Зависимость и коморбидные заболевания1

Вид материала

Документы

Содержание Основные принципы диагностирования и лечения коморбидных пациентов Природа сопутствующих расстройств Психические расстройства Сопутствующие расстройства Психические расстройства в сочетании с наркоманиями Эксцентричные расстройства личности: параноидальное, шизоидное и шизотипное Параноидальное расстройство личности Описание клинических особенностей Диагностические особенности Шизоидное расстройство личности Описание клинических особенностей Диагностические особенности Шизотипное расстройство личности Описание клинических особенностей Диагностические особенности Истеричные расстройства личности: антисоциальное, пограничное, истеричное и нарциссическое Антисоциальное расстройство личности Описание клинических особенностей Диагностические особенности Пограничное расстройство личности ... Полное содержание

Подобный материал:

• «экономическая зависимость», 126.1kb.
• Компьютерная зависимость подростков, 80.73kb.
• Томского политехнического университета, 215.26kb.
• Интернет-зависимость в подростковой среде, 79.03kb.
• Нашей встречи: «Ваш ребенок попал в зависимость», 58.31kb.
• Кочарян А. С., Фролова Е. В., Смахтина, 166.37kb.
• Курс лекций Кемерово 2002 Раздел Психология Глава I. Психология как наука, 1641.1kb.
• Интернет-зависимость современных подростков интерес, порождающий манию, 94.73kb.
• Элементы корреляционного анализа, 53.6kb.
• И и алкогольным поражением внутренних органов, 14.67kb.

Лечение

Лечение заболеваний мозга должно идти дальше простой работы с химической стороной этого вопроса. Самыми эффективными видами лечения считаются те, которые работают со всеми аспектами зависимости:

• биологическим,
  
• поведенческим,
  
• социальным контекстом.
  

На Рисунке 27 представлена схема компонентов комплексного коморбидного лечения:





Рисунок 27.


Из данной схемы можно сделать вывод о необходимости комплексного лечения всего человека.

Сопутствующее психическое заболевание может значительно усложнить лечение наркомании. Результаты исследований указывают на то, что клинически депрессивным пациентам очень трудно противостоять сигналам среды, подталкивающим их к рецидиву.

Из-за сопутствующего злоупотребления наркотиков лечение психических заболеваний должно корректироваться. Например, опийные наркопотребители с проявлениями тревожности являются плохими кандидатами для стандартной терапии успокаивающими препаратами из ряда бензодиазепамов, так как эти препараты могут вызвать вторую зависимость.

У людей с коморбидными психическими и наркологическими расстройствами на самом деле двойное заболевание мозга.


^ Основные принципы диагностирования и лечения коморбидных пациентов:

1. Рассмотреть все формы лечения для обоих заболеваний.
   
2. Выявить оба заболевания и предоставить эффективные формы лечения для обоих заболеваний.
   
3. Предоставить обучение и лечение по обоим заболеваниям для пациентов и их семей.
   

Влияние коморбидности на результат лечения:

В отличие от наркозависимых без психических заболеваний, коморбидные пациенты:

• чаще имеют тенденцию к наркотическому рецидиву,
  
• в меньшей степени реагируют на психиатрические препараты,
  
• имеют менее успешный результат лечения.
  

^

Природа сопутствующих расстройств

Аддиктивные расстройства

Аддиктивное расстройство – это озабоченность приобретением алкоголя или наркотиков, компульсивное употребление ПАВ, невзирая на негативные последствия, и модель рецидива, несмотря на повторное появление негативных последствий.

Центральным аспектом в вопросе зависимости является утрата количественного контроля над употреблением ПАВ, что приводит к негативным последствиям, влияющим на пациента и других, связанных с ним людей.

^

Психические расстройства

Психическое расстройство – это целый ряд психических симптомов и состояний (патологическое и ненормальное поведение), которые происходят по предсказуемой модели и считаются достаточно уникальными для постановки диагноза и выработки курса лечения. Примером является шизофрения, где галлюцинации и бред сочетаются с изменениями личности, начавшимися в подростковом возрасте и прогрессирующими в течение всей жизни.

^

Сопутствующие расстройства

Сопутствующее расстройство – это еще одно расстройство, существующее независимо от аддиктивного расстройства. Еще одно расстройство означает любое психическое или медицинское расстройство в дополнение к аддиктивному расстройству, а проще говоря, 2 и более самостоятельных расстройств, наличествующих у одного человека. "Самостоятельный" означает, что каждое расстройство живет своей собственной жизнью.

^

Психические расстройства в сочетании с наркоманиями

Расстройства личности

Расстройство личности – это первазивная, плохо адаптирующаяся модель внутреннего опыта и поведения, значительно отличающаяся от ожиданий в данной социокультурной среде человека, прослеживающаяся до подросткового или юношеского возраста и вызывающая дистресс и ухудшение состояния. Расстройство личности представляет собой сочетание разнообразных и сложных моделей поведения и проявляется, по крайней мере в двух из следующих сфер:

• когнитивной сфере – восприятие себя, других людей и событий,
  
• эмоциональной сфере – диапазон, интенсивность и адекватность эмоциональной экспрессии,
  
• сфере межличностного функционирования,
  
• сфере импульсного контроля.
  

Несмотря на то, что проблемы пациентов с расстройствами личности носят повседневный характер и присутствуют в большинстве отношений с другими людьми, выражение психологических патологий происходит по-разному для каждого из них. В силу чрезмерной зависимости, непреодолимого страха интимных отношений, напряженной озабоченности, эксплуататорского поведения или неконтролируемого гнева такие люди обычно несчастливы и не умеют приспосабливаться к окружающей обстановке. Они попадают в порочный круг, в котором их расстройство личности отчуждает других людей, тем самым, делая еще более напряженным их проблематичный стиль отношений.

