Глобальная инициатива «здоровье молочной железы»

Вид материала

Документы

Содержание Роли разных секторов в улучшении системы здравоохранения Реформа системы здравоохранения Научные исследования как метод улучшения исходов заболеваний

Подобный материал:

• Иммунодиагностика и иммунотерапия рака молочной железы, 241.98kb.
• Иммунодиагностика и иммунотерапия рака молочной железы, 212.29kb.
• Роль тиреоидной патологии в развитии дисгормональных заболеваний молочной железы, 224.5kb.
• Рак молочной железы: вопросы-ответы, 70.08kb.
• Реконструктивно-пластическая хирургия при раке молочной железы Р. Ш. Байбулатов, 66.9kb.
• Когда предотвратить легче, чем лечить тревожная статистика каждую минуту только в России, 136.97kb.
• Проект рак молочной железы, 1862.82kb.
• Темы дня молочные железы и гинекологические болезни • Пластическая хирургия молочных, 514.96kb.
• Рак молочной железы и беременность, 90.57kb.
• Локальная, системная и сочетанная лучевая терапия костных метастазов, 150.74kb.

Рекомендации

Экспертные группы Всемирной конференции 2005 г. разработали схему стратификации, которая подразумевает последовательный, систематический подход к построению помощи при патологии молочной железы в условиях ограниченных ресурсов. Эта схема стратификации определяет подход для нисходящей политической реформы, в соответствии с которой все услуги и средства относят к одному из четырех уровней.

• Базовый уровень. Применяется к средствам, услугам и мероприятиям, которые абсолютно необходимы для программы борьбы с раком молочной железы, т. е. в их отсутствии структурная единица системы здравоохранения не готова для внедрения программы.
  
• Ограниченный уровень. Применяется к средствам, услугам и мероприятиям, которые обеспечивают значительное улучшение исходов, особенно выживаемости, относительно базового уровня.
  
• Расширенный уровень. Применяется к средствам, услугам и мероприятиям, которые обеспечивают незначительное улучшение исходов относительно ограниченного уровня, но может расширять возможности больных, обследуемых и получающих лечение по поводу рака молочной железы.
  
• Максимальный уровень. Применяется к средствам, услугам и мероприятиям, которые могут применяться в некоторых странах с высокими ресурсами и могут фигурировать в рекомендациях, которые допускают наличие неограниченных ресурсов, но должны считаться менее приоритетными, чем ресурсы базового, ограниченного и расширенного уровней.
  

Эти уровни относятся к мероприятиям (например, патоморфологическим исследованиям, лучевой диагностике, методам лечения, канцер-регистрам), применяемым в данной структурной единице системы здравоохранения (лечебно-профилактическом учреждении, городе, регионе), но необязательно в стране в целом. Разные уровни ресурсов могут существовать и скорее всего существуют в пределах одной страны одновременно. Кроме того, система подразумевает поэтапное возрастание ресурсов. Так, ограниченный уровень предполагает, что структурная единица системы здравоохранения уже имеет все средства, услуги и мероприятия, необходимые для базового уровня, а сейчас имеет ресурсы для внедрения дополнительных средств, услуг и мероприятий. Таким образом, схема предоставляет последовательную, методичную основу для создания возможностей. Краткосрочной целью структурной единицы системы здравоохранения является достижение следующего уровня, когда она будет иметь все ресурсы данного уровня, т. е. «поднять планку».

Схема стратификации ресурсов для систем здравоохранения и государственной политики (табл. 1) основана на рекомендациях трех других экспертных групп Всемирной конференции (64—66). Стратифицированные рекомендации должны использоваться как гибкая основа для улучшения помощи по поводу рака молочной железы, адаптируемая к индивидуальным условиям.

