Зависимость и коморбидные заболевания1
| Вид материала | Документы |
- «экономическая зависимость», 126.1kb.
- Компьютерная зависимость подростков, 80.73kb.
- Томского политехнического университета, 215.26kb.
- Интернет-зависимость в подростковой среде, 79.03kb.
- Нашей встречи: «Ваш ребенок попал в зависимость», 58.31kb.
- Кочарян А. С., Фролова Е. В., Смахтина, 166.37kb.
- Курс лекций Кемерово 2002 Раздел Психология Глава I. Психология как наука, 1641.1kb.
- Интернет-зависимость современных подростков интерес, порождающий манию, 94.73kb.
- Элементы корреляционного анализа, 53.6kb.
- И и алкогольным поражением внутренних органов, 14.67kb.
Изменение мыслей и убеждений
Исследователи отмечают, что вместе с депрессивными чувствами депрессивные мысли играют значительную роль в формировании депрессии. Изменяя некоторые негативные мысли, убеждения и предположения, которые лежат в их основе, пациент может снизить депрессивные чувства и улучшить свой общий уровень функционирования. Он также может улучшить свое настроение путем позитивного мышления.
Когнитивно-поведенческие подходы очень активно используются в работе с депрессивными и химзависимыми пациентами. Не менее эффективны они и в работе с людьми с двойными заболеваниями. Они помогают пациенту модифицировать навыки решения проблем или адаптивные когнитивные навыки.
Согласно когнитивно-поведенческой теории, некоторые убеждения, лежащие в основе автоматических мыслей человека или образов (также известных как когниции), предрасполагают некоторых людей к чрезмерной депрессии или грусти. Ниже приводятся примеры:
- Чтобы быть счастливым, у меня должно получаться все, за что бы я ни брался.
- Чтобы быть счастливым, меня должны принимать все люди в любое время.
- Если я ошибаюсь, значит я – дурак.
- Я не могу жить без тебя.
- Если кто-то не согласен со мной, это значит, что я ему не нравлюсь.
- Моя ценность как человека зависит от того, что другие думают обо мне.
Когнитивные типы вмешательств направлены на помощь пациенту в понимании отношения между мыслями, образом мышления, чувствами и поведением. Пациент учится "мониторингу" модели своего мышления с тем, чтобы искать неправильные или искаженные мысли и корректировать их. Один из способов ("противопоставление") использует логику для поиска и изменения искаженных мыслей. Ниже приводятся основные принципы противопоставления:
- Противопоставление должно быть прямой противоположностью ложного убеждения.
- Оно должно быть достоверным утверждением реальности.
- Пациент должен иметь максимально большое количество противопоставлений.
- Они должны быть созданы пациентом при помощи врача. Они должны быть четкими.
- Их нужно ставить настойчиво, агрессивно и эмоционально.
Депрессивный пациент часто недооценивает свои собственные позитивные усилия или игнорирует свой успех. Вам нужно напомнить пациенту о необходимости давать позитивное закрепление своей работе. Используйте "живые данные" из консультационных сессий или пересмотрите мысли пациента между сессиями. По возможности определите тенденции или модели мышления пациента, равно как и специфические индивидуальные мысли.
Ниже приводятся общие проблематические модели мышления, которые встречаются в рамках когнитивно-поведенческой терапии. Определенная когниция клиента может одновременно являться более чем одним типом когнитивного искажения.
- ^ Черно-белое (дихотомическое) мышление. Депрессивные пациенты часто смотрят на мир полярно: "все или ничего", "правильно или неправильно", "да или нет". Они демонстрируют низкую гибкость и не способны видеть альтернативы в ситуации. Один депрессивный алкоголик как-то сказал "Я ненавижу группы АА. Я не вижу для себя никакой пользы". После работы с этим утвержденим было установлено, что на самом деле пациент не испытывал ненависти к группам AA. Наоборот, ему нравились многие аспекты группы АА, особенно дружелюбие и готовность членов АА помочь.
Он ненавидел свое "неправильное" восприятие, что он должен рассказать свою историю "кучке незнакомых людей". Однако, когда он узнал, что это индивидуальное решение, основанное на таких факторах как длительность трезвости, желание поделиться чувствами и т.д., он изменил свое мышление. В результате, он научился использовать группы АА более эффективно.
Одна женщина переела во время праздников и набрала несколько килограммов. Несмотря на то, что она сбросила более 10 килограммов в течение прошлого года, она считает, что полностью провалила свою диету. Она почувствовала себя лучше только тогда, когда научилась подвергать сомнению свое утверждение о том, что она провалила диету, и говорить себе "Я сделала ошибку и съела слишком много на праздниках. До сих пор у меня неплохо получалось, так что мне лучше взять себя в руки и снова сесть на диету".
Вы можете помочь своим пациентам преодолеть подобные когнитивные искажения при помощи оценки событий на определенном отрезке времени и научить их воспринимать "оттенки серого". Покажите им, как оценить события или ситуации с точки зрения многополярности.
