Глобальная инициатива «здоровье молочной железы»

Вид материала

Документы

Содержание Результаты и рекомендации Осведомленность о патологии молочной железы Клиническое исследование молочных желез Правильное самообследование молочных желез Социальные и культурные аспекты Внедрение программ оценки Таблица 1. Распределение ресурсов для раннего выявления и доступности медицинской помощи Уровень ресурсов

Подобный материал:

• Иммунодиагностика и иммунотерапия рака молочной железы, 241.98kb.
• Иммунодиагностика и иммунотерапия рака молочной железы, 212.29kb.
• Роль тиреоидной патологии в развитии дисгормональных заболеваний молочной железы, 224.5kb.
• Рак молочной железы: вопросы-ответы, 70.08kb.
• Реконструктивно-пластическая хирургия при раке молочной железы Р. Ш. Байбулатов, 66.9kb.
• Когда предотвратить легче, чем лечить тревожная статистика каждую минуту только в России, 136.97kb.
• Проект рак молочной железы, 1862.82kb.
• Темы дня молочные железы и гинекологические болезни • Пластическая хирургия молочных, 514.96kb.
• Рак молочной железы и беременность, 90.57kb.
• Локальная, системная и сочетанная лучевая терапия костных метастазов, 150.74kb.

Методы

В октябре 2002 г. в Сиэтле (Вашингтон) прошла Всемирная согласительная конференция. На ней были разработаны согласительные рекомендации по раннему выявлению, диагностике и лечению рака молочной железы в странах с ограниченными ресурсами (3; 5). В отчете 1-й Всемирной конференции сделан упор на раннее выявление рака молочной железы, т. е. выявление заболевания на максимально ранней стадии в зависимости от доступных местных ресурсов. Раннее выявление может означать как более раннюю диагностику опухоли с клиническими проявлениями, так и выявление бессимптомного рака молочной железы с помощью маммографического скрининга у женщин, не предъявляющих жалоб. В отчете также выделены ключевые социальные элементы, a именно: среда, способствующая обращению женщины за медицинской помощью при появлении первых симптомов заболевания, и доступность надлежащих и приемлемых с финансовой точки зрения диагностики и лечения. Участники Всемирной конференции 2002 г. рекомендовали следующее поэтапное построение основ для раннего выявления рака молочной железы: пропаганда права женщин обращаться за медицинской помощью и получать ее; создание инфраструктуры для диагностики и лечения рака молочной железы; пропаганда раннего выявления рака молочной железы посредством обучения и повышения осведомленности населения. В отчете сказано также, что при появлении ресурсов следует расширять мероприятия по раннему выявлению и включать в них маммографический скрининг, поскольку он предоставляет значительно большие возможности для снижения распространенности рака молочной железы поздних стадий, чем программы, ограниченные ранней диагностикой рака молочной железы с клиническими проявлениями (6). В данном отчете представлены результаты 2-й Всемирной конференции, проведенной в январе 2005 г. в Бетесде (Мэриленд), которые отражают продолжение совещательного процесса по проблемам раннего выявления рака молочной железы и доступности помощи в странах с низкими ресурсами.

Методы и процесс подготовки согласительных рекомендаций представлены в других частях этого номера (7). Доклады на заседании, посвященном раннему выявлению рака молочной железы и доступности помощи, были сфокусированы на значении выявления рака молочной железы на ранних стадиях и возможностях разных стратегий борьбы решать эту проблему. Участникам конференции сообщили, что рекомендации и выводы, сделанные на Всемирной конференции 2002 г., открыты для переработки. В данном документе мы использовали обзор литературы, выполненный для предыдущего отчета, а также провели новый поиск в базе данных «MEDLINE» по следующим ключевым словам: «осведомленность о патологии молочной железы», «клиническое исследование молочных желез», «самообследование молочных желез» и «маммография». Изучали работы, опубликованные на английском языке с 2000 по 2005 г. Мы провели также дополнительный поиск в базе данных «PubMed» по ключевым словам: «рак молочной железы», «страны с низкими ресурсами» и «развивающиеся страны». Изучали работы, опубликованные на английском языке с 1990 по 2005 г.

