Глобальная инициатива «здоровье молочной железы»

Рак молочной железы в странах с ограниченными ресурсами: обзор рекомендаций Глобальной инициативы «Здоровье молочной железы» 2005 г.

Benjamin O. Anderson, MD¹, Roman Shyyan, MD², Alexandru Eniu, MD³, Robert A. Smith, PhD⁴, Cheng-Har Yip, MD⁵, Nuran Senel Bese, MD⁶, Louis W. C. Chow, MD⁷, Shahla Masood, MD⁸, Scott D. Ramsey, MD, PhD⁹, Robert W. Carlson, MD¹⁰

¹ Вашингтонский университет (Сиэтл, Вашингтон)

² Львовский онкологический центр (Львов, Украина)

³ Онкологический центр И. Чирикуты (Клуж-Напока, Румыния)

⁴ Американское противораковое общество (Атланта, Джорджия)

⁵ Медицинский центр Малайского университета (Куала-Лумпур, Малайзия)

⁶ Медицинская школа Серрах-паши (Стамбул, Турция)

⁷ Медицинский центр Гонконгского университета (Покфулам, Гонконг)

⁸ Флоридский университет (Джэксонвилл, Флорида)

⁹ Онкологический научный центр Фреда Хатчинсона (Сиэтл, Вашингтон)

¹⁰ Стэнфордский университет (Стэнфорд, Калифорния)

Реферат. Рак молочной железы — самая частая причина смерти женщин от злокачественных новообразований в мире. Наиболее высокая летальность рака молочной железы отмечается в странах с низкими ресурсами. Несмотря на значительные научные достижения в области лечения рака молочной железы, перед большинством стран мира стоит проблема недостатка ресурсов, ограничивающая возможности раннего выявления, диагностики и лечения этой патологии. Глобальная инициатива «Здоровье молочной железы» (BHGI — Breast Health Global Initiative) преследует цель разработать с соблюдением принципов доказательной медицины рентабельные и адаптированные в культурном отношении рекомендации, которые могут использоваться странами с ограниченными ресурсами, выделяемыми на здравоохранение, для улучшения исходов рака молочной железы. Рекомендации явились итогом обсуждения имеющихся данных по проблемам патологии молочной железы в странах с ограниченными ресурсами четырьмя экспертными группами: по раннему выявлению и доступности помощи, диагностике и патоморфологическим исследованиям, лечению и распределению ресурсов, а также по системам здравоохранения и государственной политике. Чтобы дополнить и расширить рекомендации BHGI, опубликованные в 2003 г., эксперты, работавшие над рекомендациями 2005 г., подчеркнули важность поэтапного систематического подхода к улучшению системы здравоохранения с использованием четырехуровневой системы распределения ресурсов (базовый, ограниченный, расширенный и максимальный уровни), учитывающей вклад отдельных ресурсов в улучшение клинических исходов. Раннее выявление рака молочной железы рентабельно улучшает исходы заболевания в том случае, если доступно его лечение, но требует обучения населения активному участию в обследовании и лечении. Клиническое исследование молочных желез в комбинации с методами лучевой диагностики (ультразвуковое исследование ± маммография) облегчает использование рентабельных методов получения материала для цитологического и гистологического исследований. Органосохраняющее лечение, подразумевающее резекцию молочной железы и лучевую терапию, требует больших ресурсов системы здравоохранения и более сложной инфраструктуры, чем мастэктомия, но при тщательном планировании возможно и в условиях ограниченных ресурсов. Огромное значение для повышения выживаемости при раке молочной железы имеют доступность и назначение системного лечения. Исследование эстрогеновых рецепторов позволяет отбирать больных для гормонотерапии (тамоксифен, овариэктомия). Химиотерапия, требующая выделения некоторых ресурсов и определенной инфраструктуры, необходима при местнораспространенном раке молочной железы с метастазами в лимфатических узлах, который чаще всего встречается в странах с низкими ресурсами. Если химиотерапия недоступна, больные с местнораспространенными опухолями, не содержащими рецепторов стероидных гормонов, могут получать только паллиативное лечение. Будущие исследования позволят определить, как лучше внедрять эти рекомендации в условиях ограниченных ресурсов.

^ Ключевые слова: государственная политика, диагностика, лечение, международные проблемы общественного здоровья, патоморфологические исследования, планирование в системе здравоохранения, рак молочной железы, раннее выявление, распределение ресурсов, рекомендации, системы здравоохранения, скрининг, страны с низкими ресурсами.

Адрес для корреспонденции и разрешение на воспроизведение: Benjamin O. Anderson, MD, Department of Surgery, Box 356410, University of Washington, Seattle, WA 98195, USA; e-mail: banderso@u.washington.edu.

© 2006, Онкологический научный центр Фреда Хатчинсона, 1075-122X/06.

The Breast Journal, Volume 12 Suppl. 1, 2006 S3–S15.

Рак молочной железы — самая частая причина смерти женщин от злокачественных новообразований в мире (1). Ежегодно выявляют более 1,1 миллиона случаев рака молочной железы, что составляет более 10% вновь выявленных злокачественных новообразований. От рака молочной железы ежегодно умирают более 410 000 женщин, на долю этого заболевания приходится более 1,6% случаев смерти женщин в мире (2; 3). Рак молочной железы представляет серьезную проблему здравоохранения, требующую безотлагательного решения, в регионах с высокими ресурсами и растущую проблему здравоохранения в регионах с низкими ресурсами, где рост заболеваемости этой патологией достигает 5% в год (2; 4).

В странах с низкими ресурсами злокачественные новообразования обычно не считаются приоритетной проблемой здравоохранения, поскольку основную угрозу общественному здоровью в этих условиях представляют инфекционные болезни. Ресурсы здравоохранения все же тратятся на лечение злокачественных новообразований, когда больные обращаются за медицинской помощью на поздних стадиях заболевания. Злокачественные новообразования представляют все более значимую проблему в этих странах, поскольку борьба с инфекционными заболеваниями улучшается и растет ожидаемая продолжительность жизни населения (5). Преграды на пути совершенствования онкологической помощи разнообразны. Среди них недостаточные знания и осведомленность населения, социальные и культурные барьеры, трудности организации здравоохранения и недостаток ресурсов.

