Зависимость и коморбидные заболевания1

Вид материала

Документы

Содержание Изменение поведения, отношений, межличностного стиля общения и стиля жизни Помогите пациенту определить, что он хочет изменить Помогите пациенту изменить межличностные отношения или межличностный стиль общения Помогите пациенту сделать другие изменения в образе жизни Реабилитационные программы по химической зависимости Лекарственные средства Трицикличные антидепрессанты (ТЦА) Ингибиторы моноаминной оксидазы (ИМО) Другие антидепрессанты

Подобный материал:

• «экономическая зависимость», 126.1kb.
• Компьютерная зависимость подростков, 80.73kb.
• Томского политехнического университета, 215.26kb.
• Интернет-зависимость в подростковой среде, 79.03kb.
• Нашей встречи: «Ваш ребенок попал в зависимость», 58.31kb.
• Кочарян А. С., Фролова Е. В., Смахтина, 166.37kb.
• Курс лекций Кемерово 2002 Раздел Психология Глава I. Психология как наука, 1641.1kb.
• Интернет-зависимость современных подростков интерес, порождающий манию, 94.73kb.
• Элементы корреляционного анализа, 53.6kb.
• И и алкогольным поражением внутренних органов, 14.67kb.

^

Изменение поведения, отношений, межличностного стиля общения и стиля жизни

К другим методам и приемам оказания помощи депрессивным и химзависимым относятся следующие: стимулирование изменений в поведении, межличностных отношениях, межличностном стиле общения и стиле жизни. Существует несколько вариантов, доступных для вмешательства в этих зонах.

1. ^ Помогите пациенту определить, что он хочет изменить. Планирование и реализация плана изменений пройдет легче, если ваш пациент определит конкретные проблемы или типы поведения для изменения, или конкретные навыки для приобретения. Иногда при депрессии поведение должно измениться прежде, чем изменится настроение. Помогайте пациенту работать над изменениями, даже если им этого не хочется.
   

Простая деятельность – физические упражнения, уборка по дому, звонок другу по телефону, подведение семейного бюджета за месяц – может уменьшить депрессию. Успешный опыт с конкретными поведенческими заданиями может стать эффективным в разрывании порочного круга деморализации, пассивности, избегания и самоунижения даже у пациентов в состоянии глубокой депрессии.

Как только пациент становится активнее, он чувствует, что активность становится все легче и приятней, особенно после достижения положительных результатов. Подготовьте пациента к выполнению разных поведенческих задач, путем предварительного представления в уме каждого шага, необходимого для выполнения задания. В случаях, когда пациент демонстрирует высокую степень тревожности, он может выполнять задания на взаимодействие с другими людьми в ролевых играх.

Одна пациентка согласилась посещать групповые занятия и сказала, что чувствует себя некомфортно "на встрече с незнакомыми людьми". Она решила попросить коллегу, которая открыто призналась в химзависимости и участии в работе группы АА, привести ее на встречу группы. В ролевых играх со своим врачом, пациентка репетировала беседу со своей коллегой и просьбу о помощи.

Это помогло ей найти в себе необходимое мужество для выполнения задания. После этого произошло несколько положительных событий. Пациентка стала участвовать в группе АА, которая помогла ей стать трезвой. Она также приобрела важный социальный навык – подружилась с выздоравливающей алкоголичкой, которая "знала ходы и выходы".

Успешная работа с обязательствами и проблемами тоже может иметь положительное влияние. Некоторые пациенты ругают себя за невыполненные задания. Вы можете помочь им составить список приоритетов и выполнить задания и, тем самым, добиться улучшения настроения. Для разработки плана по собственному изменению рекомендуется выполнить несколько шагов:

• Определить, какое поведение/ мысли нужно изменить, а навыки – приобрести.
  
• Собрать информацию для установления базисной линии поведения.
  
• Определить обстоятельства, ведущие к определенному поведению.
  
• Определить последствия, следующие за определенным поведением.
  
• Поставить достижимые цели.
  
• Составить договор для определения награды за достижение цели.
  
• Выбрать соответствующих закрепителей.
  

Работайте с пациентом по реалистичной оценке его сильных сторон и достижений. По возможности также обсудите события, которые произошли между вашими встречами. Такие методы помогают депрессивным зависимым определить и признать свои положительные стороны, которые бы они в противном случае проигнорировали или сбросили со счетов.

Чувство беспомощности, вины и стыда, которые являются симптомами депрессии, крадут у пациента самоуважение. Повышайте чувства самооценки пациента, давая положительную обратную связь, помогая поставить и двигаться к достижимым целям, а также ищите возможности для их успешного опыта. Полезно использование специфических поведенческих заданий.