Как отмечалось в обзорной статье (7), каждую экспертную группу просили следовать четырехуровневой схеме стратификации ресурсов здравоохранения, в которой выделены базовый, ограниченный, расширенный и максимальный уровни ресурсов, а также описать мероприятия и услуги, соответствующие каждому уровню ресурсов. Рекомендации экспертной группы допускают, что в рамках одной страны могут существовать разные уровни ресурсов и проводиться разные мероприятия. Позиция, которая не изменилась со Всемирной конференции 2002 г., состоит в том, что женщины имеют право на медицинскую помощь и, следовательно, основными требованиями ко всем уровням ресурсов являются поддержка женщины, обращающейся за помощью, и доступность надлежащих и приемлемых с финансовой точки зрения диагностики и лечения. Это необходимое условие для планирования любых программ по раннему выявлению рака молочной железы. При появлении дополнительных ресурсов страны должны стремиться к достижению следующего уровня оказания помощи и предоставления услуг. Рекомендации экспертной группы по раннему выявлению и доступности помощи (табл. 1) основаны на данных литературы и обсуждении докладов, представленных на Всемирной конференции 2005 г., и созданы по описанной выше методике (7).
^

Результаты и рекомендации

Важность раннего выявления

Участники дискуссии выразили единодушное согласие в том, что имеются веские доказательства важности выявления рака молочной железы на ранних стадиях (5; 6; 8—12). Отдельные рандомизированные контролируемые испытания (РКИ) (13; 14) и метаанализы (15; 16) продемонстрировали преимущества приглашения к участию в скрининге. Тщательный анализ характеристик опухоли и долгосрочной выживаемости показал, что чем меньше опухоль на момент постановки диагноза, тем благоприятнее прогноз (6). Хотя маммография предоставляет уникальную возможность выявления рака молочной железы на доклинической стадии, анализ выживаемости в зависимости от размеров опухоли указывает на преимущество как можно более раннего выявления пальпируемых опухолей (14; 17; 18). Снижение смертности, по данным РКИ маммографического скрининга, прогнозировали за счет снижения частоты опухолей с метастазами в лимфатических узлах. Степень снижения частоты опухолей поздних стадий позволяет достаточно точно судить о снижении смертности от заболевания (16) (табл. 2).

Влияние размера опухоли на выживаемость становится все более очевидным. Недавно Elkin и соавт. (19) показали, что если анализировать результаты программ раннего выявления рака молочной железы только по стадиям, преимущества уменьшения размеров первичной опухоли внутри стадий выявить не удается. Эти же авторы недавно продемонстрировали, что улучшение выживаемости при раке молочной железы в США с 1975 по 1999 г. в значительной мере связано с уменьшением размеров первичных опухолей в пределах одной стадии (19). Оценить прирост выживаемости при раке молочной железы в США только за счет маммографии невозможно, поскольку значительная часть случаев рака молочной железы, выявленных за этот период, имела клинические проявления и значительную роль, по-видимому, сыграли повышение осведомленности и более быстрая ответная реакция на клинические проявления со стороны женщин и врачей.

Следует отметить еще одно. Независимо от уровня ресурсов (начиная с повышения осведомленности о патологии молочной железы и ускорения ответной реакции на клинические проявления и заканчивая современными методами визуализации) повышение частоты раннего выявления рака молочной железы зависит от повышения чувствительности метода скрининга, охвата населения и соблюдения им рекомендаций. Выявление четкой зависимости между размером опухоли, поздними стадиями заболевания и прогнозом, а также доказательства ценности мероприятий, направленных на изменение поведения, стали основой для представленных ниже рекомендаций.
^

Осведомленность о патологии молочной железы

Своевременное выявление заболевания с клиническими проявлениями зависит от осведомленности потенциальных больных и медицинских работников, оказывающих первичную медицинскую помощь, о патологии молочной железы. Таким образом, повышение осведомленности — ключевой элемент мероприятий, проводимых при любом уровне ресурсов. Хотя осведомленность — трудно определяемое понятие, она, очевидно, скрывает большой потенциал для улучшения исходов рака молочной железы. Важно помнить, что в мире у подавляющего большинства женщин, у которых ежегодно выявляют рак молочной железы, заболевание на момент постановки диагноза имеет клинические проявления, а также то, что большинство женщин в мире не имеют доступа к маммографическому скринингу. Таким образом, с учетом доказательств связи между размером опухоли и прогнозом должно быть понятно, что цель раннего выявления рака молочной железы — не только диагностика большего числа опухолей с клиническими проявлениями, но и уменьшение размеров этих опухолей на момент постановки диагноза.

