции, профилактики паротита, стоматита, глоссита и пр. Очищение желудочно-ки­шечного тракта перед операцией способствует профилактике эн­догенной инфекции, кроме того уменьшение метеоризма облег­чает экскурсию диафрагмы, а следовательно улучшает вентиля­цию легких, способствует профилактике пневмонии. Назначение слабительных в предоперационном периоде имеет ограниченное применение, в основном при операциях на толстой кишке, так как может приводить к нарушению обменных процессов. Как правило, накануне операции назначают очистительную клизму, в случае отсутствия эффекта - повторяют манипуляцию. В предоперационный период проводятся мероприятия по ликвида­ции глистной инвазии, если в кале обнаружены яйца глист. Для улучшения функции печени необходимо перед операцией создать в ней значительные запасы глиногена, что у истощенных и ос­лабленных больных обычно достигается проведением курса внутривенных вливаний 40% раствора глюкозы с аскорбиновой кислотой, назначаются метионин, сирепар, гепатопроректоры, витамины группы В.


Д. Подготовка выделительной системы.


При любой операции повышается функциональная нагруз­ка на почки больного в связи с введением в организм различ­ных лекарств и большого количества солевых растворов, пере­ливанием крови, поступлением в кровь токсинов различного происхождения. Поэтому в предоперационном периоде тщатель­но исследуют функцию почек с целью коррекции выявленных отклонений. Тесная взаимосвязь печени, почек (Гепато-ренальный синдром) и сердечно-сосудистой системы требуют комплек­сной оценки их функций и их компенсаторных реакций.


Е. Подготовка иммунобиологических сил.


Операционная травма, ослабляя защитные силы организма, может стимулировать дремлющую инфекцию, что приводит к на­гноению операционной раны и даже сепсису. Поэтому выявляют возможные очаги дремлющей инфекции - следы перенесенных гнойных заболеваний, рубцы, спайки, увеличенные лимфатичес­кие узлы. Иногда для выявления дремлющей инфекции приме­няют метод провокации - УВЧ, УФО, массаж, грязевые аппли­кации на рубцы, спайки. При развитии гнойного процесса вы­полняется санация воспалительного очага, а для профилактики показана антибиотикотерапия, специфическая и неспецифическая иммуностимуляция. С профилактической целью антибиотики на­значаются короткими курсами за 2-3 дня до операции, либо не­посредственно во время оперативного вмешательства, применя­ют, в первую очередь полусинтетические пенициллины и цефалоспорины. К методам стимуляции иммунных реакций и процес­сов регенерации относятся: переливание крови, введение специ­фических стимуляторов (стафилококковый анатоксин, g-глобулин, антистафилококковая плазма), неспецифические им­муностимуляторы, (тимоген, т-активин, тималин), физиотерапев­тические процедуры, витамины.


Ж. Коррекция белкового и водно-электролитного обмена.


Процессы регенерации и заживления в послеоперационном периоде во многом зависят от нормального белкового и водно-электролитного обменов. Эти виды обмена веществ значительно нарушаются при ряде заболеваний - стеноз пилорического от­дела желудка, опухоли пищевода, непроходимость кишечника, нагноительные заболевания, сопровождающиеся рвотой, поносом, анорексией. Нормализация белкового состава плазмы кро­ви в таких случаях достигается повторным переливанием крови, плазмы, белковых гидролизатов и аминокислотных смесей, сба­лансированным питанием. Нарушение электролитного состава крови приводит к тяжелейшей дисфункции жизненно важных органов — сердца, почек, печени, коррекция проводится влива­нием растворов электролитов (раствор Рингера, Ацесоль, Дисоль и др.)

