Geum.ru

Учебное пособие для медицинских вузов /Сост. Симонова О. В., Политова Н. Н., Немцов Б. Ф. Киров: Кировская государственная медицинская академия, 2006 100 с

Вид материалаУчебное пособие

Содержание


Хинолиновые препараты
Препараты золота
Подобный материал:
1   ...   5   6   7   8   9   10   11   12   ...   15
^

Хинолиновые препараты


Хинолиновые препараты (более точное название – 4-аминохинолиновые препараты) включают хлорохин (делагил) и гидрохлорохин (плаквенил).

Хинолиновые препараты обладают иммунодепрессивным (угнетение функции макрофагов, снижение продукции ИЛ-1) и неспецифическим противовоспалительным. действием (торможение пролиферативной фазы хронического воспаления). Лечебный эффект хинолиновой терапии развивается очень медленно. Первые признаки улучшения появляются через 6-8 недель после начала лечения, а часто значительно позднее – через 3-5 месяцев. Иногда максимальный эффект достигается лишь через 6-10 месяцев непрерывной терапии.

Хлорохин выпускается в таблетках по 0,25 г, плаквенил – в таблетках по 0,2 г. Основные лечебные дозы для больных РА – 0,25 г (не более 4 мг/кг) делагила или 0,2-0,4 г (не более 6,5 мг/кг) плаквенила в день после еды. После достижения клинического эффекта можно применять меньшие дозы – например, 0,125 г делагила в день либо 0,25 г через день и т.п. В случаях длительного успешного приема этих препаратов (более 1 года) на фоне стабильного клинического улучшения можно делать перерывы в их назначении на 1-3 месяца (обычно летом).

В течение многих лет хинолиновые препараты считались препаратами выбора для лечения РА. В настоящее время, однако, очевидно, что среди базисных средств они являются наиболее слабыми, значительно уступая по эффективности другим БПВП и не замедляют рентгенологическое прогрессирование деструкции суставов, хотя дают наименьшие побочные эффекты и наиболее удобны для применения в амбулаторных условиях. Поэтому их можно использовать в основном при наиболее легких вариантах болезни с ранней стадией и низкой активностью, отсутствием факторов риска неблагоприятного прогноза и для лечения предполагаемого (вероятного) РА.

Переносимость хинолиновых препаратов вполне хорошая. Наиболее частые побочные реакции при назначении терапевтических доз: гастралгии, тошнота и другие диспептические явления, кожные сыпи, зуд, реже головокружение, шум в ушах, головная боль, похудание, изменение цвета волос (депигментация), сероватая пигментация кожи, нарушение сна, мышечная слабость., лейкопения, тромбоцитопения. Перечисленные побочные эффекты проходят после отмены препарата или снижения дозы. Ниболее серьезными побочными эффектами являются редко встречающиеся глазные осложнения: отложения хлорохина в роговицу, нарушение аккомодации с возможным развитием диплопии и изменением сетчатки. С целю профилактики хинолиновой ретинопатии рекомендуется проводить офтальмологический контроль (исследование глазного дна, полей зрения) до назначения аминохинолинов и каждые 3 месяца в процессе лечения, в солнечную погоду вне зависимости от сезона носить защитные очки.

Переносимость плаквенила лучше, чем делагила, поэтому ему чаще отдают предпочтение в лечении РА. Больные, у которых делагил вызывает осложнения, могут длительное время принимать плаквенил без каких-либо побочных эффектов.

Относительными противопоказаниями к назначению аминохинолиновых препаратов считаются: неконтролируемая артериальная гипертензия, диабетическая ретинопатия, заболевания сетчатки, поражения паренхимы печени, психозы и цитопения.
^

Препараты золота


Препараты золота для лечения РА были впервые применены J. Forestier в 1929 г. Они вызывают клиническое улучшение приблизительно у 70-80% больных. Не уступают по эффективности метотрексату, и даже превосходят его по частоте ремиссии (от 15% до 35%). Однако они более токсичны, чем большинство других БПВП. Поэтому в настоящее время считаются препаратами «второго ряда»: рекомендуется использовать только при неэффективности и противопоказаниях для назначения метотрексата, лефлуномида и сульфасалазина.

