Краткий курс лекций по общей хирургии астана, 2010

Вид материала

Курс лекций

Содержание Методы: 1. Масочный наркоз Полуоткрытый способ Полузакрытый способ. Закрытый способ. Маска Эсмарха Маска Омбредана Аппараты для ингаляционного наркоза Клиника наркоза Первый уровень Второй уровень Третий уровень Четвертый уровень IV степень Стадия пробуждения. Остановка, сердца. Осложнения из-за тяжести состояния больного. Осложнения в послеоперационном периоде. Азеотропная смесь Газообразные наркотические вещества. В/ректальный наркоз ... Полное содержание

Подобный материал:

• Курс лекций по детской хирургии, 3266.84kb.
• Краткий курс лекций по медицинской паразитологии Часть Клещи, 643.33kb.
• Краткий курс лекций, 182.24kb.
• С. С. Экономическая теория : Краткий курс. Владос 2010 Бесовский Л. Е. Фомичева, 26.91kb.
• Н. В. Рудаков Краткий курс лекций, 1552.23kb.
• В. Б. Аксенов Краткий курс лекций, 1098.72kb.
• Краткий курс лекций по философии учебно-методическое пособие для студентов всех специальностей, 2261.57kb.
• Календарно-тематический план лекций по циклу «Торакальная хирургия» кафедра госпитальной, 83.73kb.
• Методические указания: краткий курс лекций для студентов заочной формы обучения Санкт-Петербург, 1540.61kb.
• Учебной роботе Проф. Ю. Й. Гуминский "--" 2011 г. Календарный план лекций по общей, 37.91kb.

^

Методы: 1. Масочный наркоз

2. Эндотрахеальный наркоз

3. Эндобронхиальный наркоз


В зависимости от отношений вдыхаемой и выдыхаемой наркотической смеси к атмосферному воздуху различают 4 способа наркоза:

1. Открытый способ. Наркотическое вещество и атмосферный воздух вдыхает и выдыхает в окружающую атмосферу.
   
2. ^ Полуоткрытый способ. Больной вдыхает наркотическую смесь, полностью изолированную от атмосферного воздуха, а выдыхает ее в окружающую атмосферу. При полуоткрытом способе наркоза исключается гиперкапния, может развиться гипокапния.
   
3. ^ Полузакрытый способ. Больной вдыхает накротическую смесь, изолированную от атмосферного воздуха, а выход производится частично в наркозный аппарат, частично в окружающую атмосферу. При этом способе в наркозных аппаратах должен быть поглотитель углекислоты, т.к. наркотическая смесь из аппарата возвращается больному.
   
4. ^ Закрытый способ. Вдох и выдох осуществляется полностью изолировано от атмосферного воздуха. В таких аппаратах обязательно применение поглотителя углекислоты. Положительной стороной является уменьшение расхода наркотической смеси, т.к. она после освобождения от углекислоты полностью возвращается в дыхательные пути больного, потому что смесь увлажненная и теплая. Недостатком способа является возможность гиперкапнии.
   

В зависимости от метода и способа ингаляционного наркоза применяют массочный ингаляционный наркоз, эндотрахеальный (интубационный) наркоз и эндобронхиальный наркоз (интубационный).

В историческом плане следует назвать несколько видов масок:

1. ^ Маска Эсмарха представляет проволочный каркас, покрытый 4 слоями марли, грушевидной формы. На марлю капельно (40-60 капель в мин.) подается эфир. Больной вдыхая наркотическую смесь, входит в наркоз.
   
2. Маска Шиммельбуша. То же самое, но дополнительно имеется на каркасе желобок, устраняющий затекание наркотической смеси на лицо больного.
   
3. ^ Маска Омбредана представляет металлический резервуар, который плотно прилегает к лицу больного. Вверху имеется отверстие, затянутое войлоком, куда подается эфир. Больной дышит эфирно-воздушной смесью. Имеется регулятор дозы наркотической смеси подаваемой больному.
   

Указанные маски имеют историческое значение, т.к. не позволяют точно дозировать наркотическую смесь.

В настоящее время маски изготавливаются из резины, пластмассы и плексигласа, которые легко, а также мягко прилегают к лицу больного, а наркотическая смесь подается точно дозировано из наркотического аппарата.

Все аппараты по типу дыхательных контуров делятся на аппараты с реверсивным дыхательным контуром и с нереверсивным дыхательным контуром.

Реверсивным дыхательным контуром называется, когда выдыхаемый газ полностью или частично возвращается в дыхательные пути больного.

Реверсивный контур мажет работать так:

1. Маятниковый, когда между дыхательным мешком и больным наркотическая смесь, вдыхаемая и выдыхаемая, движется по одному шлангу через поглотитель углекислоты в обоих направлениях;
   
2. Циркуляционный, когда наркотическая смесь при вдохе и выдохе движется по двум шлангам, проходя поглотитель углекислоты.
   

Нереверсивный контур, когда выдыхаемый газ полностью удаляется в атмосферу.


^ Аппараты для ингаляционного наркоза

С 1975 по 1984 гг. у нас в стране выпускали наркозные аппараты второго поколения: «Полинаркон», «Наркон-II», сейчас выпускаются аппараты третьего поколения: «Полинаркон-2», «Полинаркон-2п», «Наркон-2». В этих аппаратах усовершенствованы функциональные возможности, они надежны в эксплеатации, повышена безопасность для больного. Оснащены контрольно-измерительными приборами.

Разработаны ингаляционные наркозные аппараты четвертого поколения: «Полинаркон-4», «Полинаркон-5».

Для работы в условиях скорой помощи имеется аппарат ингаляционного наркоза АН-8.

Из зарубежных аппаратов - универсальный наркозный ап­парат -респиратор «Элема» (Швеция).

^

Клиника наркоза

Наиболее типичная клиническая картина наркоза просле­живается при эфирном наркозе, где четко можно выделить все стадии, их симптомы.


Эфирный наркоз

В клинической картине эфирного наркоза можно выделить 4 стадии:

1 стадия - стадия аналгезии (гипнотическая по В. С. Гал­кину). Наступает через 3-5 минут от начала наркоза. Харак­теризуется постепенным затемнением сознания (вплоть до его выключения), бессвязной речью, неправильными ответами на вопросы и т. д.

Тактильная, температурная чувствительность и рефлексы сохранены, а болевая - резко ослаблена. Кожа лица гиперемирована, зрачки такие же как до наркоза или несколько расши­рены, реагируют на свет. Пульс и дыхание несколько учащены, АД стабильное.

В стадии аналгезии проводят кратковременные хирургичес­кие операции и вмешательства (вскрытие гнойников, вправле­ние вывиха и др.). Эта стадия соответствует оглушению (рауш-наркоз).

В 1954 году Артузио предложил подразделить 1 стадию нар­козного сна на 3 фазы. I начало усыпления - нет полной анал­гезии и нет амнезии. II - полная аналгезия и частичная амне­зия, III - полная аналгезия и полная амнезия. При этом в от­личии от глубокого наркоза (III степени) сохраняются ком­пенсаторные реакции организма. Применение мышечных релак­сантов позволяет в стадии аналгезии проводить и более дли­тельные операции. Однако, отрицательной стороной является ис­тощение компенсаторных механизмов, а также полного сохране­ния сознания.