В психиатрии и в общей медицине расстройства личности до сих пор считаются наименее понятными заболеваниями. Ироничен тот факт, что из серьезных психических расстройств расстройства личности встречаются наиболее часто; они часто сопутствуют другим заболеваниям (например, наркологическим заболеваниям, расстройствам настроения и расстройствам тревожности). Многие заключенные в пенитенциарных учреждениях США имеют диагностируемые расстройства личности.

Люди с расстройствами личности демонстрируют постоянные симптомы и черты личности, играющие значительную роль в большинстве, если не во всех, аспектов жизни человека. Такие люди имеют стабильные черты личности, вызывающие ухудшение в социальной или профессиональной функциях или приводящие к личному дистрессу.

Симптомы проявляются в их мыслях (мировоззрение, мнение о себе или других), эмоциях (уместность, интенсивность и диапазон), межличностном функционировании (отношения и межличностные навыки) и импульсном контроле.

Четвертая техническая редакция Диагностического и статистического пособия по психическим заболеваниях (Diagnostic and Statistical Manual, IV Technical Revision или DSM-IV-TR) делит расстройства личности на 3 группы, по 3-4 расстройства в каждой группе.


^ Эксцентричные расстройства личности: параноидальное, шизоидное и шизотипное

Лица с вышеуказанными типами расстройств личности часто ведут себя странно или эксцентрично; они демонстрируют данные модели поведения с раннего возраста и в разных контекстах (например, на работе, дома и в социальных ситуациях).

^

Параноидальное расстройство личности

Люди с параноидальным расстройством личности чрезвычайно подозрительны и всегда готовы к потенциальной опасности или вреду. Для таких пациентов характерно очень узкое восприятие мира, которое выражается в том, что они стремятся подтвердить свои негативные ожидания, что другие люди воспользуются ими. Это делает практически невозможным формирование доверия к друзьям или коллегам. Такие пациенты обвиняют супруга или сексуального партнера в неверности, даже если нет подтверждающих доказательств (например, неизвестный номер в квитанции за телефонные переговоры для них является доказательством супружеской измены). Они неспособны принимать ответственность за свои ошибки и, вместо этого, проектируют обвинения на других людей. Если другие люди критикуют их, они становятся враждебными.

Для людей с этим расстройством личности характерна тенденция подозревать скрытый или угрожающий смысл даже в самых невинных комментариях и незначительных событиях. Основываясь на реальных или выдуманных обидах, они могут годами таить злобу. Эти люди могут иметь относительный успех в определенных видах профессиональной деятельности, требующей повышенного внимания, однако, их эмоциональная жизнь имеет тенденцию к изоляции и ограниченности.

У пациентов с параноидальным расстройством личности отношения складываются проблематично: под воздействием иррационального страха по поводу предполагаемого вреда они держат других людей на расстоянии. В особенности они чувствительны к людям, обладающим властью.

Определенная доля параноидального мышления и поведения может быть адекватной в определенных ситуациях (например, в условиях опасного политического климата, в котором люди должны постоянно быть начеку, чтобы остаться в живых), однако люди с параноидальным расстройством личности мыслят и действуют совершенно оторвано от окружающей среды.


^ Описание клинических особенностей:

Анита – программист. Она постоянно нервничает по поводу того, что другие люди эксплуатируют ее знания. Она считает свою новую программу по управлению базами данных "государственным секретом" и поэтому боится, что ночью кто-нибудь заберется к ней в рабочий стол и выкрадет записи.

Недоверие к другим людям распространяется на все ее общение. Подозрение, что ее постоянно обманывают, омрачает ее визиты в банк или магазин. Анита считает себя рациональной и способной принимать объективные решения. Кроме того, она считает, что ее неспособность доверять другим людям, является естественной реакцией на мир, кишащий оппортунистами и карьеристами.

• Как чувство недоверия ухудшает отношения Аниты с другими людьми?
  
• Что наводит Вас на мысль о том, что у Аниты параноидальное расстройство личности, а не форма психоза с симптомами параноида?
  

^

Диагностические особенности:

Пациенты с данным расстройством личности демонстрируют первазивное недоверие и подозрение по отношению к другим людям, чьи мотивы они истолковывают как недоброжелательные, на что указывают 4 и более признаков:

• Необоснованные подозрения в эксплуатации, причинении вреда или обмане со стороны других лиц,
  
• Необоснованные сомнениями в верности и лояльности других людей,
  
• Нежелание доверять другим людям из-за страха использования информации против себя,
  
• Тенденция находить скрытые уничижительные или угрожающие смыслы в безобидных замечаниях и событиях,
  
• Тенденция таить злобу на кого-либо,
  
• Болезненное восприятие критики (неочевидной другим людям) в свой адрес и тенденция отвечать гневной контркритикой,
  
• Рекуррентные необоснованные подозрения по поводу верности супруга или сексуального партнера.
  

^

Шизоидное расстройство личности

Термин шизофрения относится к психопатологическому расстройству, при котором у пациента наблюдаются серьезные нарушения аффекта, мышления и поведения. Шизоидное и шизотипное расстройства личности – это шизофреноподобные расстройства личности, не принимающие психотических форм как при самой шизофрении.

Шизоидное расстройство личности характеризуется равнодушием к социальным и сексуальным отношениям и ограниченным диапазоном эмоционального опыта и экспрессии. Пациенты с таким расстройством предпочитают одиночество обществу других людей и не имеют желания быть принятыми или любимыми, даже своими семьями. Сексуальные отношения с другими людьми их мало интересуют. Окружающие воспринимают их как холодных, скрытных и замкнутых людей, однако такие пациенты обычно нечувствительны к чувствам и мыслям других людей.

В течение своей жизни пациенты с шизоидным расстройством личности ищут ситуации, требующие от них минимального контакта с окружающими. Поиск работы для таких пациентов проблематичен, и они редко задерживаются на одном рабочем месте более чем на несколько месяцев. Те же из них, кто может работать, обычно тяготеют к профессиям, требующим проведения большей части рабочего времени в полном одиночестве. Такие пациенты редко женятся и живут в одиночестве, чаще всего в однокомнатной квартире, где они охраняют свою частную жизнь и избегают любых контактов с соседями.