Хотя министерства здравоохранения могут считать своей долгосрочной целью достижение максимального уровня ресурсов, крайне необходимо осознавать, что некоторые ресурсы этого уровня чрезвычайно дороги и требуют инфраструктуры для непрерывного обеспечения. Ресурсы максимального уровня нельзя считать более приоритетными, чем ресурсы базового, ограниченного и расширенного уровней. Внедрение дорогостоящих методов с целью престижа, например вложение денег в позитронно-эмиссионную томографию (ПЭТ), когда отсутствуют базовые методы, является ошибкой. Чтобы дорогие методы были полезными, необходимы базовые. При нарушении последовательности ресурсы максимального уровня обычно используются не полностью или не используются совсем.
^

Роли разных секторов в улучшении системы здравоохранения

Улучшать систему здравоохранения так, чтобы она могла предоставлять более качественную помощь, легче, если разные секторы действуют вместе (67), т. е. улучшение более вероятно, если министерства здравоохранения, правительственные агентства, неправительственные организации (НПО), общественность и группы больных работают сообща (24; 68; 69). Относительный вклад каждого сектора зависит от государственной структуры, степени фокуса на здравоохранении и раке молочной железы, имеющихся ресурсов, силе сектора НПО, а также способности больных, излеченных лиц и специалистов по просвещению «сказать свое слово». Просвещение по вопросам здоровья и защита прав женщин напрямую повлияли на онкологическую помощь в США. Это влияние особенно велико, когда усилия специалистов по просвещению и медицинских работников координировано направляют лиц, определяющих политику, к желаемым эффективным изменениям (68).

Министерства здравоохранения и правительственные агентства. В развитых странах инициатором улучшения системы здравоохранения обычно является правительство, которое действует как через министерство здравоохранения, так и через распределение бюджетных ассигнований. Проведение реформы через правительственные каналы необходимо, поскольку ни одна другая организация не имеет возможностей справляться с нередко стремительными изменениями (24). Роль правительства обычно включает следующее.

• Принятие законопроектов по исследованиям в области онкологии и противораковым программам.
  
• Определение приоритетов распределения бюджетных ассигнований.
  
• Обучение и оплата труда исследовательского и медицинского персонала.
  
• Обеспечение снабжения и оплата исследований, предоставление медицинской помощи, оборудования и материально-технических средств.
  
• Создание и руководство программами, предоставление возможностей оценки программ и исходов.
  
• Обеспечение долговечности внедренных инициатив.
  

Однако в странах с ограниченными ресурсами менее вероятно, чтобы правительство инициировало улучшение системы здравоохранения из-за, по крайней мере частично, реалий финансовых ограничений, отсутствия внимания к определенным группам населения, не имеющим политического влияния, или того и другого. Из-за отсутствия ресурсов и ограниченной мобильности женщины могут не допускаться к медицинским услугам (70). Борцы за улучшения или реформу системы здравоохранения обычно находятся не в правительстве, а в НПО, национальных онкологических ассоциациях, международных организациях или в нескольких перечисленных организациях одновременно (71).

Процесс повышения правительственной поддержки проблем здравоохранения носит поэтапный характер. Для получения политической поддержки от правительства ему необходимо логическое обоснование выделения ресурсов системе здравоохранения и ее улучшения на основании эпидемиологических данных и общественной воли. Катализатором противораковой борьбы в некоммерческом секторе является общественность, или больные, которые может придавать необходимые внимание и импульс политическим действиям, предоставляя данные о несправедливости системы здравоохранения (72). с Посредством таких политических действий министерства могут быть уполномочены собирать информацию, создавать программы, расходовать фонды, контролировать деятельность, обучать кадры, а также оценивать услуги и исходы.

Расширение возможностей стало центральной частью стратегий, применяемых для совершенствования систем здравоохранения в странах с низким доходом. Согласно опыту, достижение более благоприятных исходов в сфере здравоохранения требует как увеличения инвестиций (т. е. финансовых ресурсов), так и возможностей эффективно использовать ресурсы на местах. По этой причине международные организации-доноры и НПО, а также министерства здравоохранения уделяют все больше внимания созданию потенциала для повышения качества работы в сфере здравоохранения. Концептуальная база распределения возможностей и оценки эффективности мероприятий, направленных на повышение потенциала, может быть полезна для лиц, разрабатывающих такие мероприятия, и обеспечивать основу для мониторинга и оценки их эффективности (73).