В странах с высокими ресурсами сформулированы и распространены рекомендации, разработанные с соблюдением принципов доказательной медицины, очерчивающие основные подходы к раннему выявлению, диагностике и лечению рака молочной железы (6—9). Эти рекомендации из стран с высокими ресурсами не учитывают ресурсы здравоохранения и, следовательно, не только не принимают во внимание их распределение, но и не могут работать в условиях повсеместного дефицита инфраструктуры и ресурсов, характерного для стран с ограниченными ресурсами. Более того, эти рекомендации не предназначены учитывать стоимость внедрения мероприятий и не предоставляют инструкций о том, как субоптимальную систему поэтапно превратить в оптимальную. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) обращала внимание на то, что польза рекомендаций по оптимальной помощи при патологии молочной железы в странах с низкими ресурсами ограничена (10). Таким образом, в настоящее время нет рекомендаций, содержащих стратегии снижения ущерба, наносимого раком молочной железы, и учитывающих имеющиеся ресурсы в условиях, где оптимальная помощь невозможна.

Разработка с соблюдением принципов доказательной медицины международных рекомендаций, ориентированных на регионы и страны с ограниченными финансовыми ресурсами, — решающий шаг по улучшению помощи при патологии молочной железы, в том числе при злокачественных новообразованиях, в этих регионах и странах. Хотя имеющиеся рекомендации в большинстве случаев предполагают высокий уровень ресурсов и, следовательно, имеют ограниченное применение во многих регионах мира, доказательства значимости ранней диагностики и рентабельных методов диагностики и лечения применимы для определения «лучших методов диагностики и лечения патологии молочной железы в условиях ограниченных ресурсов» в странах с незначительной доступностью помощи, малой осведомленностью о проблеме рака молочной железы и культурных барьерах на пути эффективной помощи. Чтобы очертить последовательный систематический подход к построению программы помощи при патологии молочной железы, рекомендации для стран с ограниченными ресурсами могут предлагать стратегии, отличные от таковых для стран с высокими ресурсами, но все же заметно улучшающие исходы рака молочной железы за счет достижения стандартов медицинской помощи.
^

Глобальная инициатива «Здоровье молочной железы»

Глобальная инициатива «Здоровье молочной железы» (BHGI — Breast Health Global Initiative) — программа, финансируемая совместно Онкологическим научным центром Фреда Хатчинсона и Фондом борьбы с раком молочной железы Сьюзен Дж. Комен. Она преследует цель разработать с соблюдением принципов доказательной медицины рентабельные и адаптированные в культурном отношении рекомендации, которые могут использоваться странами со значительно ограниченными ресурсами для улучшения исходов патологии молочной железы. В октябре 2002 г. в Сиэтле (Вашингтон) в рамках BHGI была проведена 1-я Всемирная согласительная конференция «Международные стандарты помощи при патологии молочной железы» (далее Всемирная конференция 2002 г.). Цель этой конференции — разработка рекомендаций по оптимальной помощи при патологии молочной железы в странах со значительно ограниченными ресурсами (11). Рекомендации BHGI явились итогом обсуждения экспертами имеющихся данных по проблемам рака молочной железы, полученных с соблюдением принципов доказательной медицины. На основании определений, сформулированных ВОЗ для национальных противораковых программ (10), эксперты, занимающиеся проблемами рака молочной железы, представлявшие 17 стран и 9 регионов мира, создали рекомендации по раннему выявлению, диагностике и лечению этой патологии в странах с ограниченным ресурсами здравоохранения (т. е. в странах низкими и средними ресурсами по определению ВОЗ).

Рекомендации BHGI 2002 г. опубликованы и представлены в свободном доступе в интернете (12—15). На сегодняшний день это единственные всесторонние рекомендации, сформулированные на согласительной конференции, которые посвящены проблемам внедрения помощи при патологии молочной железы в странах с ограниченными ресурсами.
^

Всемирная конференция BHGI 2002 г.: резюме результатов

Чтобы быть применимыми и эффективными, практические рекомендации должны идти дальше резюмирования результатов клинических испытаний, к рассмотрению и, возможно, оспариванию того, как сформулированы практические вопросы и выбраны исходы (16). Неравенство полов в вопросах здоровья — следствие базового неравенства между мужчинами и женщинами, существующего во многих обществах. Помимо социально-экономических факторов на здоровье женщин также сильно влияют объем и качество доступных им медицинских услуг (17). На Всемирной конференции 2002 г. в качестве принципов разработки рекомендаций были приняты две аксиомы.

Все женщины имеют право на медицинскую помощь, однако имеются значительные проблемы на пути внедрения программ помощи при патологии молочной железы в условиях ограниченных ресурсов.
Все женщины имеют право на получение информации о раке молочной железы. Она должна быть адаптированной в культурном отношении, целевой и рассчитанной на определенные группы населения.

Анализ опубликованных и представленных на рассмотрение данных подтвердил, что в странах с ограниченными ресурсами у большинства больных на момент постановки диагноза имеется местнораспространенный или диссеминированный рак молочной железы (5). На основании анализа данных, полученных с соблюдением принципов доказательной медицины, и обсуждения экспертами были сделаны четыре вывода.

Поскольку рак молочной железы поздних стадий характеризуется наиболее низкой выживаемостью, а его лечение требует наибольших ресурсов, мероприятия, направленные на раннее выявление этого заболевания, могут уменьшить его стадию на момент постановки диагноза, потенциально повысить выживаемость и вероятность излечения, а также предоставить возможность более простого и рентабельного лечения. Вероятно, эти мероприятия будут иметь наибольшее общее положительное влияние на выживаемость больных и стоимость лечения.
Для каждой страны необходимо разрабатывать индивидуальную программу с учетом уникальности местной ситуации.
Пока невозможно оказывать помощь при раке молочной железы в масштабах всей страны, рентабельным методом ее оказания части больных может быть создание онкологических центров.
Для определения наилучшего способа употребления ресурсов и оценки результатов крайне важен сбор данных о раке молочной железы.

