Учебное пособие для медицинских вузов /Сост. Симонова О. В., Политова Н. Н., Немцов Б. Ф. Киров: Кировская государственная медицинская академия, 2006 100 с
| Вид материала | Учебное пособие |
- Учебное пособие для медицинских вузов / сост. С. В. Мальчикова. Киров: Кировская государственная, 1247.91kb.
- Пособие для врачей. Киров: Кировская государственная медицинская академия -2002 200, 94.38kb.
- Молодежь и медицинская наука в XXI веке 30 марта 1 апреля 2011 года г. Киров, 18388.38kb.
- Учебное пособие Рекомендовано Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому, 1674.92kb.
- Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов, 2417.25kb.
- Материалы ii-ой региональной научно-практической конференции, посвященной 20-летию, 2422.21kb.
- Учебное пособие для студентов медицинских вузов Волгоград 2003г, 624.61kb.
- Байда Александр Петрович. Ставропольская государственная Медицинская академия 2006, 922.18kb.
- Учебное пособие для вузов / Г. Р. Колоколов. М.: Издательство «Экзамен», 2006. 256, 66.37kb.
- Учебное пособие для очных отделений многопрофильных медицинских университетов, 1767.78kb.
Плазматические клетки
Иммунное повреждение суставных тканей Т-лимфоцитами; продукция цитокинов
Аутоантитела (ААТ), выработанные к активным центрам ААГ
Образование комплексов ААГ-ААТ
Фагоцитирование комплексов ААГ-ААТ нейтрофилами
Активирование комплемента комплексами ААГ-ААТ
Медиаторы воспаления
СИНОВИТ
ПАННУС
ДЕСТРУКЦИЯ
Рис. 1. Схема патогенеза ревматоидного артрита.
Лимфоциты, реагирующие с представленным макрофагом антигеном (пептидом), начинают усиленно размножаться, что приводит к популяции клеток, способных активно взаимодействовать с этим антигеном. А поскольку основным пусковым антигеном является один из компонентов суставных тканей, то лимфоциты после поступления в общий кровоток и последующим попаданием в синовиальную мембрану ранее не пораженных суставов будут вступать в реакцию с данным аутоантигеном в составе нормальных тканей, вызывая их деструкцию и воспаление. Тем самым создаются условия для генерализации РА.
Большое значение в патогенезе РА придается системе цитокинов (рис. 2). Их участие объясняется следующим образом. В процессе представления макрофагом артритогенного пептида Т-лимфоциту, эти клетки активируются, и макрофаг секретирует ФНО и ИЛ-1, а Т-лимфоциты – ИЛ-2 и ИФ-гамма. ФНО и ИЛ-1 вызывают включение ряда конкретных провоспалительных механизмов: выработка синовиальными клетками простагландина Е и протеолитических ферментов (в частности, коллагеназы), усиление хемотаксиса в полость сустава моноцитов, лимфоцитов, нейтрофилов, увеличение прокоагулянтной активности.
Противовоспалительные
ИЛ-1Ра, рИЛ-1Р1,
^ рФНО-Р, ИЛ-4, ИЛ-10, ИЛ-11, ИЛ-13, ИЛ-18, СБ,
остеопротегерин
^ ИЛ-1, ФНО-,
ГМ-КСФ, ИФ-,
ИЛ-8, ИЛ-15,
ИЛ-16, ИЛ-17,
ИЛ-18, RANKL
ТФП-,
ИЛ-6
Антивовоспалительные
Рис. 2. Дисбаланс синтеза цитокинов при РА.
Данные цитокины также вызывают свойственные РА общие реакции, такие как, повышение температуры тела, повышение катаболизма белков с атрофией мышц, похудание за счет торможения фермента липопротенкиназы, анемию благодаря торможению созревания эритроцитов. ИФ-гамма усиливает продукцию ФНО и ИЛ-1, а также увеличивает экспрессию антигенов гистосовместимости II класса на хондроцитах, фибробластах и сосудистом эндотелии. Последнее обстоятельство может способствовать развитию аутоиммунных реакций по отношению к структурам, содержащим данные клетки.
В результате острого синовита в суставных тканях накапливаются новые количества собственных тканевых компонентов с потенциальными аутоантигенными свойствами, которые поддерживают и усугубляют аутоиммунный процесс, способствуя переходу острого синовита в хронический.
