А. Н. Децина «Теория мягких косметологических воздействий. Современная косметология»

Вид материала

Документы

Содержание Для оценки степени выраженности возрастных изменений лица и шеи 1 степень выраженности возрастных изменений лица и шеи. 2 степень выраженности возрастных изменений лица и шеи. 4 степень выраженности возрастных изменений лица и шеи. Asymmetry (Ассимметричность Border (Неровная граница Color (Многооттеночность Diameter (Сравнительно большой диаметр Extensions (выраженность Основными проблемами медикаментозной терапии в пожилом и старческом возрасте Резюме главы 1

Подобный материал:

• Децина Анатолий Николаевич родился 10 июня 1941 г в г. Владивостоке. В 1965 году закон, 706.86kb.
• Типовая программа дополнительного профессионального образования врачей по специальности, 503.48kb.
• Международная научно-практическая дистанционная конференция «Современная психология:, 13.06kb.
• Психологическая защищенность личности от манипулятивных воздействий как функция психологической, 376.54kb.
• Проект приказа от 26 апреля 2010 г. «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи, 16.31kb.
• Курс осознанного сновидения теория и практика, 923.77kb.
• Российской Федерации, 79.11kb.
• Приложение №1 к договору № от 2010, 55.51kb.
• План лекций по хирургической стоматологии для студентов стоматологического факультета, 13.27kb.
• Попов В. И. Современная дипломатия: теория и практика. Дипломатия наука и искусство:, 192.98kb.

вялая кожа (cutis laxa, cutis chaloderma), которая имеет 2 формы: идиопатическая (врожденную, наследственную, раннюю, пубертатную), наследуемая по аутосомно-доминантному типу, и часто оканчивается летально; и приобретенная, возникающая во время и после воспалительных и аллергических процессов. Клинически проявляется полным отсутствием эластичности, дряблостью, складчатостью кожи, которая имеет старческий вид: кожа тонкая, мягкая, свисает большими складками на веках, щеках, подбородке, шее, других участках тела. При этом гистологическая картина характеризуется зернистой дистрофией эластических волокон с последующей их деструкцией.

К другим патологиям эти же авторы относят дистрофию старческую, имеющую 2 разновидности эпидермальную (distrophia senilis epidermalis) и дермальную (distrophia senilis dermalis). Первая отличается выраженным кератозом с шероховатой и грубоватой поверхностью кожи, склонной к образованию базалиом, множественными пигментными пятнами и очагами старческого кератоза, в которых гистологически наблюдаются утолщение рогового слоя, участки акантоза и паракератоза. Вторая характеризуется более выраженными изменениями кожи лица и шеи с желтоватой окраской (цвета слоновой кости, лимонной, соломенной) в дерме в виде наличия в сосочковом слое дермы явлений коллагеннового эластоза (густого скопления бедных клетками базофильных, волокнистых и зернисто-губчатых масс) с другими видами дистрофии дермы (гиалиновая, коллоидная, амилоидная).

Различными состояниями характеризуется кожа, подвергшаяся интенсивным длительным воздействиям солнечного света (УФ-лучам) и или периодическим таким воздействиям (Левер У.Ф., 1958).

Старческие изменения в коже, нерегулярно подвергающиеся действию света, клинически выражаются истончением кожи и атрофией гиподермы. Отмечаются уплощение эпидермальных отростков, атрофия коллагенновых волокон, однако дегенеративные изменения коллагена или эластической ткани отсутствуют (Мордовцев В.Н., Цветаева Г.М., 1993). Лишь в некоторых случаях могут быть незначительные облитеративные изменения.

Если кожа подвергается действию света часто, то старческие изменения в ней выражены более резко с развитием морщинистости и борозд. Еще в 1925 году Никольский П.В. описал это явление под названием "cutis rhomboidea hypertrophica cervicis", Ядассон в том году назвал аналогичные изменения "cutis rhomboidalis nuchae" (Машкиллейсон Л.Н., 1955). Эти термины обозначают бороздчатую и жесткую кожу у лиц старческого возраста, чаще локализована на задней поверхности шеи. Это один процесс с двумя типами дегенеративных изменений: базофильная дегенерация коллагена (развивающийся и трансформирующийся в аморфные глыбки и зерна, окрашиваясь гематоксилин-эозином слабо базофильно) и старческий эластоз (в очагах базофильной дегенерации коллагена в верхних участках дермы, отделенного от атрофичного эпидермиса узкой зоной нормального коллагена, находят массы перекрученных толстых волокон, окрашивающихся орсеином в черный цвет, а при их удалении трипсином кожа не окрашивается на эластическую ткань, и многочисленные нежные липоидные капли). Процесс начинается после 20 лет с локализацией в верхней трети дермы с прогрессированием по времени на всю дерму и гиподерму. Дифференцируют с эластической псевдоксантомой. При тяжелой старческой дегенерации после небольших травм развиваются экхимозы (старческая пурпура с крупными кровоизлияниями неправильных очертаний).