Эти выводы 1-й Всемирной конференции стали основанием для проведения в 2005 г. 2-й Всемирной согласительной конференции BHGI «Международные стандарты помощи при патологии молочной железы» (далее Всемирная конференция 2005 г.), которая была посвящена определенным рекомендациям.
^

Всемирная конференция BHGI 2005 г.: методы

При значительной финансовой поддержке национальных и международных организаций на 2-й Всемирной конференции рекомендации BHGI были пересмотрены, исправлены и расширены. Конференция была проведена 12—15 января 2005 г. Ее участников принимал отдел международных связей Национального института рака (Бетесда, Мэриленд). К BHGI присоединились 12 национальных и международных групп (Приложение A). Кроме того, чтобы получить данные для разработки международных рекомендаций, BHGI присоединилась к трем программам ВОЗ: «Программа борьбы со злокачественными новообразованиями», «Политика и действия в системе здравоохранения» и «Альянс по исследованиям политики и систем здравоохранения». Всемирная конференция 2005 г. собрала вместе более 60 экспертов из 33 стран с самыми разными ресурсами. Эксперты специализировались в разных областях помощи при патологии молочной железы в целом и раке молочной железы в частности: скрининге, цитологическом и гистологическом исследованиях, хирургическом лечении, онкологии, лучевой терапии, экономике здравоохранения, медицинской этике, социологии и просвещении. Экспертам поручили проверку, обновление и расширение ранее опубликованных рекомендаций. Они были объединены в четыре группы: по раннему выявлению и доступности помощи, диагностике и патоморфологическим исследованиям, лечению и распределению ресурсов, а также по системам здравоохранения и государственной политике. Каждую группу просили подготовить согласительное заявление, подводящее итоги их работы (18—21).
^

Отбор экспертов

Из экспертов, участвовавших во Всемирной конференции 2002 г., BHGI выбрала членов международного научного консультативного комитета (Приложение В). Для каждой экспертной группы на Всемирной конференции 2005 г. комитет выбрал двух сопредседателей: одного из страны с ограниченными ресурсами и одного из страны с достаточными ресурсами (Приложение Г). Кроме того, научный консультативный комитет создал список из более чем 100 экспертов из разных стран мира, из числа которых сопредседатели выбрали членов групп и докладчиков. Комитет изучал и одобрял окончательный список членов групп и докладчиков.
^

Формирование экспертных групп и подготовка к совещанию

Сопредседателей экспертных групп просили создать программу, на основании которой эксперты могли бы разработать согласительные рекомендации. Сопредседатели отвечали за подготовку повестки дня для заседаний своих групп, организацию написания и собственно написание согласительного заявления. Каждая группа работала в течение одного рабочего дня. Утреннее заседание состояло из пленарных докладов, темы которых определяли сопредседатели (Приложения Д—3), вечернее — из обсуждения экспертами содержания согласительного заявления. Кроме того, с учетом целей рекомендаций для характеристики разнообразных условий, в которых они должны применяться, каждый день начинался с доклада специалиста, занимающегося просвещением по проблемам рака молочной железы, из страны с ограниченными ресурсами, который представлял опыт больных раком молочной железы в этой стране.
^

Стратификация ресурсов

Чтобы обеспечить последовательный подход к обсуждению и разработке рекомендаций, каждую экспертную группу просили распределить ресурсы системы здравоохранения, имеющие отношения к изучаемым проблемам, на четыре уровня, определенные следующим образом.

Базовый уровень. Для функционирования любой системы оказания помощи при патологии молочной железы абсолютно необходимы базовые ресурсы и основные медицинские услуги. Система здравоохранения, лишенная ресурсов базового уровня, по определению не может предоставлять помощь по поводу рака молочной железы. Медицинские услуги базового уровня обычно предоставляют в рамках однократного клинического взаимодействия.
Ограниченный уровень. Ресурсы и медицинские услуги второго уровня значительно улучшают исходы рака молочной железы, в частности повышают выживаемость, но требуют ограниченных финансовых средств и скромной инфраструктуры. Медицинские услуги ограниченного уровня могут быть предоставлены в рамках как однократного, так и многократных клинических взаимодействий.
Расширенный уровень. Ресурсы и медицинские услуги третьего уровня необязательны, но имеют большое значение. Эти ресурсы могут незначительно улучшать исходы, но повышают число и качество доступных методов лечения и предоставляют больным выбор.
Максимальный уровень. Ресурсы и медицинские услуги наиболее высокого уровня могут быть доступны в некоторых странах с высокими ресурсами. Тем не менее с учетом стоимости или практической нецелесообразности для условий ограниченных ресурсов их следует считать менее приоритетными по сравнению с ресурсами и медицинскими услугами предыдущих уровней. Эффективность ресурсов максимального уровня обычно зависит от существования и функционирования ресурсов более низких уровней.

Эта схема стратификации подразумевает поэтапно возрастающее распределение и освоение ресурсов. Так, ограниченный уровень предполагает наличие всех ресурсов, рекомендуемых для базового уровня. При использовании этой схемы краткосрочной задачей является переход на следующий уровень. И хотя долгосрочной задачей может быть достижение максимального уровня в некоторых областях (например, внедрение популяционного маммографического скрининга), прежде чем начинать применение ресурсов и оказание услуг максимального уровня, большинство стран с ограниченными ресурсами должны решить более фундаментальные проблемы.