Некоторые группы поддерживают идею о том, что методом улучшения оказания медицинской помощи может стать приватизация здравоохранения (74). Нередко утверждается, что частный сектор эффективнее государственного предоставляет услуги в сфере здравоохранения, а также что опора правительства на частный сектор в этой сфере поможет повысить эффективность и равномерность расходов населения на здравоохранение. Анализ литературы, однако, выявил немного данных в поддержку этой точки зрения (75). Маловероятно, что приватизация повысит доступность медицинской помощи, поскольку она по определению будет управляться рынком. Более того, частное здравоохранение обычно направлено на лечение, а не на профилактику. Поскольку материальные стимулы, движущие лечебные мероприятия, в профилактических программах обычно отсутствуют, для успешного внедрения эти программы требуют активного участия правительства (76).

В странах с низкими ресурсами лечебно-профилактические учреждения часто основаны и финансируются нередко прекрасно и эффективно работающими благотворительными организациями. Показано, что в Сенегале католические медицинские пункты значительно эффективнее общественных и частных лечебно-профилактических учреждений проводят амбулаторные лечебные и профилактические мероприятия при высокой пропускной способности (75). По мере появления ресурсов министерства здравоохранения могут все активнее проводить планирование и предоставлять все больше финансовых средства для строительства, укомплектование кадрами и эксплуатации лечебно-профилактических учреждений онкологического профиля. Такие учреждения при поддержке НПО и со временем правительства могут проводить обучение медицинских работников. По мере появления ресурсов должна возрастать и правительственная поддержка научных исследований — другого важного аспекта улучшения системы здравоохранения (см. ниже).

Неправительственные организации. НПО могут играть главную роль в инициализации и поддержке улучшений системы здравоохранения (71). Эти организации могут создавать программы, предоставляющие населению точную информацию, постоянно поддерживать высокую общественную значимость противораковой борьбы, а также оказывать давление на правительства и лиц, принимающих решения, по вопросам, напрямую или косвенно касающимся противораковой борьбы, например через средства массовой информации. НПО могут служить катализатором диалога и совместных действий внутри национальных и местных, правительственных и неправительственных противораковых организаций. Наконец, хорошо скоординированное сотрудничество государственного и частного секторов может значительно усилить национальное здравоохранение в отношении помощи при отдельных заболеваниях (77). В некоторых имеющих ограниченные ресурсы странах Восточной Европы НПО начинают образовывать, чтобы поддерживать увеличение ресурсов и услуг по ключевым проблемам здравоохранения, например репродуктивного здоровья (78). В этих странах недостаточно развита помощь по планированию семьи, прерыванию беременности, бесплодию, профилактике и лечению рака шейки матки и молочной железы, жестокому обращению с женщинами. Эти проблемы представляют интерес для НПО, выступающих в защиту здоровья женщин.

Поскольку НПО могут влиять на политику за счет независимого финансирования, чтобы обеспечить совпадение интересов этих организаций и системы здравоохранения в целом, следует учитывать факторы, движущие ими (79; 80). Были представлены примеры, когда участие НПО было менее полезным, чем предполагалось. По данным одного исследования, проведенного в Мозамбике, огромное число НПО и их иностранных сотрудников способствовало фрагментации местной системы здравоохранения, росту социального неравенства и подорвало местный контроль программ в области здравоохранения. Поскольку в тот же период в результате перестройки упали заработные платы в национальной системе здравоохранения, медицинские работники стали подвержены финансовому покровительству НПО, стремящихся в борьбе с другими агентствами содействовать продвижению своих проектов (81). Таким образом, сотрудничество между НПО и правительственными агентствами, занимающимися проблемами здравоохранения, должно быть интерактивным и двусторонним, направленным на координированное достижение общих целей.

Деятельность НПО в области противораковой борьбы включает несколько основных направлений. Первое направление — создание на научной базе информационных ресурсов, а также поддержка хранения информации, доступа к ней и ее распространения среди медицинских работников и общественности (79). Второе направление — просвещение с целью влияния на государственную политику (82). Третье направление — лоббирование обучения медицинских работников во всех сферах противораковой борьбы, а также непосредственная поддержка посредством грантов и стипендий, поддержка проведения конференций и семинаров, предоставление материалов, которые могут быть адаптированы к местным условиям. Особое значение в рамках всех этих мероприятий придается сотрудничеству между организациями, агентствами и группами, работающими в смежных областях, чтобы выгодно использовать ресурсы.

