Geum.ru

Методические указания по работе студентов на практическом занятии модуль

Вид материалаМетодические указания

Содержание


Орбитальные и вhутричерепные риhогеhhые осложнения.
Острый гайморит
Хронический гайморит
Острый фронтит
Хронический фронтит
Острый этмоидит
Хронический этмоидит
Подобный материал:
1   2   3   4
^

 ОРБИТАЛЬНЫЕ И ВHУТРИЧЕРЕПНЫЕ РИHОГЕHHЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ.


СИНУИТ

Синуит - это воспаление приносових пазух. В зависимости от локализации процесса различают воспаление верхнечелюсной пазухи -гайморит, клеток решетчатого лабиринта - этмоидит, лобной пазухи - фронтит и клинообразной - сфеноидит. В случае втягивания в воспалительный процесс всех пазух одной половины лица заболевания имеет название гемисинуит), а обеих половин - пансинуит . За течением синуиты могут быть острые или хронические.

Чаще всего возникает воспаление верхнечелюсной пазухи, чему оказывает содействие ее инфицирование как со стороны носовой полости, так и со стороны зубов верхней челюсти. На 2-ом месте за частотой стоят этмоидит, потом -фронтит и значительно реже - сфеноидит. Воспаление клеток решетчатого лабиринта нередко оказывает содействие заболеванию других приносових пазух, которое обусловлено их тесной топографо-анатомической взаимосвязью. Причинами острого воспаления пазух есть ОРВИ, грипп, переохлаждение, острые микробные инфекции, травмы и т.п.. Инфицирования происходит контактное, путем перехода воспаления из носовой полости в пазуху или гематогенное. В случае гнойных форм синуита чаще всего наблюдается кокковая флора, реже - синегнойная палочка, протей, анаеробные бактерии, грибы. Аллергические, вазомоторные, гиперпластические, серозные формы характеризуются асептическими выделениями. Хронический синуит возникает вследствие затяжного хода процесса на фоне ослабленной реактивности организма и наличия аномалий развития (искривление, гребне и шипы носовой перегородки, деформированный крючкообразный отросток, парадоксальный изгиб средней носовой раковины, наличие дополнительных воздухоносных клеток в стенках среднего носового хода, увеличение bulla еtmoidalis и т.п.). При наличии хронических форм синуита чаще оказывается комбинация микроорганизмов.

Ход острых форм синуитов происходит по типу катарального или гнойного воспаления. Главным признаком катарального воспаления есть серозное просачивание слизистой оболочки и ее резкий отек. Если в норме толщина слизистой оболочки приносовых пазух измеряется десятыми частицами миллиметра, то в случае катарального воспаления она утолщается у десятки раз, вследствие чего полость становится резко суженной вплоть до ее полной обтурации. Многорядный цилиндрический мигающий эпителий, который вистеляє им зуху, сохраняется, хотя и инфильтруется лимфоцитами. Сполучнотканные волокна собственного пласта слизистой оболочки раздвигаются эксудатом, вследствие чего образовываются небольшие полости (псевдокисты). У тонше слизистой оболочки содержатся клеточные элементы в небольшом количестве. Вокруг расширенных сосудов и слизистых желез возникает клеток инфильтрация. Очень расширенные сосуды в отдельных местах слизистой оболочки могут сопровождаться экстравазатами. В случае катарального воспаления периостальный пласт в процесс, как правило, не втягивается.

При наличии острого гнойного синуита слизистая оболочка инфильтрованая, отекшая, но утолщенная меньше, чем в случае катаральной формы. В отдельных местах возникают кровоизлияния. Если они многочисленные, то можно твердить о геморагическом воспаление, которое нередко возникает у больных гриппом. Кровеносные сосуды расширены и переполнены полиморфноядерными лейкоцитами, которые выступают в окружающую ткань и пропитывают слизистую оболочку. Поверхность слизистой оболочки покрыта гнойным, слизисто-гнойным или гнойно-геморагическим эксудатом, который состоит из лейкоцитов, эритроцитов и вылущенного эпителия. Воспалительный процесс может распространяться на периостальный пласта, а в трудных случаях - на кость. При этом воспаление может приобрести некротично-деструктивную форму с развитием остэомиелитного процесса, который предопределяет возможность его распространения за границы пазухи.