Следует отметить, что в одной стране, одном регионе и даже в одном лечебно-профилактическом учреждении часто одновременно существуют разные уровни ресурсов. Общинные клиники могут оказывать медицинскую помощь базового уровня, региональные больницы — медицинскую помощь ограниченного уровня, а национальные онкологические центры — медицинскую помощь расширенного или максимального уровня. Поскольку условия в разных странах мира сильно различаются, решение о том, как планировать общую структуру национальной программы помощи при патологии молочной железы, следует принимать индивидуально в рамках страны, региона или лечебно-профилактического учреждения.

Экспертов также просили разработать памятки-перечни для разных мероприятий. Они должны содержать описание ресурсов, необходимых для осуществления мероприятий в области раннего выявления рака молочной железы, диагностики, лечения, систем здравоохранения и государственной политики, а также преимуществ и недостатков этих мероприятий. Наконец, экспертов просили выделить вопросы, по которым отсутствуют доказательства и необходимы исследования, которые позволят получить информацию для изменения рекомендаций в будущем.
^

Подготовка и рецензирование заявлений

Подготовка и рецензирование согласительных заявлений

Все обсуждения в каждой из экспертных групп записывали и стенографировали. Стенограммы использовали для написания четырех согласительных заявлений. Целью дискуссий экспертов было создание стратификационных таблиц (табл. 1—7), в которых отмечено, как следует распределять ресурсы в зависимости от уровней (базового, ограниченного, расширенного и максимального). Сопредседатели экспертных групп координировали написание заявлений. Соавторами отдельных разделов этих заявлений являлись эксперты, участвовавшие в их обсуждении. Проекты согласительных заявлений рецензировали и редактировали все соавторы. За подготовку заключительного проекта и разрешение разногласий между соавторами отвечали сопредседатели групп.

Согласительные заявления затем сравнивали централизованно, чтобы обеспечить внутреннюю согласованность стратификации, проведенной группами соавторов. Различия в рекомендациях, разработанных разными экспертными группами, были изучены сопредседателями групп. Язык был адаптировал, чтобы свести к минимуму неправильное восприятие.

Если разные экспертные группы определяли уровни ресурсов по-разному, их рекомендации сохраняли. Все выявленные различия собраны, объясняются и обсуждаются в данном обзоре.
^

Подготовка индивидуальных заявлений

Докладчиков, выступавших на утренних заседаниях, приглашали для подписания к публикации индивидуальных заявлений по темам их выступлений, а также согласительных заявлений. Во многих случаях для развития и анализа определенных тем, слишком частных и узких для включения в согласительные заявления, но тем не менее крайне необходимых для понимания рекомендаций для стран с ограниченными ресурсами в целом, требовались индивидуальные заявления.
^

Отбор и рецензирование индивидуальных заявлений

Вместо стандартного внешнего рецензирования, подписанные к публикации индивидуальные заявления проходили специальное внутреннее рецензирование, отражающее уникальную структуру и цели программы BHGI. Все индивидуальные заявления рецензировали сопредседатели экспертных групп и отобранные рецензенты BHGI, не являющиеся авторами данных заявлений. Индивидуальные заявления, не касавшиеся вопросов, специфичных для стран с ограниченными ресурсами, направляли для публикации в журналах вне рекомендаций BHGI. Некоторые индивидуальные заявления, посвященные менее масштабным проблемам, имеющим отношение к странам с ограниченными ресурсами, включены в статьи по согласительным рекомендациям. Индивидуальные заявления, которые принимали к публикации, определялись сопредседателями, внутренними рецензентами BHGI и директором BHGI. Эти заявления поддерживали согласительные рекомендации.

После окончательного принятия к публикации все индивидуальные заявления согласовывали с одним или несколькими согласительными заявлениями для внутренних ссылок. По существу комбинация согласительных и индивидуальных заявлений представляет собой полный набор рекомендаций BHGI, который является результатов работы Всемирной конференции 2005 г. и опубликован в этом дополнительном номере журнала «Breast Journal».
^

Итоговое резюме рекомендаций Всемирной конференции BHGI 2005 г.

Каждая из четырех экспертных групп разработала стратификационные таблицы (табл. 1—7). Материалы, на основании которых сделаны рекомендации, и их обсуждение подробно представлены в отдельных согласительных заявлениях, опубликованных вместе с этим обзором (18—21). В большинстве случаев эксперты достигли согласия по стратификации ресурсов. Однако изучение таблиц выявило отдельные пункты, по которым не было достигнуто согласие. Они описаны ниже.
^

Внедрение ультразвукового исследования молочных желез и маммографии в странах с низкими ресурсами

В странах с высокими ресурсами маммография — основной метод обследования при объемных образованиях молочных желез с любыми клиническими проявлениями. Маммография — метод выбора при обследовании женщин в возрасте 30 лет и старше с пальпируемыми объемными образованиями молочных желез (22). В странах с высокими ресурсами ультразвуковое исследование (УЗИ) применяется в дополнение к маммографии для прицельного изучения очаговых изменений, выявленных при маммографии или клиническом исследовании молочных желез. Проведение УЗИ молочных желез в рамках скрининга (исследование обеих молочных в отсутствие клинических проявлений их патологии) обычно не рекомендуется, поскольку данных для определения эффективности и рентабельности этого метода в рамках скрининга недостаточно (23). Сейчас в США проводится кооперированное исследование, которое посвящено изучению эффективности ультразвукового скрининга патологии молочной железы (24).

С другой стороны, многие эксперты BHGI отметили, что в странах с низкими ресурсами УЗИ молочных желез обычно становится доступно до того, как находит широкое применение маммография. Последняя является узкоспециализированным методом лучевой диагностики, который гораздо дороже УЗИ. До недавнего внедрения цифровой технологии, которая дорога сама по себе, проведение маммографии требовало использования рентгеновской пленки, стоимость и требования по контролю качества которой могли быть непреодолимым барьером для широкого применения метода в странах с низкими ресурсами (25). Многие лечебно-профилактические учреждения не закупают оборудование для маммографии, поскольку оно применяется только для исследования молочных желез и не может использоваться ни для каких других лучевых исследований. Напротив, УЗИ обычно доступно в условиях любых ресурсов, поскольку оборудование может применяться для исследования разных органов и не требует пленки, за исключением специальной бумаги, которая по желанию может использоваться для записи результатов. Ультразвуковые аппараты могут использовать различные датчики, что делает их применимыми для разных исследований. Таким образом, наличие оборудования стимулирует применение УЗИ молочных желез при подозрении на их патологию там, где отсутствует маммография.