Хотя они не испытывают сильный дистресс и не опасны для окружающих, их самоизоляция и эмоциональное ограничение считаются ненормальными. Они получают удовольствие от немногих видов деятельности, если таковые вообще есть. Каким бы проблемным не было их поведение, такие пациенты редко обращаются за помощью. Если они и попадают в лечебные программы (например, в наркологические), то их сложно лечить в силу отсутствия у них интереса к формированию межличностных отношений.


^ Описание клинических особенностей:

Педро работает по ночам охранником в банке. Ему нравится его работа, потому что он может жить в мире своих мыслей, не боясь вмешательства со стороны других людей. Несмотря на то, что многолетний стаж работы дает ему право работать в дневную смену, Педро с упорным постоянством отклоняет подобные предложения, потому что работа в дневную смену вынудит его общаться с клиентами и банковскими служащими. Педро уже более 20 лет живет в маленькой комнате в многоэтажном доме. У него нет ни радио, ни телевизора. До сих пор он с успехом отвергал все попытки соседей вытащить его на культурные мероприятия. Он четко дал понять, что его не интересуют "светские разговоры" и он предпочитает пребывать в одиночестве. Соседи, сослуживцы и даже его родственники (кого он также избегает) считают Педро очень странным – холодным и отчужденным. Он решил не ездить на похороны родного брата, потому что не захотел погружаться в суматоху и выслушивать соболезнования родственников и знакомых.

• В какой мере эксцентричность Педро может быть вызвана его социальной изоляцией?
  
• Если Педро не чувствует себя несчастным вследствие своей добровольной изоляции, как Вы обоснуете его диагноз – шизоидное расстройство личности?
  

^

Диагностические особенности:

Этот диагноз ставят пациентам, которые демонстрируют первазивную модель отчуждения от отношений и ограниченный эмоциональный диапазон, на что указывают 4 и более признаков:

• Нежелание или отсутствие удовольствия от тесных отношений,
  
• Сильное предпочтение одиночества и уединения,
  
• Слабый или отсутствующий интерес к сексуальным отношениям,
  
• Получение удовольствия от немногих (если таковые вообще имеются) видов деятельности,
  
• Отсутствие близких друзей или знакомых, кроме близких родственников,
  
• Равнодушие к похвале и критике,
  
• Эмоциональная холодность, отчуждение или монотонная эмоциональность.
  

^

Шизотипное расстройство личности

Люди с шизотипным расстройством личности странны, эксцентричны и причудливы в мышлении, поведении, отношениях с другими людьми и даже манере одеваться. Странности их поведения могут выражаться в вере в существование магического мышления или парапсихических явлений, например, ясновидения или телепатии. У таких пациентов могут наблюдаться странности восприятия в форме иллюзий. Несмотря на последовательность речи, ее содержание может показаться странным окружающим людям. Для таких пациентов характерен ограниченный и неадекватный аффект. Они часто подозрительны и имеют идеи отношения – убеждение в том, что поведение других людей, объектов или событий каким-то образом относится к ним.

Они неспособны испытывать удовольствие, в их жизни доминирует чувство слабости, которое лишает их способности проявлять энтузиазм. Также как пациенты с шизоидным расстройством личности, такие пациенты затрудняются строить тесные отношения, поскольку они испытывают дискомфорт в обществе других людей – отчасти, по причине своей подозрительности. Исследователи указывают на наличие таких характеристик данного расстройства личности как странность, отчужденность и социальная замкнутость.

Симптомы социальной изоляции, эксцентричности, странностей в общении и низкой социальной адаптации, связанной с шизотипным расстройством личности, помещают данное расстройство личности в спектр шизофреноподобных заболеваний. Согласно данной точке зрения, симптомы шизотипного расстройства личности представляют собой латентную форму шизофрении, а это значит, что, при попадании в трудную жизненную ситуацию, бросающую вызов их способности поддерживать контакт с реальностью, у людей с шизотипными симптомами может развиться самый настоящий психоз.

Такая точка зрения была впервые сформулирована в начале 1980-х гг. после публикации 15-летнего исследования людей с симптомами шизотипного расстройства личности, шизофрении и пограничного расстройства личности. На конечном этапе оценки шизотипные пациенты в своем функционировании были больше похожи на людей с диагнозом шизофрения, чем на людей с пограничным расстройством личности.


^ Описание клинических особенностей:

Джо – студент. Он придумал сложную систему выбора предметов в колледже, в зависимости от порядкового номера предмета в учебном плане. Он никогда не выберет дисциплину с порядковым номером 5 потому, что опасается, что ему придется "воспользоваться 5 поправкой"². Он практически ни с кем не общается в общежитии, считая, что другие студенты хотят украсть у него идеи для курсовой работы. У него репутация "немного чудного" из-за манеры одеваться, отшельничества и рисунков страшных животных на двери его комнаты. Он утверждает, что на самом деле звук соседнего лифта – это хор голосов, поющих псалмы.

• Чем отсутствие интереса у Джо к социальным отношениям похоже на случай с Педро, у которого шизоидное расстройство личности?
  
• Почему странное поведение Джо является шизотипным расстройством личности, а не психотическим расстройством?
  

^

Диагностические особенности:

Этот диагноз ставят людям, которые демонстрируют первазивную модель социального и межличностного дефицита, отмеченного острым дискомфортом или сниженной способностью к формированию тесных отношений, которые испытывают когнитивные и перцептуальные дисторсии, а также проявляют эксцентричность в поведении, на что указывают 5 и более признаков:

• Идеи отношения,
  
• Странные убеждения или магическое мышление, влияющие на поведение (например, вера в возможность чтения мыслей),
  
• Необычный перцептуальный опыт, в том числе телесные иллюзии,
  
• Странное мышление и речь,
  
• Подозрительность или параноидальная идеация,
  
• Неадекватный или ограниченный аффект,
  
• Странное или эксцентричное поведение/ внешность,
  

• Отсутствие близких друзей или знакомых, кроме близких родственников,
  

• Чрезмерная социальная тревожность, связанная с параноидными страхами.
  