Если прервать наркоз в этой стадии, то больной быстро просыпается. Если продолжать дачу эфира с кислородом, нас­тупает вторая стадия.

2 стадия - стадия возбуждения. 1,5-3 об. % эфира. На­ступает через 6-8 минут от начала наркоза. Длительность этой стадии 1 -12 минут. Обусловлена развитием торможения в коре головного мозга, в результате чего наступает торможение условно-рефлекторной деятельности и растормаживание под­корковых центров, возможно, с их положительной индукцией (В. С. Галкин).

Поведение больного в этой стадии напоминает сильную степень алкогольного опьянения: сознание выключено, резко вы­ражено двигательное возбуждение. Лицо резко краснеет, вены шеи напряжены, челюсти сжаты, веки сомкнуты, зрачки расши­рены, реакция на свет сохранена. Пульс учащен, АД повышено. Кашлевой и рвотный рефлексы усилены. Вследствие гипервенти­ляции развития гипокапнии возможна остановка дыхания. Воз­можно непроизвольное отхождение кала и мочи.

Иногда двигательное возбуждение настолько сильное, что несколько человек с трудом удерживают больного на столе.

При углублении наркоза больной успокаивается, мышцы расслабляются, дыхание становится ровным, зрачки суживаются, больной переходит в следующую стадию сна третью.

3 стадия - стадия наркозного сна (хирургических опера­ций). Возникает вследствие развития торможения в коре и под­корке.

Клинически 3 стадия характеризуется полной потерей со­знания, чувствительности, мышечного тонуса, угнетением рефлек­сов. Чувствительность сначала исчезает на спине, на конечнос­тях, груди, животе и, в последнюю очередь на лице.

Очень важным для этой стадии является состояние зрачка: если зрачок узкий, на свет не реагирует, то наркозный сон про­текает нормально, без осложнений. Расширение зрачка и появ­ление реакции на свет является первым и важным сигналом об угрожающей остановке дыхания больного, т. е. имеет место пе­редозировка наркотического вещества.

В 3 стадии наркоза выделяют 4 уровня:

^ Первый уровень (III₁- уровень движения глазных яблок). Возбуждение, которое было во II стадии прекращается, насту­пает спокойный сон на фоне глубокого и равномерного дыхания. Глазные яблоки совершают медленные кругообразные движе­ния или фиксированы эксцентрично. Зрачок сужен до нормаль­ных размеров, четко реагирует на свет. Сохраняется активный роговичный и глоточно-гортанный рефлексы, последние затрудняют интубацию трахеи. Рефлексы с век и кожные рефлексы угасают. АД пульс близки к норме. Мышечный тонус сохра­нен, поэтому полостные операции без миорелаксантов затрудне­ны.

^ Второй уровень (III₂ — уровень роговичного рефлекса). Движения глазных яблок исчезают, они влажные, взор, как бы устремлен вперед. Зрачки сужены, реакция на свет сохранена. Роговнчный рефлекс исчезает к концу III₂ — уровня. Дыхание ровное и глубокое с тенденцией к замедлению. АД и пульс на дооперационном уровне. Слизистая влажная, кожа лица розо­вая. Мышечный тонус понижен - можно делать полостные опе­рации в нормальных условиях. Если применять мышечные релаксанты, можно проводить наркоз на уровне III₁ (первый уровень).

^ Третий уровень (III₃ — уровень расширения зрачка). На этом уровне начинает четко проявляться токсическое действие эфира на организм. Зрачки к концу III₃ уровня расширяются, на свет не реагируют, что говорит о параличе гладких мышц радужной оболочки и на начавшуюся гипоксию.

Глаза становятся сухими. Дыхание поверхностное, диафрагмальное преобладает, учащено. Выраженная тахикардия, АД падает. Мышечный тонус предельно снижен, сохранен только то­нус сфинктеров. Проявляется бледность кожных покровов. До­водить до III₃ уровня допустимо в крайней ситуации, и на ко­роткое время, не более 10 минут. Необходима искусственная вентиляция легких.

^ Четвертый уровень (III₄ — уровень диафрагмального ды­хания). Зрачки предельно расширены, роговица сухая, тусклая. Наступает паралич всех сфинктеров. Реберное дыхание отсутст­вует, сохранено только диафрагмальное. Дыхание поверхностное, вдох короткий, выдох удлинен, за ним пауза. АД низкое, пульс слабый, нитевидный. На фоне побледнения кожных покровов по­является цианоз.

На этом уровне наркоза больной не должен находиться ни при каких обстоятельствах, т. к. больной находится на грани жизни и смерти!!!

Малейшее углубление или малейшее продолжение наркоза на этом III₄ уровне может привести к последней, агональной стадии наркоза, когда наступает паралич дыхательного и сосудодвигательного центров в продолговатом мозгу.

^ IV степень - атональная стадия. Эта стадия характеризует­ся прекращением дыхания, исчезает пульс, АД не определяется, липкий пот, серый цвет кожных покровов, зияние сфинктера, непроизвольное отхождение кала и мочи. После остановки ды­хания через 2-3 минуты останавливается сердце и наступает клиническая, затем биологическая смерть.

В условиях клиники наркоз никогда не доводят до сверх­глубокого уровня, поддерживая его на уровне III_1- III₂. Поэто­му, с точки зрения практического применения в клинике, необхо­димо выделить стадию пробуждения (вместо агональной).

^ Стадия пробуждения. После прекращения наркотических веществ больной начинает просыпаться и проходит стадии нар­коза в обратном порядке: III₂ - III₁ - (без стадии возбуждения) - I - возвращение сознания.

В зависимости от ряда факторов (продолжительность и глу­бина наркоза, возраст больного, характер заболевания) длитель­ность и характер стадии пробуждения может быть различным: от нескольких минут до нескольких часов, даже суток. После пробуждения больной нуждается в тщательном наблюдении.

Осложнения при эфирном наркозе: Можно разделить на две группы:

1. Во время наркоза

2. В посленаркозном периоде

Осложнения во время наркоза могут возникнуть в результате:

1. Неправильной техники наркоза.

2. Неисправности наркозного аппарата.

3. Тяжелого состояния больного.

Осложнения

1. Асфиксия - остановка дыхания. Асфиксия вследствие ме­ханических нарушений проходимости дыхательных путей - ме­ханическая асфиксия; асфиксия вследствие паралича дыхатель­ного центра - центрального происхождения.

Механическая асфиксия может возникнуть при попадании в дыхательные пути инородных тел: рвотные массы, тампоны, кровь, слизь, зубные протезы, западание языка.

Клиника асфиксии - резкий цианоз, прекращение дыхания, расширение зрачков с потерей реакции на свет, падение АД, остановка сердечной деятельности.

Лечение: устранить препятствие в дыхательных путях (уда­лить инородное тело, отсосать кровь, слизь и т. д., вплоть до трахеостомии).