По данным Stockton и соавт. (20), в Великобритании частота рака молочной железы поздних стадий значительно снизилась в 80-е гг. XX в. до начала Национальной программы скрининга рака молочной железы. Считается, что это связано с повышением осведомленности населения в результате обучения по вопросам раннего выявления. Аналогичная картина отмечена в Йоркшире, где до снижения смертности от рака молочной железы наблюдалось стойкое уменьшение стадий заболевания на момент постановки диагноза, которое нельзя было связать со скринингом (21). Показано, что внедрение системного лечения рака молочной железы не повлияло на краткосрочную выживаемость. Это не оставляет другого объяснения повышения выживаемости, кроме того, что оно обусловлено стойкой тенденцией к более раннему выявлению пальпируемых объемных образований самими женщинами, их врачами или и теми, и другими. Следовательно, несмотря на трудности определения понятия «осведомленность» и неясность того, как способствовать ее повышению, к нему стоит стремиться. Даже при обсуждении последних данных, ставящих под сомнение ценность обучения самообследованию молочных желез и его проведения, подчеркивается важность повышения осведомленности населения (22; 23).

Важным аспектом повышения осведомленности является распространение сведений о том, что выявленный на ранней стадии рак молочной железы не означает скорую смерть и во многих случаях излечим. В 70—80-е гг. XX в. большинство больных раком молочной железы умирали (24). Выявление заболевания на более ранних стадиях и более эффективное лечение полностью изменили ситуацию (14). Очевидно, что выявление рака молочной железы поздней стадии в стране с низкими ресурсами означает позднюю диагностику у больной, у которой в течение какого-то времени должны были наблюдаться клинические проявления заболевания (25). Страх диагноза помимо других факторов — основная причина выявления рака молочной железы на поздних стадиях во многих странах. Это глобальное явление, характерное не только для регионов с ограниченными ресурсами (26—28). В развитых странах его смягчает то, что в течение уже нескольких десятилетий здесь объясняют населению важность раннего выявления заболевания, а также то, что здесь выше доступность помощи, многие женщины имеют знакомых, давно излеченных от рака молочной железы, и меньше боятся обратиться к врачу при возникновении симптомов заболевания. Поскольку более высокая ответная реакция на клинические проявления заболевания развивалась в течение многих лет, можно предположить, что продуктивным будет обучение населения, направленное на объяснение излечимости рака молочной железы, с привлечением женщин, излеченных от этого заболевания.

Связь между знакомством с излеченными больными и более легким принятием диагноза может обладать синергичным, кумулятивным действием. Знакомство с женщинами, давно излеченными от рака молочной железы, может способствовать раннему обращению по поводу симптомов заболевания и, следовательно, выявлению заболевания в среднем на более ранней стадии, что в свою очередь ведет к увеличению числа излеченных больных. Мы считаем, что повышение осведомленности населения имеет значительный потенциал для снижения стадии заболевания на момент постановки диагноза и повышения выживаемости. Приоритетными направлениями исследований, проводимых как в местных, так и в национальных масштабах, является изучение методов повышения осведомленности медицинских работников и населения, а также клинических проявлений патологии, на которые должно быть направлено особое внимание.
^

Клиническое исследование молочных желез

Важным элементом обучения медицинских работников является обучение клиническому исследованию молочных желез. Оно необходимо, поскольку вносит основной вклад в своевременную диагностику рака молочной железы с клиническими проявлениями. Кроме того, клиническое исследование молочных желез, по-видимому, полезно для раннего выявления бессимптомных опухолей (т. е. тех образований, о которых женщины не знают) в регионах, где отсутствует маммографический скрининг. Хотя клиническое исследование молочных желез может не выявлять очень маленькие опухоли, которые определяются только при маммографии, оно может улучшить ситуацию там, где в большинстве случаев выявляют рак молочной железы III—IV стадий (25; 29; 30).