Хронический синуит характеризуется большим разнообразием патологоанатомических изменений, которые отвечают формам заболевания. Различают ексудативные, продуктивные, альтеративные и смешанные типы морфологических изменений. У больных на катаральный, серозный, гнойный и аллергический синуит, как правило, преобладают ексудативные процессы. Продуктивное воспаление наблюдается при условии гиперпластической, полипозной и аллергической форм, альтеративные изменения - атрофического или некротического (остэомиеолитного) синуита. Но чаще всего наблюдаются смешанные формы морфологических изменений.

За границы приносових пазух воспалительный процесс может распространяться через костные стенки синусов, по сосудам и присосудистых пространствах, особенно при наличии повышенного давления в пазухе вследствие нарушения функции выводного отверстия. Под влиянием инфекции возникает тромбирывание вен. После расплавления тромба в сосудах появляются грануляции и остэокласты, которые способны разрушить костную ткань с образованием перфораций. Через такие отверстия, а также дегистенции инфекция может распространиться за границы костной стенки пазухи и попасть у полость соседних органов (орбиту, череп), где могут развить опасные для здоровья и жизни орбитальные и внутричерепные осложнения.


^ ОСТРЫЙ ГАЙМОРИТ

Острый гайморит является самой частой формой среди других форм синуитов. К ее местным проявлениям принадлежат закладывание носа, ощущение и боли в участке соответствующей пазухи. В случае нарушения дренажной функции пазухи и повышение в ней давления боль может быть значительной, отдавать в зубы, глаз, височный и лобный участки на стороне поражения. Во время наклона головы книзу боль может усиливаться. Наблюдаются выделение из носа: сначала серозные, а потом гнойные. Вследствие закупоривания слезно-носового канала иногда возникает слезоточивость и светобоязнь. Нередко больные отмечают снижение нюха или его полное отсутствие.

Общими симптомами являются ухудшения самочувствия, особенно оно выражено в случае двустороннего нарушения носового дыхания, повышение температуры тела, которое сопровождается ознобом. Температурная реакция может быть разной и зависит от состояния иммунной системы организма.

Во время обследования больного на острый гайморит иногда можно проявить припухлость щеки и боль при нажиме в участке собачьей ямки ({озза сапипа). Во время передней риноскопии определяется гиперемия и отек слизистой оболочки носовой полости. Под средней носовой раковиной можно проявить сосредоточение гноя в виде полоски. Иногда появление гноя может наблюдаться только после анемизаци слизистой оболочки средней носовой раковины и наклон головы в здоровую сторону. Но наличие гноя в среднем носовом ходу может быть обусловленная попаданиям его не только с верхнечелюсной, но и с лобной пазух, передних и средних клеток решетчатого лабиринта. Для уточнения диагноза необходимо провести дополнительное исследование : ультразвуковое, термографию, рентгенографию приносовых пазух, диагностическую пункцию верхнечелюсной пазухи с ее промыванием.

Пункцию верхнечелюсной пазухи проводят для определения и эвакуации ее содержимого, исследование функционального состояния естественного выводного отверстия пазухи, а также введение у нее лечебных веществ. Манипуляцию осуществляют с помощью специальной иглы Куликовського через нижний носовой ход после предыдущей его анестезии путем смазки 2% раствором дикаину и анемизации среднего носового хода. Пункцию проводят на самой верхушке свода нижнего носового хода на расстоянии 2-2,5 см ни И переднего конца нижней носовой раковины. Иглу направляют к внешнему углу орбиты той самой стороны. Пункцию проводят легенько, вращающимися движениями, при этом конец иглы проникает через костную стенку в пазуху. После прокола возможное отсасывание шприцем содержимого пазухи, ее промывание антисептическими растворами. При этом промывная жидкость попадается в пазуху через пункционную иглу, а выходит через естественное отверстие вместе с содержимым. В том случае, когда спивустя не функционирует, в пазуху уводят другую иглу также через нижний носовой ход и промывание осуществляют через 2 иглы. Известные осложнения пункций верхнечелюсной пазухи, к которым принадлежат кровотечение, прокол через нижнеорбитальную или переднюю стенку пазухи, иногда в крилопиднебинну ямку. Тяжелейшим осложнением пункции является воздушная эмболия сосудов мозга или сердца. Чтобы этого избегнуть, не следует с усилением нагнетать жидкость в пазуху и избегать ее продувки после промывания.

С целью меньшей травматизации, в случае необходимости продолжительной пункции проводят катетеризацию верхнечелюсной пазухи. Катетер уводят через просвет иглы Куликовського или непосредственно на игле. При условии подключения к катетеру системы для внутривенных инфузий можно проводить пролонгированное промывание пазухи и вводить лечебные растворы.