Быстрого улучшения помощи по поводу рака молочной железы в странах, не имеющих достаточно ресурсов или комплексных противораковых программ либо и того, и другого, можно достигнуть, сосредоточившись на трех направлениях, на которые могут частично направить свои усилия НПО. Это раннее выявление, адекватность и качество лечения и поддерживающая помощь. Частоту раннего выявления можно повысить за счет двух стратегий: скрининга (проведение систематического обследования медицинскими работниками всей целевой группы, которую составляют не предъявляющие жалоб женщины) и раннего выявления (повышение осведомленности женщин и медицинских работников о ранних симптомах заболевания с целью быстрой диагностики). Возможны четыре направления реализации этих стратегий НПО.

• Лоббирование предоставления оптимальных услуг высокого качества в правительстве: поддержка рационального стратегического принятия решений, основанного на результатах оценки нужд и ресурсов; внедрение или улучшение систематических популяционных мероприятий с доказанной эффективностью (скрининга или раннего выявления); требование контроля качества и доступности.
  
• Повышение осведомленности населения о первых проявлениях заболевания, доступности помощи, а также возможности излечения при раннем выявлении и надлежащем лечении посредством просвещения: создание и проведение общественных информационных кампаний; обеспечение широкого распространения тщательно подготовленных информационных материалов.
  
• Обучение медицинских работников надлежащему проведению клинического исследования молочных желез, маммографии, цитологического и гистологического исследований, лечения и поддерживающей помощи, что позволяет внедрять только мероприятия с доказанной эффективностью, допускает контроль качества и возможность оценки.
  
• Поддержка исследований и адаптация утвержденных протоколов к доступному уровню ресурсов, что позволяет создавать более эффективные стратегии, адаптированные к уровню экономического развития и системе здравоохранения.
  

НПО могут также способствовать удовлетворению практических и эмоциональных потребностей больных посредством создания таких структур, как центры приема посетителей и больных в больницах, комитеты больных, группы поддержки, горячие линии и дома надежды, предоставляющие больным альтернативу госпитализации. Онкологические больные во многих странах часто сталкиваются со сложно преодолимыми практическими трудностями, такими, как значительное расстояние до места лечения или непомерно высокая стоимость госпитализации и паллиативной помощи. Кроме того, больные и их семьи часто испытывают постоянный дефицит моральной и психологической поддержки. Дома надежды, которые уже существуют в некоторых странах, помогают решать практические проблемы: позволяют больным получать лечение амбулаторно, предоставляют жилье и питание по низкой стоимости или бесплатно, предлагают возможность поделиться опытом с такими же больными, а также иногда получить профессиональную психологическую поддержку. Хотя НПО — не единственные организации, выполняющие эту функцию, они могут быть основным двигателем поддержки онкологических больных и их семей за счет уменьшения финансовых ограничений, влияющих на онкологическую помощь во многих странах, и поощрения адаптации стратегий противораковой борьбы в условиях этих ограничений.

Чтобы быть успешными, мероприятия, проводимые НПО, могут потребовать адаптации населением. В 1997 г. консорциум НПО в Бангладеш начал проводить мероприятия по реформе системы здравоохранения с целью расширения доступности помощи в рамках планирования семьи и других базовых услуг здравоохранения, а также с целью улучшения их качества (83). Новая модель предоставления помощи повлекла за собой повышение ее стоимости для населения и потребовала от него большей инициативы, чем предшествующие программы. Для получения определенных услуг населению приходилось ехать на большее расстояние и платить за них больше, чем в рамках прежней модели «от дома к дому». Помимо необходимости правильного определения ценовой политики предоставляемых услуг следовало учесть барьеры на пути доступа к помощи, в частности такие социальные факторы, как пол, класс и звание, а также роль правительства и обязательства людей участвовать в своем лечении. Было необходимо изменить отношение к оплате услуг, а также политику и практику лечебно-профилактических учреждений, которые поддерживали это отношение (83).