Асфиксия - крайне тяжелое осложнение наркоза. При пла­новых и экстренных операциях важно обеспечить ее профилак­тику: желудок больного опорожняют до операции зондом и ак­тивным отсасыванием. Для предупреждения обильного выделе­ния слизи и слюны вводят 0,5-1 мл 0,1% раствора атропина.

Асфиксия может быть результатом ларингоспазма или бронхоспазма. Возникает вначале наркоза из-за раздражающего действия наркотического вещества. В этих случаях прекратить дачу наркотического вещества, дать кислородом, в/в 0,1% атро­пина 0,5-1мл, мышечные релаксанты.

Асфиксия центрального происхождения - это результат пе­редозировки эфира.

Лечение:

1. Прекратить подачу эфира.

2. Искусственное дыхание с достаточным притоком кислорода и воздуха.

3. В/в ввести средства, возбуждающие дыхательный центр (лобелин, цититон и др.).

4. Сердечно-сосудистые средства.

Методы искусственного дыхания:

1. Метод Сильвестра. Больной лежит на спине, руки отводят вверх и сзади за предплечья-вдох, через 3 секунды руки под­нимают и опускают на грудную клетку - выдох, 14-16 движе­ний в минуту.

2. Метод Лаборда. Раздражают дыхательный центр ритмич­ным подтягиванием языка 12-16 раз в минуту.

3. Эффективен способ искусственного дыхания - вдувание воздуха в легкие больного «рот в рот», «рот в нос», через интубационную трубку. При этом методе вдох активный, углекис­лота в выдыхаемом воздухе раздражает дыхательный центр.

В клинических условиях, как искусственное дыхание, эф­фективно аппаратное дыхание, которое обеспечивает активный вдох.

Дыхательные аппараты типа ДП-1, ДП-2, ДП-3, РО1, РО-2 и т.д.


^ Остановка, сердца.

Самое тяжелое осложнение эфирного наркоза. Причины разно­образные:

1) передозировка эфира, поражение мозговых центров;

2) дистрофический процесс в миокарде с поражением мышц и нервных путей сердца;

3) рефлекторная остановка сердца при раздражении блуждаю­щего нерва во время операции;

4) фибрилляция желудочков сердца;

Клиника: исчезновение пульса, тоны сердца не прослушива­ются, зрачки расширяются, мышцы расслабляются, рана пере­стает кровоточить.

Лечение:

1. Прекратить подачу эфира

2. Массаж сердца (закрытый, открытый)

3. Продолжать искусственное дыхание, обеспечивая хорошую ок-сигенацию

4. Строфантин в/в, хлористый кальций, стрихнин, кордиамин

5. Внутрисердечно 1 мл 0,1% адреналина

6. При фибрилляции желудочков — электрический дефибриллятор

7. В/в, в/а - 5% глюкозу, кровезаменяющие жидкости, сосудо-тонизирующие - мезатон, норадреналин и др.

8. Внутри-артериальное нагнетание крови по В. А. Неговскому под давлением 200-250 мм. рт. ст. Сильное повышение давления в аорте и сердце является раздражителем, который вызывает сердечные сокращения.


Рвота - нередкое осложнение наркоза - рефлекс со сли­зистой оболочки желудка, куда попадает эфир раздражая вызы­вает рвоту.

Рвота опасна возможностью аспирации желудочного содер­жимого в дыхательные пути (регургитация) и развитие асфик­сии, бронхоспазма.

Мероприятия: опустить головной конец стола; повернуть го­лову на бок; отсосать содержимое из полости рта и носоглотки; углубить наркоз.


Осложнения из-за неисправности наркозного аппарата.

1. Узкий и длинный дыхательный шланг создает плохую прохо­димость дыхательной смеси

2. Плохо работают дыхательные клапаны

3. Плохая герметичность соединений узлов дыхательного конту­ра наркозного аппарата

4. Слишком высокое давление (15-20 мм. рт. ст.), которым по­дается наркотическая смесь, сдавливает легочные сосуды и ухудшает газообмен, создает опасность разрыва паренхимы легкого

Необходимо устранить неисправности аппарата или заменить его.


^ Осложнения из-за тяжести состояния больного.

Могут быть самые разнообразные. Профилактика: тщательное изучение состояния больного до операция и проводить предопе­рационную подготовку. Например, заболевания со стороны сер­дечно-сосудистой и дыхательной систем.


^ Осложнения в послеоперационном периоде.

1. Со стороны органов дыхания (бронхит, воспаление лег­ких, тромбоэмболии легочной артерии и ее ветвей).

При развившихся осложнениях необходимо дополнительное лечение. Профилактика: активное ведение послеоперационного периода, занятие лечебной физкультурой, дыхательная гимнасти­ка, откашливание мокроты, применение антибиотиков, ингаляция бронхолитическими средствами.

2. Со стороны сердца (острая сердечная недостаточность). Причины - токсическое действие эфира на миокард.

3. Со стороны печени (острая печеночная недостаточность или тяжелая дистрофия печени).

4. Со стороны почек (олигурия, альбуминурия). Увеличива­ется удельный вес мочи, появляются эритроциты, лейкоциты.

5. Нарушение обмена веществ. Особенно страдает углевод­ный обмен, развивается ацидоз. Клинически проявляется голов­ной болью, тошнотой, рвотой, спутанность сознания. Необходи­мо в/в вводить 3-4% раствора соды, глюкозы с инсулином.

Страдает водно-солевой обмен (обильное потоотделение), развивается обезвоживание организма и гипохлоремия.

Необходимо больному вводить достаточное количество жидкости в виде 5% глюкозы, солевых растворов, содержащих ионы К, Са, Na. Следить за диурезом – суточным количеством мочи.


Ингаляционный наркоз

Ингаляционный наркоз достигается введением наркотичес­ких средств в дыхательные пути больного. Для этого использу­ют жидкие и газообразные анестетики.

К жидким ингаляционным анестетикам кроме эфира отно­сятся:

1. Эфир для наркоза (этиловый или диэтиловый). Диапазон анестетического эффекта широк, но в настоящее время в чис­том виде имеет ограниченное применение.

Наркоз, вызываемый другими анестетиками, имеет подоб­ную клиническую картину, но с некоторыми особенностями, в зависимости от вида наркотического вещества.

2. Фторотан. По силе анестезирующего эффекта в 4 раза превосходит эфир. Противопоказания: заболевания печени, не­компенсированное кровотечение, выраженная сердечно-сосудис­тая недостаточность. Для проведения наркоза необходима нарко-зодыхательная аппаратура точной дозировки. Обязательна пре-медикация атропином.

^ Азеотропная смесь - смесь, состоящая из 2-х частей фторотана и 1 части эфира. По силе анестезирующего действия на­ходится между эфиром и фторотаном, но менее токсична, чем эфир. В настоящее время в анестезиологии широко применяет­ся.

Наркоз фторотаном. Преимущество - не раздражает сли­зистые дыхательных путей, угнетает секрецию бронх, дерева, расслабляет дыхательную мускулатуру, сознание выключается через 1-2 минуты, через 3 минуты наступает сон, быстрое про­буждение. Фторотан синтезирован в Англии в 1915 году Саклингом. Бесцветная жидкость с нерезким сладковатым запахом.