^ Истеричные расстройства личности: антисоциальное, пограничное, истеричное и нарциссическое


Пациенты с такими расстройствами личности имеют напряженные, нестабильные эмоции, искаженое самовосприятие и/или поведенческую импульсивность.
^

Антисоциальное расстройство личности

Пациенты с антисоциальным расстройством личности "обыгрывают" свои конфликты характерным образом и игнорируют обычные правила социального поведения. Эти лица импульсивны, безответственны и черствы. Обычно пациент с данным расстройством имеет проблемы с законом, характеризуется воинственным и безответственным поведением, а также агрессивными и даже насильственными отношениями.

Такие пациенты проявляют неуважение по отношению к другим людям и не испытывают угрызений совести по поводу последствий своего поведения на других лиц. Эти люди имеют высокий риск злоупотребления ПАВ, в частности алкоголем, поскольку он помогает им снять напряжение, раздражение и скуку.

В диагностические критерии в DSM-IV включены поведенческие аспекты расстройства, отраженные в длинном списке примеров хронического недостойного и манипулятивного поведения. К этим критериям относится первазивное неуважение прав других людей, что демонстрируется такими типами поведения как закононепослушность, обман и импульсивность. Пациенты с данным расстройством могут вести себя импульсивно, агрессивно и безрассудно, не показывая раскаяния. Иногда они могут изображать раскаяние с намерением "выпутаться" из проблемной ситуации.

Некоторые из них ("болтуны") не проявляют открытой агрессии и способные получить желаемое, представив себя в выгодном свете. Например, человек с таким расстройством может убедить других людей при помощи манипулятивной тактики продаж отдать ему деньги или злоупотребить их симпатией и доверчивостью и вынудить их сделать что-нибудь выгодное для себя, убеждая в том, что он стал жертвой обстоятельств.

Важно уметь отличать антисоциальное расстройство личности от взрослого антисоциального поведения, которое выражается в незаконном или безнравственном поведении, например, воровстве, лжи и мошенничестве. Далее следует указать на различие терминов антисоциальный и криминальный. Термин криминальный имеет определенное значение в системе правосудия, но не в системе психологии. Тем не менее, многим заключенным в пенитенциарных учреждениях можно поставить диагноз антисоциальное расстройство личности.

При обсуждении проявлений антисоциального расстройства личности можно подумать, что данным расстройством страдают только мужчины, однако следует признать, что значительное число женщин также имеют данное патологическое состояние и многие из них отбывают сроки в исправительных учреждениях в качестве осужденных за преступления. Однако не все лица с антисоциальным расстройством личности являются преступниками. Качества антисоциального расстройства личности выражаются в действиях, которые многие люди не считают противозаконными (например, проблемы на работе, промискуитет и агрессивность).


^ Описание клинических особенностей:

Томми был вожаком банды подростков, которая хозяйничала в районе. Он вырос в проблематичной домашней атмосфере: его мать периодически жила с разными мужчинами, которые занимались торговлей наркотиками и сутенерством. В возрасте 18 лет Томми посадили в тюрьму за жестокое групповое нападение и нанесение ножевых ран женщине. Это был его первый из многочисленных арестов за различные преступления, начиная от наркоторговли, автокраж и заканчивая изготовлением контрафактной продукции.

Однажды в перерыве между сроками заключения, он познакомился в баре с женщиной и уже на следующий день женился на ней. Через 2 недели, когда она пожаловалась на его беспробудное пьянство и общение с подозрительными типами, он избил ее. Когда она забеременела, он ушел от нее и отказался платить алименты. Сейчас, когда он торгует наркотиками и руководит сетью детской проституции, он не испытывает ни малейших угрызений совести по этому поводу, считая, что жизнь ему «дала свой пинок под зад».

• Какой из эпизодов поведения Томми натолкнет Вас на мысль о наличии у него антисоциального расстройства личности?
  
• Что значит отсутствие угрызений совести у Томми для прогноза лечения?
  

^

Диагностические особенности:

Этот диагноз ставят взрослым, которые еще в детском возрасте демонстрируют расстройства поведения и которые, начиная с подросткового возраста, демонстрируют первазивную модель неуважения и нарушения прав других людей, на что указывают 3 и более признака:

• Повторяющиеся типы поведения, которые имеют основание для ареста.
  
• Обман: ложь, использование фальшивых документов или мошенничество с целью личной выгоды или удовольствия.
  
• Импульсивность или неспособность планировать.
  
• Раздражительность и агрессивность: постоянные драки и нападения.
  
• Бездумное пренебрежение безопасностью других лиц и себя.
  
• Последовательная безответственность: повторяющаяся неспособность сохранять работу или выполнять финансовые обязательства.
  
• Отсутствие угрызений совести: равнодушие или рационализация своего вредного и бесчестного поведения.
  

^

Пограничное расстройство личности

Лица с пограничным расстройством личности проявляют нестабильность в нескольких сферах, в том числе, в сфере межличностных отношений, поведения, настроения и собственного образа. Внезапные и чрезмерные изменения настроения, бурные межличностные отношения, нестабильный и колеблющийся собственный образ, непредсказуемые и саморазрушающие действия характеризуют человека с пограничным расстройством личности.

У таких лиц обычно наблюдаются трудности с осознанием чувства собственной идентификации. Они часто смотрят на мир с крайних позиций, относя окружающих либо к "хорошим", либо к "плохим". Пациент с пограничным расстройством личности может сформировать очень сильную личную привязанность к человеку, чтобы потом также быстро разрушить эту привязанность из-за надуманной обиды.