Предполагают, что пусковой антиген у больных РА вызывает не только клеточную иммунную реакцию, но и гуморальный иммунный ответ. Гуморальный ответ заключается в том, что в ответ на антиген вырабатывается антитело, относящееся к иммуноглобулину G, а к нему в свою очередь аутоантитела, получившие название ревматоидных факторов (РФ). Взаимодействие РФ и IgG приводит к образованию иммунных комплексов, «запускающих» два самостоятельных параллельно протекающих процесса: активацию комплемента с реализацией его провоспалительных и цитотоксических свойств и фагоцитоз иммунных комплексов нейтрофилами и макрофагами. В процессе фагоцитоза обоими типами клеток вырабатывается значительное количество медиаторов воспаления – протеолитических ферментов, простагландинов, лейкотриенов и др.
Таким образом, в основе развития ревматоидного синовита лежат клеточные и гуморальные иммунные реакции. Среди внесуставной патологии РА гистологическая картина ревматоидных узелков более соответствует клеточным иммунным реакциям. Развитие ревматоидного васкулита связывают прежде всего с гуморальными иммунными нарушениями. Основным стимулом к агрессивной пролиферации синовиальных клеток и активному росту паннуса с обилием в нем кровеносных сосудов (ангиогенез) являются, вероятно, ФНО и ИЛ-1.
^ Патоморфология ревматоидного артрита
Основу патологического процесса при РА составляет прогрессирующее неконтролируемое иммунное воспаление синовиальной оболочки суставов. В начальном периоде болезни наблюдается субсиновиальный отек, инфильтрация синовиальной оболочки лимфоцитами, полиморфноядерными лейкоцитами, моноцитами и плазматическими клетками, пролиферация и гиперплазия сосудистой стенки капилляров и посткапиллярных венул.
По мере прогрессирования заболевания происходит гиперплазия ворсин синовии с пролиферацией синовиальных клеток, отложение фибрина на синовиальной оболочке. В ходе воспалительного процесса гипертрофированные синовиальные ворсины прикрепляются к смежному краю суставного хряща, «наползая» на его поверхность и замещая хрящ – образуется так называемый «суставной паннус».
Эрозивные изменения хряща развиваются в результате пролиферации фибробластов с последующим образованием грануляционной ткани, которая разрушает затем и подлежащую кость, обуславливая возникновение эрозий. Риск возникновения эрозии сустава наиболее высок впервые 2 года болезни. Такое быстрое развитие эрозий вскоре после начала заболевания имеет важное значение для определения сроков лекарственной терапии. При прогрессировании заболевания «суставной паннус» трансформируется в зрелую фиброзную ткань, что ведет к развитию суставных анкилозов.
Острое воспаление синовиальной мембраны
(острый синовит)
Развитие хронического синовита и образование пануса,
неоангиогенез, ферменты металопротеиназ
Разрушение панусом хряща и субхондральной кости,
образование фиброзного анкилоза
Костный анкилоз.
Рис.3. Основные механизмы деструкции суставов при РА
В морфогенезе ревматоидного синовита важное значение занимает поражение сосудов микроциркуляторного русла – васкулиты и ангиогенез (активный рост сосудистой ткани). Как показали экспериментальные исследования ангиогенез определяется уже на ранних стадиях РА и играет важную роль в патогенезе болезни, являясь необходимым фактором формирования паннуса и деструктивного артрита. В последние годы появились данные, свидетельствующие о связи маркеров ангиогенеза при РА с прогрессированием и нарушением функции суставов.
Воспаление мягких тканей суставов сопровождается их уплотнением и склерозированием, приводящим к деформации суставов, образованию подвывихов и контрактур. Воспалительный процесс захватывает капсулу сустава и околосуставные ткани, что проявляется их отечностью и болевым синдромом. В последующем развиваются процессы фиброобразования, приводящие к нестабильности сустава и нарушению его функции.
Специфическим морфологическим признаком РА является ревматоидный узелок. Его можно увидеть в различных органах и тканях, но наиболее частая локализация – кожа и синовиальная мембрана. Узелок представлен очагом фибриноидного некроза, окруженного палисаднообразно расположенными макрофагами, лимфоцитами и плазматическими клетками. Нередко в нем видны гигантские многоядерные клетки.
Особое место в генерализации ревматоидного процесса и развитии системных проявлений занимают васкулиты. Поражение сосудов при РА носит генерализованный характер и отличается полиморфизмом: от умеренной пролиферации эндотелия и инфильтрации наружной оболочки до некроза средней оболочки стенки сосуда. Вовлекаются сосуды всех калибров с преобладанием поражения сосудов мелкого калибра кожи, скелетной мускулатуры и внутренних органов.
^ Клинические проявления ревматоидного артрита
Продромальные симтомы РА до развития явной суставной патологии встречаются редко. Однако при целенаправленном ретроспективном опросе удается установить, что у больных РА до очевидных проявлений болезни может отмечаться слабость, повышенная утомляемость, похудание, немотивированный субфебрилитет.