Существуют и другие различия клинических и гистологических проявлений на коже при естественном старении и фотостарении (Benedetto A.V., 1998). Детально изучены отличия в строении клеток и их структур в дерме, эпидермисе и придатках кожи у пожилых и долгожителей (Мордовцев В.Н., Цветаева Г.М., 1993). В частности авторами отмечены значительные явления атрофического характера кожи у долгожителей (после 70 лет), прогрессирующие с возрастом, начиная с 40 лет, в следующих зависимостях:

• истончение эпидермиса со сглаживанием эпидермальных выростов, уменьшением количества волосяных фолликулов, потовых и сальных желез;
  
• с уменьшением количества и изменениями тонкого строения тонофиламентной системы эпителиоцитов, в т.ч. в первую очередь – митохондрий, пластинчатых гранул;
  
• со снижением функциональной активности меланоцитов, изменениями в структурах клеток (накоплением без вывода крупных белковых молекул и кристаллоидных включений в виде решеток) и нарушением меланогенеза, что влечет снижение фотозащитной функции кожи;
  
• с уменьшением количества макрофагов (вплоть до исчезновения эпидермальных), что указывает на резкое снижение иммунных процессов и защитной функции кожного покрова;
  
• с дистрофическими явлениями в эластических волокнах, что влечет снижение тонуса кожи, потери эластичности и проявления атрофичности;
  
• с повышением содержания хондроитинсульфатов и уменьшением концентрации гиалуроновой кислоты, что указывает на снижение обменных процессов и уменьшение количества связанной воды;
  
• с дистрофией и деструкцией всех клеточных элементов, увеличивающих предрасположенность к новообразованиям и патологическим заболеваниям.
  

Особенно большим изменениям на открытых участках кожи подвергаются рисунки треугольных и ромбических полей бороздок и гребешков, которые становятся менее заметными (особенно на коже ладоней и подошв) либо грубыми и морщинистыми (особенно на лице, шее, стопах и кистях), что указывает на влияние фотостарения. Оценка тяжести симптомов фотостарения систематизирована в 4 типа (Glogau R.G., 1994), основными параметрами из которых являются: морщины, возраст, кератотические изменения и наличие пигментных пятен и новообразований.

Лабутина Л.В. (1999) считает, что кожа быстро старится под воздействием солнца. Ее легко отличить от постаревшей кожи по естественным причинам (под влиянием возраста и наследственности), т.к. она не грубая, а тонкая с морщинами на местах естественных мимических линий. Причем кожа северян старится быстрее, а на черной коже морщин и в старости может почти не быть. К факторам ускорения процесса старения автор относит:

• слишком энергичное и частое мытье в горячей воде с резким мылом, грубой мочалкой, которые способствуют разрушению эластических волокон, удаляют с кожи питательную жировую смазку;
  
• быстрая потеря веса (из-за болезни или диеты) ведет к обвисанию кожи, складкам и морщинам, т.к. сжиматься она не может; те же проявления происходят при истончении костей, уменьшении мышц и гиподермы;
  
• избыточное курение приводит к сужению сосудов с ухудшением кожного кровоснабжения;
  

В зависимости от типа кожи различается и прогноз: сухая собирается мелкими морщинами, а жирная – более крупными складками.

Поскольку УФВ-лучи пол­ностью поглощаются эпидермисом, важно понимать, что изменения при фотостарении могут быть вызваны УФА-лучами. Аналогичные изменения вызы­вались в фотозащищенной коже небольшим числом низкодозированной экспозиции УФА-излучения и могли быть вызваны экспозицией только одного УФА-1 (340-400 нм). Небольшие количества УФ-облучения заканчиваются стимуляцией ряда матричных металлопротеиназ (ММР) кожи, включая ММР-1, ММР-2, ММР-3, и ММР-9. После облучения кожи УФА активность металлопротеаз возрастает почти в 4 раза и сохраняется на этом уровне в течение недели после облучения. Вместе эти протеазы способны деградировать коллагенновые структуры кожи, а как следствие – ингибируется синтез проколлагена со снижением уровня проколлаген-1-белка. Эти изменения очевидно происходят через индукцию фактора транскрипции актив­ного протеина-1 (АР-1), который активизирован рядом митоген-активируемых белковых киназ. Фактор транскрипции, нуклеарный фактор - кВ (NF-кВ), активируются посредством УФО. Этим стимулируется привлечение нейтрофилов, доставляю­щих нейтрофильную коллагеназу (ММР-8) в участок облучения, что увеличивает матричную деградацию с цепной реакцией свободных радикалов. Свободные радикалы и реактивные молекулы кислорода все вместе называются ROS, которые являются типичной частью анаболизма и катаболизма тканей, включая кожу. Они образуются в ферментативных реакциях метаболизма биогенных аминов, приводящих к образованию ряда биологически активных регуляторов (простагландинов), обеспечивают реакции иммунитета, активацию нейрональных клеток (ответ нейрона на возбуждение) и активацию определенных генов (Болдырев А, Мальцева В., 2002). Окислительный стресс может также увеличивать уровень эластинового мессенджера РНК в дермальных фибробластах, обеспечивающих механизм для эластических изменений в фотостареющей дерме (Pinnell S.R., 2003). ROS могут изменять белки в тканях и формировать производные двуокиси углерода. Эти карбонилы накапливаются в папиллярной дерме фотоповрежденной кожи. Липиды также могут изменяться под действием ROS. УФА-лучи могут стимулировать перекисное окисление липидов в мембранах и приводить к изменению мембранной текучести. Кроме ядерной ДНК, ДНК в митохондриях также может быть изменена окислительным стрессом. Учитывая, что репарация ДНК в митохондриях менее эффективна по сравнению с ядрами клеток, мутации накапливаются в относительно быстром темпе. Делеции в ДНК очень часто обнаруживались в фотостареющей коже по сравнению с защищенными от солнца участками. Делеции могли быть генерированы УФА-лучами и опосредованы синглетным кислородом. Эти мутации изменяют способность клетки выполнять окислительное фосфорилирование, что усиливает окислительный стресс (Королькова Т.Н., 2005).