Особенности течения наркоза:

1. Нет неприятного ощущения фторотана

2. В начальной стадии нет аналгезии

3. Практически нет стадии возбуждения

4. На III₃ резко угнетается дыхание и кровообращение, снижается АД

5. Период пробуждения значительно короче, благоприятнее, нет возбуждения

Недостатки - понижение АД, угнетает симпатический ганг­лии и расширяет периферические сосуды, поэтому возможна кровоточивость. Тонус бл. нерва высокий, что вызывает брадикардню. Повышается чувствительность сердечной мускулатуры к катехоламинам, поэтому введение адреналина и норадреналина может вызвать фибрилляцию желудочков, понижение тонуса матки, может повысить кровоточивость. Иногда в послеопераци­онном периоде возможен озноб за счет расширения перифериче­ских сосудов и повышения теплоотдачи. На фторотан, так же как и его аналоги - флюотан и наркотан - не распространяет­ся классическая схема контроля за течением наркоза, предло­женная. Геделем (зрачковая реакция, цвет кожи), которая здесь оказывается ненадежной.

Для определения наркотизированного состояния наиболее существенными критериями являются дыхание и кровяное дав­ление. Если замедляется дыхание или понижается АД ниже 20- 30 мм. рт. ст. исходного, то это должно насторожить анестезио­лога.

Бовин и Хьюдон предложили добавить к двум, частям фторо­тана одну часть эфира. Эта смесь получила название азеотропной. Она обладает положительными свойствами каждого из нар­котических веществ, в то же время снижены отрицательные свойства. Смесь обладает высокой наркотической активностью, широким терапевтическим эффектом. Азеотропный наркоз мож­но применять в условиях экстренной хирургии даже при крово­течении.

^ Газообразные наркотические вещества.

Закись азота бесцветный газ с приятным сладковатым запа­хом. Не воспламеняется, но в смеси с циклопропаном, эфиром, хлорэтилом взрывоопасен.

Анестезия закисью азота поверхностная, поэтому закись азота нужно сочетать с эфиром или фторотаном. Аналгезия закисью азота нашла широкое применение в неотложной кардиологии и практике скорой помощи.

Ингаляция закисью азота, в силу токсичности в чистом ви­де, не применяется обязательно, проводят с кислородом в соот­ношении - 4:1. Противопоказаний к применению нет.

Закись азота - малотоксичный анестетик. Не угнетает ды­хание, сердечную деятельность, не вызывает гипотонию. Не вли­яет на печень, селезенку, почки. Но наркоз не глубокий. Не раздражает дыхательные пути. Непродолжительное возбуждение, в основном речедвигательное, смех, поэтому назван «веселящий газ».

Мышечная релаксация слабая. При прекращении подачи закиси азота быстро наступает пробуждение. В основном при­меняется как компонент комбинированного наркоза. 4 части 70-80% закиси азота, 1 часть 20-30%, доводя до 50% и добавляя другие наркотические вещества (фторотан, циклопро­пан, эфир, мышечные релаксанты). Осторожно при гипоксии и нарушении диффузии газов в легких.

Циклопропан - бесцветный газ с едким, характерным запа­хом. В смеси с кислородом, закисью азота - взрывоопасен.

Наркоз циклопропаном - больной быстро засыпает без возбуж­дения, нет отрицательного влияния на гемодинамику.

Циклопропан - дорогостоящий анестетик, поэтому приме­няют по закрытому контуру.

Циклопропан - бесцветный газ с запахом нефти. В смеси с кислородом, воздухом, закисью азота взрывоопасен. В организ­ме не разрушается и быстро выводится легкими. Мощное нар­котическое средство.

Особенность:

1. Широкий диапазон между терапевтическими и летальными дозами.

2. Быстро вводится в сон без стадии возбуждения

3. Хорошая управляемость наркозом

4. Быстрое пробуждение

Недостаток:

1. Взрывоопасен
   
2. Угнетение дыхания
   
3. Посленаркозная гипотония
   
4. Острые психозы после пробуждения
   
5. Дороговизна циклопропана
   

Неингаляционный наркоз

Наркоз, достигаемый введением наркотических веществ, ми­нуя дыхательные пути. В зависимости от того, каким путем вво­дится анестетик, неингаляционный наркоз делится на:

1. Внутривенный

2. Внутрикостный

3. Подкожный

4. Прямокишечный

5. Введением в серозные полости (плевральная, брюшная)

Из всех видов неингаляционного наркоза внутривенный по­лучил наиболее широкое применение, а остальные, в силу опре­деленных недостатков, не нашли широкого применения.

Внутривенный наркоз широко применяется как вводный нар­коз. При других видах обезболивания, а также самостоятельно при операциях на лице, шее, голове, когда местная анестезия почему-либо не выполнима, а ингаляционный наркоз невозмо­жен. Внутривенный наркоз противопоказан при тяжелой инток­сикации, сепсисе, при нарушении функции печени, почек.

Вводят препарат капельно и фракционно, но не быстрее 200 капель в минуту - 10 см³ в начале, 25 - 30 капель в тече­ние наркоза. Фазы наркоза: 1. Аналгезия; 2. Сон, без фазы воз­буждения.

Для внутривенного наркоза характерен вторичный сон после просыпания - появляется спокойный сон.

Отрицательные черты барбитуратов:

1. Угнетение дыхательной деятельности

2. Недостаточная обратимость эффекта

3. Способность к кумуляции

4. Неблагоприятное влияние на сердце и гемодинамику

5. Нет выраженного расслабляющего влияния на мышцы

6. Токсические дозы сравнительно мало отличаются от наркоти­ческих, возможна кумуляция, нарушение деятельности ЖКТ.

Неуправляемость (т. е. невозможность изменить судьбу вве­денных внутривенно наркотических веществ) - в принципе свойственная неингаляционному наркозу вообще. Наиболее вы­раженная токсичность препаратов, свойственная барбитуратам, заставляет ограничивать их дозу и сферу применения.

Общая в/в анестезия путем введения наркотического вещест­ва в/в можно осуществлять и раствором новокаина. Для этого вводят раствор новокаина 0,25% так, чтобы доза сухого вещества на килограмм веса в единицу времени не превышала общепри­нятых норм (от 0,4 до 3,2 мг: кг в минуту). Но бывают судо­роги, которые успешно снимаются, если это обезболивание про­водится на фоне миорелаксантов.

Для внутривенного наркозу в последние годы используется препарат ультракороткого наркотизирующего действия - Сомбревин (пропандид).

Ампула сомбревина содержит 500 мг вещества в 10 мл ра­створителя. При внутривенном введении взрослым в дозе 8-10 мг/кг. вызывает немедленный наркоз, длящийся 4-5 минут. Сомбревин свободен от нежелательных свойств барбитуратов. В клинических дозах токсичность его минимальна, не вызывает па­тологических рефлексов, не угнетает дыхание, обеспечивает спо­койный сон, быстрое н гладкое пробуждение. Область примене­ния: амбулаторные вмешательства, кратковременные хирургиче­ские операции, инструментальные пособия.