Медленное и постепенное начало заболевания наблюдается у 55-70% больных и характеризуется появлением болей в суставах и ощущением утренней скованности в них. Затем в течение нескольких дней или недель постепенно развиваются симметричные артриты – чаще мелких суставов кистей, боли в суставах нарастают, усиливается утренняя скованность, может наблюдаться непостоянный субфебрилитет, общее недомогание, снижение аппетита.
У 8-15% больных РА начинается остро в течение нескольких дней с артралгий, миалгий, длительной утренней скованности, лихорадки до 38С и выше. В течение нескольких часов появляется припухлость в области болезненных суставов. При этом больной может точно указать день начала болезни (ложится спать, чувствуя себя здоровым, а после пробуждения с трудом встает с постели из-за болей и скованности в суставах).
В 15-20% случаев заболевание начинается подостро с развитием картины полиартрита в течение нескольких дней после возникновения артралгий.
Учитывая дебютную вариабельность РА выделяют несколько вариантов начала заболевания:
- симметричный полиартрит с постепенным (в течение нескольких месяцев) нарастанием боли и скованности преимущественно в мелких периферических суставах;
- острый полиартрит с преимущественным поражением суставов кистей и стоп, выраженной утренней скованностью (обычно сопровождается ранним появлением РФ в крови);
- моно-, олигоартрит коленных или плечевых суставов с последующим быстрым вовлечением в процесс мелких суставов кистей и стоп;
- острый моноартрит крупных суставов, напоминающий септический или микрокристаллический артрит, который сочетается с теносиновитом, бурситом и ревматоидными узелками;
- острый олиго- или полиартрит с выраженными системными проявлениями (фебрильная лихорадка, лимфаденопатия, гепатоспленомегалия) чаще встречается у молодых пациентов (напоминает болезнь Стилла у взрослых);
- «паллиндромный» (повторяющийся) артрит, характеризующийся множественными рецидивирующими атаками острого симметричного полиартрита суставов кистей, реже коленных и локтевых суставов. Атаки длятся несколько часов или дней и заканчиваются полным выздоровлением у 50% больных. У других 50% развивается хроническая форма заболевания;
- рецидивирующий бурсит и теносиновит, особенно часто в области лучезапястных суставов, проявляющийся синдромом запястного канала;
- острый полиартрит у лиц пожилого возраста с множественным поражением мелких и крупных суставов, с выраженным болевым синдромом, диффузным отеком и ограничением подвижности (RS3PE синдром – ремиттирующий серонегативный симметричный синовит с «подушкообразным» отеком);
- генерализованная миалгия или симптомокомплекс, напоминающий ревматическую полимиалгию (обычно в пожилом возрасте): скованность, депрессия, двухсторонний синдром запястного канала, похудание.
Несмотря на то, что РА по клинико-морфологической сути относится к системным воспалительным заболеваниям, ведущим в клинической картине является суставной синдром. Поэтому четкое представление об особенностях суставного синдрома играет важную роль в диагностике заболевания.
Особенности суставного синдрома при ревматоидном артрите
- локализация
При РА может развиться воспаление любого сустава, имеющего синовиальную мембрану. Однако для ранней стадии болезни особенно характерно поражение мелких суставов кистей – пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых и запястных. Артриты этих суставов могут быть основным клиническим синдромом у 65-90% больных. Примерно у 50% пациентов ранним проявлением болезни служит вовлечение плюснефаланговых суставов. Ряд суставов в дебюте болезни остаются «интактными» (так называемые суставы «исключения»). Это дистальные межфаланговые суставы, первый пястно-фаланговый сустав большого пальца кисти, проксимальный межфаланговый сустав мизинца. Следует отметить, что в начальном периоде РА мелкие периферические суставы поражаются чаще, чем крупные. Среди крупных на первом месте по частоте артритов стоят коленные, реже локтевые и голеностопные, еще реже – плечевые. Поражение тазобедренных суставов в дебюте болезни не характерно. Может наблюдаться боль в шейном отделе позвоночника и височно-челюстных суставах.
2) У большинства больных (70%) наблюдается полиартрит.
3) Симметричность суставных поражений
Суставы при РА поражаются симметрично. Это не означает, что существует абсолютная синхронность воспаления симметричных суставов – в начале может развиться артрит одного из них, а через несколько дней или недель – второго. Для признания симметричности мелких суставов кистей и стоп считается достаточным поражение любого сустава каждой из этих групп с разных сторон.