В странах с низкими ресурсами применение УЗИ молочных желез на первом этапе обследования может быть более целесообразным. Этот метод особенно полезен для визуализации объемных образований молочных желез, может применяться для дифференциальной диагностики солидных и содержащих жидкость кистозных образований, позволяет судить о форме и структуре солидных образований. Все это помогает выявлять больных с пальпируемыми образованиями молочных желез, которые с большей вероятностью имеют патологию, требующую биопсии (22). Поскольку в странах с низкими ресурсами женщины чаще всего обращаются к врачу по поводу пальпируемых местнораспространенных опухолей, УЗИ после выявления образования при клиническом исследовании молочных желез может дать существенную дополнительную информацию о распространенности опухоли в молочной железе (26). Кроме того, на основании более молодого среднего возраста на момент постановки диагноза можно сказать о том, что в странах с низкими ресурсами рак молочной железы, по-видимому, несколько чаще встречается в детородном возрасте. У женщин детородного возраста молочные железы обычно плотнее. Их труднее исследовать с помощью маммографии и легче с помощью УЗИ (27).

На основании этого экспертная группа BHGI по диагностике и патоморфологическим исследованиям считает, что в качестве методов визуализации молочных желез по возможности следует внедрять и маммографию, и УЗИ. Однако если приходится выбирать между этими методами, эксперты рекомендуют внедрять первым УЗИ молочных желез (табл. 2), несмотря на то что в странах с высокими ресурсами наблюдается обратная последовательность внедрения.

Несмотря на это, маммография — основной метод визуализации молочных желез, особенно важный при проведении органосохраняющего лечения. До лучевой терапии в рамках такого лечения опухоль должна быть радикально удалена (6). Несмотря на то что УЗИ позволяет судить о распространенности инфильтрирующих опухолей, протоковый рак in situ плохо визуализируется при этом исследовании и, напротив, определяется при маммографии, поскольку образует микрокальцинаты. В краях резекции должны отсутствовать опухолевые клетки (независимо от наличия инвазии), поэтому для оптимального планирования хирургического вмешательства необходима комбинация маммографии и УЗИ. Таким образом, экспертная группа BHGI по лечению и распределению ресурсов считает доступность маммографии обязательным условием проведения органосохраняющего лечения рака молочной железы (табл. 3—5).
^

Гормонотерапия и определение рецепторов стероидных гормонов

Гормонотерапия — один из самых простых методов системного лечения рака молочной железы, экспрессирующего эстрогеновые рецепторы (РЭ). Тамоксифен назначают внутрь, для его применения необходима минимальная инфраструктура (аптека в лечебно-профилактическом учреждении, оказывающем амбулаторную помощь). Если тамоксифен слишком дорог, выполняют двустороннюю овариэктомию или лучевую кастрацию. Это эффективные методы выключения функции яичников, которые могут применяться в детородном возрасте. По этой причине экспертная группа BHGI по лечению и распределению ресурсов отнесла выключение функции яичников и назначение тамоксифена к ресурсам базового уровня для лечения инфильтрирующего рака молочной железы всех стадий (табл. 3—6).

Эта рекомендация экспертной группы BHGI по лечению и распределению ресурсов контрастирует с рекомендациями группы по диагностике и патоморфологическим исследованиям, которая относит определение РЭ и прогестероновых рецепторов (РП) к ресурсам ограниченного уровня. В самом деле исследование РЭ и РП имеет огромное значение, поскольку тамоксифен и овариэктомия едва ли будут эффективны в отсутствие экспрессии РЭ и РП опухолью. Эти методы гормонотерапии могут использоваться, даже если исследование РЭ и РП недоступно. Однако если следовать данной схеме, значительная группа больных будет получать лечение, о неэффективности которого можно было заранее судить при доступности исследования РЭ и РП.

Доля опухолей, экспрессирующих РЭ, зависит от расы и национальности. По данным одного исследования, частота экспрессии РЭ и РП при раке молочной железы была одинакова у японок и американок (28). Для сравнения, по данным другого исследования, в котором были проанализированы более 1000 образцов опухолей, полученных у китаянок, частота экспрессии РЭ составила 54%, что значительно ниже аналогичного показателя у белых женщин даже при учете потенциального влияния состояния менструальной функции (29). Таким образом, исследование РЭ и РП, которое относят скорее к ресурсам ограниченного уровня, имеет очевидное значение для оптимального планирования лечения. В самом деле экономия средств при более избирательном назначении гормонотерапии должна частично, если не полностью, покрывать стоимость исследования рецепторов стероидных гормонов.
^

Химиотерапия и соответствующая инфраструктура

Химиотерапия может применяться при раке молочной железы I стадии (опухоль ≤ 2 см, без метастазов в лимфатических узлах). Ее обычно рекомендуют в странах с высокими ресурсами при опухолях диаметром 1—2 см (30). Однако поскольку прогноз при раке молочной железы I стадии благоприятный, химиотерапия лишь минимально увеличивает выживаемость больных, не имеющих метастазов в лимфатических узлах, особенно при маленькой первичной опухоли (20). Напротив, при более значительной распространенности опухоли, особенно при наличии метастазов в лимфатических узлах, химиотерапия становится основой системного лечения. Чтобы правильно отразить различия в применении химиотерапии при раке молочной железы ранних и поздних стадий, экспертная группа по лечению и распределению ресурсов отнесла химиотерапию при раке молочной железы I стадии и диссеминированном раке молочной железы к ресурсам ограниченного уровня (табл. 3 и 6), а при раке молочной железы II стадии и местнораспространенном раке молочной железы — к ресурсам базового уровня (табл. 4 и 5).