2. ^ Помогите пациенту изменить межличностные отношения или межличностный стиль общения. Депрессия с большей вероятностью останется у химзависимых с нарушенными личными отношениями. Наметьте реалистичные шаги, которые может предпринять ваш пациент для улучшения уже существующих отношений. Однако на самой ранней стадии выздоровления не давите слишком сильно. Начните просто – пригласите значимых для пациента людей на занятия по обучению, консультации, взаимопомощи и т.п.
   

Депрессивные люди часто чувствуют себя одинокими в своих страданиях. Они имеют тенденцию уходить от мира и изолировать себя от других людей. Помогите такому пациенту улучшить взаимоотношения с другими людьми. Объясните значение активной роли в социальных и семейных отношениях. Поощряйте посещение и планирование семейных или культурных мероприятий. Вы наверняка услышите, что ему "не очень хочется". Расскажите о том, что после изменения поведения, меняются мысли и чувства.

Участие семьи в лечебных занятиях повышает мотивацию пациента взаимодействовать с другими пациентами или выполнять задания. Более того, важные для пациента люди могут дать ценную обратную связь не только пациенту, но и врачу. Семейное консультирование имеет дополнительную ценность – повышение качества общения и взаимоотношений в семье, что повышает шансы на счастливый исход лечения.

Для улучшения существующих отношений или развития новых, некоторые пациенты нуждаются в помощи – научите их таким навыкам межличностного общения, как навык разрешения межличностных споров или конфликтов, навык более настойчивого поведения, навык начала и продолжения беседы, навык критикования и восприятия критики, навык просьбы о помощи или поддержке, навык оказания помощи или поддержки другим людям, научение адекватным способам самораскрытия и улучшение коммуникативных навыков. Улучшение отношений дает пациенту больший шанс на удовлетворение его потребностей в любви, интимной близости и дружбе.

3. ^ Помогите пациенту сделать другие изменения в образе жизни. Авторитетные авторы по вопросам депрессии указывают на значение участия пациента в приятных мероприятиях. Исследования указывают на то, что социально и физически неактивные депрессивные пациенты сообщают о большом числе самоуничижительных и пессимистических мыслей. Следовательно, консультации должны быть направлены на оказание помощи пациенту в развитии новых хобби, а рекреационная деятельность может помочь также, как и обсужденные выше когнитивные типы вмешательства. Работайте с пациентом для поиска и планирования приятных мероприятий.
   

Покажите ему, как разрабатывать и следовать программе еженедельных мероприятий (не забудьте включить сюда мероприятия групп АА и АН, например, встречи, особые мероприятия, чтение литературы для выздоровления и т.д.). Убедитесь в том, что пациент знает о клубах и организациях по месту жительства, которые предоставляют культурно-рекреационные мероприятия, разработанные для выздоравливающих людей.

Возможно, вам придется слегка подтолкнуть пациента к участию. По необходимости, обратитесь за помощью к другим участникам групп АА и АН. Они могут помочь по-разному: подвезти до мероприятия, составить компанию и оказывать поддержку до тех пор, пока ваш пациент не почувствует себя комфортно и не проявит большую самостоятельность. Будьте гибкими - пациенты редко полностью выполняют подобные планы, особенно на ранних стадиях. Что бы ни случилось, поддерживайте их усилия.

К числу других типов вмешательств, основанных на изменении образа жизни, относятся: повышение физической активности, обучение технике релаксации и выработка стратегии для баланса между обязательствами ("должен") и желаниями ("хочу"). Если жизнь пациента наполнена только обязательствами, снижаются его шансы на получение удовольствия. Помогите пациенту исследовать свой образ жизни и найти наилучший баланс между "должен" и "хочу".

Постановка целей – это еще один полезный тип вмешательства, основанный на изменении образа жизни. Подобные цели могут относиться к любой области функционирования и могут быть кратко-, средне- и долгосрочными. В любом случае, цели должны быть реалистичными и достижимыми; если цели не будут достигнуты, то пациент наверняка получит большую депрессию. Поощряйте пациента награждать себя не только за достижение поставленных целей, но и за приложенные усилия.

^

Реабилитационные программы по химической зависимости

Депрессивные пациенты могут получить пользу от участия в традиционных стационарных и амбулаторных программах, если симптомы депрессии находятся под контролем, а пациент не имеет попыток суицида. Уделяйте пристальное внимание настроению пациента, во время его участия в подобных программах. В дополнение к акцентированию на выздоровлении от химической зависимости, лечение также может быть направлено на улучшение способности справляться с депрессией и связанными с ней проблемами.

Врач и другие члены консультационного совета должны убедиться в том, что пациент не акцентирует свое внимание исключительно на депрессии, игнорируя проблему злоупотребления алкоголем и ПАВ. Как отмечено ранее, принимающие антидепрессанты пациенты и другие выздоравливающие могут сказать, что прекратили употребление этих лекарств. Осуществляйте тщательный мониторинг выполнения врачебных предписаний и не жалейте времени на исследование отношения вашего пациента к приему назначенных лекарств.