НПО часто играют важную роль в разработке исследовательских программ в области онкологии, сборе благотворительных средств и определении стратегии исследований. Поскольку в странах с ограниченными ресурсами исследованиям обычно уделяется мало внимания, значительная часть бюджета подразделений, занимающихся исследованиями, поступает за счет пожертвований. Таким образом, НПО могут оказывать сильное влияние на направление исследований в области онкологии. Эти организации могут быть постоянными участниками противораковой борьбы и, следовательно, могут применять те же разработанные с соблюдением принципов доказательной медицины научные принципы и стратегии, что и другие ее участники. Согласно имеющимся данным, стороны, заинтересованные в проведении исследований, могут иметь разные программы, и спонсоры доминируют при определении плана научной работы. Чтобы гарантировать, что различные программы дополняют друг друга и направлены на решение целей, стоящих перед системой здравоохранения, необходим консенсус на национальном и международном уровнях (84). Оказывая непосредственное влияние на население, НПО могут играть главную роль в убеждении правительства в необходимости создания соответствующих онкологических служб и стратегий. Они могут внедрять собственные демонстрационные проекты, оказывать важную экономическую поддержку трансляционным исследованиям. По существу НПО становятся связующим звеном между исследованиями в области общественного здравоохранения и реформой его политики.

Общественность, больные и специалисты по просвещению. Общественность, больные и специалисты по просвещению играют как главную, так и вспомогательную роли в улучшении системы здравоохранения, целью которого является более качественное оказание медицинской помощи. Участие общественности в здравоохранении и его развитии имеет ряд преимуществ. Среди них помощь населению в развитии навыков решения проблем, повышение ответственности за собственное здоровье и благосостояние, адекватное решение нужд и проблем населения, обеспечение того, что используемые стратегии и методы социально и культурно адекватны и приемлемы, а также повышение жизнеспособности эффективных программ (85). Группы просвещения по проблемам общественного здравоохранения при их наличии могут катализировать политические действия внутри страны и реформу системы. Однако следует признать, что эти группы, распространенные в индивидуалистических обществах с развитыми системами здравоохранения, таких, как США, могут сталкиваться с большими препятствиями на пути изменений в иерархических сообществах с неудовлетворенными потребностями в регулируемой системе здравоохранения, что часто наблюдается в странах с низкими и средними ресурсами (86).
^

Реформа системы здравоохранения

Продвижение системы здравоохранения с ограниченными ресурсами к улучшению помощи по поводу патологии молочной железы, несомненно, — трудная попытка, требующая не только желания изменений, но и постоянных усилий в этом направлении. Улучшение системы идет скорее постепенно и поэтапно, чем быстро и радикально. Вероятность успеха мероприятий выше, если они привязаны к решению определенных задач (3). Следует отметить, что последствия успешной реформы выходят за пределы улучшения исходов рака молочной железы. Эта реформа может служить моделью для улучшения помощи по поводу других заболеваний, также требующих комплексного подхода.

Подходы к реформе. Чтобы улучшить систему здравоохранения, можно использовать два подхода: применять усилия и ресурсы сверху вниз (начиная с министра и лиц, принимающих решения) или снизу вверх (начиная с населения). Модель оказания помощи, в которой через коллективные действия задействованы ее потребители, т. е. население, может служить стимулом к реформе здравоохранения (82). Оба подхода могут применяться одновременно с целью синергичного улучшения исходов рака молочной железы.

Любая национальная инициатива по улучшению здравоохранения имеет две главных составляющих: политику и внедрение. Первая составляющая подразумевает определение политики правительства по данному вопросу, вторая — то, как эта политика будет реализовываться. Политическая составляющая обычно связана с лицами, принимающими решения, например с министрами здравоохранения. Они должны быть убеждены в необходимости программы, основанной на данных о заболеваемости раком молочной железы и смертности от него, в том, что предложенное в программе достижимо, а ее внедрение возможно в рамках бюджетных ограничений страны. Лица, принимающие решения, получают информацию по проблеме из разных источников, поэтому они могут лучше понять необходимость программы помощи при патологии молочной железы, если она представлена в форме простого анализа, а клинические, эпидемиологические и экономические данные оформлены во внутренне скоординированный план, направленный на улучшение исходов. Этот анализ должен связать экономические понятия и критерии эффективности. Так, если критерием эффективности является снижение летальности, модель предполагает, что наиболее рентабельным способом достижения этой цели является снижение стадии рака молочной железы на момент диагностики (в рамках по крайней мере базового лечения) (23).