Неравномерная гипо-и гиперпигментация весьма характерны для фото­стареющей кожи. Причина полностью неясна. Отмечают увеличен­ную активность эндотелина-1 в кератиноцитах, увеличение рецепторов эндотелина-В и тирозиназы в солнечном лентиго. Меланогенез может стимулироваться повреждением ДНК. Олигонуклеотиды одноцепочечной ДНК и тиминовые динуклеотиды могут стимулировать продукцию пигмента в меланоцитарных клетках, ассоциированную с увеличением уровня тирозиназы.

Следовательно, продукты метаболизма, загрязнения и УФО могут вызывать в коже окислительный стресс, они влияют на фотоканцерогенез и на появление признаков фотостарения. На модели фотоканцерогенеза у животных обнаружена защитная роль системного и местного действия антиоксидантов.

^ Для оценки степени выраженности возрастных изменений лица и шеи в клини­ческой практике используется классификация Хрусталевой И.Э (2005), позволяющая применить комплексный подход к планированию объёма оперативного вмешательства по коррекции возрастных изменений лица и шеи. Учитывается и оценивается состояние тканей не в отдельной зоне (часто указывает на дефекты пациент на первой консультации), но и во всех остальных частях лица и шеи. Стратегически это даёт возможность получить не только омолаживающий эффект операции, но и гармоничный результат, возвращающий признаки, присущие молодости, всему лицу, а не его отдельным областям. В зависимости от степени выраженности возрастные изменения верхней, средней, нижней зон лица и шеи распределены на следующие группы.

^ 1 степень выраженности возрастных изменений лица и шеи.

Начальные признаки старения проявляются только в верхней 1/3 лица; гравитационные изменения средней, нижней зон лица и шеи отсутствуют:

• Умеренный гравитационный сдвиг вниз латеральных хвостов бровей;
  
• Незначительное уменьшение расстояния между бровями и свободным краем верхнего века;
  
• Выраженность динамических морщин глабеллы за счёт действия mm. corrugator, depressor supercylli, procerus, frontalis, верхнемедиальных отделов orbicularis oculi, как правило, минимальна, но при гипертрофии мышц может соответствовать 2-й степени;
  
• «Гусиные лапки» отсутствуют;
  
• Смещение вниз латерального кантуса минимально или отсутствует;
  
• Расстояние от края нижнего века до линии перехода в среднемедиальный отдел щеки соответствует arcus marginalis;
  
• Развитие истинного дермахалязиса верхних век минимально или отсутствует;
  
• Гипотрофия верхней горизонтальной порции, растяжение септы, выбухание жировой клетчатки отсутствует;
  
• Потеря тонуса и гравитационный птоз кожно-фасциальных структур темпоральных областей выражены минимально.
  

^ 2 степень выраженности возрастных изменений лица и шеи.

Признаки старения в верхней 1/3 более выражены, в средней зоне лица отграничиваются верхнемедиальном отделом; гравитационные изменения нижней зоны лица и шеи отсутствуют или не требуют хирургического лечения:

Для верхней 1/3 характерно:

• Заметный гравитационный сдвиг вниз латеральных хвостов бровей;
  
• Значительное уменьшение расстояния между бровями и свободным краем верхне­го века;
  
• Выраженность динамических морщин глабеллы за счёт действия mm. corrugator, depressor supercylli, procerus, frontalis, верхнемедиальных отделов orbicularis oculi;
  
• «Гусиные лапки» выражены локально в области проекции наружной вертикальной порции m. orbicularis oculi;
  
• Смещение вниз латерального кантуса минимально;
  
• Развитие истинного дермахалязиса верхних век минимально или умеренно;
  
• Гипотрофия верхней горизонтальной порции, растяжение септы, выбухание жировой клетчатки отсутствует;
  
• Потеря тонуса и гравитационный птоз кожно-фасциальных структур темпоральных областей выражены минимально или умеренно.
  

В средней зоне лица:

• Нижний псевдодермахалязис вследствие умеренного смещения вниз латерального кантуса;
  
• невыраженное выпячивание нижних порций орбитального жира;
  
• минимальный или незначительный избыток кожи нижнего века;
  
• обозначение контуров слёзной борозды; расстояние от края нижнего века до слёз­ной борозды составляет 12 -13 мм
  
• тесты на наличие слабости нижнего века (см. ниже) отрицательны;
  
• минимальный птоз мягких тканей скуловой области, отсутствуют «малярные мешки»;
  
• углубление носогубной борозды отсутствует или минимально, носогубная складка не нависает;
  
• углы рта вниз не смещены;
  
• морщины верхней губы отсутствуют или минимальны, толщина губы сохранена;
  
• гравитационный сдвиг вниз средневековых отделов лица отсутствует или мини­мален.
  

3 степень выраженности возрастных изменений лица и шеи. Характеризуется нарастанием выраженности возрастных из­менений кожи, происходящих в верхней и средней зонах лица, а также присоединением мини­мальных изменений в нижней зоне лица и в области шеи.

Изменения в верхней 1/3 лица:

• Заметный гравитационный сдвиг вниз не только латеральной, но средней трети бровей;
  
• Значительное уменьшение расстояния между бровями и свободным краем верхне­го века, наибольшая выраженность которой сосредоточена в наружной трети века;
  
• Нарушение рельефа и выраженность динамических морщин глабеллы за счёт развивающейся гипертрофии mm. corrugator, depressor supercylli, procerus, frontalis, верхнемедиальных отделов orbicularis oculi;
  
• «Гусиные лапки» выражены по всей проекции наружной вертикальной порции m. orbicularis oculi;
  
• Смещение вниз латерального кантуса умеренно или значительно;
  
• Развитие истинного дермахалязиса верхних век или умеренно или значительно;
  
• Гипотрофия верхней горизонтальной порции, растяжение септы, выбухание жировой клетчатки умеренно;
  
• Потеря тонуса и гравитационный птоз кожно-фасциальных структур темпоральных областей выражены умеренно или значительно.
  