^

Лекарственные средства

Некоторые химзависимые испытывают депрессии, которые являются результатом биологических факторов, а не проблематичных событий в их жизни. Такие эндогенные депрессии, впрочем, как и другие серьезные типы депрессий, вызванные другими причинами часто хорошо реагируют на антидепрессанты. Эти лекарственные средства относятся к иному классу, чем транквилизаторы, и имеют низкую степень угрозы, либо совсем не несут потенциальной угрозы злоупотребления.

Пациент с двумя диагнозами (химической зависимости и депрессии), проходящий курс терапии антидепрессантами, не должен испытывать чуство вины за прием лекарств. Вы или врач-фармацевт должны поощрять пациента обсуждать с вами любые случаи, когда другие люди советуют ему прекратить прием лекарств. Иногда случается так, что желающий добра терапевт или выздоравливающие фанатики из АА заявляют, что выздоровление означает полное прекращение употребления всех ПАВ. Факты указывают на обратное – группы АА признают, что некоторые их участники получают пользу от приема назначенных лекарств для лечения психических или медицинских заболеваний.

Для лечения депрессивных расстройств используется несколько видов антидепрессантов:

1. ^ Трицикличные антидепрессанты (ТЦА), в том числе имипрамин (Тофранил), амитриптилин (Элавил), нортриптилин (Памелор) и дезипрамин (Норпрамин). Обычно эти лекарства принимаются в соответствующей дозировке, по крайней мере, в течение 30 дней до поднятия настроения. По мере продолжения приема этих средств антидепрессивное действие растет.
   

Такие лекарства могут вызвать неприятные побочные действия, с которыми некоторым пациентам трудно справиться: сухость во рту, размытое зрение, головокружение в положении стоя, сексуальная дисфункция и затрудненное мочеиспускание. Однако многие из этих побочных действий можно облегчить, регулируя дозировку. Если вы заметили наличие побочных действий – сообщите лечащему врачу. Через некоторое время большинство пациентов, реагирующих на ТЦА, вырабатывают толерантность к любым побочным действиям; они рады терпеть незначительный дискомфорт в виде сухости во рту, если это приносит облегчение депрессии.

2. ^ Ингибиторы моноаминной оксидазы (ИМО), например, фенельзин (Нардил) и транилципромин (Парнат). Хотя эти антидепрессанты действуют чуть быстрее, чем ТЦА, у них есть очень большой недостаток. Пациенты, принимающие ИМО должны соблюдать особую диету, избегая употребления продуктов, содержащих тирамин, например, выдержанные сыры (например, чеддер), пиво, вино, херес, ликеры, колбасу, маринованное/ копченое мясо или рыбу, фиги, клетчатку банановой кожуры и кормовые бобы.
   

Тирамин может взаимодействовать с ИМО и вызвать опасное повышение давления, угрожая гипертоническим кризом. Если ваши пациенты принимают ИМО, еще раз заострите их внимание на необходимости четкого соблюдения рекомендованной диеты. Кроме того, данные лекарства могут вызывать такие побочные действия как головная боль, бессонница, повышение веса и сексуальную дисфункцию.

3. ^ Другие антидепрессанты, например, флуоксетин (Прозак) или сертралин (Золофт) классифицируются как ингибиторы выброса серотонина. Как и другие антидепрессанты, эти лекарства могут вызывать побочные действия, например: ажитацию и нарушение сна. Они остаются в организме в течение длительного времени, и если требуется замена лекарства, то нужно несколько недель для "вымывания".
   

Определенные антидепрессанты требуют мониторинга уровня крови для обеспечения приема лекарства пациентом и достижения терапевтического эффекта. Пациенты должны знать о том, что сочетание этих лекарств и алкоголя очень опасно. Алкоголь может повлиять на эффективность антидепрессантов и изменить уровень лекарства в крови.

Длительность приема антидепрессантов зависит от истории болезни пациента и от текущего клинического профиля депрессии. Обычно пациенты должны продолжать прием антидепрессантов в течение 4-6 месяцев после прекращения симптомов. Пациенты с историей рекуррентной депрессии (3 и более эпизодов) должны продолжать прием поддерживающих лекарств для снижения риска рецидива.

Проводите тщательный мониторинг соблюдения предписаний врача, потому что значительное число пациентов прекращают прием лекарств и не выполняют рекомендованную дозировку. В результате депрессивные симптомы возвращаются.

Необходимо постоянно оценивать риск суицида у депрессивных больных, особенно у принимающих лекарства. Некоторые пациенты могут специально попытаться передозировать лекарство. Если ваш пациент сообщает о передозировке антидепрессантов, немедленно направьте его на срочное медицинское и психиатрическое обследование. Если пациент отказывается, потребуйте от него обещания в принудительном порядке или поработайте с его семьей для получения такого обещания.