Лечение острого гайморита, как правило, консервативное. Проводят антибактериальную терапию (антибиотики, сульфаниламидные препараты), назначают гипосенсибилизирующую и болеутоляющую терапию, за показаниями - сердечные и сосудистые препараты. Патогенетично обоснованное использование препаратов, которые улучшают микроциркуляцию. Местно применяют сосудосуживающие средства (адреналин, нафтизин, галазолин и т.п.), которые вводят на турундах в участок среднего носового хода. В пазуху во время пункции вводят растворы антибиотиков (учитывая чувствительность к ним микрофлоры), кортикостероидные гормоны, при наличии густого вяжущего секрета в пазухе ферментные препараты (трипсин, химотрипсин и т.п.). Физиотерапевтические процедуры (соллюкс, УВЧ) назначают только при наличии надлежащего оттока выделений из пазухи. У больных на одонтогенный гайморит обязательно проводят санацию ротовой полости. Лечение амбулаторное, в случае трудного течения болезни - в условиях стационара.

Показанием к экстренному хирургическому вмешательству есть синусогенные орбитальные или внутричерепные осложнения. Хирургическое лечение показано также у больных на острый одонтогенный гайморит, осложненный остеомиелитом верхнечелюстной кости.


^ ХРОНИЧЕСКИЙ ГАЙМОРИТ

Хроническое воспаление верхнечелюсной пазухи у большинства больных является продолжением острого процесса. Чаще всего встречается гнойная, гнойно-полипозная и полипозна формы хронического гайморита, реже - катаральная, серозная (аллергическая) и пристенно-гиперпластичная, редко - холестеатомная, казеозная, некротическая и озенозна формы.

Жалобы больных определяются формой гайморита. В случае эксудативного процесса одной из основных жалоб есть выделения из носа. В случае гнойного гайморита - это густой гной, часто с неприятным запахом, в случае катарального густые слизистые выделения, часто вяжущие, которые тяжело отсякиваются. Если процесс серозный (аллергический), эксудат имеет водянистый характер, скапливается в пазухе и отходит порциями при условии наклона головы книзу. На стороне поражения отмечается затруднение дыхания и нарушение нюха респираторного характера.

Боль в участке поврежденной пазухи отсутствующий или появляется в период обострения процесса или в случае затруднения оттока содержимого из пазухи. В случае обострения могут наблюдаться повышение температуры тела, появление болевой припухлости щеки и отек века, разлитой или локальной головной боли.

Во время внешнего осмотра входа в нос иногда наблюдаются трещины или ссадины кожи, участка мацерации, которые образовываются вследствие постоянного густого выделения при условии эксудативных форм. Если происходит подсыхание выделений, в передних отделах носовой полости могут образовываться корочки, удаление которых иногда является причиной рецидивуючих носовых кровотечений. Секрет, который вытекает из пазухи, служит причиной воспалительного отека слизистой оболочки носа, который создает склонность к образованию диффузных рыхлых гипертрофий и возникновение отековых полипов, которые выходят из среднего носового хода. Они распространяются в верхнечелюсную пазуху или же в сторону носовой части горла, иногда образовывая так называемый хоанальный полип. Розризнянни, настоящие полипы (без содержимого в них эозинофилов), но чаще всего образовываются полипы на аллергическом фоне с эозинофилами, которые носят название аллергических гранулем.

Продолжительная эмпиема верхнечелючной пазухи, которая ведет к преобразованию мигающего эпителия в плоский, может привести к образованию хонг стеатомы. Она может развиваться и при наличии одонтогенных процессов. Следует помнить, что холестеатомно-казеозные массы могуть укрывать опухоль, которая распадается, или могут быть проммом грибкового поражения пазух.

В случае набухания слизистой оболочки и закупоривание слизистых желез в пазухе образовываются настоящие, или ретенионные кисты, которые содержат серозную жидкость янтарного цвета. Псевдокисты образовываются в толще слизистой оболочки при условии сосредоточения отечной жидкости и отличаются от настоящих лишь отсутствием на внутреннем пласте эпителия. Размерами кисты обычно небольшие, но временами могут быть значительными и даже заполнять всю пазуху. При наличии кист больные жалуются на постоянную головную боль, которая локализуется в участке лба, реже виска, темечка или всей головы. Продолжительное давление кисты на стенки пазухи оказывает содействие разсасыванию кости вплоть до образования костного дефекта.