Его можно применять в комбинации с ингаляционным нар­козом. Идентичен препарат под названием Эпонтол.

^ В/ректальный наркоз

Применяется для в/ректального введения: барбитураты, но в качестве базис-наркоза в/ректалыю вводят нарколан.

Нарколановый - овертиновый, применяется как базис-нар­коз ректально 3% раствор 60-80 мг чистого вещества на 1 кг веса вводят виалон. Передозировка ведет к остановке дыхания - коллапсу.

Искусственная гибернация: «зимняя спячка». Она достига­ется введением в организм фармакологических средств, облада­ющих симпатическим, парасимпатическим, антигистаминным и седативным действием. Они получили название «литические смеси» (аминазин, дипразин, мепазин, этнзин, лидол и др ). Под влиянием этих препаратов угнетаются различные звенья цент­рального и периферического отделов Н. С., тормозится нейрорегуляция, снижается обмен, температура, дыхание и пульс урежается, снижается кровяное давление. Этот метод эффективен в профилактике послеоперационного шока.

Подавление функции эндокринной системы, угнетение ак­тивности вегетативной нервной системы затрудняло не только проявление патологических, но и защитных реакций и поэтому нередко наблюдались кровотечения, падение давления и т. д., даже участились нагноения, воспаления легких. Поэтому ис­кусственная гибернация не получила широкого распространения.

^ Наркоз метаболитами (стероидный наркоз).

В 1941 году выдающийся канадский ученый Селье, работая с различными гормонально активными препаратами, отметил их выраженное наркотическое действие и низкую токсичность.

Но сильный гормональный эффект их сдерживал использо­вание этих соединений в практике обезболивания (гормональ­ные сдвиги). В 1951 году Лаубах с сотрудниками синтезирова­ли соединения с выраженными наркотическими свойствами, сход­ное по химическому строению с гормональными (стероидными) веществами, но не обладающими гормональной активностью.

По своей структуре эти вещества, близкие к естественным метаболитам организма. Полученный препарат выпущен для клинического применения под названием виадрил (пресурен) - вещество, близкое к многим гормонам и естественным метабо­литам.

Препарат малотоксичен. Но еще нет единого мнения о дей­ствии этого вещества на органы дыхания, сердечную мышцу. Виадрил влияет на функцию печени и почек, на обмен углево­дов.

Отрицательное свойство: выраженное влияние на стенки вен - образование тромбов и тромбофлебитов.

^ Наркоз гамма-оксимасляной кислотой (метаболит).

Другой препарат - оксибурат натрия - натриевая соль гамма- оксимасляной кислоты (ГОМК) испытан в 1-ом Ленинград­ском медицинском институте. Установлено, что ГОМК, проникая через гематоэнцефалический барьер, потенцирует действие нарко­тиков, аналгетиков и нейроплегиков. В ампуле по 10 мл 20% раствора в/в, кап. доза 70-90 мл на кг веса больного, растворив в 50-100 мл изотонического или 5% глюкозы.

Клиника Кузина доказала, что ГОМК обладает достаточным наркотическим действием, при котором можно выполнить различные операции без дополнительных наркотизирующих препара­тов. Оксибурат натрия не вызывает угнетения функции коры надпочечников, печени, почек, не снижает адаптационных сил ор­ганизма, стабилизирует гемодинамические показатели во время операции.

Неиролептоаналгезия.

Это своеобразный метод обезболивания, тоже без исполь­зования наркотических веществ. Это обезболивание предусматри­вает применение комбинации нейролептиков - успокаивающие ЦНС и аналгетиков - угнетающие восприятие боли.

Суть этого обезболивания состоит в подавлении субъектив­ного восприятия боли нейровегетативной реакции на боль (опе­рационную травму).

То есть под названием НЛА понимают принципиально новый вид общей анестезии, предполагающий обеспечение с помощью фармакологических средств достижение центральной аналгезии и нейролепсии («минерализации») - состояния психического без­различия, двигательного покоя и нейровегетативный стабилиза­ции.

НЛА не действует на сосуды, безопасно для всех возрастов.

Примером нейролептоаналгезации является применение сме­си аналгетика фенталина и нейролептика дроперидола.

Новый метод обезболивания - неиролептоаналгезия (НЛА), характеризующийся минимальным токсическим воздействием на организм, быстрой обратимостью действия препаратов, стабиль­ностью гемодинамики, дает возможность применять НЛА при больших операциях.

Методика: за 2 часа перед операцией больной получает транквилизатор 1) Седуксен; 2) за 40 минут до операции в/м 1 мг фентанмла, 5 мг дроперидола и 0,5 мг атропина; 3) вводный наркоз осуществляется в/в введением дроперидола - 0,3-0,4 мг на 1 кг веса, а спустя 3-4 минуты - 0,008 мг на кг веса фентаннла. Наркоз поддерживают закисью азота и кисл. в соотношении 2:1.

^ Искусственная гипотермия.

Известно, что общее охлаждение вызывает уменьшение ре­активности организма, снижение окислительных процессов, пони­жение основного обмена и создает повышенную устойчивость клеток к кислородному голоданию. Основанием для применения гипотермии у хирургических больных является снижение потре­бности организма в кислороде, что позволяет выполнять опера­ции, сопровождающиеся нарушением кровообращения и обмена веществ. Если снизить температуру до 26°С, то гибель клеток мозга наблюдается спустя 12-15 минут после прекращения кровообращения. Кроме того гипотермия приводит к торможению рефлекторных реакций, что дает обезболивающий эффект и поз­воляет сократить количество наркотического вещества. Снижение температуры ниже 26°С, опасно.

Применяют гипотермию при операциях на мозгу, на сердце.

Существует несколько методов гипотермии:

1. Физическими средствами

2. Фармакологическими средствами

3. Комбинационными методами

Для предупреждения необратимых нейроэндокринных нару­шений под влиянием охлаждения вводят нейроплегики (амина­зин, мепазин, этизин, днгразин и др.)

После операции больного согревают: в теплой палате, грел­ки, постепенно.

Осложнения:

1. Трепетание предсердий, экстрасистолия, фибрилляция желу­дочков. Борьба с осложнением - гипервентиляция легких с по­вышенной доставкой кислорода, в/в введение 5% раствора хлористого калия (1см³), раствора простигмина, массаж сердца и дефибрилля­ция электрическим зарядом.

2. Частым осложнением является стойкая гипотензия вследствие стойкого расширения дилатации сосудов - давать тонизирующие средства. 3. Гипертермия - приводящая к нарушению сердечно-сосудистой деятельности. Применить: повторное охлаждение, ввести нейроплегики, раствор 40% глюкозы с инсулином, 5% раствор амидопирина.

Гипотермия еще остается методом малоизученным, таящим в себе опасности.

В последнее время искусственную гипотермию сочетают с искусственным кровообращением при помощи аппаратов.