В средней зоне лица:

• Нижний псевдодермахалязис вследствие умеренного смещения вниз латерального кантуса;
  
• умеренное выпячивание нижних порций орбитального жира;
  
• незначительный или умеренный избыток кожи нижнего века;
  
• формирование локаль­ных радиальных морщин ниже уровня латерального кантуса;
  
• чёткое контурирование слёзной борозды с её гравитационным сползанием вниз; расстояние от края нижнего века до слёзной борозды по средней зрачковой линии составляет 15 -16 мм;
  
• тесты на наличие слабости нижнего века отрицательны либо слабо положительны;
  
• умеренный птоз мягких тканей скуловой области, «малярные мешки» контурируются или умеренно выражены;
  
• углубление носогубной борозды минимально или умеренно выражено от основания крыла носа до угла рта, носогубная складка нависает более интенсивно в верхней половине;
  
• углы рта вниз не смещены или смещены минимально;
  
• морщины верхней губы минимально или умеренно выражены, толщина губы сохранена или умеренно недостаточна;
  
• гравитационный сдвиг вниз среднебоковых отделов лица умеренно выражен; могут определяться неглубокие морщины в преаурикулярной области и вдоль переднего края жевательной мышцы.
  

В нижней зоне лица и в области шеи:

• углубление губоподбородочной борозды не выражено или минимально;
  
• губоподбородочная складка не нависает;
  
• морщины нижней губы минимально или умеренно выражены, тонус губы или сохра­нен, или умеренно недостаточен;
  
• локальные жировые отложения в области нижнего отдела щёк не определяются или незначительны;
  
• чёткость контура нижнечелюстной линии сохранена;
  
• опущение щёк ниже мандибулярной линии отсутствует или минимально;
  
• локальное отложение жира субментальной области может варьировать значительно в зависимости от анатомо-конституциональных особенностей;
  
• проявление начальной потери тонуса передних краёв подкожной мышцы шеи;
  
• минимальное или умеренное раскрытие шейно-подбородочного угла;
  
• минимальные или умеренно выраженные изменения шейного отдела позвоноч­ника, приводящие к возрастному укорочению шеи и уменьшению возможностей её изгиба;
  
• положение подъязычной кости — физиологическое.
  

^ 4 степень выраженности возрастных изменений лица и шеи.

Характеризуется значительными инволюционными и гравитационными изменениями, распространяющимися на все зоны лица и шею.

Изменения в верхней 1/3 лица:

• гравитационный сдвиг вниз бровей по всей их длине: проекция латерального конца располагается ниже, чем медиальная головка;
  
• Значительное уменьшение расстояния между бровями и свободным краем верхнего века, наибольшая выраженность которой сосредоточена в наружной и средней ветвях века;
  
• Нарушение рельефа и выраженность динамических морщин глабеллы за счёт развивающейся гипертрофии mm. corrugator, depressor supercylli, procerus, frontalis, верхне­медиальных отделов orbicularis oculi; смещение всей толщи глабеллы вниз;
  
• «Гусиные лапки» выражены по всей проекции наружной вертикальной порции m. orbicularis oculi;
  
• Смещение вниз латерального кантуса значительно;
  
• Развитие истинного дермахалязиса верхних век или умеренно или значительно;
  
• Гипотрофия верхней горизонтальной порции, растяжение септы, выбухание жировой клетчатки умеренно или значительно;
  
• Потеря тонуса и гравитационный птоз кожно-фасциальных структур темпоральных областей выражены значительно.
  

В средней зоне лица:

• нижний псевдодермахалязис вследствие умеренного или значительного смещения вниз латерального кантуса;
  
• выраженное выпячивание нижних порций орбитального жира;
  
• умеренный или выраженный избыток кожи нижнего века;
  
• формирование длинных радиальных морщин ниже уровня латерального кантуса с распространением на маляр­ные области;
  
• углубление слёзной борозды с её дальнейшим гравитационным сползанием вниз и изменением формы;
  
• расстояние от края нижнего века до слёзной борозды по средней зрачковой линии составляет 18 -19 мм;
  
• тесты на наличие слабости нижнего века положительны;
  
• выраженный птоз мягких тканей скуловой области, «малярные мешки» умеренно или значительно выражены;
  
• контурирование нижнего края орбиты, проекция которого определяется выше слёзной борозды;
  
• углубление носогубной борозды выражено от основания крыла носа до угла рта, носогубная складка нависает интенсивно по всей длине;
  
• углы рта смещены вниз;
  
• морщины верхней губы умеренно или значительно выражены;
  
• толщина губы уме­ренно недостаточна;
  
• высота кожной части верхней губы непропорционально увеличена по отношению к высоте красной каймы;
  
• гравитационный сдвиг вниз среднебоковых отделов лица умеренно или значительно выражен;
  
• определяются глубокие множественные морщины в преаурикулярной области и вдоль переднего края жевательной мышцы.
  