Несмотря на неоспоримую логику ценности клинического исследования молочных желез, доказательства его эффективности крайне ограничены. На Всемирной конференции 2002 г. отсутствие данных о клиническом исследовании молочных желез было названо причиной, по которой невозможно напрямую рекомендовать внедрение соответствующих программ в странах с ограниченными ресурсами (5). Более того, большинство данных об этом методе было получено из стран с более высокими ресурсами, нередко в контексте дополнительной информативности клинического исследования молочных желез при проведении маммографии (11; 29—31). Второе Канадское национальное исследование скрининга рака молочной железы (NBSS-2 — National Breast Screening Study II) не выявило статистически значимых различий смертности от рака молочной железы в группах, в которых проводили маммографию и клиническое исследование молочных желез (32; 33). Хотя результаты этого исследования приводят как доказательство того, что маммография не дает дополнительных преимуществ по сравнению с правильно проведенным клиническим исследованием молочных желез (33), данные РКИ (34) и клинических наблюдений (31) свидетельствуют об обратном. Более того, NBSS-2 не было исследованием эквивалентности и 95% доверительный интервал был слишком широким, чтобы предполагать ее.

Недавно Pisani и соавт. (35) опубликовали первые результаты амбициозного РКИ, проводимого на Филиппинах. Его цель — оценка эффективности ежегодного клинического исследования молочных желез, проводимого обученными медицинскими сестрами и акушерками. Целевой группой были женщины 35—64 лет, проживающие в 12 районах Манилы (n ≈ 340 000 человек). Рандомизацию проводили в 202 центрах медицинских консультаций. Первый этап скрининга проведен в 1996—97 гг. Клиническое исследование молочных желез предложено 151 168 женщинам, 92% согласились участвовать в исследовании. Однако после первого этапа скрининга исследование закрыли из-за нежелания большинства женщин, у которых выявлена патология, обследоваться. Из 3479 женщин, у которых выявлена патология при обследовании в рамках скрининга, только 1220 (35%) завершили обследование. Сорок два процента женщин активно отказались от любого дальнейшего обследования, в том числе на дому, 23% исчезли из-под наблюдения. Хотя прослеженность была очень низкой, полученные результаты не разубеждают в возможности применения клинического исследования молочных желез с целью скрининга. Чувствительность метода при ежегодном проведении исследования составила 53,2%, при проведении каждые 2 года — 39,8%. Более того, исследователи отметили уменьшение стадии на момент постановки диагноза у обследованных женщин. Авторы пришли к заключению, что прекращенное исследование дало несколько ценных уроков по внедрению скрининга рака молочной железы с помощью клинического исследования молочных желез. Следует трезво оценивать необходимость непрерывного обучения проведению клинического исследования молочных желез и мониторинга его качества, а также приобретения опыта только что обученным персоналом. Не менее важно определять и преодолевать представления населения о здоровье, которые обусловлены местной культурой и могут быть основным барьером на пути программы скрининга.

Несмотря на то что до сих пор нет прямых, полученных в РКИ доказательств того, что регулярное качественное клиническое исследование молочных желез в рамках скрининга рака молочной железы имеет преимущества перед отсутствием скрининга или даже более распространенным поверхностным, некачественным клиническим исследованием молочных желез, которое проводят сейчас большинству женщин, отвергнуть такое преимущество нельзя. Согласно имеющимся на сегодняшний день данным, для того чтобы программа скрининга на основе клинического исследования молочных желез была успешной, следует определить, понять, отследить и преодолеть барьеры на пути каждого ее этапа.