^ Наркоз и антибиотики

Применяя антибиотики широкого спектра действия, необхо­димо помнить об опасных осложнениях, которые развиваются в результате взаимодействия их с анестетиками и релаксантами во время наркоза. Когда предполагается введение антибиотиков (парентерально пли в сердечные полости), необходимо учиты­вать опасное взаимодействие антибиотиков, анестетиков и ре­лаксантов во время наркоза (анафилактический шок), рекураризация, остаточная релаксация, апноэ). Нейромышечный блок можно купировать с помощью хлористого кальция и прозерина. Быстрее действует хлористый кальций.

У больных пожилого, старческого и детского возраста обез­боливание следует строго индивидуализировать. Особое значение имеет правильный выбор наркотического вещества для основного наркоза. Наилучшим считают эфир, азеотропную смесь, цикло­пропан, а также закись азота.

Одной из актуальных проблем анестезиологии является по­иск вида анестезии, оказывающего минимальное токсическое воз­действие на организм больного. Известные на сегодня общие (инфляционные и неингаляционные) анестетики не вполне удов­летворяют этому кардинальному требованию, так как каждый из них в большей или меньшей мере угнетает энергообмен и метаболизм клетки, снижает интенсивность окислительных про­цессов, нарушает координацию процессов оксигенирования и фосфоролирования, что ведет к интенсификации анаэробного гликолиза и в итоге создает предпосылки для развития метабо­лического ацидоза.

В этом плане значительный интерес представляет нейролептоаналгезия.


^ Местное обезболивание. Инфильтрационное и регио­нарное обезболивание. Виды новокаиновых блокад. Спинно-мозговая и перидуральная анестезия.


Местная анестезия берет начало с того момента, когда в 1880 г. В. К. Анреп открыл анестезирующее свойство кокаина. Впоследствии для достижения анестезии ткани инфильтрировали 0,25-0,5-1% растворами кокаина (И. Д. Монастырский, 1887, Р. Р. Вреден, 1901 и др.).

Однако токсичность кокаина задерживала развитие местной анестезии. Наблюдались случаи отравлений кокаином со смер­тельным исходом.

В 1905 г. Эйгорном был открыт менее токсичный анестетик - новокаин. В силу малой токсичности, достаточной обезболи­вающей силы и стойкости при стерилизации, новокаин быстро завоевал популярность.

Подлинное развитие местной анестезии связано с А. В. Ви­шневским (1922 г.), который разработал метод ползучего ин­фильтрата, используя низкую концентрацию новокаина - 0,25% раствор. Метод нашел широкое применение при оперативных вмешательствах во время Великой Отечественной войны и в пос­левоенные годы.

Различные виды местной анестезии не потеряли значения и в настоящее время.

Местная анестезия - это выключение болевого восприятия путем воздействия на сегменты нервной системы ниже уровня головного мозга, при этом сознание больного сохранено.

Подразделяется на три самостоятельных вида: 1) рецепторную, 2) проводниковую, 3) корешковую анестезию.


^ I. РЕЦЕПГОРНАЯ АНЕСТЕЗИЯ

1) Поверхностная (терминальная или контактная) анесте­зия.

Применяют только для обезболивания слизистых оболочек путем их смазывания анестезирующим, веществом, например при заболеваниях уха, горла, носа, в офтальмологии, а также при эндоскопических исследованиях. Можно не только смазы­вать, но и опрыскивать или вводить капельным путем. Напри­мер, при фиброгастроскопии при операции на миндалинах. Для указанных целей используют 0,25-3% растворы дикаина, 2- 5% раствор лидокаина. Новокаин нужно использовать 5-10% раствор.

2) Инфильтрационная анестезия.

В основе этого метода лежит пропитывание тканей анесте­зирующим веществом в области операции. Анестезирующее ве­щество (0,25% раствор новокаина, 0,25% раствор тримекаина) приходит в соприкосновение с нервными окончаниями и нервными ствола­ми, вызывая прерывание болевых импульсов идущих по ним. Пропитывают кожу анестетиком с помощью тонкой иглы, образуют «лимонную корочку».

Затем, заменив толстой иглой, продолжают пропитывание глубжележащих тканей послойно: подкожную жировую клетчат­ку, фасцию, мышцы. Иифильтрационную анестезию в области операции проводят линеарно (строго по кожному разрезу) с 1 —2-х точек, ромбовидно (с 4-х точек) и циркулярно, например на конечности.

3) Местная инфильтрационная анестезия по А. В. Вишнев­скому (метод тугого ползучего инфильтрата).

Анестезию проводил послойным введением 0,25% раствора новокаина под давлением, что обеспечивало хороший контакт анестетика с рецепторами и нервными стволами. Вводил боль­шие количества раствора новокаина (1,5-2 л), создавая тугой инфильтрат.

После рассечения кожи и подкожной клетчатки инфильтрат создавал под апоневрозом и т. д. по ходу операции

Особенности:

1. Слабый раствор новокаина 0,25%.

2. Послойное введение.

3. Тугой инфильтрат.

4. Поэтапность.

5. Гидропрепаровка.

Пример гидрорепаровки - грыжесечение.

Максимальная доза новокаина за 1 час работы не более 2 гр,

сухого вещества.


^ II. ПРОВОДНИКОВАЯ (РЕГИОНАРНАЯ) АНЕСТЕЗИЯ

Основана на прерывании проведения нервных импульсов (чувствительности) по нервным стволам на некотором расстоянии от места, операции. Для этого анестезирующее вещество вводится в непосредственной близости нервного ствола в различных обла­стях его прохождения: от места выхода из спинного мозга до периферии.

Обычно применяют 1-2% раствор новокаина, 0,5-2% раст­вор лидокаина, 1-2°/₀ раствор тримекаина.

Анестетик можно вводить периневрально (вокруг нерва) и эндоневр-ально (в нервный ствол). При эндоневральном пути введения анестезия наступает быстрее (5 мин).

В зависимости от места прерывания болевой чувствитель­ности различают следующие виды проводниковой (или регио­нарной) анестезии: стволовую, внутривенную, внутрикостную, плексусную (анестезию нервных сплетений), корешковую, паравертебральную (анестезию нервных узлов), спинномозговую и перидуральную.

1) Проводниковая анестезия по методу Лукашевича-Оберста.

На основание пальца накладывается жгут. Вкол иглы делают на уровне 1 фаланги в тыльно-боковой поверхности и вводят анестезирующий раствор, последовательно обезболивая кожу, подкожную клетчатку, затем к нервному стволу. Анестезию де­лают с 2-х точек.

На обе стороны достаточно 5-8 мл 1% раствора новокаина, лидокаина, тримекаина.

Показания: операции на пальце по поводу панариция, фи­бромы, гигромы и т.д.

Метод широко применяется в амбулаторной практике.

2) Проводниковая анестезия по Брауну-Усольцевой.

3) Блокада межреберных нервов.

Положение больного сидя. Анестезию проводят по линии па­раллельной позвоночнику, проходящей через середину между ли­нией остистых отростков грудных позвонков и линией по внут­реннему краю лопатки в соответствующих межреберьях. Вводят 5-10 мл 1,0% раствора новокаина.

Показания: межреберная невралгия, переломы ребер, опера­тивные вмешательства в верхнем этаже брюшной полости.