Экстренные операции чаще производят по поводу травм и острых хирургических заболеваний. При этих операциях сокра­щается продолжительность предоперационного периода за счет сокращения объема диагностических мероприятий, а характер подготовки больных к операции определяется наличием или от­сутствием у них кровотечения и шока. При невозможности кон­сервативной остановки кровотечения к операции приступают не­медленно, если же эта возможность существует, то выполняют остановку кровотечения, затем коррекцию кровопотери, нару­шенных функций и лишь затем приступают к операции. В случае шока необходимо вывести больного из этого состояния и лишь затем приступить к операции. Больным с острой хирургической патологией (аппендицит, ущемленная грыжа, перфоративная язва желудка) в первые часы после заболевания, предопераци­онную подготовку обычно ограничивают премедикацией, и обра­боткой операционного поля. При запоздалом поступлении таких больных, с явлением перитонита, сначала проводятся лечебные мероприятия, направленные на борьбу с инфекцией, интоксика­цией, дыхательными и сердечно-сосудистыми нарушениями. Кор­рекция указанных нарушений проводится во время операции и в послеоперационном периоде.

Медикаментозная подготовка больных заключается в лекар­ственном лечении имеющейся сопутствующей патологии, очагов инфекции, проведении правильной премедикации, служащей для обеспечения адекватного анестезиологического пособия.


ОПЕРАЦИЯ


Хирургическая операция - кровавое или бескровное, ле­чебное или диагностическое мероприятие осуществляемое сред­ствами физического (чаще механического) воздействия на ор­ганы и ткани. Операция проводится в специально оборудо­ванном для этого помещении, - операционной. Вмешательство выполняется операционной бригадой, ее состав - хирург, ас­систенты, анестезиолог, операционная сестра, анестезистка и т. д. Иногда с целью сокращения времени операции, ее выполня­ют одновременно две бригады хирургов. Хирургические опера­ции выполняют с помощью общих и специальных инструментов.

Классификация:

1. Кровавые и бескровные
   
2. По срокам: экстренные, срочные, плановые
   
3. По этапам: одномоментные, многомоментные
   
4. По радикальности: радикальные, паллиативные, симультанные, типичные и атипичные, лечебные и диагностические.
   

По срочности выполнения различают:

1. Экстренные операции, выполняемые по жизненным показа­ниям, в ближайшие часы, минуты с момента поступления боль­ного ib хирургическое отделение, задержка операции опасна для жизни больного.

2.. Срочные операции, выполняемые в ближайшие дни после поступления, когда откладывание вмешательства «а более длительный срок грозит развитием тяжелых осложнений, либо необратимым прогрессировавшем патологического про­цесса;

3. Плановые операции, выполняемые в сроки удобные для больного, не ограничены лимитом времени.

Выделяют операции радикальные и паллиативные. Ради­кальной считается операция, при которой путем удаления па­тологического образования, части его или всего органа исклю­чается возврат заболевания (аппендэктомия). Объем опера­тивного вмешательства, определяющей его радикализм, обус­ловлен характером патологического процесса. Так при злокачест­венных опухолях зачастую необходимо удалять и близлежащие органы. Паллиативными называют операции, выполняемые с це­лью устранения непосредственной опасности для жизни больно­го или облегчения его состояния.

В зависимости от сроков выполнения различают первичные, вторичные и повторные хирургические операции. Первичные выполняются впервые по поводу данного заболевания или трав­мы. Вторичные хирургические операции предпринимаются в связи с осложнениями заболевания, проявившимися после сде­ланной по этому поводу первичной операции. Например, эмболэктомия при тромбоэмболии сосудов конечности — первичная операция, а ампутация конечности, после развившейся позднее ишемической гангрены — вторичная. Хирургические операции предпринимаемые в связи с неполноценно выполненной первич­ной операцией и ее осложнениями (кровотечение, нагноение, несостоятельность швов анастомоза) называются повторной опе­рацией или реоперацией.

Хирургические операции могут выполняться в один, два и более этапов. Подавляющее большинство операций одномомен­тные. Но, в связи с общей слабостью больного и тяжестью опе­ративного вмешательства операцию расчленяют на два и более этапов (операция Гартмана). Иногда многоэтапность обус­ловлена особенностью самой операции — например пересадки кожи по Филатову.

Различают операции типичные и атипичные. Типичные опе­рации выполняются по четко разработанным схемам, методикам оперативного вмешательства. Атипичные ситуации возникают в случаях необычного характера патологического процесса, к ним относятся тяжелые травматические повреждения, особенно сочетанные, комбинированные травмы. С развитием хирургической техники выделился ряд специальных операций микро­хирургические, эндоскопические, эндоваскулярные.