Проведение химиотерапии требует больше ресурсов, поскольку подразумевает многократные внутривенные инфузии препаратов, регулярное проведение общего анализа крови и лечение возможных осложнений. Поскольку химиотерапия необходима не всем больным раком молочной железы, например I стадии, инфраструктура для ее проведения не всегда считается ресурсом базового уровня. Таким образом, существует парадокс: в системе здравоохранения, не имеющей инфраструктуры для проведения химиотерапии, можно эффективно лечить экспрессирующий РЭ рак молочной железы I и IV стадий (в последнем случае речь идет о паллиативном лечении) и в лучшем случае проводить паллиативное лечение при раке молочной железы II стадии и местнораспространенных опухолях. Однако именно эти более распространенные, но потенциально излечимые опухоли чаще всего встречаются в странах с низкими ресурсами. Следовательно, если администрация лечебно-профилактического учреждения и министерство здравоохранения решили проводить оптимального лечение рака молочной железы, они должны в первую очередь создавать инфраструктуру для проведения химиотерапии, несмотря на то что этот ресурс при ряде стадий рака молочной железы не относится к базовому уровню.

Заключение

Поскольку рак молочной железы — самая частая причина смерти женщин от злокачественных новообразований, он требует внимания систем здравоохранения. Мероприятия, направленные на раннее выявление, диагностику и лечение рака молочной железы, могут проводиться с соблюдением принципов доказательной медицины и поэтапным вводом необходимых ресурсов. Рекомендации BHGI предоставляют концепцию, с помощью которой системы здравоохранения могут рентабельно, с оптимальными результатами адаптировать имеющиеся или последовательно вводить новые ресурсы. В будущем следует изучить, как лучше внедрять эти рекомендации, чтобы помочь женщинам, страдающим раком молочной железы, во всем мире.

Благодарности

Всемирная конференция 2005 г. была поддержана с финансовой и технической точек зрения следующими организациями и агентствами:

Онкологический научный центр Фреда Хатчинсона;

Фонд борьбы с раком молочной железы Сьюзен Дж. Комен (грант SG04-0202-01);

Агентство по исследованиям в области здравоохранения и качеству помощи (грант 1 R13 HS015756-01);

Национальный институт рака (National Cancer Institute, NCI), отдел международных связей;

Центр по контролю заболеваемости (Centers for Disease Control and Prevention, CDC);

Международное агентство по атомной энергии (МАгАтЭ);

Американское общество по борьбе с заболеваниями молочных желез (American Society for Breast Disease, ASBD);

Всемирное общество здоровья молочной железы (World Society for Breast Health, WSBH);

Международная информационная сеть по лечению злокачественных новообразований и научным исследованиям в области онкологии (International Network for Cancer Treatment and Research, INCTR).

BHGI благодарит за щедрую помощь в виде образовательных грантов следующие компании:

«Amgen»;

«AstraZeneca»;

«Bristol-Myers Squibb»;

«Ethicon Endo-Surgery, Inc.»;

«Pfizer, Inc.».

Литература

1. Parkin DM, Bray F, Ferlay J, Pisani P. Global cancer statistics, 2002. CA Cancer J Clin 2005;55:74–108.

2. Stewart B, Kleihues PE. World cancer report. Lyon, France: IARC Press, 2003.

3. Ferlay J, Bray F, Pisani P, Parkin DM. GLOBOCAN 2002: cancer incidence, mortality and prevalence worldwide. IARC Cancerbase no. 5, version 2.0. Lyon, France: IARC Press, 2004; avaliable at iarc.fr/.

4. IARC Working Group on the Evaluation of Cancer-Preventive Strategies. IARC Handbooks of Cancer Prevention. Vol. 7, Breast Cancer Screening. Lyon, France: Oxford University Press, 2002.

5. Pal SK, Mittal B. Fight against cancer in countries with limited resources: the post-genomic era scenario. Asian Pac J Cancer Prev 2004;5:328–33.

6. Carlson RW, Anderson BO, Burstein HJ, et al. Breast cancer. J Natl Compr Canc Netw 2005;3:238–89.

7. Morrow M, Strom EA, Bassett LW, et al. Standard for breast conservation therapy in the management of invasive breast carcinoma. CA Cancer J Clin 2002;52:277–300.

8. Smith RA. Breast cancer screening among women younger than age 50: a current assessment of the issues. CA Cancer J Clin 2000;50:312–36.

9. Abrams JS. Adjuvant therapy for breast cancer—results from the USA consensus conference. Breast Cancer 2001;8:298–304.

10. Executive summary of the national cancer control programmes: policies and managerial guidelines. Geneva: World Health Organization, 2002.

11. Anderson BO. Global Summit Consensus Conference on International Breast Health Care: guidelines for countries with limited resources. Breast J 2003;9(suppl. 2):S40–41.

12. Anderson BO, Braun S, Carlson RW, et al. Overview of breast health care guidelines for countries with limited resources. Breast J 2003;9(suppl. 2):S42–50.

13. Anderson BO, Braun S, Lim S, Smith RA, Taplin S, Thomas DB. Early detection of breast cancer in countries with limited resources. Breast J 2003;9(suppl. 2):S51–59.

14. Vargas HI, Anderson BO, Chopra R, et al. Diagnosis of breast cancer in countries with limited resources. Breast J 2003;9(suppl. 2):S60–66.

15. Carlson RW, Anderson BO, Chopra R, et al. Treatment of breast cancer in countries with limited resources. Breast J 2003;9(suppl. 2):S67–74.

16. Redman BK. Ethical issues in the development and use of guidelines for clinical practice. J Clin Ethics 1996;7:251–56.