В нижней зоне лица и в области шеи:

• углубление губоподбородочной борозды выражено умеренно или значительно;
  
• губоподбородочная складка нависает;
  
• морщины нижней губы умеренно или значительно выражены;
  
• тонус губы умеренно недостаточен;
  
• уменьшение высоты красной каймы нижней губы;
  
• локальные жировые отложения в области нижнего отдела щёк незначительно или умеренно выражены;
  
• чёткость контура нижнечелюстной линии нарушена за счёт опущения щёк ниже мандибулярной линии;
  
• локальное отложение жира субментальной области может варьировать значительно в зависимости от анатомо-конституциональных особенностей;
  
• проявление выраженной потери тонуса передних краёв подкожной мышцы шеи;
  
• умеренное или выраженное раскрытие шейно-подбородочного угла;
  
• умеренные или выраженные изменения шейного отдела позвоночника, приводящие к возрастному укорочению шеи и исчезновению её изгиба;
  
• возможное смещение вниз подъязычной кости ниже уровня V шейного позвонка; возможный пролапс поднижнечелюстных слюнных желёз.
  

Из вышеизложенной классификации Хрусталевой И.Э. (2005) следует, что возрастные изменения 1-ой степе­ни проявляются только в верхней 1/3 лица; 2-ой степени - распространяются на верхне­медиальный отдел средней 1/3 лица; для 3-ей степени характерно прогрессирование возрастных изменений в верхних 2/3 лица при минимальной выраженности в нижней зоне лица и шее; а 4-ая степень характеризуется проявлением возрастных изменений во всех отделах лица и в области шеи, причём, их выраженность в различных анатомических областях может сильно различаться у пациентов одного пола и возраста. Последнее зави­сит как от индивидуальной генетически обусловленной программы старения у каждого индивида, так и от множества эндо- и экзогенных факторов, влияющих на ускорение и скорость этого процесса. Необходимо отметить отчётливо прослеживающуюся условность принадлежности к той или иной группе пациентов с невыраженными возрастными изменениями в верхнесредней и в средне-нижней зонах лица. В этих ситуациях врач в праве предложить, а пациент имеет возможность выбрать либо ограниченное, но более радикальное по объёму вмешательство.

Возникновению телеангиэктазий способствуют эндогенные и экзогенные факторы. Сре­ди эндогенных факторов выделяют основные: генетическую предрасположенность, гормональные нарушения, хронические заболевания кожи, метаболические расстройства, нарушение свертываемости крови. У пациентов, имеющих предрасположенность к появлению телеангиэктазий, экзогенные факторы усугубляют имеющуюся картину. К ним относятся следующие: ослож­нения после косметических процедур; необоснованно длительное применение гормональных мазей; интенсивную инсоляцию; «вредные» привычки (курение, злоупотребление алкоголем, частое посещение сауны или бани, чрезмерное увлечение солярием).

В результате воздействия неблагоприятных факторов происходит снижение тонуса капилляров дермы, повышение их проницаемости, потеря упругости сосудистой стенки, что в целом ухудшает транскапиллярную диффузию и метаболизм клеток сосудов, внешне проявляющиеся в формировании сосудистых звездочек или паучков, придающих коже, розовый и даже красный цвет. Такое состояние кожи определяется как купероз. Традиционно с целью укрепления сосудистой стенки капилляров применяются космет­ические средства, содержащие витамин К: экстракты крапивы, петрушки, перечной мяты, конского каштана, гингко билоба, гиацинта, дикого мирта, зеленого чая, сок лимона. Витамин К был открыт Г. Демом в 1929г., а уже в 1939г. Дойзи синтезировал витамин К1. В последние годы многие косметические компании (Dr. Yrena Eris, Koko и др.) разработали и предложили различные средства (гели, маски, кремы, сыворотки) по уходу за кожей с расширенными капиллярами, содержащие витамин К (Довбешко Т.П., 2005). С возрастом в сосочковом слое дермы сокращается количество фибробластов, продуцирующих структуры, необходимые для образования мембраны во­круг сосудов, уменьшается количество коллагенновых волокон, поддерживающих капиллярные сети. На лице телеангиэктазии располагаются преимущественно в области носа и прилежащих участках щек, чаще имеют линейную фор­му, красный цвет, их диаметр 0,1-1 мм, не выступают над поверхностью кожи.

Т. Фицпатрик (1999) выделяет следующие типы светочувствительности кожи:

1. Люди белой расы (чаще рыжие с голубыми глазами), которые через 30 минут пребывания на солнце получают солнечный ожог и никогда не загорают.

2. Люди белой расы (чаще блондины с голубыми глазами), которые легко получают солнечные ожоги, но с трудом загорают.

3. Люди белой расы (чаще шатены с более темными глазами), у которых пребываний на солнце вызывает легкий ожог, переходящий затем в загар, нередко весьма интенсивный.

4. Люди белой расы (чаще смуглые с темными глазами), которые легко загорают, не получая солнечных ожогов.

5. Метисы. Арабы.

6. Африканцы.

В данной классификации сразу же видно отсутствие людей других рас и этнических групп, особенно относящихся к азиатской и американской группе наций: китайцев, индийцев, индонезийцев, вьетнамцев, монголов, бурятов, чукчи, японцев, северных и южных индейцев, инков, различных аборигенов Австралии, Африки, Средней и Юго-Восточной Азии. Все они имеют различия в количественных соотношениях клеточных структур кожного покрова, а некоторые – отличия в составе крови, габаритах тела, генотипах.

Учитывая, что в России в будущем будет нарастать количество людей других рас и этноса с присущими им национальными (генетическими) особенностями, необходимо разработать полную (мировую) классификацию кожного покрова по морфологическим, генетическим, физиологическим, биофизико-химическим и поло-возрастным изменениям и особенностям, а уже как следствие их - по светочувствительности кожи и предрасположенности ее к фотоканцерозам. К сожаленью, эта актуальнейшая тема далеко выходит за рамки данной монографии. В частности, приложением к этой актуальной теме относится изучение пигментных и безпигментных новообразований кожи.