В ходе самого оперативного вмешательства различают сле­дующие основные этапы:

1. Укладка больного

2. Обработка операционного поля

3. Обезболивание, которое иногда предшествует укладке больного

4. Операционный доступ - доступ к патологическому очагу

5. Оперативный прием - манипуляции на патологическом очаге
либо его устранение

6. Завершение операции

Хирургическая операция и анестезия представляют для больного потенциальную опасность. Обычно применяют балль­ную оценку операционно-анестезиологического риска (опера­ционный риск - степень опасности которой подвергается боль­ной в ходе операции, наркоза, ближайшего послеоперационного периода) которую следует проводить с учетом 3-х факторов: об­щего состояния больного; объема и характера операции; вида анестезии.

Каждый из этих факторов оценивается по балльной системе, затем баллы суммируются, оценку степени риска определяют по сумме баллом:

1 степень - незначительный риск - 1,5 балла

2 степень - умеренный риск - 2-3 балла

3 степень - значительный риск - 3,5-4 балла

4 степень - высокий риск - 5,5-8 баллов

5 степень - крайне высокий риск - 8,5-11 баллов

Оценка степени риска позволяет за счет уменьшения объема и характера операции, выбора анестезии с наименьшей степе­нью риска уменьшить опасность оперативного вмешательства.

При всякой хирургической операции существует опасность развития тяжелых осложнений, которые могут быть связаны с обезболиванием (асфиксия, аспирация, регургитация, остановка сердечной деятельности и пр.) кровотечением, развитием шока, раневой инфекцией, повреждением в ходе операции жизненно важных органов. Вероятность развития операционных осложне­ний непосредственно связана с тяжестью течения патологичес­кого процесса, сопутствующими заболеваниями, объем опе­ративного вмешательства, анестезиологическим пособием т.е, определяют степень операционного риска.

^ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД.


Послеоперационный период - период от момента оконча­ния операции до восстановления трудоспособности либо перево­да на инвалидность, в течение которого проводят комплекс ме­роприятий, направленных на предупреждение и лечение ослож­нений, а также способствующих процессам репарации и адап­тации организма к анатомо-физиологическим соотношениям, созданным операцией. Различают ранний послеоперационный период - первые 2-3 суток после тяжелых, объемных операций, который больные проводят в реанимационном отделении. Бли­жайший послеоперационный период начинается с момента окон­чания операции и продолжается по выписки больного из лечеб­ного учреждения. Отдаленный период протекает вне стационара и используется для окончательной ликвидации местных рас­стройств, вызванных операционной травмой. Основными зада­чами послеоперационного периода являются:

1. Поддержание сердечной деятельности и системы кровообращения

2. Поддержание функции дыхания

3. Борьба с гиповолемией, гипоксией, нарушениями водно-электролитного баланса, метаболизма и КЩР

4. Профилактика и борьба с послеоперационными осложнениями.

В послеоперационном состоянии больного различают три фазы: катаболическую, обратного развития и анаболическую. Продолжительность катаболической фазы 3-7 дней. Она выра­жена при серьезных изменениях в организме, обусловленных заболеваниями, а также при присоединении послеоперационных осложнений. Это защитная реакция -направленная на повышение сопротивляемости организма, характеризуется активацией симпатико-адреналовой системы, гипоталамуса и гипофиза, увели­чением поступления в кровь катехоламинов, глюокортиноидов. В крови увеличивается уровень гликогена, снижается содержа­ние инсулина, изменяется сосудистый тонус (спазм сосудов), нарушается микроциркуляция, тканевое дыхание. Развивается гипоксия в тканях и метаболический ацидоз, что обусловливает нарушение водно-электролитного баланса, приводя к недостато­чности функции органов. Повышенный распад белков в катабо­лическую фазу приводит к потере белков в печени, плазме, ЖКТ, причем потеря белка значительно увеличивается при кровопотёре, гнойных осложнениях. Фаза обратного развития длится 4-6 дней. Этот период характеризуется снижением ак­тивности симпатико-адреналовой системы и катаболических процессов. Количество вводимого азота начинает преобладать над количеством выводимого. В переходной фазе продолжается, но в меньшей степени, повышенный расход энергетических и пластических материалов, постепенно начинается активный синтез белков, гликогена и жиров. Признаками наступления пе­реходной фазы являются исчезновение болей, нормализация температуры, появление аппетита. Для анаболической фазы характерна активация парасимпатической нервной системы, усиливается синтез белка, гликогена, жиров. Синтез белка сти­мулируется соматотропным гормоном и андрогенами, что обес­печивает репаративные процессы и развитие соединительной ткани. Продолжительность анаболической фазы 2-5 недель. В эту фазу восстанавливается функция сердечно-сосудистой, дыхательной, выделительной систем, нормализуется деятель­ность ЖКТ.