Механизм лечебного действия ауротерапии до сих пор окончательно не выяснен, несмотря на большое количество соответствующих исследований. Есть основания считать, что в процессе взаимодействия антиген-представляющих клеток (прежде всего макрофагов) и лимфоцитов соединения золота оказывают угнетающее влияние преимущественно на макрофаги, тормозя тем самым развитие последующих иммунных реакций. Одной из наиболее интересных концепций последних лет является представление о взаимодействии солей золота с антигенами гистосов-местимости 2 класса (прежде всего HLA-DR) на поверхности макрофагов. Эти антигены считаются ключевыми в развитии иммунных и аутоиммунных реакций. В соответствии с рассмотренной выше наиболее признанной современной гипотезой развития РА именно молекулы DR вступают в связь с иммунологически активными пептидами антигена, предварительно обработанного макрофагами, и затем «представляют» данные пептиды Т-лимфоцитам, обеспечивая тем самым начало и прогрессирование иммунного (в том числе аутоиммунного) процесса. Возможно, что при взаимодействии препаратов золота и молекул DR пространственная конфигурация последних меняется таким образом, что они не могут вступить в необходимую связь с антигенными пептидами и тем самым не могут представить их рецепторам Т-лимфоцитов. В результате развитие аутоиммунной реакции в целом тормозится. С другой стороны, в результате связывания препаратов золота с молекулами DR создаются условия для того, чтобы DR могли представить Т-лимфоцитам в качестве антигенов сами препараты золота с развитием на них аллергических реакций, которые, как хорошо известно, действительно весьма часты при ауротерапии.

Среди многочисленных лекарственных препаратов золота наибольшей известностью пользуются ауротиомалат натрия, т. е. натриевая соль ауротиояблочной кислоты (миокризин, тауредон) и единственный препарат золота для приема внутрь - ауранофин (триэтилфосфин золота). Тауредон выпускается в виде раствора для внутримышечных инъекций в ампулах по 10, 20 и 50 мг, ауранофин - в таблетках по 3 мг.

Лечение тауредоном начинают с пробных внутримышечных введений для оценки индивидуальной переносимости (10 мг в 1-ю неделю, во 2-ю - 20 мг, в 3-ю – 50 мг). После чего переходят на одно еженедельное введение полной дозы (50 мг) тауредона. При отсутствии побочных действий и развитии выраженного улучшения терапию препаратами золота следует проводить неопределенно долго. Первые признаки улучшения (уменьшение артралгий, припухлости суставов, утренней скованности, общей слабости и лабораторных признаков воспалительной активности), как правило, наблюдаются не ранее, чем через 3-4 месяца непрерывного лечения. Поэтому врач и больной должны быть ориентированы на весьма медленное развитие эффекта. Доза 50 мг вводится 1 раз в неделю в течение 8-12 месяцев до полной клинико-лабораторной ремиссии, после чего вдвое уменьшают дозу или удлиняют интервалы между инъекциями. При хорошей эффективности и переносимости лечение продолжают годами (3-5 лет) 1 раз в месяц.

Ауранофин в отличие от инъекционных препаратов назначается ежедневно, обычно по 6 мг в день. В зависимости от лечебного эффекта и переносимости суточная доза может колебаться от 3 до 9 мг. Начало лечебного действия, как и при парентеральном назначении препаратов золота, становится заметным обычно на третьем месяце непрерывной терапии. Терапевтический эффект ауранофина в среднем заметно ниже, чем тауредона. Поэтому при проведении ауротерапии в случае доступности обоих препаратов ауранофин целесообразно назначать при относительно мягких вариантах РА, а тауредон - при более серьезных. При отсутствии клинического улучшения от назначения ауранофина можно рассчитывать на достижение положительного эффекта в результате последующего применения тауредона. Полное отсутствие лечебного эффекта ауротерапии в течение 4-5 месяцев свидетельствует о нецелесообразности ее дальнейшего проведения.

Более редкое применение препаратов золота в последние годы, обусловлено развитием побочных эффектов, которые в среднем наблюдаются у трети больных (с колебаниями 5-80%). Прерывать лечение из-за токсических эффектов вынуждены около 30% больных. Наиболее частые побочные действия при приеме препаратов золота следующие: дерматит и стоматит (60-80%), эозинофилия, протеинурия. Реже возникают: нефротический синдром, крапивница, фотосенсебилизация, кожный зуд, тромбоцитопения (1-3%), нейтропения, панцитопения, энтероколит, токсический гепатит. Побочные эффекты могут развиться в любой период терапии препаратами золота и даже после прекращения лечения, поэтому необходим тщательный мониторинг общего анализа крови с тромбоцитами, билирубина, АСТ, АЛТ, мочевины, креатинина крови, общего анализа мочи перед каждой инъекцией.

Противопоказаниями к назначению препаратов золота считают: тяжелое течение болезни с висцеритами (нефрит, кардит, серозиты), синдром Фелти, васкулиты, а также сопутствующие заболевания печени, почек, анемия, дерматиты. Препараты золота противопоказаны при беременности и лактации. При назначении препаратов золота пожилым людям нужно учитывать, что эффективность лечения у них столь же высока, как у молодых, но побочные явления встречаются несколько чаще.