Лапутин Е. (2002) считает, что можно 6 главными критериями определить здоровую кожу и разделить ими молодую от стареющей кожи. К ним относятся:

• упругость,
  
• равномерная окраска,
  
• отсутствие клинических призна­ков болезней или повреждений,
  
• нормальная текстура (нет дефектов, рубцов, морщин),
  
• нормальная влажность (нет чув­ства сухости),
  
• высокая устойчивость к инфек­ции и повреждающим факторам.
  

Стареющая, но не подвергавшаяся длительному воздействию солнеч­ных лучей кожа обычно сухая, тон­кая, имеет большое количество мор­щин и явления себорейного кератоза. При фотостаре­нии эти признаки ак­центированы и преувеличены. Признаки фотоповреждения могут наблюдаться еще до появления симп­томов возрастного старения кожи, но только на открытых участках, по­павших под действие прямых сол­нечных лучей (шея, декольте, лицо, предплечье и кисти рук). При этом от­мечается усиление морщинообразования, снижение эластичности, уси­ление травматичности и медленное ранозаживление. Большинство этих клиниче­ских проявлений обусловлено дермальными нарушениями. Яркими эпидермальными изменения­ми являются лентиго (нарушение нормальной цветности кожи) и диф­фузная гиперпигментация. Существуют факто­ры риска, согласно которым к фото­старению предрасположены жен­щины в менопаузе с кожей I-II фо­тотипа. Связи с приемом оральных контрацептивов и с курением обна­ружено не было. Установле­но, что курение провоцирует обра­зование морщин и ухудшает цвет ко­жи, что ускоряет процессы хронологического старения. Среди мужчин более подвержены фотостарению лю­ди с изначально смуглой и темной ко­жей, что противоречит большинству принятых парадигм и теорий по фотостарению.

Пигментсодержащие образования на коже встречаются у 90% населения, из которых невусы (родимые пятна, родинки) занимают 57%. Невусы традиционно рассматривают как пороки развития. В современном понимании меланоцитарные невусы определяют как доброкачественные опухоли кожи, образующиеся из меланоцитов — кле­ток вырабатывающих меланин. Несмотря на то, что невус является визуальной опухолью, т.е. за его изменениями можно наблюдать глазами, поставить диагноз пигментному образованию и исключить злокачественный характер клинически довольно трудно, особенно у пожилых. Неву­сы имеют огромное разнообразие клинических форм и по соображениям онкологической настороженности вполне понятна актуальность проблемы их своевременной и точной идентификации. В зависимости от вида невуса частота озлокачествления, т. е. формиро­вание меланомы, колеблется от 10% до 80%. Наибольший процент приходиться на группу так называемых предраковых изменений: меланоз Дюбрейля, невус Ота, диспластический невус. Отсюда понятно, как важна правильная тактика в отношении невусов, которые имеют различные клинические, морфологические и биологические особенности.

Меланома является довольно редкой опухолью. Частота ее регистрации среди всех злокачественных опухолей кожи составляет 3-5%, но именно это новообразование является главной причиной смерти больных с онкопатологией. Общие результаты 5-летней выживаемости пролеченных пациентов не превышают 50%, которые зависят от степени распространенности опухолевого процесса. Отсюда вытекает актуаль­ность ранней клинической диагностики первичной меланомы кожи. Установление истин­ного клинического диагноза позволяет без промедления направить пациента к онкологу и избежать неадекватного лечения (в виде мазевых аппликаций на опухоль, физиотерапии, деструктивных методов воздействия без гистологического исследования).

Во многих клиниках, а также косметологических центрах ранняя клиническая диагностика первичной меланомы кожи преимущественно основывается на правиле ABCDЕ (Friedman et al, 1994). Количество больных с меланомой растет с каждым годом в последние десятилетия (Мартынова Е.В., 2001). С возрастом пациентов количество меланом связано кусочно-линейной зависимостью (увеличением с прямой пропорциональностью в период 30-55 лет и стабильным уменьшением после 60 лет). Данная английская аббревиатура расшиф­ровывается следующим образом:

^ Asymmetry (Ассимметричность). Обычно меланома асимметрична, т.е. линия, проведенная через середину, не разде­лит ее на две одинаковые части. Невусы часто симметричны и имеют округлую форму.

^ Border (Неровная граница). Границы появившейся меланомы часто неровные и могут иметь плавные гребенчатыe или пилообразные края. Края родимых пятен как правило мягко закруглены.

^ Color (Многооттеночность). Родинки обычно моноцветны, часто один из оттенков коричневый. Неравномерная окраска от черного до светло-коричневого является одним из признаков меланомы. При прогрессировании меланомы могут появиться даже красные, белые или синие оттенки.

^ Diameter (Сравнительно большой диаметр). Ранняя меланома увеличивается значительно быстрее, чем безобидная родинка, может достигать размера четверти дюйма в диаметре (около 6 мм).

^ Extensions (выраженность). Экзофитный рост образования, возвы­шение пигментного пятна (Hazen В. et al.,1999).

Для визуальной идентификации пигментного образования используется метод дерматоскопии и компьютерной диагностики, позволяющей с помощью цифровой камеры фиксировать изображение в памяти компьютера для диагностического наблюдения и своевременного выявления признаков малигнизации новообразования. Нижеприведенная последовательность клиничес­кой симптоматики в некоторой степени является условной и не всегда может иметь место у каждого конкретного больного с первичной меланомой кожи. Однако, нарастание клинической симптоматики является отражением патогенетичес­ких изменений в невусе-меланоме, т.е. клиническим проявлением этапов опухо­левой прогрессии. Самые первые по порядку из нижеприведенных симптомов соответст­вуют начальным этапам превращения невуса в меланому. Присутствие послед­них из настоящего перечня клинических симптомов свидетельствует о том, что у пациента уже имеет место меланома кожи с глубокой инвазией кожи и неблагоприятным прогно­зом заболевания.