4) Внутривенная регионарная анестезия

Описана Биром в 1908 г. Конечность приподнимают, боль­ной лежит на спине. С пальцев на конечность туго накладывают эластичный бинт (для обескровливания конечности). Проксимальнее предполагаемого места оперативного вмешательства на­кладывают жгут для прекращения артериального кровотока.

После снятия эластичного бинта дистальнее места операции на­кладывают второй обескровливающий жгут. Между жгутами в вену вводят 50-100 мл 0,25-0,5% раствора новокаина. Он проника­ет в капиллярную сеть, диффундирует через стенки капилляров в окружающие ткани и. блокирует чувствительность нервных окончаний.

Показания: операции на конечностях.

Но в настоящее время в хирургии почти не применяется!

5) Внутрикостная анестезия-разновидность внутривенного регионарного обезболивания. Обезболивающий раствор вводится в губчатое вещество кости конечности, находящейся под жгутом.

Больной лежит, конечность поднята высоко. Выше места; предполагаемой, операции накладывают жгут. После обезболива­ния мягких тканей 0,25% раствором новокаина толстую иглу с мандреном вводят в кость через возвышение.

Иглу вводят вращательным движением, мандрен извлекают и вводят 100-150 мл 0,5% раствора новокаина.

При этом новокаин заполняет капилляры сосудов, диффундиру­ет в окружающие ткани и вызывает обезболивание.

Показания: операции на конечностях в ортопедии и травма­тологии.

Противопоказания: тромбофлебит, слоновость.

Осложнения: при быстром снятии жгута - явление коллап­са.

6) Анестезия плечевого сплетения (плексусная) по Кулен-кампфу.

Больного укладывают на спину, голову поворачивают в про­тивоположную сторону, рука на стороне обезболивания свобод­но свисает вниз.

Иглу без шприца вводят на 1 см выше середины ключицы, к наружи от пульсирующей подключичной артерии, перпендикулярно к коже, в направлении остистых отростков I-II грудных позвонков. Иглу вводят до упора в 1 ребро, затем несколько отодвинув иглу назад, направляют ее кверху и скользя по верх­нему краю 1 ребра, доходят до ветвей плечевого сплетения.

Ввод. 20-50 мл 1% раствора новокаина, раствор лидокаина 30-40 мл, 2% раствор мепивакаина 20 мл.

Показания: операции на верхних конечностях.

Осложнения: повреждения сосудов, пневмоторакс, длитель­ные двигательные параличи.

7) Паравертебральная анестезия.

Блокируется чувствительность межреберных и поясничных нервов в области выхода из межпозвоночных отверстий. При этом анестезия распространяется также на соединительные ветви симпатических нервов. Вводят 5-!0 мл 1,0% раствора ново­каина.

Возможные осложнения: 1) прокол плевры с развитием пневмоторакса, 2) попадание иглы в брюшную полость, 3) по­падание иглы в межпозвоночное отверстие и введение анестети­ка в перидуральное пространство.

Показания: операции на грудной клетке и в брюшной по­лости. В целом применяется редко.


^ III. КОРЕШКОВАЯ АНЕСТЕЗИЯ

1. СПИНОМОЗГОВАЯ АНЕСТЕЗИЯ
   

Разновидность проводниковой анестезии. После спинномозго­вой пункции анестетик вводится в субарахноидальное простран­ство. Здесь нервные корешки лишены твердой мозговой обо­лочки, поэтому анестетик быстро связывается с нервными ко­решками, блокируя как чувствительные, так и двигательные во­локна.

Синонимы: субдуральная, субарахноидальная, люмбальная, рахи-анестезия.

Как анестетик используется 5% раствор новокаина 2 мл, 0,5-1,0 мл 1 % раствора совкаина, 5% раствор лидокаина, 4% раствор мепивакаина, 15% раствор аметокаина и 0,5% раствор бупивакаина.

Подготовка больного: подготовка обычная как при других анестезиологических пособиях, но нельзя вводить гипотензивные средства. За 30-40 минут вводят 1 мл 5% эфедрина и 2 мл 20% раствора кофеина.

Техника: больной сидит поперек операционного стола, голо­ву пригибают (остистые отростки расходятся, увеличивается за­зор между ними, легче вводится игла), делают пункцию спин­номозгового канала с прокалыванием твердой мозговой оболоч­ки, не выше (1 поясничный позвонок).

Набирают 8 мл спинномозговой жидкости в шприц, смеши­вают ее с 1 мл 5% эфедрина, плавно вводят обратно, через 5 минут вводят анестетик, больного укладывают на спину, голов­ной конец на 15 градусов ниже ножного (предупреждает недос­таточность кровообращения головного мозга).

Особенности: 1. Анестетик смешивается с ликвором и в зави­симости от положения больного анестетик может переместиться в проксимальном и дистальном направлении и вызывать анесте­зию соответствующего сегмента.

Для повышения уровня анестезии делают пассаж - извле­кают 3-4 мл ликвора с анестетиком и вводят обратно. Можно пассаж повторять.

2. Перемещение анестетика зависит от его концентрации. При высокой - движется вниз, к крестцу, при низкой концентрации - вверх, т. е. плотность анестетика больше или меньше, чем плотность ликвора.

3. Вначале выключаются чувствительные волокна, затем двигательные.

4. При спинномозговой анестезии наступает блокада пре-ганглиозных симпатических волокон, проходящих в составе передних корешков.

Симпатические нервы обладают вазоконстрикторным действием, передают импульсы от вазомоторного центра к периферии.

Блокада симпатических ганглиев.и преганглиозных симпа­тических волокон ведет к параличу вазомоторов в зоне обезбо­ливания, при этом артериолы расширяются, происходит в них де­понирование крови, уменьшение ОЦК и снижение АД.

Чем выше уровень анестезии, тем сильнее выражена гипотензия, снижение АД.

Показания спинномозговой анестезии: операции на органах брюшной полости, операции на желудке, печени, желчном пузы­ре, кишечнике, прямой кишке, нижних конечностях.

Противопоказания: 1) деформации позвоночника пояс­ничной области; 2) гнойничковые заболевания кожи спины; 3) деформации позвоночника; 4) травматический шок; 5) постгеморрагический коллапс; 6) сердечно-сосудистая недостаточность со снижением АД; 7) психические заболевания; 8) непереноси­мость местных анестетиков; 9) декомпенсированные пороки сердца; 10) частые головные боли в анамнезе; 11) перенесенный ин­фаркт миокарда.

Осложнения: 1) Снижение АД и коллапс.

Лечение - эфедрин 5% - 2мл в/в; переливание крови и кровезаменителей; поднимают ноги, бинтуют их для централи­зации кровообращения; вводят сосудосуживающие препараты (0,5-1,0 мл эфедрина).

2) Нарушение дыхания (до остановки).

Причиной является перемещение анестетика в краниальное направление, блокадой двигательных корешков спинного мозга, инервивующих дыхательную мускулатуру (диафрагму, межре­берные мышцы, но не из-за влияния анестетика на дыхательный центр).