Страх одиночества может привести к чрезмерной зависимости от окружающих. Членовредительство или рекуррентные суицидальные жесты могут использоваться для привлечения внимания или манипуляции другими людьми. Импульсивные действия, хроническое чувство скуки и пустоты, а также приступы интенсивного и неадекватного гнева являются другими характеристиками данного расстройства, которое чаще проявляется у женщин.
^

Характеристика пограничного расстройства личности

Пациенты с пограничным расстройством личности часто испытывают определенный тип депрессии, который характеризуется чувством пустоты и вариативной негативной эмоциональностью. Несмотря на то, что такие пациенты редко беспокоят других людей, у них наблюдается тенденция к глубокому переживанию межличностных происшествий, на которые другие люди не обращают внимания. Для лиц с таким расстройством характерно формирование внезапно интенсивных и требовательных отношений с другими людьми и восприятие других людей либо как только хороших, либо как только плохих – это явление называется расщепление.

Неадекватная интенсивность их отношений приводит к рекуррентному опыту дистресса и гнева. Фактически гнев и враждебность являются основными характеристиками, выявляемыми у многих пациентов с данным расстройством. В дополнение к нарушенным отношениям, пациенты с пограничным расстройством личности часто пребывают в замешательстве относительно своей идентичности.

Даже если они прошли обычную стадию самоопределения в подростковом возрасте, они не уверены в том, что именно они хотят от жизни и, на более глубоком уровне, не имеют четкого образа самих себя. Их неопределенность может проявляться во внезапных изменениях своей жизни, например, в выборе профессии, ценностей, целей и друзей.

Неопределенность по поводу своей личности может дойти до точки, где они теряют чувство границы между собой и другими людьми. Например, в тесных отношениях они могут быть неспособными отличать свои чувства от чувств другого человека. Другие проблемы определения личности проявляются в сексуальной ориентации; такие люди могут считать себя то гомосексуальными, то гетеросексуальными, возможно проходя через стадии, на которых они внезапно изменяют свою сексуальность.

Хроническое чувство скуки заставляет людей с пограничным расстройством личности искать стимуляции. Отчасти драма их отношений отражается в поиске интенсивного эмоционального опыта. В борьбе со скукой они могут проявлять импульсивность поведения, например: промискуитет, беспечное транжирство, безрассудное вождение, обжорство, наркомании или воровство.

Возбуждение от этих видов деятельности помогает им чувствовать себя "живыми". Более того, их настроение такое же нестабильное, как их поведение. Они могут колебаться между крайними эмоциональными состояниями: сегодня чувствуя себя на вершине мира, а завтра – испытывая депрессию, тревогу и раздражительность.


^ Описание клинических особенностей:

Лизе 28 лет и она работает бухгалтером. У нее длинная история межличностных проблем. Коллеги по работе считают ее чрезвычайно непредсказуемой и переменчивой в настроении. Вчера она была милой и в хорошем расположении духа, а сегодня – в состоянии неконтролируемого гнева. Людей удивляет ее непоследовательное отношение к начальству. Она постоянно бросается из крайности в крайность – то идеализируя, то критикуя его. Например, вчера она всем рассказывала о "великолепии" своего начальника, а сегодня беспощадно его критикует.

Коллеги стараются держаться от нее подальше, потому что их раздражает ее постоянная потребность во внимании. На работе у нее репутация неразборчивой в связях – с мужчинами и женщинами. Несколько раз ей делали выговор за неадекватное участие в личной жизни клиентов. Однажды она потеряла одного из своих клиентов, очень сильно расстроилась и порезала себе вены. Это происшествие заставило ее начальника настоять на том, чтобы Лиза обратилась за помощью к психиатру.

• Что подскажет Вам поставить Лизе пограничное расстройство личности в качестве диагноза, а не нарушение настроения в виде депрессии?
  
• Как данное расстройство влияет на профессиональную деятельность Лизы?
  

^

Диагностические особенности:

Этот диагноз ставят пациентам, которые демонстрируют рекуррентную импульсивность и первазивную модель нестабильности межличностных отношений, собственного образа и аффекта, на что указывают 5 и более признаков:

• Неистовые попытки избежать реального и надуманного одиночества.
  
• Модель нестабильных и напряженных межличностных отношений, характеризуемых изменениями – их идеализация или девальвация.
  
• Нарушение идентичности личности – нестабильный образ или чувство самого себя.
  
• Импульсивность по крайней мере в 2 сферах – покупки, секс, злоупотребления ПАВ и безрассудное вождение.
  
• Рекуррентное суицидальное поведение, жесты и угрозы, или членовредительство.
  
• Эмоциональная нестабильность, например, интенсивные эпизоды грусти, раздражительности или тревожности, обычно продолжающаяся несколько часов и иногда несколько дней.
  
• Хроническое чувство опустошенности.
  
• Неадекватный интенсивный гнев и проблемы управления гневом, частые проявления раздражения, постоянный гнев или повторяющиеся драки.
  
• Временное, связанное со стрессом параноидальное мышление или диссоциативные симптомы (реактивная депрессия).
  

^

Истерическое расстройство личности

Некоторые люди имеют тенденцию к чрезмерно драматическому самовыражению. Когда это заходит в крайность, подобные тенденции формируют основу истерического расстройства личности. Люди, имеющие данное расстройство демонстрируют театральные качества в повседневном поведении. Например, человек с таким расстройством может закатить "сцену" умиления со слезами и проявлениями сентиментальности на свадьбе дальнего родственника или приветствовать едва знакомого человека на вечеринке показными и привлекающими внимание объятиями и возгласами симпатии.

Что отличает людей с данным расстройством от людей, демонстрирующих нормальную эмоциональность, – это скоротечный характер их эмоциональных состояний и использование чрезмерных эмоций скорее для манипуляции другими людьми, чем для выражения истинных эмоций. Это расстройство чаще всего диагностируется у женщин, хотя не совсем ясно, почему так происходит – в силу того, что данное расстройство бывает чаще у женщин или же те, кто ставят такой диагноз, относятся к истерическому поведению как стереотипно женскому.

Пациентам с истерическим расстройством личности нравится быть в центре внимания и вести себя как угодно, лишь бы только остаться в центре внимания. Они чрезмерно озабочены своей физической внешностью, зачастую пытаясь привлечь внимание к себе такими экстремальными способами, что их поведение выглядит нелепо. Более того, они часто ведут себя соблазнительно и флиртуют направо-налево, требуя подтверждения, похвалы и одобрения от других людей и впадают в ярость, если они не получают желаемого.