1. Исчезновение кожного рисунка на поверхности невуса.

2. Появление блестящей, глянцевой поверхности невуса.

3. Появление асимметрии или неправильности очертаний (фестончатости) краев невуса, т.е. изменение его формы.

4. Горизонтальный рост невуса.

5. Появление субъективного чувства зуда или жжения в области невуса.

6. Шелушение поверхности невуса с образованием сухих «корочек».

7. Отсутствие или выпадение волосяного покрова на поверхности невуса.

8. Частичное (неравномерное) или полное изменение окраски невуса-меланомы (появление участков так называемой связанной депигментации).

9. Появление мелких точечных узелков на поверхности невуса меланомы.

10. Вертикальный рост невуса-меланомы над окружающими тканями.

11. Изменение консистенции невуса-меланомы, определяемое пальпаторно, т.е. его размягчение.

12. Изъязвление эпидермиса над невусом-меланомой.

13. Воспаление в области невуса-меланомы и в окружающих его тканях.

14. Мокнутие поверхности невуса-меланомы.

15. Кровоточивость невуса-меланомы.

16. Возникновение дочерних пигментированных или розовых образований (сателлитов) в коже вокруг невуса-меланомы.

Невусы обычно имеют правильную симметричную форму овальную и эллипсовидную, резко ограничены от поверхности кожи (акцентированный кожный край), равномерно пигментированы (цвет варьирует от желтоватого до коричневого и даже чер­ного); они плоские или равномерно возвышающиеся над уровнем кожи, без субъектив­ных ощущений; у взрослых, как правило, не увеличиваются в размерах. Меланомы долгое время могут быть плоскими (фаза горизонтального роста), особен­но лентиго-меланома и наиболее часто встречающаяся поверхностно-распространяю­щаяся меланома. Однако с течением времени на фоне пятна или плоской папулы образуется узел, быстро увеличивающийся в размерах. Опухоли чаще более 6 мм в диаметре, и симметричные, окраска их неравномерная, с наличием различных оттенков коричневого, черного, красного, синеватого и белого цветов. Пациенты, как правило, отмечают быст­рый рост образования, при этом могут быть кровоточивость, зуд, болезненность. Если клинически диагноз меланомы не вызывает сомнения и имеются налицо вышеперечисленные признаки, то прогноз для жизни конкретного пациента, скорее всего, плохой. Поэтому невозможно переоценить значимость пропаганды знаний о меланоцитарных невусах и злокачественной меланоме среди населения и улучшения качества их диагностики среди врачей. Для дерматокосметологов существует уже более 40 лет неукоснительное правило тактики удаления любых пигментных и безпигментных новообразований кожи:

1. определение признаков меланомы, базалиомы, рака кожи, ВПЧ и т.д. у любого новообразования (дифференциальный анализ симптомов),
   
2. первоначальная установка диагноза и ее уточнение при обязательной консультации с врачом онкологом (желательно дерматоонкологом),
   
3. радикальное иссечение новообразования,
   
4. немедленная отправка удаленного материала на гистологи­ческое исследование, а при возможности – срочное применение экспресс лабораторных методов исследования,
   
5. при наличии подозрений на меланому (по результатам гистологических тестов) следует немедленная госпитализация пациента в онкодиспансере с дополнительными исследованиями, а уже по показаниям - радикальным удалением малигнизированных участков (остатков новообразования, сторожевых лимфатических узлов, части органов, органа и лимфоузлов) с последующим онкодиспансерным наблюдением в течение не менее 5 лет.
   

Выполнение лишь части этих правил недопустимо законодательством МЗ РФ.

^ Основными проблемами медикаментозной терапии в пожилом и старческом возрасте являются (Дворецкий Л.И., 1997):

• необходимость назначения более одного лекарственного препарата в силу полиморбидности этого возрастного контингента больных (вынужденная полипрагмазия);
  
• необходимость длительного применения медикаментов в связи с хроническим течением многих заболеваний (сердечная недостаточность, заболевания опорно-двигательного аппарата, артериальная гипертония);
  
• нарушение фармакодинамики и фармакокинетики медикаментов на фоне возрастных инволютивных органов и систем, а также имеющейся гериатрической патологии;
  
• нарушение комплайенса – недостаточное или неправильное выполнение предписанного режима медикаментозной терапии.
  

Наличие в пожилом возрасте нескольких заболеваний, конкурирующих в выраженности клинических симптомов, влиянии на прогноз и качество жизни, является объективной предпосылкой полипрогмазии. Сочетанное применение нескольких препаратов может усиливать как фармакодинамическое, так и токсическое действие некоторых их них. В то же время при полифармакотерапии возможно ослабление фармакологического эффекта некоторых препаратов. Нарушение фармакодинамики и фармакокинетики лекарственных препаратов является основной клинической проблемой медикаментозной терапии больных пожилого и старческого возраста. Фармакокинетические нарушения связаны, с одной стороны, с возрастными изменениями различных органов и систем (уменьшение общего содержания воды, массы печени, концентрации сывороточного альбумина, скорости клубочковой фильтрации, увеличении массы жировой ткани), а с другой – с имеющейся гериатрической патологией (со снижением кровотока в печени на фоне застойной сердечной недостаточности).