Диагностика проводится на основании данных анамнеза, жалоб и объективного обследования. Дополнительно больным могут выполняться рентгенография, термография, компьютерная и МР томография, диагностическая пункция верхнечелюстной пазухи, а в случае неясной картины заболевания - контрастная рентгенография верхнечелюстной пазухи. Патологические выделения из носовой полости и пазухи исследуются на микрофлору и ее чувствительность к антибиотикам. Необходимо помнить о возможности одонтогенного генезу данного заболевания, в частности при наличии гнойного процесса в корнях 4, 5 и 6-х верхних зубов, верхушки которых непосредственно прилегают к нижней стенке верхнечелюстной пазухи. Важное диагностическое значение имеет ендоскопическое исследование пазухи и участка ее спивустя с носовой полости.

Лечение хронического гайморита следует начать из выявление причины заболевания, по возможности, ее устранение. В случае одонтогенных форм воспаления следует начинать из санации поврежденных зубов, которые само по себе может привести к прекращению воспалительного процесса в пазухе. Главной задачей во время лечения большинства форм хронического гайморита есть создания достаточного оттока патологического секрета, поэтому одним из важнейших мероприятий есть систематическая анемизация среднего носового хода (введение сосудосуживающих растворов капельно, на турунде или в виде аэрозоля). Для введения в пазуху через пункционную иглу после промывания антисептиками применяют антибиотики широкого спектра действия, происолитические ферменты, кортикостероиды и т.п.. Результаты лечения оценивают за исчезновением симптомов заболевания. В случае неэффективности проведенного консервативного лечения показанная операция на верхнечелюстной пазухе.

Лечение полипозного синуита начинают из удаление полипов 11 носовой полости, полипотомию проводят с помощью специальной носовой петли или окончастых щипцов под местной аппликационной анестезией под контролем зрения. Хоанальные полипы удаляют с помощью специального тупого крючка, которым отсекают ножку полипа и он проваливается в участок ротовой части горла. В случае значительных полипозных разращений в верхнечелюстной пазухе необходимое радикальное хирургическое вмешательство. Для профилактики рецидива полипозу после операции проводят терапию, которая включает ендо-назальный электрофорез кальция хлорида и димедрола, периодическое применение вяжущих средств.

При наличии кист верхнечелюстной пазухи лечебная тактика предопределяется их симптоматикой. Небольшие кисты, которые оказываются чаще всего случайно во время обследования, специального лечения не нуждаются. Но кисты больших размеров, ход которых сопровождается выраженной симптоматикой (головная боль, рефлекторное нарушение носового дыхания и т.п.), подлежат удалению.

Холестеатомный, казеозный и некротический гайморит требуют хирургического лечения с полным удалением патологическое измененных тканей. В таком случае, как и при наличии полипозу, показанное радикальное раскрытие верхньочелюсноц пазухи за методом Калдвелла - Люка Операцию проводят как под общим, так и под местным обезболиванием. От 2-го резца к 2-го моляра проводят разрез слизистой оболочки по переходной складке возле предверье носа. Распатором отслаивают мягкие ткани вместе с надкостницей и оголяют так называемую собачью ямку. С помощью молотка и долота раскрывают пазуху, удаляют из нее все патологическое изменены ткани и накладывают искусственное спивустя с носовой пустотой через нижний носовой ход. Существует и эндоназальное раскрытие верхнечелюстной пазухи, но оно не разрешает провести полный осмотр пазухи и радикально удалить патологическое измененные ткани. С его помощью накладывается лишь спивустя между носовой пустотой и верхнечелюстной пазухой. При этом обеспечивается свободный отток содержимого и аэрация пазухи.

Используются эндоназальные микрохирургические вмешательства, которые разрешают с минимальной травматичностью восстановить вентиляционную и дренажную функции естественных выводных отверстий пазух.


^ ОСТРЫЙ ФРОНТИТ

За этиологией, патогенезом и морфологическими изменениями фронтит не отличается от гайморита. Фронтит характеризуется жалобами на боль в участке лба, который усиливается вследствие нажима или перкуссии стенок лобной пазухи. Головная боль может сопровождаться слезотечением и светобоязнью. Появление припухлости и гиперемия кожи, которые распространяются на внутренний угол орбиты и верхнее веко, свидетельствуют о распространенном флебите и возможном некрозе костных стенок.

Во время передней риноскопии определяется гиперемия и отек слизистой оболочки в участке среднего носового хода, наличие гнойного выделения. Диагноз подтверждается данными рентгенографии, которые помогают дифференцировать острый фронтит с невралгией тройничного нерва. При этом всегда необходимо учитывать, что лобная пазуха может быть отсутствующей (как вариант нормы), что может привести к серьезным диагностическим ошибкам.