17. Gijsbers van Wijk CM, van Vliet KP, Kolk AM. Gender perspectives and quality of care: towards appropriate and adequate health care for women. Soc Sci Med 1996;43:707–20.

18. Smith RA, Caleffi M, Albert US, Chen THH, Duffy S, Nystrom L. Breast cancer in limited resource countries: early detection and access to care. Breast J 2006;12(suppl. 1):S16–26.

19. Shyyan R, Masood S, Badwe RA, et al. Breast cancer in limited resource countries: diagnosis and pathology. Breast J 2006;12(suppl. 1):S27–37.

20. Eniu AE, Carlson RW, Aziz Z, et al. Breast cancer in limited resource countries: treatment and allocation of resources. Breast J 2006;12(suppl. 1):S38–53.

21. Anderson BO, Yip CH, Ramsey S, et al. Breast cancer in limited-resource countries: health care systems and public policy. Breast J 2006;12(suppl. 1):S54–69.

22. The NCCN Breast Cancer Screening and Diagnosis Guidelines. In: The Complete Library of NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology [CD-ROM, version 1.2004]. Jenkintown, PA: National Comprehensive Cancer Network, 2005.

23. Stavros AT, Thickman D, Rapp CL, Dennis MA, Parker SH, Sisney GA. Solid breast nodules: use of sonography to distinguish between benign and malignant lesions. Radiology 1995;196:123–34.

24. Berg WA. Rationale for a trial of screening breast ultrasound. American College of Radiology Imaging Network (ACRIN) 6666. AJR Am J Roentgenol 2003;180:1225–28.

25. Zotov V, Shyyan R. Introduction of breast cancer screening in Chernihiv Oblast in the Ukraine: report of a PATH Breast Cancer Assistance Program experience. Breast J 2003;9(suppl. 2):S75–80.

26. Fornage BD, Toubas O, Morel M. Clinical, mammographic, and sonographic determination of preoperative breast cancer size. Cancer 1987;60:765–71.

27. Kaplan SS. Clinical utility of bilateral whole-breast US in the evaluation of women with dense breast tissue. Radiology 2001;221:641–49.

28. Nomura Y, Kobayashi S, Takatani O, Sugano H, Matsumoto K, McGuire WL. Estrogen receptor and endocrine responsiveness in Japanese versus American breast cancer patients. Cancer Res 1977;37:106–10.

29. Chow LW, Ho P. Hormonal receptor determination of 1052 Chinese breast cancers. J Surg Oncol 2000;75:172–75.

30. Carlson RW, Edge SB, Theriault RL, NCCN Breast Cancer Practice Guidelines Panel. NCCN: breast cancer. Cancer Control 2001;8(6 suppl. 2):54–61.

Таблица 1. Раннее выявление и доступность помощи

^ Уровень ресурсов	Методы выявления	Цель оценки
Базовый	Осведомленность о патологии молочной железы (обучение ± самообследование) Клиническое исследование молочных желез (обучение медицинских работников)	Исходная оценка и периодические исследования
Ограниченный	Обучение населения и пропаганда клинического исследования молочных желез в группах риска УЗИ ± маммография при подозрении на патологию	Выявление клинически проявляющегося заболевания на более ранней стадии
Расширенный	Маммография при подозрении на патологию Несистематический маммографический скрининг	Несистематический скрининг заболевания на доклинической стадии
Максимальный	Популяционный маммографический скрининг При необходимости другие методы лучевой диагностики: группы риска, трудности лучевой диагностики	Популяционный скрининг заболевания на доклинической стадии

УЗИ — ультразвуковое исследование.

^ Таблица 2. Диагностика и патоморфологические исследования

^ Уровень ресурсов	Клиническое обследование	Патоморфологические исследования	Лучевая диагностика и лабораторные исследования
Базовый	Анамнез Физикальное исследование Клиническое исследование молочных желез Открытая биопсия Пункция с целью получения материала для цитологического исследования	Цитологическое или гистологическое исследование Цитологическое или гистологическое заключение с описанием размеров опухоли, состояния лимфатических узлов, гистологического типа и дифференцировки опухоли
Ограниченный	Пункционная биопсия Получение материала для патоморфологического исследования под контролем методов лучевой диагностики (УЗИ ± маммография)	Определение РЭ и РП Оценка состояния краев резекции	УЗИ молочных желез ± маммография Рентгенография грудной клетки УЗИ печени Общий анализ и биохимическое исследование крови
Расширенный	Определение локализации опухоли перед операцией под контролем маммографии или УЗИ	Собственная цитологическая служба	Маммография Сцинтиграфия скелета
Максимальный	Стереотаксическая пункционная биопсия Биопсия сторожевого лимфатического узла	Исследование экспрессии HER-2/neu ИГХ окрашивание сторожевых лимфатических узлов на цитокератины для выявления микрометастазов	КТ, ПЭТ, сцинтиграфия с ^99mTc-метоксиизобутилизонитрилом, МРТ молочных желез

ИГХ — иммуногистохимический; КТ — компьютерная томография; МРТ — магнитно-резонансная томография; ПЭТ — позитронно-эмиссионная томография; РП — прогестероновые рецепторы; РЭ — эстрогеновые рецепторы; УЗИ — ультразвуковое исследование.

^ Таблица 3. Лечение и распределение ресурсов: рак молочной железы I стадии

^ Уровень ресурсов	Местно-регионарное лечение		Системное лечение (адъювантное)
^ Уровень ресурсов	^ Хирургическое лечение	Лучевая терапия	Химиотерапия	Гормонотерапия
Базовый	Модифицированная радикальная мастэктомия			Выключение функции яичников Тамоксифен
Ограниченный	Органосохраняющее лечение^а	Облучение всей молочной железы в рамках органосохраняющего лечения	Классический режим CMF^б
		Облучение грудной стенки и зон регионарного метастазирования после мастэктомии при высоком риске прогрессирования	AC, EC или FAC^б
Расширенный			Таксаны	Ингибиторы ароматазы Аналоги гонадолиберина
Максимальный	Биопсия сторожевого лимфатического узла Реконструктивные вмешательства		Колониестимулирующие факторы Учащенная химиотерапия

AC — доксорубцин, циклофосфамид; CMF — циклофосфамид, метотрексат, 5-фторурацил; EC — эпирубицин, циклофосфамид; FAC — 5-фторурацил, доксорубцин, циклофосфамид.