Дворецкий Л.И. (1998), Pitt B. (1999), Лазебник Л.Б. (1999), Дворецкий Л.И., Кузнецова О.П. (2000) и др. обращают внимание на то, что при ведении пожилого больного врач должен ставить перед собой реально достижимые цели. У больных пожилого и старческого возраста необходимо смещение акцентов в сторону уменьшения выраженности симптоматики и компенсации нарушенных функций (терапия выхаживания). Такой подход в большей степени отвечает современной тенденции в гериатрической практике – «лечить, не всегда излечивая». Фактически лечащий врач должен ориентироваться на сохранение и улучшение качества жизни, что и служит основной стратегической задачей гериатрии. Качество жизни является интегральным понятием, отражающим не только выраженность симптомов, связанных с заболеванием, но и функциональное состояние пациента (толерантность к нагрузке, способность к самообслуживанию), его психическое состояние, социальную активность, удовлетворенность состоянием собственного здоровья, физическим и психическим благополучием. Особенно обращают внимание пациенты на свой внешний вид, связывая с ним свое состояние здоровья и отношение людей, поэтому оценки состояния кожного покрова должны учитываться в интегральных показателях качества жизни пожилых.

Рациональное ведение больного предполагает обязательное достижение взаимопонимания и согласия между врачом и пациентом (Barry PP., 1986; Morrow O., Leirer V., Sheikh J., 1988). Половина больных пожилого и старческого возраста неправильно выполняют назначения врача относительно приема медикаментов или не выполняют их вообще (Barry PP., 1986; Morrow O., Leirer V., Sheikh J., 1988; Pfuhl JP., Jansen HH., Hubshen U., 1989). Основными факторами, обуславливающими нарушение комплайенса, являются недостаточность общения с врачом, нарушение когнитивных функций, а также другие причины, включая попытки избежать побочных явлений. Врач не всегда придает должное значение достижению комплайенса с гериатрическим контингентом, ошибочно считая это малореальным. В то же время оказывается, что пожилой и старческий возраст сам по себе не является причиной недостаточно комплайенса, достижение которого у пожилых вполне реально при соответствующем подходе. Примерами их служат применение вербальных и письменных инструкций, уменьшение числа назначаемых медикаментов, использование ретардных форм, комбинированных препаратов, ведение промежуточных (при курсах процедур) различных (неинвазивных, дополнительных) диагностических приемов с подробными разъяснениями пожилому пациенту о значимости и эффективности проводимой терапии.

Эти факты определяют возрастающую актуальность определения уровня качества жизни пожилых пациентов в дерматокосметологической практике. К сожаленью, публикаций на эту тему практически нет, что ставит "белое пятно" в научной сфере дерматокосметологии.

^ РЕЗЮМЕ ГЛАВЫ 1

Население планеты неуклонно стареет. По данным отдела народонаселения ООН, за период 1960-2000 гг. население в возрасте 60 лет и старше увеличилось в 2,5 paза во всех основных регионах мира, включая Россию, составило около 600 млн. человек (1/10 от числа населения); а к 2020г. прогнозируется увеличение лиц этой возрастной категории до 1 млрд. человек с увеличением доли до 1/8-1/9. Ожидается, что к 2050 году про­должительность жизни достигнет в среднем 81 года. Этот показатель в значительной степени повышает риск дерматоло­гических проблем, особенно фото­старения и рака кожи (чем дольше живешь - больше болеешь). Эта демографическая ситуация влечет за собой возникновение комплекса экономических и социальных проблем, обусловленных изменением роли пожилых людей и обществе. Изучение геронтологических аспектов социальной адаптации людей пожилого и старческого возраста приобретает в этих условиях особое значение. Исследование механизмов старения и создание новых средств и методов, способствующих увеличению продолжительности жизни человека при сохранении основных физиологических функций, является одной из наиболее актуальных проблем биологии и медицины. Возрастные изменения, происходящие в коже, формируют внешний облик человека, влияющий на процесс социальной адаптации людей и их психо-эмоциональное состояние. Значимыми процессами они проявляются в пожилом возрасте.

Из вышеприведенного аналитического обзора видно, что взгляды на старение и старение кожи различны у многих авторов. Нет однозначности в определениях старения организма и кожи, нет общих критериев оценок возрастных изменений кожного покрова, не существует общей методологии для определения фотостарения. Например, так можно сказать о главном термине рассматриваемой темы: Старение – комплекс биологических процессов, запрограммированных генетически с момента зарождения, который охватывает все слои кожи, ткани, органы со снижением их жизнедеятельности и дегенераторными изменениями морфологических систем. Многие термины используются в различных значениях, что вносит путаницу при анализе и применении методов дерматокосметологии. Например, к преждевременному старению большинство врачей относят возрастные изменения и признаки фотостарения. Связи с этим становятся ясны важность значения и актуальность цели и поставленных задач данного исследования, а также составление отдельного глоссария, состоящего из терминов, применяемые различными врачами-специалистами (дерматокосметологами, геронтологами, хирургами).

Исследований, посвященных особенностям больных пожилого и старческого возраста, страдающих полиморбидной патологией и сопутствующими косметическими дефектами и пороками развития кожи в научной литературе недостаточно. Связи с этим актуально рассмотрение традиционных и современных методов коррекции косметических дефектов, связанных с проявлениями старения, к которым относятся наиболее важные, с точки зрения врача дерматокосметолога и пожилого пациента: морщины, пигментные пятна, телеангиэктазии, кератоз, рубцы. Тема "Новообразования в стареющей коже" - является актуальной задачей онкокосметологии и требует отдельного исследования, поэтому в данной работе почти не рассматривается.