Они ожидают немедленного удовлетворения своих желаний и чрезмерно реагируют даже на малейшие провокации, например, плачем и падением в обморок. Хотя их отношения поверхностные и искусственные, но они считают их близкими, и обращаются к таким знакомым как "дорогим друзьям". На них легко влияют другие люди, у них дефицит аналитических способностей, они смотрят на мир широко и импрессионично.


^ Описание клинических особенностей:

Линнет – 44 года и она работает учителем. Она печально известна своим странным поведением и неадекватной кокетливостью. Были случаи, когда ученики жаловались директору на ее соблазнительное поведение во время индивидуальных занятий. Она часто встречает учеников чрезвычайной теплотой и заботой об их благополучии. Люди сначала находят ее обаятельной и привлекательной, но неизменно "освобождаются от ее чар", как только понимают ее ограниченность.

Своим коллегам она хвастается о мельчайших достижениях, как о значительных победах, но если ей не удается достичь желаемой цели, она ходит угрюмой или рыдает. Она с таким отчаянием ожидает одобрения от окружающих, что изменяет историю в зависимости от того, с кем она разговаривает. Из-за постоянного придумывания "кризисов" и не возвращения заботы другим людям, все, кто ее окружает, вырабатывают иммунитет и безответность к ее частым мольбам о помощи и внимании.

• Как поведение Линнет отличается от поведения Лизы, у которой диагноз – пограничное расстройство личности?
  
• Если бы Вы были другом/ подругой Линнет, как бы Вы реагировали на драматический стиль и поведение, характерные для ее истерического расстройства личности?
  

^

Диагностические особенности:

Этот диагноз ставится пациентам, которые демонстрируют первазивную модель чрезмерной эмоциональности и привлечения внимания, на что указывают 5 и более признаков:

• Чувство дискомфорта, если не в центре внимания.
  
• Общение с людьми характеризуется неадекватной сексуальной соблазнительностью или провоцирующим поведением.
  
• Быстрая смена и неглубокое выражение эмоций.
  
• Использование внешности для привлечения внимания.
  
• Речь чрезмерно субъективна, отсутствуют подробности.
  
• Позирование, театральность и преувеличенное выражение эмоций.
  
• Высокая внушаемость.
  
• Неверное толкование отношений – отношения кажутся более близкими, чем они есть на самом деле.
  

^

Нарциссическое расстройство личности

Лица с нарциссическим расстройством личности имеют нереалистичное и раздутое чувство собственной значимости, иначе называемое величием. Люди с данным расстройством ожидают комплиментов от окружающих и удовлетворения всех своих желаний и требований, но у них недостает чувствительности к потребностям других людей.


^ Описание клинических особенностей:

Чаду 26 лет и он отчаянно пытается стать актером. До сих пор ему удалось сыграть лишь несколько мелких ролей, и он вынужден подрабатывать официантом. Несмотря на отсутствие успеха, он хвастается направо и налево о тех ролях, от которых он отказался, якобы потому, что он слишком хорош для них. Пытаясь всеми силами забраться на актерский олимп, он эгоистично эксплуатирует любого человека, кого считает потенциальным покровителем. Он сильно возмущается по поводу знакомых актеров и девальвирует их достижения, называя их "счастливчиками".

Когда кто-нибудь пытается конструктивно критиковать Чада, он гневно реагирует и неделями отказывается разговаривать с этим человеком. В силу своей "дьявольской" привлекательности он считает, что заслуживает особого отношения и внимания. На работе Чад постоянно спорит со своим начальником, настаивая на том, что он – профессионал в своем деле и ему негоже опускаться до уборки грязных тарелок. Он уже всех "достал" своими требованиями комплиментов к своей одежде, прическе и остроумию. Он так занят собой, что не замечает других людей и совершенно нечувствителен к чужим проблемам и потребностям.

• Каким образом эгоцентричность Чада и чрезмерное чувство собственного величия, являющееся характерной чертой нарциссического расстройства личности, создает проблемы в его жизни?
  
• Сравните, пожалуйста, чувство собственной значимости у Чада и у Линнет, у которой наблюдается истерическое расстройство личности. В чем они похожи? А как по-разному они проявляют чувство собственного величия?
  

^

Диагностические особенности:

Этот диагноз ставят пациентам, которые демонстрируют первазивную модель чувства собственного величия, потребности в восхищении и отсутствия эмпатии, на что указывают 5 и более признаков:

• Огромное чувство собственной значимости.
  
• Фантазии успеха, власти, великолепия, красоты или идеальной любви.
  
• Уверенность в собственной "особенности" и необходимости общения только с такими же "особенными" людьми, единственными, кто способен понимать их.
  
• Потребность в чрезмерном восхищении.
  
• Уверенность в наличии прав на особое отношение.
  
• Эксплуататорский стиль межличностного общения.
  
• Отсутствие эмпатии.
  
• Зависть по отношению к другим людям или уверенность в зависти других людей.
  
• Надменное поведение и отношение.
  

Тревожные расстройства личности: избегающее, зависимое, обсессивно-компульсивное


Лица с данными расстройствами часто выглядят тревожными и боязливыми, и, как при других расстройствах личности, описанные ниже общие модели расстройств обычно начинаются в раннем детстве и присутствуют в разных контекстах.

^

Избегающее расстройство личности

Лица с избегающим расстройством личности избегают практически любого социального общения, особенно ситуаций, потенциально грозящих личным вредом или смущением, и уклоняются от любого мероприятия, которое не является частью их обычного, повседневного режима. Иногда они рисуют себе ужасные катастрофы, ставшие результатом их новой деятельности, и используют свою боязнь в качестве причины для избегания новых ситуаций, где их могут увидеть другие люди.