Так как наиболее глубокие изменения функций организма наступают в катаболическую фазу, именно в этот период требу­ется интенсивная их коррекция. Осуществляют компенсацию метаболических нарушений, парентеральное питание, нормали­зацию тканевого обмена окислительно-восстановительных процес­сов. С этой целью предпринимаются следующие меры - борьба с болью, применение наркотических и ненаркотических анальгети­ков, проводниковой и электроаналгезии. Коррекция сердечно­-сосудистой деятельности и микроциркуляции (сердечные гликозиды, аналептики, трентал, реополиглюкин, гепарин). Борьба с дыхательной недостаточностью (оксигенотерапия, дыхательные аналептики, отхаркивающие средства, дыхательная гимнастика, легочная вентиляция). Дезинтоксикационная терапия (гемодез, неокомпенсан, форсированный диурез, гемосорбция, плазмофорез и др.). Коррекция водно-электролитного баланса и кислотно-щелочного равновесия (переливание солевых растворов, буфферных растворов). Введение достаточного количества белковых растворов (гидролизаты, смеси аминокислот, плазма и др.). Коррекция выделительной системы (диуретики, эуфиллин), нор­мализация деятельности органов пострадавших при операции (борьба с парезом кишечника, ателектазом легких и т. д.).

Осложнения могут наблюдаться после любой операции, но чаще они развиваются, после больших, травматичных опера­тивных вмешательств. Различают ранние осложнения, возникаю­щие в первые 2-3 суток и поздние, развивающиеся в более от­даленном периоде. Наиболее грозные осложнения в раннем пе­риоде это кровотечения, обычно связанные с недостаточным ге­мостазом во время операции, особенно опасны внутренние кро­вотечения. Кровопотеря и недостаточное обезболивание приводят к развитию послеоперационного шока, ведущим патогенетичес­ким механизмом которого являются нарушения микроциркуляции При появлении признаков шока показано внутривенное«и внут-риартериалыюе переливание крови, кровезамещающих жидкос­тей, введениегормнов, витаминов, анальгетиков, реологических препаратов, оксигенотерапия. Кроме того, в раннем периоде возможно развитие недостаточности сердечной деятельности, функции внешнего дыхания, почек, печени. В отдаленные сроки, наряду c функциональной недостаточностью жизненно важных органов, грозными осложнениями являются гнойно-септические, требующие соответствующей антибактериальной и иммуно-коррегирующей терапии.

Осложнения со стороны раны также могут возникать в ран­нем и позднем периоде. Ранние осложнения со стороны раны - кровотечение, гематома и пр. Поздние осложнения связаны с развитием инфекционного процесса в ране — нагноение, ин­фильтрат, лимфангит, эвентрация. Лечение осложнений прово­дится по общим принципам лечения ран.