4) ^ Длительная утренняя скованность
Утренняя скованность – это ощущение тугоподвижности в суставах или околосуставных группах мышц, максимально выраженное после пробуждения или после длительного периода неподвижности. Для РА характерна продолжительная утренняя скованность (симптом «тугих перчаток») в суставах (от 30 минут до нескольких часов), которая при активном движении проходит. Длительность и интенсивность скованности ассоциируется с активностью процесса: чем больше продолжительность и выраженность скованности, тем выше активность.
5) ^ Общие клинические признаки воспаления суставов
Активная фаза болезни характеризуется преобладанием экссудативных явлений с наличием выпота в суставах, который определяется при осмотре (припухлость), пальпаторно по воспалительному отеку периартикулярных тканей, резкой болезненности при пальпации, положительному симптому сжатия кисти, повышению кожной температуры над пораженными суставами, ограничению амплитуды движений вследствие болей. Диагностически важными клиническими особенностями являются отсутствие изменений цвета кожи над воспаленными суставами, развитие тендосиновитов сгибателей или разгибателей пальцев кистей и формирование амиотрофий, типичных деформаций кистей, так называемая «ревматоидная кисть» в поздних стадиях заболевания.
6) ^ Стойкий суставной синдром
Для суставного синдрома РА характерны монотонность, продолжительность, сохранение артритов на фоне приема адекватных доз НПВП в течение 6-8 недель (стойкий суставной синдром).
7) ^ Прогрессирующий суставной синдром
Суставной синдром при РА в 90% случаев носит прогрессирующий характер. Об этом свидетельствует: вовлечение в процесс новых суставных зон, формирование деформаций, контрактур, анкилозов суставов и отрицательная рентгенологическая динамика с образованием новых эрозий по мере течения болезни.
8) ^ Эрозивный артрит. Ревматоидный процесс приводит к разрушению хряща, костным эрозиям, подвывихам, костному анкилозу.
9) Сочетание суставного синдрома с системными проявлениями
Типичному суставному синдрому при РА часто сопутствует усталость, недомогание, снижение массы тела, субфебрилитет, легкая анемия и увеличение СОЭ. Болезнь, начинаясь с суставного синдрома, постепенно приобретает черты системности. Появляются внесуставные проявления заболевания. Такие как ревматоидные узелки, ревматоидный васкулит, атрофии мышц, ишемическая периферическая полинейропатия, синдромы Стилла и Фелти, полисерозит, склерит, лимфаденопатия. Ряд из них хорошо диагностируется. Развитие системных проявлений при РА предопределяет неблагоприятное течение заболевания. Прогностически неблагоприятными факторами являются также высокие титры РФ, выраженное увеличение СОЭ и поражение более 20 суставов.
В эволюции РА условно можно выделить 2 этапа – экссудативный и пролиферативный. На первом, экссудативном, этапе клиника определяется иммуновоспалительной реакцией синовиальной оболочки с выпотом в полость сустава: боль, припухлость, сглаженность суставных контуров, суставы горячие на ощупь, обратимое нарушение функции. Типично усиление боли во второй половине ночи («воспалительный ритм»), а также ощущение продолжительной утренней скованности суставов («симптом тугих перчаток»). Экссудативный период длится в среднем около года. В течение этого срока у части больных может произойти сглаживание симптомов артрита, а у 15-20% - наступить ремиссия на несколько месяцев или лет.
Однако в большинстве случаев болезнь вступает в следующую пролиферативную фазу. На первый план выступает прогрессирующая деформация суставов за счет периартикулярных тканей. Прилежащие к ним мышцы атрофируются. Вследствие натяжения связок развиваются сгибательные контрактуры, неуклонно нарастает фиброзное, а затем и костное анкилозирование, вплоть до полной фиксации сустава. Из-за ульнарной девиации пальцев рук кисти приобретают форму «ласт моржа». Возможна деформация пальцев по типу «шеи лебедя» за счет формирования сгибательной контрактуры в пястно-фаланговых суставах, переразгибании проксимальных и сгибании дистальных межфаланговых суставов. Деформация может иметь вид пуговичной петли. При этом происходит выраженное сгибание в пястно-фаланговых суставах при периразгибании дистальных межфаланговых суставов. Вышеописанные изменения кисти резко ограничивают ее функцию, затрудняют выполнение обычных движений. Больному трудно удержать чашку, ложку, выполнить утренний туалет и т.д.
Если охарактеризовать суставной синдром в целом, то он носит стойкий, прогрессирующий характер и с каждым очередным обострением в процесс вовлекаются новые суставные зоны.
^ Экстраартикулярные проявления ревматоидного артрита