- ^ Хуже, чем есть на самом деле (преувеличение негатива). Депрессивные пациенты часто "делают из мухи слона". Зачастую они уделяют слишком много внимания одной негативной детали, что приводит к негативному восприятию всей ситуации.
Например, один из пациентов расстроился, потому что у машины спустило колесо, и он опоздал на консультацию на 15 минут. Он подумал: "Случилось ужасное. У меня весь день пойдет насмарку". Мы поработали над его иррациональным мышлением, помогли ему изменить свою первоначальную мысль на другую: "Жаль, что у меня спустило колесо. Я без усилий устранил эту проблему и не позволю этой маленькой неприятности испортить мне весь день. Это не первое и не последнее спущенное колесо в моей жизни. Это просто ерунда".
В другом клиническом случае, пациентка и ее муж обсуждали свою свадьбу. Хотя муж сделал много положительных комментариев и дал позитивную обратную связь, он все же сделал одно критическое замечание: «Жена слишком много волновалась». Несколько следующих дней она мучительно обдумывала этот комментарий. Ей было плохо. Во время лечения она научилась не зацикливаться на одном негативном замечании и противопоставлять его многим другим положительным комментариям, сделанным ее мужем.
- ^ Чрезмерное обобщение. Пациенты часто используют один частный пример для широких обобщений о всей жизни. Например, одна пациентка недавно купила не ту деталь для машины мужа. На занятии она назвала себя дурой. "Я все делаю неправильно", жаловалась она. "Я – дура". При оценке опыта и своих мыслей она научилась видеть, что маленькая ошибка не должна вести к серьезным выводам.
Другому пациенту отказали в приеме на работу, и он сделал вывод: "Я никогда не устроюсь на работу. Никому не нужен такой работник". Наш специалист поработал с ним и доказал, что этот вывод необоснован.
Показывая ошибочную логику обобщения, вы помогаете пациенту посмотреть на ситуацию более реалистично. Будьте внимательны, когда пациент использует такие слова как никогда или всегда, – они могут указывать на чрезмерное обобщение.
- ^ Ожидание худшего (преувеличение или катастрофизация). Депрессивные пациенты часто негативно смотрят на возможные результаты ситуации и убеждают себя в том, обязательно произойдет самое плохое. Например, после огромных усилий по сохранению трезвости в течение 7 месяцев, наш пациент разрешил себе выпить пару кружек пива. Уже после он подумал: "Вот и все, накрылось мое выздоровление. Мои друзья по АА и врач будут плохо думать обо мне и разрешат вернуться, только когда я буду готов остановиться пить". Однако к своему изумлению он увидел, что другие пациенты очень хорошо к нему относятся. Они помогли ему разработать более мощную программу выздоровления для минимизации вреда, нанесенного рецидивом. Тот ужасный результат, которого он боялся, не произошел.
В другом клиническом случае жена, распоряжаясь семейным бюджетом, однажды превысила расходы. Она мучила себя мыслью: "Муж убьет меня за эти траты". Она стала беспокойной и в результате впала депрессию. На сеансе терапии она научилась подвергать сомнению такие мысли и изменять их на другие: "А почему он должен на меня злиться? Я все сделала правильно. Сын заболел и нужно было купить лекарства, потом полетела коробка передач – нужно было ее заменить. Такое с каждым может случиться. Здесь нет ничьей вины – и уж точно нет моей. Я уверена, что после объяснения всего случившегося, он все поймет".
Повторите с пациентом все доказательства и все реальные варианты развития ситуации. Акцентируйте внимание на доказательствах, указывающих на то, что самое худшее не произойдет, и дополнительно заострите внимание на возможных положительных результатах.
- ^ Дисквалификация позитива (избирательная абстракция). В состоянии депрессии пациенты имеют тенденцию недооценивать или преуменьшать положительную сторону. Они отказываются отдать себе должное за свои достижения, вместо этого акцентируя свое внимание на своих неудачах или личных слабостях. Например, одного пациента хвалили его коллеги за отличные лидерские качества, проявленные во время кризисной ситуации по месту жительства. Он быстро отмел похвалу и начал говорить о какой-то мелочи, которую ему не удалось сделать.
Другой пациент зачитал список своих положительных и отрицательных черт в своей терапевтической группе. Он указал 8 негативных черт и только 1 положительную. Его группа была в замешательстве, потому что они думали о нем очень высоко. Во время его оценки они указали много положительных черт.
Работайте над противодействием этому типу когнитивного искажения, помогая пациенту акцентировать внимание на успехе в прошлом и настоящем. Поощряйте его искать личные сильные стороны. На групповых сессиях, просите других участников дать реальную обратную связь. Такой список помогает пациенту оценить свои сильные стороны. Также эффективно ведение ежедневного дневника положительного опыта. Попросите пациента записывать, по крайней мере, 1 позитивное событие, которое происходит каждый день, независимо от значимости этого события.