Острая сердечная недостаточность, осложняющая течение послеоперационного периода, начинается, чаще, как левожелудочковая. Провоцирующим фактором обычно бывает внутри­венное введение больших количеств жидкости, особенно на фоне атеросклероза, ИБС, гипертонической болезни. Клиника прояв­ляется ощущением нехватки воздуха, цианозом, тахикардией, кровянистой мокротой, увеличением печени. Лечение заклю­чается в применении сердечных гликозидов, диуретиков. Гроз­ным осложнением являются тромбозы и тромбоэмболии (осо­бенно тромбоэмболия легочной артерии). В основе этих ослож­нений лежит нарушение свертывающей системы, которому спо­собствует сама операционная травма, кровопотеря, нарушение сосудистой стенки, длительный постельный режим. Гиперкоагу­ляция сохраняется до 5-6 суток после операции. В этот период необходимо проводить специфическую (прямые и непрямые, ан­тикоагулянты) и неспецифическую профилактику (эластическое бинтование нижних конечностей, ранняя активация больного, массаж, дыхательная гимнастика).

В раннем периоде осложнения со стороны дыхания связаны с угнетением дыхания, обусловленные наркозом. Ателектазы и пневмонии чаще возникают после операции на легких, тяжесть течения и прогнозы пневмонии зависят от распространенности поражения, характера пневмонии. В клинической картине пос­леоперационных ателектазов и пневмонии превалируют симпто­мы дыхательной недостаточности. Лечение - антибиотики, суль­фаниламиды, отхаркивающие, санационная бронхоскопия, оксигенотерапия. Профилактика этих осложнений заключается в ды­хательной гимнастике, ранней активации больного, банки, гор­чичники.

Наиболее часто в ранние дни со стороны желудочно-кишеч­ного тракта наблюдается тошнота и рвота. Важно вовремя уда­лить рвотные массы для профилактики аспирации их в дыха­тельные пути. При повторной рвоте используют противорвотные препараты (аминазин» пипольфен, церукал), проводят зондиро­вание и промывание желудка. При упорной рвоте — оставляют тонкий зонд для постоянной аспирации желудочного содержи­мого, контролируют баланс электролитного состава крови. Реже возникает икота, в таких случаях вводят аминазин с атро­пином, выполняют вагосимпатическую блокаду. Парез кишеч­ника частое осложнение при операциях на органах брюшной полости, обусловлены нарушением функции ЦНС, расстройст­вом водно-электролитного обмена и пр. Для борьбы с парезом применяют продленную перидуральную анестезию, клизмы, пе­реливание электролитов, препаратов калия, введение ганглиоблокаторов (прозерин, питуитрин, убретид).

Опасным осложнением является печеночно-почечная недос­таточность, в развитии которой существенную роль играет исходное состояние печени, наиболее часто она возникает у боль­ных, оперированных по поводу механической желтухи, рака панкреатодуоденальной зоны, цирроза печени и т. п. Проявле­нием являются желтуха, тахикардия, гипотензия, олигурия, ме­теоризм, частичная задержка стула и газов, тошнота, рвота, апатия, сонливость, заторможенность, бред, эйфория и т. д. В крови повышается уровень билирубина, остаточного азота, креатинина, при относительно низком уровне остаточного азота, ле­чение комплексное - вливание растворов глюкозы, глутаминовой кислоты, препаратов кальция, гидрокарбоната натрия, ви­таминов группы В, кортикостероидов. При тяжелом состоянии гипербарическая оксигенация, гемодиализ, гемосорбция, введе­ние оксигенированной крови.


список Рекомендуемой литературы:

Основная литература:

1 Общая хирургия: учебник для вузов В. К. Гостищев // 3-е изд., перераб. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2003. - 608с. : ил. - ("ХХI век"). - Предм. указ.: с.603-607. (Шифр 616-089(075)/Г 72-329724)

2 Общая хирургия: учебник для вузов В. К. Гостищев // 3-е изд., перераб. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2002. - 608с. : ил. - ("ХХI век"). - Предм. указ.: с.603-607. (Шифр 616-089(075)/Г 72-243180)

3 Общая хирургия: учебное пособие Г. П. Рычагов [и др.]. //изд., перераб. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2002. - 608с. : ил. - ("ХХI век"). - Предм. указ.: с.603-607. (Шифр 616-089(075)/Г 72-243180)