Лечение, как правило, консервативное. На фоне противовоспалительной терапии необходимо проводить анемизацию среднего носового хода несколько раз в день. При отсутствии эффекта лечения, которое проводилось, показанная пункция через орбитальную стенку или трепанопункция лобной пазухи через переднюю стенку. Трепанопункцию лобной пазухи проводят с помощью сверла с ограниченным проникновением в глубину тканей. Есть специальный набор канюль для введения в отверстие и промывание пазухи. Отверстие сохраняется, если необходимо продолжить лечение.


^ ХРОНИЧЕСКИЙ ФРОНТИТ

Хроническое воспаление лобной пазухи возникает вследствие стойкого нарушения проходимости лобно-носового спивустя, которое обусловленное разными патологическими препятствиями в участке среднего носового хода. В период ремиссии больной может не предъявлять жалоб, но чаще всего его беспокоят постоянная головная боль и выделения с неприятным запахом из соответствующей половины носа.

Во время лечения хронического фронтита в первую очередь необходимо создать все условия для функционирования естественного спивустя. С этой целью в случае необходимости проводят подслизистую резекцию носовой перегородки, резекцию гипертрофированой части средней носовой раковины, удаление полипов и т.п..

При отсутствии эффекта лечения и при наличии подозрения на возникновение внутричерепного или внутриглазного осложнения проводят радикальную операцию на лобной пазухе, чаще всего через внешний подход. Операцию выполняют как под общим, так и под местным обезболиванием. Делают дугообразный разрез кожи к кости от середины брови к корню носа. Распатором отсепарируют мягкие ткани в пределах разреза. Потом с помощью жолобуватого долота и молотка раскрывают лобную пазуху со стороны орбитальной стенки. Щипцами формируют отверстие, через которое проводят осмотр и удаления всего патологического содержимого. Заканчивают операцию наложением широкого искусственного спивустя с носовой пустотой в участке лобного отростка верхнечелюстной кости, в которую вводят полиэтиленовую трубку. Рану послойно зашивают. Трубка остается в канале в течение З-4 нед для формирования стойкого спивустя и профилактики рецидива заболевания.


^ ОСТРЫЙ ЭТМОИДИТ

Воспаление клеток решетчатого лабиринта наблюдается чаще всего в объединении с воспалением других приносовых пазух. Больной жалуется на боль в участке корня носа и внутреннего края орбиты, затруднение носового дыхания, выделение из носа. Чаще отмечается снижение или отсутствие нюха. Чаще всего острый этмоидит наблюдается у детей, даже очень раннего возраста, который может вызвать разные внутричерепные и внутриглазные осложнения.

Риноскопическая картина характерная для острого синуита. Дипмпм подтверждается данными рентгенографии, КТ, ЯМР и т.п.. Под часвання главное внимание уделяют восстановлению носового дыхания и улучшению оттока содержимого из поврежденных клеток, за необходимости проводят антибактериальную и физиотерапию.


^ ХРОНИЧЕСКИЙ ЭТМОИДИТ

Клиническая картина хронического этмоидиту часто есть полиморфной, и потому возникают трудности в диагностике заболевания. В связи с тем что клетки решетчатого лабиринта занимают центральное положение относительно других пазух, их повреждение редко бывает изолированным.

Очень часто хронический этмоидит сопровождается образованием полипозных разращений. Чаще нет возможности найти первичное место происхождения полипа. Так, во время диффузной полипоидной риносинусопатии вся слизистая оболочка может рассматриваться как болезненно измененная. Иногда полипы бывают одиночными, но чаще всего многочисленными. Во время морфологического исследования полипы имеют вид отекших воспалительных вырастаний слизистой оболочки. За цветом они серые или бледно-розовые, имеют гладенькую поверхность. В зависимости от их величины поднимается носовое дыхание. В период обострения появляются все признаки острого синуита.

Наличие полипозных разращений определяет и лечебную тактику, которая состоит перво-наперво в удалении полипов. При этом одновременно проводят частичное раскрытие клеток решетчатого лабиринта. Для этого целесообразнее использовать эндоскопическую технику, которая разрешает избегнуть возможных осложнений (рана крыши решетчатого лабиринта, бумажной пластинки, решетчатых артерий и т.п.). Последними годами предложено несколько методик пункций клеток решетчатого лабиринта у больных на гнойный этмоидит.

В случае возникновения орбитальных или внутричерепных осложнений, когда необходимо открыть все поврежденные пазухи, раскрытие клеток решетчатого лабиринта проводят через верхний отдел медиальной стенки верхнечелюстной пазухи.