- ^ Скоропалительные выводы. Депрессивные пациенты часто делают неверные или негативные выводы, не совсем четко понимая все факты. Они также полагают, что в будущем все будет только хуже. Например, одна пациентка договорилась до депрессии, потому что она считала, что муж на нее злится. Она обосновала свои выводы тем наблюдением, что он в последнее время не выглядит "обычно веселым". В другом клиническом случае, пациенту стало плохо, потому что его друг не перезвонил ему после оставленного на его автоответчике сообщения. Из этого он сделал вывод о том, что его друг "не хочет иметь со мной ничего общего".
Вы можете помочь пациенту преодолеть такие ошибки в мышлении, исследуя факты и подробности ситуации. Напомните ему о том, что невозможно читать мысли других людей и знать, о чем они думают на самом деле. Попросите пациента проводить периодическую проверку реальности. В приведенных выше примерах, первая пациентка получила факты, расспросив мужа о причинах невеселости. Она узнала, что он вовсе на нее не сердит, а просто занят своими рабочими проблемами.
Во втором случае, пациент узнал, что автоответчик его друга сломался, и что его друг был очень рад услышать его. В обоих случаях, оба пациента почувствовали себя лучше, когда они узнали, что их выводы оказались неверными.
- ^ Эмоциональные реакции. При подобных когнитивных искажениях люди считают, что их негативные эмоции отражают реальное положение вещей. Например, одного пациента несколько проблем привели в замешательство, здесь он сделал вывод о том, что его проблемы неразрешимы и что он абсолютно неадекватен. Для того чтобы почувствовать себя лучше, пациент должен был признать, что он не является неадекватным только потому, что у него появились проблемы.
Другая пациентка называла себя "неадекватным и бесполезным ничтожеством" потому, что не смогла помочь члену семьи справиться с серьезной проблемой. Она узнала, что нет ее вины в том, что член ее семьи не может справиться со своей проблемой. Она также узнала о том, что ее попытки помочь, независимо от исхода ситуации, являются очень важными.
Работайте с пациентами для преодоления подобных искажений при помощи понимания разницы между "чувствами", "мнениями о себе" и "личностными характеристиками". То, что вы чувствуете себя определенным образом, еще не означает, что это стало постоянной частью вашей личности.
- ^ Утверждения "следует" или "должен". Пациенты придумывают для себя много жестких правил, которые определяют их чувства и поведение и могут привести их к депрессии. Такие правила обычно содержат слова следует или должен. Помогите пациенту определить, подвергнуть сомнению и пересмотреть подобные правила. Например, если у пациента есть правило "Мне всегда должны нравиться встречи АА или АН" измените его на "Некоторые встречи могут быть мне неинтересны. Нереально, чтобы мне все всегда нравилось". Если пациент говорит: "Я должен проведывать своих родителей каждую неделю", помогите ему изменить эту фразу на что-то вроде: "Я буду приезжать в гости к родителям, как только смогу; невозможно ездить к ним каждую неделю. Когда я не могу приехать, я могу им звонить по телефону".
Если пациентка считает, что она должна всегда испытывать хорошие чувства к своему супругу и детям, то ей нужно изменить свое правило на: "Невозможно всегда хорошо относиться к своему мужу и детям. Любой может почувствовать раздражение по отношению к тем, кого он любит. Такова природа человека". Пациентка, которая считает, что никогда не должна злиться на других, может сказать: "Иногда злиться – вполне нормально. Это может быть сигналом настоящей проблемы, над которой нужно поработать".
- ^ Навешивание и снятие ярлыков. Часто пациенты основывают свой негативный образ на сделанных ошибках. Вместо: "Я сделал ошибку" они говорят: "Я полный неудачник". Один маленький негативный опыт может заставить пациента повесить на себя постоянный негативный ярлык.
Еще один общий пример у людей на выздоровлении: "У меня рецидив, поэтому я – плохой". На сеансе терапии такие пациенты должны увидеть альтернативу. Лучше сказать: "Я расслабился и напился. Я сделал ошибку. Лучше я переговорю об этом с моим врачом или помощником и научусь в дальнейшем предотвращать подобные случаи. Я сожалею о том, что случилось, но это не делает меня плохим или неудачником".
- ^ Персонализация (самонаведение). Некоторые пациенты принимают на себя вину за негативные события, произошедшие не по их вине. Например, отец винит себя за плохую успеваемость сына в школе. Он говорит себе: "Мой сын – двоечник, поэтому я – плохой отец". На консультациях он узнал, как работать с таким искажением: "Неприятно, что мой сын плохо закончил эту четверть. Я поговорю с ним и его учителем и попытаюсь помочь ему лучше учиться в следующей четверти".
Помогайте пациенту реалистично оценивать ситуации, чтобы найти возможные причины негативных событий. Покажите ему, что он не должен брать на себя ответственность за все, что идет не так.
Врачи, использующие когнитивно-поведенческую терапию, разработали много материалов, описывающих практические способы поиска и изменения ошибочных мыслей, убеждений и мнений. Многие из этих методов могут быть применимы на практике при лечении депрессии и химзависимости.