4 Общая хирургия: учебник Петров С. В. //3-е изд., перераб. и доп. - М. : "ГЭОТАР-Медиа", 2007. - 768с. : ил. (Шифр 617-089(075.8)/П 29-561284)

5 Жалпы хирургия Дұрманов Қ.Д. //Алматы : ТОО "Print-S", 2006. - 548б. с. : суреттер. (Шифр 617/Д 86-796836)

6 Общая хирургия: Учебник с компакт диском Гостищев В.К. //4-е изд.,испр. - М. : "ГЭОТАР-МЕД.", 2006. - 832с. : ил. (Шифр 617-089(07)/Г 72-150547)

7 Общая хирургия: учебник для мед. вузов С. А. Алентьев [и др.]. ; под ред. Л.Н. Зубарева, М. И. Лыткина, М. В. Епифанова // СПб. : СпецЛит, 1999. - 472с. (Шифр 617.1(075)/О-28-771351)

8 Общая хирургия: учебник для мед. вузов под ред. П. Н. Зубарева, М. И. Лыткина, М. В. Епифанова // СпецЛит, 2004. - 491с. : ил. (Шифр 617(075)/О-28-406036)

9 Общая хирургия. Практические занятия: учебник Чернов В.Н. // М. ; Ростов н/Д : ИКЦ "МарТ", 2004. - 256с. - (Мед. образование.). (Шифр 616-089/Ч-49-497911)


Дополнительная литература

1 Общая хирургия: практические занятия: учебное пособие В. Н. Чернов, А. И. Маслов // 2-е изд., доп. и перераб. - Элиста : Аор "НПП "Джангар", 2006. - 192с. (Шифр 617-089/Ч-45-369391)

2 Основы общей и прикладной хирургии: цикл лекции для студентов Мынбаев О.А. // Леувен, 2004. - 484с. (Шифр 617-089/М 94-471441).

3 Панариций и флегмона кисти Мелешевич А.В. //ГрГУ, 2002.

4. Методы наложения повязок при травмах и некоторых заболеваниях Рычагов Г.П., Нехаев А.Н. // Мн.:Выш.шк., 1996.

5 Стандарты диагностики и тактики в хирургии Под ред. Швецкого А. // Красноярск, 2000.

6 Практикум по курсу общей хирургии Зубарев П.Н. // ФОЛЛИАНТ, 2004.


Тестовые вопросы и ситуационные задачи.

1. Женщина с 10-летним мальчиком обратилась к Вам в связи с тем, что ребенка беспокоят боли в правом локтевом суставе. Мальчику 6 ч назад в амбулатории на инфицированную ссадину локтевого сустава после её обработки была наложена повязка. При осмотре определяются легкая синюшность правового предплечья и кисти, выбухание подкожных вен, даже при поднятии руки кверху. Что случилось?

+ Была ранее наложена слишком тугая повязка. Надо сменить повязку.

// у больного перелом предплечья. Нужно сделать рентгенографию.

// у мальчика вывих локтевого сустава, нужно его вправить.

// у больного ушиб локтевого сустава и кисти

// у мальчика перелом предплечья и кисти

2. На приём пришел мужчина 40 лет, которого беспокоит зуд левого предплечья. Три дня назад получил термический ожог I-II степени. На предплечье была наложена асептическая повязка. При осмотре установлено, что повязка на тыльной поверхности средней трети предплечья намокла желтовато-серым отделяемым, по внутренней поверхности сухая.

Как правильно снять повязку?

+ повязку срезать со стороны внутренней поверхности предплечья

// повязку срезать со стороны тыльной поверхности предплечья

// повязку можно стянуть вдоль предплечья по направлению к кисти

// повязку надо отмочить в фурациллине и она снимется самостоятельно

// повязку срезать с любой стороны.

3. В приемный покой доставлен мужчина 34 лет с резаной раной ладонной поверхности средней трети правого предплечья. Со слов пострадавшего, рану 1,5 ч назад на улице нанёс ножом неизвестный. Произведен туалет раны, наложены первичные швы. Медсестра перевязочный материал на ране закрепила повязкой, завязав концы бинта в узел над раной. После этого она ввела больному подкожно 0,5 мл столбнячного анатоксина и 3000 МЕ противостолбнячной сыворотки. Какая ошибка допущена в технике наложения повязки?