Второй компонент — внедрение — может быть адресован лицам, принимающим решения, правительственным агентствам, НПО и другим группам и очерчен в рекомендациях. В частности, в рекомендациях должны быть описаны варианты реформы здравоохранения и предложены пути преодоления различных трудностей (кадры, обучение, оборудование) на пути данной реформы в условиях ограниченных ресурсов. Однако рекомендации могут описать внедрение лишь в общих чертах, поскольку каждая страна должна адаптировать подходы к своим уникальным условиям. Следует заметить, что в некоторых странах с ограниченными ресурсами внедрение может не удаться вследствие неэффективного управления здравоохранением и коррупции. Внешние спонсоры на основании предыдущего опыта могут предпочитать начинать проекты и программы с НПО. Однако это может приводить к созданию вертикали, приводящей к прекращению программы, если НПО прекратит ее финансирование или произойдет смена политического режима (84). Непрерывность — важный компонент в любом изменении политики здравоохранения.

Работа в условиях смены руководства. Главное политическое препятствие на пути реформы здравоохранения для стран с любыми уровнями ресурсов — быстрая смена руководства. Поскольку министры здравоохранения обычно меняются чаще, чем политические партии и руководство страны, они могут неохотно предпринимать долгосрочные усилия, которые не могут быть осуществлены за один срок пребывания на посту. Обычно они более склонны реализовать многоэтапные планы небольших вмешательств, когда видимый прогресс возможен спустя короткий срок.

Интеграция программы помощи при патологии молочной железы в существующую систему здравоохранения. Чтобы программа помощи при патологии молочной железы была эффективной, непрерывной и жизнеспособной, она должна быть по возможности интегрирована в существующую систему здравоохранения. Большинство стран с ограниченными ресурсами, особенно со средними доходами, уже имеют по крайней мере минимальную инфраструктуру здравоохранения, и программа помощи при патологии молочной железы должна быть интегрирована в эту инфраструктуру. Так, медицинские сестры и акушерки, осуществляющие медицинскую помощь в рамках охраны материнства и детства в сельских районах, могут быть также обучены рассказывать женщинам о состоянии молочных желез в норме и патологии, а также проводить клиническое исследование молочных желез. К сожалению, некоторые системы здравоохранения функционируют плохо и не реагируют на экстренные нужды своего населения. Работа внутри такой системы может быть невозможна, т. е. чтобы решать проблемы профилактики и лечения рака молочной железы и других заболеваний, система может потребовать коренных изменений.

Национальные онкологические центры — ядро онкологической помощи. Централизованные учреждения, оказывающие помощь высокого уровня, — являются основным ресурсом системы здравоохранения. Они оказывают третичную медицинскую помощь направленным в них больным со сложной патологией, а также поддерживают развитие вспомогательных онкологических центров, которые могут оказывать помощь больным на периферии страны. Каждая страна должна стремиться основать хотя бы один такой онкологический центр (национальный онкологический центр). Такие центры имеют необходимый опыт, средства и оборудование для обучения медицинских работников и помощи в координации и внедрении противораковых программ. При решении вопроса о том, где располагать такой центр, а также меньшие вспомогательные лечебно-профилактические учреждения (например, больницы или клиники) следует учитывать их географическую доступность для населения.

Хотя создание онкологических центров — важный шаг, следует признать, что этот подход не решает проблем многих женщин, живущих в сельских районах, которые не могут далеко добираться, чтобы получить медицинскую помощь. В странах с ограниченными ресурсами направление из лечебно-профилактических учреждений, оказывающих первичную медицинскую помощь, в лечебно-профилактические учреждения, оказывающие вторичную или третичную медицинскую помощь, происходит довольно редко (87). Чтобы удовлетворить потребности этих женщин, программа должна также учитывать специальные подходы для преодоления географических преград, например участие медицинских сестер, оказывающих помощь на дому, а также других медицинских работников.

Профилактика и лечение патологии молочной железы требует участия врачей разных специальностей: хирурга, лучевого терапевта, химиотерапевта, патоморфолога и специалиста по лучевой диагностике. Рентабельным методов организации такого комплексного лечения является создание отделений патологии молочной желез (88). В некоторых странах с ограниченными ресурсами эта концепция сама по себе может быть конкурентоспособной стратегией. Основным препятствием могут быть проблемы укомплектования таких отделений кадрами, а направление в них женщин может быть непрактичным из-за транспортных трудностей.