На наиболее базовом уровне компетентное клиническое исследование молочных желез должно быть доступно женщинам с клиническими проявлениями их патологии. Наличие такого исследования создает возможность для проведения несистематического скрининга, т. е. скрининга, который осуществляют при обращении к врачу по другим поводам (36). Это не означает, что при каждом обращении к медицинскому работнику, оказывающему первичную медицинскую помощь, следует проводить или предлагать клиническое исследование молочных желез. Скорее это означает, что медицинский работник будет выбирать подходящий случай для проведения такого исследования с учетом характера консультации, состояния здоровья и пожеланий женщины, а также времени с момента проведения последнего клинического исследования молочных желез. В целом это соответствует несистематическому скринингу с помощью клинического исследования молочных желез и маммографии, проводимому в настоящее время в некоторых частях Северной Америки и Европы. Проведение клинического исследования молочных желез предоставляет медицинскому работнику возможность обсудить с женщиной ранние проявления рака молочной железы и подчеркнуть важность немедленного обращения к врачу при выявлении любых изменений молочных желез. Если женщина желает проводить периодическое самообследование молочных желез, во время клинического исследования молочных желез можно рассказать о том, как проводить самообследование, объяснить его методику и проверить навыки женщины.

Поскольку клиническое исследование молочных желез — легко доступный клинический ресурс, регионы с ограниченными ресурсами могут рассматривать возможность проведения официальных программ скрининга рака молочной железы с клиническими проявлениями с помощью клинического исследования молочных желез. Одно национальное испытание клинического исследования молочных желез завершено на Филиппинах (35). Однако оно дало уклончивые результаты, предполагающие необходимость дальнейших исследований. Другое исследование сейчас проводится в Индии (Badwe R. A., неопубликованные данные, 2005 г.). Его результаты будут доступны лишь через несколько лет. Таким образом, эффективность клинического исследования молочных желез как самостоятельного метода скрининга пока не установлена. Современные знания об эффективности программ скрининга на основе клинического исследования молочных желез предполагают, что любое их внедрение требует тщательной оценки, а это в свою очередь подразумевает наличие в регионах, в которых внедряются эти программы, систем регистрации смерти больных раком молочной железы. Кроме того, чтобы облегчить оценку на ранних этапах работы программы, до накопления большого числа летальных исходов, должна быть доступна информация о стадии заболевания.

По данным РКИ маммографического скрининга, снижение смертности за счет раннего выявления возможно только при снижении частоты опухолей поздних стадий, поскольку снижение распространенности рака молочной железы поздних стадий довольной стойко согласуется со снижением смертности (16). Нельзя не подчеркнуть, что фундаментальной составляющей любой стратегии снижения заболеваемости раком молочной железы и смертности от него в странах с ограниченными ресурсами, как включающими, так и не включающими скрининг с помощью клинического исследования молочных желез, являются средства мониторинга, а также выявления и исправления ошибок. Таким образом, базовой составляющей любой официальной программы клинического исследования молочных желез должна быть система регистрации смертей от рака молочной железы, а также стандартное определение его стадии.
^

Правильное самообследование молочных желез

Показано, что обучение самообследованию молочных желез не снижает смертность от рака молочной железы. Чаще всего в связи с этим ссылаются на исследования, проводившиеся в бывшем Советском Союзе и в Шанхае (Китай) (37; 38). Несмотря на чрезмерное внимание к этим фактам некоторых исследователей (22; 39), это не означает, что имеются безусловные доказательства того, что самообследование молочных желез и инструкции по его проведению неэффективны и не будут эффективны ни при каких условиях (38). Отсутствие доказательств пользы и доказательство бесполезности — не одно и то же (40). По поводу Шанхайского исследования необходимо отметить несколько фактов. Во-первых, это исследование изучало инструкции по самообследованию молочных желез, а не само самообследование. Во-вторых, примерно у половины женщин в контрольной группе были опухоли не более T1. Это предполагает, что в данной группе населения уже повышена настороженность относительно проявлений патологии молочной железы и инструкции по самообследованию молочных желез в Шанхае могут иметь более ограниченные возможности по снижению стадии рака молочной железы по сравнению с другими группами населения. Наконец, по данным Шанхайского исследования, в группе, в которой предлагалось обучение самообследованию молочных желез, отмечено снижение частоты метастазов в лимфатических узлах на 8% и опухолей T2 и более — на 11%. Это наводит на мысль о том, что в будущем, если наблюдение будет продолжено, будет отмечено аналогичное снижение смертности.