Считая себя в социальном плане хуже других, они становятся чрезвычайно чувствительными к отвержению и насмешкам, воспринимая даже самые безобидные замечания как сильную критику. Как результат желания избежать воображаемого неодобрения со стороны других людей, они часто бывают одиночками. Их предпочтения в работе отражают желание держаться подальше от других людей: они избегают профессий, требующих контакта с другими людьми.

Такие люди могут построить тесные и даже близкие отношения, если им удается получить подтверждение безусловного принятия. Однако они остаются ограниченными в своих отношениях, защищаясь против возможной критики, смущения или неприятия.

Данное расстройство имеет схожие характеристики с шизоидным расстройством личности. В обоих случаях для пациента характерна тенденция отстранения от близких отношений. Однако человек с избегающим расстройством личности искренне желает близости и испытывает эмоциональный дискомфорт из-за неумения строить отношения с другими людьми. Шизоидные же лица предпочитают одиночество и не испытывают дистресса по поводу отсутствия общения с другими людьми.


^ Описание клинических особенностей:

Макс работает в отделе доставки в большой фирме, торгующей оборудованием. Коллеги считают Макса одиночкой, потому что он практически не общается с ними и избегает совместного проведения времени. Они и не догадываются о том, что каждый день он борется с желанием пообщаться, но слишком стесняется. Совсем недавно он отклонил предложение занять должность менеджера, осознав, что в этой должности ему придется много и ежедневно общаться. Еще больше в этой должности, чем необходимость ежедневно общаться с людьми, его напугала вероятность совершения ошибок у всех на виду.

В свои 42 года он ни разу не был на свидании. Каждый раз, когда он чувствует интерес к женщине, его парализует страх заговорить с ней, не говоря уже о том, чтобы пригласить ее на свидание. Когда женщины-коллеги заговаривают с ним, он краснеет и нервничает и старается как можно скорее закончить разговор.

• Чем симптомы избегающего расстройства личности у Макса похожи на изоляцию Педро с шизоидным расстройством личности?
  
• Какой у Макса, по вашему мнению, потенциал к излечению?
  

^

Диагностические особенности:

Этот диагноз ставят пациентам, демонстрирующим первазивную модель социальной ингибиции (социальных комплексов), чувства неадекватности и гиперсенситивности к негативной оценке, на что указывают 4 и более признаков:

• Избегание деятельности, требующей многочисленных межличностных контактов, вследствие боязни критики, неодобрения и отвержения.
  
• Нежелание общаться с другими людьми, если нет полной уверенности в принятии и любви.
  
• Отказ от интимных отношений вследствие боязни быть высмеянным или опозоренным.
  
• Боязнь критики или отвержения в социальных ситуациях.
  
• Ингибиция (социальные комплексы) в новых ситуациях межличностного общения вследствие чувства неадекватности.
  
• Мнение о себе, как о социально неспособном, непривлекательном или худшему по отношению к другим людям.
  
• Нежелание брать на себя личные риски или заниматься новыми видами деятельности вследствие боязни попасть в щекотливую ситуацию.
  

^

Зависимое расстройство личности

В отличие от пациентов с избегающим расстройством личности, пациенты с зависимым расстройством личности очень сильно тянутся к другим людям. Но из-за своей привязчивости и пассивности они обычно достигают обратного эффекта, поскольку окружающие начинают терять терпение из-за дефицита автономии. Будучи убежденными в своей собственной неадекватности, такие пациенты не могут самостоятельно принять даже простейшие решения. Например, такой человек неспособен выбрать, в чем пойти на работу, не проконсультировавшись со своим супругом/ партнером. В более важных областях жизни, такие люди могут полагаться на своего партнера в выборе работы, друзей и планов на жизнь.

Окружающие называют людей с данным расстройством "липучками". Если нет никого поблизости, человек с зависимым расстройством личности чувствует себя подавленным и покинутым. Он начинает бояться, что близкие покинут его. Без руководства со стороны такой человек не может начать новое дело, потому что боится ошибиться.

Такие пациенты впадают в крайность, пытаясь избежать нелюбви других людей (например, они соглашаются с мнением другого человека, даже если на самом деле не согласны с ним). Иногда для того, чтобы понравиться другим людям, они берут на себя ответственность или поручение, которые никто больше не хочет брать. Если их кто-нибудь критикует, они сильно расстраиваются. Они без оглядки бросаются в новые отношения и чувствуют себя опустошенными, когда такие отношения заканчиваются. Излишняя зависимость заставляет их срочно искать другие отношения с тем, чтобы заполнить пробел.


^ Описание клинических особенностей:

Бетти никогда не жила одна. Даже 30 лет назад, когда она училась в колледже, она жила дома с родителями. Все ее однокурсники знали, что она зависит от других людей. Полагаясь на чужое мнение, она делала все, что ей советовали друзья, будь то выбор учебных предметов в колледже или повседневной одежды. Через неделю после окончания колледжа она вышла замуж за Кена, с которым она встречалась на последнем курсе. Ей очень нравился Кен, потому что его доминирующий стиль снимал с нее ответственность за принятие решений.

Как и обычно со всеми другими близкими людьми в своей жизни, Бетти принимает все, что предлагает Кен, даже если она с чем-то не согласна. Она боится, что если будет "раскачивать лодку", то Кен разозлится и бросит ее. Бетти хотелось работать вне дома, но Кен настоял на том, чтобы она осталась домохозяйкой, и она согласилась с его пожеланием. Когда она остается дома одна, она звонит своим подругам и отчаянно умоляет их зайти в гости на чашечку кофе. Малейшая критика от Кена, ее друзей или других людей может повергнуть ее в состояние депрессии и расстроить на целый день.

• Почему к Бетти нужно относиться как к пациенту с зависимым расстройством личности, а не продукту общества, которое в свое время поощряло зависимость женщин?
  
• Как поведение Кена закрепляет у Бетти отсутствие настойчивости?
  

^

Диагностические особенности:

У людей с таким диагнозом наблюдается первазивная и чрезмерная потребность в заботе, которая приводит к их покорности, "привязчивому" поведению и боязни расставания, на что указывают 5 или более признаков:

• Трудность в принятии повседневных решений без совета или поощрения со стороны.
  