Некоторые страны с ограниченными ресурсами уже имеют достаточно хорошо организованные системы здравоохранения, однако население неохотно использует их. Частично это объясняется особенностями самих систем, например длительным временем ожидания, безразличием персонала или недостатком медицинских работников женского пола. Использование этих систем здравоохранения населением, по-видимому, возрастет, если указанные барьеры уменьшатся или исчезнут. Следовательно, руководители здравоохранения должны стремиться выявлять и разрушать препятствия, отпугивающие население от обращения в существующие лечебно-профилактические учреждения.

Преодоление социальных барьеров на пути улучшения помощи по поводу рака молочной железы. При развитии системы оказания помощи по поводу рака молочной железы может быть недостаточно просто создать ее и ожидать, что население будет использовать ее. Может быть также необходимо предоставить населению логическое обоснование того, почему ее следует использовать. Это в особенности касается обществ, где существуют значительные препятствия на пути обращения за медицинской помощью по поводу злокачественного новообразования, в частности отсутствие осведомленности, фатализм, стигмы и страх. Социальные барьеры можно преодолеть посредством обучения населения и предоставления женщинам информации о том, что они должны заботиться о своем здоровье.

Социальные барьеры на пути помощи при патологии молочной железы можно преодолеть несколькими путями. Очень эффективный метод пропаганды участия населения — привлечение самого населения или заслуживающих доверия лидеров, чтобы дать населению ощущение собственности (53). Во многих развивающихся странах решение о вмешательстве в здоровье женщины принимают мужчины (14). По этой причине может потребоваться привлечение мужчин к таким мероприятиям, как, например, пропаганда раннего выявления рака молочной железы.

Третьей влиятельной группой являются женщины, излеченные от рака молочной железы. Они играют ключевую роль. Сама их жизнь является подтверждением того, что рак молочной железы необязательно приводит к летальному исходу. Это является решающим аргументом, чтобы убедить женщин обращаться за помощью. Более того, женщины, излеченные от рака молочной железы, могут заниматься просвещением, выступать перед лицами, принимающими решения. Эти женщины из первых рук предоставляют информацию о трудностях, сопряженных с диагнозом злокачественного новообразования, а также о том, почему женщины могут чувствовать себя лишенными права получать медицинскую помощь (89; 90).
^

Научные исследования как метод улучшения исходов заболеваний

В условиях ограниченных ресурсов с течением времени и по мере экономического развития растет потенциал для создания региональных и национальных исследовательских программ. Создаются базовые исследовательские лаборатории — новые или за счет расширения имеющихся структур лечебно-профилактических учреждений. Клинические исследования предусматривают оказание помощи в рамках протоколов, в которых изучаются и перенимаются мероприятия, пригодные для населения и уровня ресурсов.

Преодоление ограничений системы здравоохранения и трудностей, обусловленные ограниченными ресурсами, требует нестандартного мышления и творческого подхода. Новые идеи могут осуществляться так, чтобы позволить исследователям определить, как улучшить исходы. Так, в странах, где недостаточная доступность патоморфологических исследований препятствует своевременной диагностике злокачественных новообразований, одним из решений проблемы может быть создание в отдаленных районах цитологической службы, которая отправляет изображения в централизованные лаборатории с помощью широко доступных средств связи. Это мероприятие — цитологическая диагностика посредством телемедицины — и сходные с ним должны быть изучены в надлежащим образом отобранных странах с ограниченными ресурсами, преимущественно при наличии контроля.

Анализ ситуации и оценка потребностей. В зависимости от ресурсов, населения, распространенности заболевания и других факторов разные страны требует разных решений одних и тех же проблем здравоохранения. Следовательно, перед внедрением любого нового мероприятия необходимо провести анализ ситуации в стране. Такой анализ может позволить исследователям и министерствам здравоохранения определить пути использования имеющейся системы для внедрения решений, для которых она исходно не предназначена.

Родственная форма исследований — оценка потребностей — применима во многих областях. Следует оценивать доступность данных для противораковых мероприятий. Для оценки исходов и влияния мероприятий необходимы регистры. Они могут охватывать как значительное население (региональные и национальные канцер-регистры), так и отдельные группы лиц (базы данных отдельных исследований). Кроме того, оценка потребностей включает анализ наличия персонала, обучения и основного оборудования; распределения и материально-технического обеспечения; наличия финансовых средств для закупки расходных материалов.