^а Органосохраняющее лечение требует проведения маммографии и оценки состояния краев резекции.

^б Требует общего анализа и биохимического исследования крови.

^ Таблица 4. Лечение и распределение ресурсов: рак молочной железы II стадии

^ Уровень ресурсов	Местно-регионарное лечение		Системное лечение (адъювантное)
^ Уровень ресурсов	^ Хирургическое лечение	Лучевая терапия	Химиотерапия	Гормонотерапия
Базовый	Модифицированная радикальная мастэктомия	—^а	Классический режим CMF^б AC, EC или FAC^б	Выключение функции яичников Тамоксифен
Ограниченный	Органосохраняющее лечение^в	Облучение всей молочной железы в рамках органосохраняющего лечения Облучение грудной стенки и зон регионарного метастазирования после мастэктомии при высоком риске прогрессирования
Расширенный			Таксаны	Ингибиторы ароматазы Аналоги гонадолиберина
Максимальный	Биопсия сторожевого лимфатического узла Реконструктивные вмешательства		Колониестимулирующие факторы Учащенная химиотерапия

AC — доксорубцин, циклофосфамид; CMF — циклофосфамид, метотрексат, 5-фторурацил; EC — эпирубицин, циклофосфамид; FAC — 5-фторурацил, доксорубцин, циклофосфамид.

^а Облучение грудной стенки и зон регионарного метастазирования значительно снижает риск рецидива после мастэктомии. При наличии лучевая терапия должна проводиться при базовом уровне ресурсов.

^б Требует общего анализа и биохимического исследования крови.

^в Органосохраняющее лечение требует проведения маммографии и оценки состояния краев резекции.

^ Таблица 5. Лечение и распределение ресурсов: местнораспространенный рак молочной железы

^ Уровень ресурсов	Местно-регионарное лечение		Системное лечение (адъювантное)
^ Уровень ресурсов	^ Хирургическое лечение	Лучевая терапия	Химиотерапия	Гормонотерапия
Базовый	Модифицированная радикальная мастэктомия		Неоадъювантная химиотерапия: режимы AC, FAC или классический режим CMF^а	Выключение функции яичников Тамоксифен
Ограниченный		Облучение грудной стенки и зон регионарного метастазирования после мастэктомии при высоком риске прогрессирования
Расширенный	Органосохраняющее лечение^б	Облучение всей молочной железы в рамках органосохраняющего лечения	Таксаны	Ингибиторы ароматазы Аналоги гонадолиберина
Максимальный	Реконструктивные вмешательства		Колониестимулирующие факторы Учащенная химиотерапия

AC — доксорубцин, циклофосфамид; CMF — циклофосфамид, метотрексат, 5-фторурацил; FAC — 5-фторурацил, доксорубцин, циклофосфамид.

^а Требует общего анализа и биохимического исследования крови.

^б Органосохраняющее лечение требует проведения маммографии и оценки состояния краев резекции.

^ Таблица 6. Лечение и распределение ресурсов: диссеминированный рак молочной железы (IV стадия) и прогрессирование заболевания

^ Уровень ресурсов	Местно-регионарное лечение		Системное лечение
^ Уровень ресурсов	Хирургическое лечение	Лучевая терапия	Химиотерапия	Гормонотерапия	Поддерживающее и паллиативное лечение
Базовый	Мастэктомия по поводу рецидива опухоли^а			Выключение функции яичников. Тамоксифен	Наркотические и ненаркотические анальгетики
Ограниченный		Паллиативная лучевая терапия	Классический режим CMF^б Монохимиотерапия антрациклинами или применение комбинаций на их основе^б
Расширенный			Таксаны Капецитабин Трастузумаб	Ингибиторы ароматазы	Дифосфонаты
Максимальный			Колониестимулирующие факторы Винорельбин Гемцитабин Карбоплатин	Фульвестрант

CMF — циклофосфамид, метотрексат, 5-фторурацил.

^а Требует таких же ресурсов, как модифицированная расширенная мастэктомия.

^б Требует общего анализа и биохимического исследования крови.

^ Таблица 7. Системы здравоохранения и государственная политика

^ Уровень ресурсов	Услуги	Учреждения и службы	Документация
Базовый	Первичная медицинская помощь Хирургическое лечение Патоморфологические исследования Онкологическая помощь Уход среднего медицинского персонала Паллиативное лечение	Лечебно-профилактическое учреждение Операционная Патоморфологическая лаборатория Аптека Лечебно-профилактическое учреждение, оказывающее амбулаторную помощь	Индивидуальная медицинская документация и регистрация больных при оказании отдельных медицинских услуг
Ограниченный	Лучевая диагностика Лучевая терапия Вспомогательные службы Программы раннего выявления	Служба лучевой диагностики Служба лучевой терапии Больничные информационные системы Информационная сеть системы здравоохранения	Медицинская документация лечебно-профилактического учреждения и централизованная система регистрации больных Местный канцер-регистр
Расширенный	Программы несистематического скрининга Наблюдение за больными	Централизованный(е) специализированный(е) онкологический(е) центр(ы)	Системы наблюдения за больными в рамках лечебно-профилактического учреждения
	Реабилитация Группы поддержки	Популяционный канцер-регистр	Региональный канцер-регистр
Максимальный	Программы популяционного скрининга Индивидуальная психосоциальная помощь	Дополнительные (нецентрализованные и региональные) онкологические центры	Национальный канцер-регистр

Blog

Глобальная инициатива «здоровье молочной железы»

Содержание