+ узел наложен над раной

// узел завязан до введения анатоксина

// повязка наложена до введения ППС

// повязку нужно дополнительно закрепить пластырем

// повязка наложена на рану после наложения швов

4. Вы - врач скорой помощи. Вас вызвали к больному с проникающим ранением грудной клетки справа. Состояние пострадавшего тяжелое. Он инстинктивно прикрывает рану рукой, наклонившись в правую сторону. При осмотре раны отмечается засасывание воздуха через неё в момент входа, а при выходе воздух с шумом выходит из неё. Ваши действия?

+ срочно наложить окклюзионную повязку

// закрыть рану своей ладонью

// вставить в рану марлевый тампон

// срочно больного обезболить

// попросить больного не дышать, затем транспортировать в стационар

5. Женщина с 10-летним мальчиком обратилась к Вам в связи с тем, что ребенка беспокоят боли в правом локтевом суставе. Мальчику 6 ч назад в амбулатории на инфицированную ссадину локтевого сустава после её обработки была наложена повязка. При осмотре определяются легкая синюшность правового предплечья и кисти, выбухание подкожных вен, даже при поднятии руки кверху. Что случилось?

+ Была ранее наложена слишком тугая повязка. Надо сменить повязку.

// у больного перелом предплечья. Нужно сделать рентгенографию.

// у мальчика вывих локтевого сустава, нужно его вправить.

// у больного ушиб локтевого сустава и кисти

// у мальчика перелом предплечья и кисти

6. На приём пришел мужчина 40 лет, которого беспокоит зуд левого предплечья. Три дня назад получил термический ожог I-II степени. На предплечье была наложена асептическая повязка. При осмотре установлено, что повязка на тыльной поверхности средней трети предплечья намокла желтовато-серым отделяемым, по внутренней поверхности сухая.

Как правильно снять повязку?

+ повязку срезать со стороны внутренней поверхности предплечья

// повязку срезать со стороны тыльной поверхности предплечья

// повязку можно стянуть вдоль предплечья по направлению к кисти

// повязку надо отмочить в фурациллине и она снимется самостоятельно

// повязку срезать с любой стороны.

7. В приемный покой доставлен мужчина 34 лет с резаной раной ладонной поверхности средней трети правого предплечья. Со слов пострадавшего, рану 1,5 ч назад на улице нанёс ножом неизвестный. Произведен туалет раны, наложены первичные швы. Медсестра перевязочный материал на ране закрепила повязкой, завязав концы бинта в узел над раной. После этого она ввела больному подкожно 0,5 мл столбнячного анатоксина и 3000 МЕ противостолбнячной сыворотки. Какая ошибка допущена в технике наложения повязки?

+ узел наложен над раной

// узел завязан до введения анатоксина

// повязка наложена до введения ППС

// повязку нужно дополнительно закрепить пластырем

// повязка наложена на рану после наложения швов

8. Вы - врач скорой помощи. Вас вызвали к больному с проникающим ранением грудной клетки справа. Состояние пострадавшего тяжелое. Он инстинктивно прикрывает рану рукой, наклонившись в правую сторону. При осмотре раны отмечается засасывание воздуха через неё в момент входа, а при выходе воздух с шумом выходит из неё. Ваши действия?

+ срочно наложить окклюзионную повязку

// закрыть рану своей ладонью

// вставить в рану марлевый тампон

// срочно больного обезболить

// попросить больного не дышать, затем транспортировать в стационар

9. Время стерилизации резиновых перчаток и дренажей в автоклаве

1 10 мин

2 15 мин

3 20 мин

4 45 мин

5 55 мин

10. Стерилизация оптических приборов

1. Кипячение

2. Паром под давлением

3. Суховоздушная

4. В парах формальдегида

5 Оптические приборы не стерилизуются

Время стерилизации металлических инструментов в сухожаровом шкафу при температуре 180 град.

1. 20 мин

2. 30 мин