Важно также оценивать потребности населения и медицинских работников: опрашивать их о том, что им необходимо и с какими проблемами они сталкиваются. Эти исследования эффективны и позволяют адаптировать программы к специфическим условиям здравоохранения. Однако они становятся дорогостоящими, если требуют участия опытных исследователей.

Экономический анализ. Новые мероприятия, предназначенные для улучшения исходов патологии молочной железы должны быть как экономически оправданными, так и рентабельными по сравнению с альтернативными вариантами использования ограниченных финансовых ресурсов. Как уже отмечалось, исследований рентабельности помощи по поводу рака молочной железы в странах с ограниченными ресурсами почти не проводилось. Дешевле лечить рак молочной железы ранних стадий, чем местнораспространенный или диссеминированный рак молочной железы. Несмотря на это, стоимость выявления злокачественных новообразований на ранних стадиях следует сравнивать со средствами, сэкономленными за счет раннего выявления (23).

Демонстрационные и пилотные проекты. Двигателями реформы здравоохранения могут быть демонстрационные (демонстрируют, как можно внедрять мероприятие в малых масштабах) и пилотные (изучают гипотезу в малых масштабах) проекты. Так, эти проекты могут применяться, чтобы оценить эффективность разных подходов к снижению стадии рака молочной железы на момент постановки диагноза. Пилотный проект маммографического скрининга был проведен в одном из регионов Украины — в стране, в которой примерно 30% случаев рака молочной железы выявляют на III—IV стадии (20). Показано, что 9% опухолей, выявляемых при обследовании в рамках маммографического скрининга были раком in situ, 20% — T1b, 48% — T1c и 22% — T2, что было значительно лучше, чем в историческом контроле.

Анализ исходов. Важно контролировать эффективность и продуктивность программ помощи при патологии молочной железы. Несмотря на наличие стратегии, она может не быть внедрена в практику. Даже если стратегия внедрена в практику, она может по разным причинам не повлиять на исход заболевания. Следовательно, анализ исходов может быть полезен для изменения как собственно стратегии, так и ее реализации. В странах с ограниченными ресурсами могут представлять интерес два исхода: снижение стадии заболевания на момент выявления и снижение смертности от рака молочной железы. Конечно, контроль исходов также требует ресурсов, и затраты на него должны быть учтены при определении стоимости программы.

Создание системы сбора данных, в том числе канцер-регистра и системы медицинской информации, — основа анализа исходов. Обычно оно находится в руках правительств, хотя руководство и материально-техническое обеспечение могут осуществлять НПО (21). К сожалению, в большинстве стран с ограниченными ресурсами точные данные о заболеваемости раком молочной железы и смертности от него немногочисленны. Региональные и национальные канцер-регистры не существуют, крайне недоразвиты. Могут существовать только регистры в рамках отдельных лечебно-профилактических учреждений.

Улучшение исходов посредством рекомендаций зависит от качества внедрения предусмотренных в них мероприятий. С этой целью страны должны создать структуру и программу внедрения, определить лиц, которые будут проводить данные мероприятия (например, медицинские сестры), лиц, которые могут содействовать внедрению (например, ведущих неформальных лидеров), и разработать системы оценки, контроля качества и обратной связи с теми, кто будет выполнять рекомендации. В этом смысле внедрение рекомендаций в странах с ограниченными ресурсами очень сходно с таковым в странах с высокими ресурсами. Тем не менее ограничения подталкивают лиц, принимающих решения в этих странах, к творческому подходу на отдельных этапах внедрения рекомендаций.

Поиск наилучших методов разработки и внедрения рекомендаций для стран с ограниченными ресурсами все еще находится на ранних стадиях. По возможности все, кто занимается этим, должны подробно документировать не только процесс, но и методы внедрения и оценки результатов. В идеале эти данные должны публиковаться в рецензируемых изданиях. Можно также размещать их в интернете на сайтах, посвященных данным проблемам. НПО или такие организации, как ВОЗ, могут содержать сайты, на которых специалисты, разрабатывающие и внедряющие рекомендации в развивающихся странах, могут поделиться своими методами и опытом.