Лечение - ИВЛ, переливание крови, кровезаменителей, вве­дение сосудосуживающих препаратов, лобелии, цититон.

3) Головные боли. Причина - ликворея в перидуральное пространство, ликворная гипотензия, кровоизлияние в субарах­ноидальное пространство, следы химического загрязнения анес­тетика.

Лечение - амидопирин, анальгин, кофеин, внутривенное введение глюкозы, изотонического раствора.

4) Парезы и параличи глазодвигательных нервов.

5) Гнойный менингит (редко).

Лечение - антибактериальные средства, дезинтоксикационная терапия.


2) ПЕРИДУРАЛЬНАЯ АНЕСТЕЗИЯ

Это обезболивание, достигаемое введением анестезирующего раствора в перидуральное пространство, расположенное между внутренним листком твердой мозговой оболочки и стенкой по­звоночного канала, выстланной ее наружным листком.

Синонимы: экстрадуральная, парадуральная А.

Перидуральное пространство не сообщается с полостью че­репа и с субарахиоидальным пространством. Значит, при этом методе анестезин анестетик не смешивается со спинномозговой жидкостью. Обезболивание наступает на ограниченном числе сегментов, необходимых для оперативного вмешательства. Нас­тупает обезболивание значительно позже, чем при спинномозго­вой анестезин, через 30-40 мин.

Жировая клетчатка перидурального пространства переходит в жировую клетчатку межпозвоночных отверстий и клетчатку, расположенную около позвоночника.

Введенный в перидуральное пространство анестетик, рас­пространяясь вверх и вниз от места введения, проникает через межпозвоночные отверстия в околопозвоночные ткани, где омы­вает корешки спинальных нервов, межпозвоночные узлы и узлы симпатического пограничного ствола, вызывая их блокаду.

Положение больного при перидуральной анестезии такое же, как и при спинномозговой анестезии. Техника имеет много об­щего, но отличается тем, что прокалывается только наружный листок твердой мозговой оболочки с учетом сегмента, иннервирующего зону операции.

После того, как игла попала в перидуральное пространство вводят пробную дозу анестезирующего раствора (3-5 мл 0,3% раствора дикаина), достаточного для спинномозговой анестезии. Вы­жидают 5 мин. Если за это время не наступило анестезии, то раствор попал в перидуральное пространство. Можно ввести остальную дозу анестетика (0,3% дикаин 20-30 мл). Анестезия наступает через 30-40 мин. и длится 4 часа.

С целью продления перидуральной анестезии можно ввести в перидуральное пространство катетер и вводить анестетик дроб­но в послеоперационном периоде.

В качестве анестетика, кроме дикаина, можно использовать относительно новые антисептические средства: 0,75% лидокаин 15—20 мл; 3% раствор тримекаина 30—50 мл; в странах Европы и Азии применяют 0,5%,. бупивакаина 50-80 мл; которые вводят в перидуральное пространство.

Показания к перидуральной анестезии: те же, что и для спинномозговой анестезии - 1) ожирение, 2) легочные и сер­дечные заболевания, 3) деформации дыхательных путей, которые могут затруднить общую анестезию.

Противопоказания: 1) воспалительные изменения в области предполагаемой пункции спинномозгового канала; 2) генерали­зованная инфекция; 3) тяжелый шок; 4) идиосинкразия к мест­ным анестетикам; 5) заболевания и искривления позвоночника; 6) глубокая артериальная гипотония; 7) заболевания централь­ной и периферической нервной системы.

Осложнения при перидуральной анестези встречаются зна­чительно реже, чем при спинномозговой. Головные боли, харак­терные при спинномозговой анестезин, отсутствуют при периду­ральной. Не бывает гипотонии, коллапса, остановки дыхания, что часто встречается при спинномозговой анестезии.

Осложнения, в основном, связаны с погрешностями техники перидуральной анестези: 1) прокол внутреннего листка твердой мозговой оболочки и субдуральное введение анестезирующего вещества (большее количество), рассчитанного на перидуральную анестезию.

2) Грозные осложнения, как падение. АД, паралич дыхания возможны при попадании анестезирующего вещества в субду­ральное пространство в результате прокола твердой мозговой оболочки и при высокой перидуральной анестезии.

Лечение указанных осложнений, такое же, как и при ослож­нениях спинномозговой анестезии.

Достоинства при правильно выполненной перидуральной анестезии:

1) безопасность

2) длительная анестезия

3) хорошая релаксация мышц

4) не влияет на дыхание и кровообращение

5) постепенно выходит из анестезии


3) ЭПИДУРАЛЬНАЯ АНЕСТЕЗИЯ (сакральная)

Синонимы: сакральная, каудальная или крестцовая, перидуральная анестезия.

Является разновидностью перидуральной анестези, отличаю­щаяся только местом пункции и введения анестезирующего ве­щества, которое вводится в дистальную часть перидурального пространства крестца.

Положение больного коленно-локтевое или на боку с приве­денными ногами к туловищу. После анестезии кожи, подкож­ной клетчатки, прокалывают крестцовокопчиковую связку, иглу проводят в крестцовый канал на глубину 5-6 см. Удаляют мандрен иглы, если нет истечения спинномозговой жидкости, то игла находится в перидуральном пространстве. Вводят анесте­зирующий раствор (2% раствор новокаина или 0,15% раствор дикаина) в количестве 30 40 мл.

Показания: операции на прямой кишке, промежности, моче­точниках, мочевом пузыре, предстательной железе, при гинеколо­гических операциях.

Противопоказания: такие же, как при перидуральной анес­тезии вообще.

Осложнения, характерные для перидуральной анестезии, но встречаются еще реже.

Разновидностями регионарной анестезии являются блока­ды:

1. Паранефральная новокаиновая блокада по А. В. Вишнев­скому. Применяется при заболеваниях почек (мочекаменная болезнь), при острых заболеваниях органов брюшной полости (острый холецистит, панкреатит).

2. Вагосимпатическая блокада по А. В. Вишневскому. При­меняется при травмах грудной клетки и ее органов.

3. Блокада по Школьникову. Применяют при переломах кос­тей таза (0,25% раствор новокаина 400—600 мл).

4. Новокаиновые блокады места перелома костей (1% раствор новокаина 20-30 мл.)

Сочетание местной анестезии и общей анестезии.

Пример. Операция по поводу острой кишечной непроходи­мости. Инкубационный наркоз + новокаиновая блокада корня брыжейки тонкой кишки.

Противопоказания местной анестезии.

1). Дети (возбудимы).

2) Эмоциональные люди с лабильной нервной системой

3). Непереносимость анестетиков.


^ Кровотечение. Классификация. Патогенез. Клиника. Диагностика. Лечение.


Кровотечение - это истечение крови из кровеносного русла в ткани, полости или во внешнюю среду.

Кровоизлияние - это диффузное пропитывание кровью ка­кой-либо ткани.

Гематома - скопление крови, ограниченное тканями. Наличие крови в полостях носят специальные названия: гемоперитонеум - в брюшной полости; гемоторакс - в плевральной полости; гематроз - в суставе; гемоперикардиум - в перикарде и т. д.