• Потребность в том, чтобы другие приняли на себя ответственность в большинстве сфер жизни.
  
• Трудность в выражении несогласия с другими людьми из-за боязни потери поддержки или одобрения.
  
• Трудность в инициации проектов или задач вследствие низкой оценки своего мнения или способностей.
  
• Тенденция к приложению излишних усилий для обретения поддержки – добровольное желание выполнить что-то неприятное.
  
• Чувство дискомфорта или беспомощности при одиночестве из-за боязни не суметь позаботиться о себе.
  
• Поиск новых отношений как источника заботы и поддержки сразу же после разрыва предыдущих отношений.
  
• Боязнь остаться в одиночестве и заботиться о себе.
  

^

Обсессивно-компульсивное расстройство личности

Лица с обсессивно-компульсивным расстройством личности постоянно борются с тягой к порядку и мельчайшим деталям повседневной жизни. Вы наверняка можете вспомнить примеры из собственной жизни, когда Вы затруднялись принять какое-либо решение. Вполне вероятно, что несколько дней Вы волновались по этому поводу, мечась между двумя возможностями выбора, мучаясь в процессе оценки аргументов за и против по каждому варианту. Только представьте себе, каково пребывать в таком состоянии всю жизнь.

Неспособность или невозможность принять решение лишает человека с обсессивно-компульсивным расстройством личности возможности мыслить и действовать. Такие люди являются перфекционистами и демонстрируют ригидность во множестве ситуаций. В бесплодных попытках недостижимого совершенства, они "зацикливаются" на определенном действии или типе мышления и их поведение становится ригидным.

Нарушения у лиц с обсессивно-компульсивным расстройством личности проявляются в действиях. Для них характерна зацикленность на порядке и обстоятельности, часто до такой степени, что они теряют грань между важным и неважным. Этот стиль не только раздражает окружающих, но и неэффективен для самого человека, поскольку человек теряет способность выполнить задачу.

Если всякую мелочь нужно сделать правильно, то к тому времени, как все мелочи будут исправлены, у человека не останется ни времени, ни ресурсов. Подобным образом, жизнь этих людей подчиняется фанатичной фиксации на расписаниях, планах и режимах. Например, такой человек может наотрез отказаться начать заседание, до наступления точного времени. Или же он будет настаивать на размещении заседающих строго в алфавитном порядке. Такие люди скупы на время и имеют тенденцию хранить и копить изношенные или бесполезные предметы.

Люди с этим расстройством имеют низкую способность выражать эмоции; у них мало тесных отношений. Их чрезмерная вовлеченность в работу только дополняет эту модель, поскольку у них остается мало времени на отдых и общение. При общении с другими людьми они демонстрируют абсолютную негибкость, отказываясь уступить или пойти на компромисс. Из-за узких взглядов на социальные, религиозные и политические вопросы окружающие считают их чрезмерно моралистичными или благонравными.

Важно помнить о разнице между трудолюбивым, организованным человеком с высокими стандартами и заботой о правильном выполнении работы и человеком с обсессивно-компульсивным расстройством личности. Люди с этим расстройством непродуктивны, а их перфекционизм не только неконструктивен, но и обрекает их самих на провал. Обсессивно-компульсивное расстройство личности – одно из наиболее частых расстройств личности, оно чаще наблюдается у мужчин, чем у женщин.


^ Описание клинических особенностей:

Сколько Тревор себя помнит, его всегда заботила чистота и порядок. В детском возрасте он педантично прибирал свою комнату. Друзья и родственники ругали его за чрезмерную организацию. Например, он настаивал, чтобы игрушки в его комнате были расставлены на полках по порядку в зависимости от цвета и типа. В студенческие годы его жесткий режим в комнате удивлял и раздражал соседей. Он тиранически настаивал на сохранении порядка и чистоты в комнате. Тревор продолжил данную модель в своей взрослой жизни. Он несчастлив, потому что не смог встретить женщину, которая бы разделяла его привычки. Но у него есть утешение – коллекционирование редких музыкальных записей 1940-х годов.

Тревор работает клерком и гордится тем, что не пропустил ни одного рабочего дня, независимо от состояния здоровья и семейных кризисов. Однако его начальница не дает ему повышения, потому что она считает его излишне внимательным к деталям. По ее мнению он замедляет работу офиса, проверяя и перепроверяя все, что он делает. Он подкрепляет свое чувство значимости, используя все возможности для контроля в офисе. Например, когда коллеги планируют вечеринку, Тревор старается замедлить принятие решений своими "нудными" вопросами по поводу всяких мелочей. Обычно коллеги стараются не допускать Тревора к принятию решений, потому что им не нравится его несгибаемость в самых незначительных вопросах.

• При оценке поведения Тревора, где Вы проведете черту между внимательным отношением к деталям и обсессивно-компульсивным расстройством личности?
  
• Как поведение Тревора создает ему проблемы в личной и социальной жизни?
  

^

Диагностические особенности:

Этот диагноз ставится пациентам, у которых наблюдается первазивная модель фиксации на порядке, перфекционизме, психическом и межличностном контроле за счет гибкости, открытости и эффективности, на что указывают 4 и более признаков:

• Фиксация на деталях, правилах, порядке, организации или расписании до такой степени, что теряется основной смысл мероприятия.
  
• Перфекционизм, который влияет на выполнение задач.
  
• Чрезмерное увлечение работой и продуктивностью за счет исключения досуговых мероприятий и дружеских отношений (не по экономическим соображениям).
  
• Тенденция к чрезмерной сознательности, скрупулезности и негибкости в вопросах морали, этики или ценностей (не по культурным или религиозным соображениям).
  
• Неспособность избавиться от изношенных или бесполезных вещей.
  
• Нежелание делегировать задания, если только другие не согласятся выполнять их в точности, как сказано.
  
• Скупость в покупках для себя и других.
  
• Ригидность и упрямство.