Хотя на основании имеющихся данных нельзя рекомендовать внедрять самообследование молочных желез, мы бы также не хотели активно отговаривать от его применения. Основная ценность инструкции по самообследованию молочных желез может быть не в побуждении к его регулярному проведению, а в пропаганде осведомленности о проявлениях патологии молочной железы. По поводу самообследования молочных желез мы бы хотели дать те же рекомендации, что и по поводу клинического исследования молочных желез в рамках скрининга: в отсутствие доказательств эффективности любая программа скрининга, основанная на самообследовании молочных желез, должна быть тщательно оценена с точки зрения как смертности больных раком молочной железы, так и стадий заболевания. Программа должна предоставить возможности для выявления случаев смерти больных и определения стадии заболевания на момент постановки диагноза.

Маммография

В настоящее время маммографический скрининг — золотой стандарт раннего выявления рака молочной железы, и регионы с достаточными ресурсами должны стремиться обеспечить доступ к нему. На рис. 1 представлено влияние приглашения на маммографический скрининг на смертность от рака молочной железы по данным рандомизированных исследований скрининга рака молочной железы (16). Рисунок демонстрирует, что приглашение женщин на маммографию снижает риск смерти от рака молочной железы на 20%. Согласно заключению МАИР, эффект реального проведения скрининга должен быть значительно выше (8). Это отмечено в недавних исследованиях скрининга. Согласно им у женщин, действительно участвующих в программах скрининга, риск смерти от рака молочной железы снижается на 40% и более (41).

Экспертная группа выступает против проведения новых РКИ эффективности скрининга рака молочной железы в рамках стратегий внедрения маммографии в тех группах населения, в которых она пока не доступна. Мало смысла изучать важность раннего выявления рака молочной железы с помощью маммографии в популяции, в которой маммографический скрининг еще не внедрен. В этих условиях размышления на тему внедрения маммографического скрининга следует ограничить следующим: будет ли программа маммографического скрининга рентабельной и будет ли возможно поддерживать его качество. В США, странах Европы и ряде других стран разработаны серьезные программы контроля, обеспечивающие высокое техническое качество маммографии (42; 43). Внедрение маммографического скрининга должно сопровождаться внедрением программ качества, которые включают его регулярный контроль, контроль качества медицинской помощи и обратную связь с врачами, дающими заключение, и персоналом, проводящим исследование.
^

Социальные и культурные аспекты

В ответ на непропорционально высокую частоту рака молочной железы поздних стадий и высокую летальность обычно указывают на важность обучения женщин распознавать ранние симптомы рака молочной железы и неотложно сообщать о них своему лечащему врачу. Хотя обучение — критический элемент любой программы раннего выявления, невнимание к другим потенциальным барьерам ранней диагностики является ошибкой. Опыт двух недавних крупных РКИ — одного, посвященного самообследованию молочных желез (38), и другого, посвященного клиническому исследованию молочных желез (35), — стал примером того, как повышение осведомленности о социальных и культурных факторах, влияющих на программы раннего выявления, может менять ход исследования.

В Шанхайском исследовании, посвященном изучению самообследования молочных желез, авторы оценивали эффективность инструкции по его проведению, причем в контрольной группе более половины вновь выявленных случаев рака молочной железы были I стадии. Это предполагает высокий уровень осведомленности населения, а также небольшие возможности дальнейшего снижения стадии заболевания на момент постановки диагноза. На первом году проведения Филиппинского исследования, посвященного изучению клинического исследования молочных желез, авторы отметили, что подавляющее большинство женщин приняли приглашение пройти первый этап обследования, однако подавляющее большинство женщин, у которых были выявлены изменения, отказались от дальнейших его этапов (35). В обоих случаях учет социальных и культурных факторов, т. е. неклинических факторов, которые могли бы быть изучены и осмыслены с помощью методов медицинской антропологии и социологии, мог бы повлечь за собой изменения дизайна исследований и проводимых мероприятий. Конечно, нет уверенности в том, что так произошло бы на самом деле, однако каждое исследование дает ценные уроки о том, насколько важно понимать современные особенности манифестации заболевания, а также социальные и поведенческие факторы, которые могут влиять на нее.

В литературе описаны разнообразные факторы, препятствующие осведомленности населения, обращению за помощью и получению ее, а также снижающие ответную реакцию на программу скрининга (26; 35; 44; 45). Они были определены и на Всемирной конференции 2002 г. Это фатализм, невозможность действовать без разрешения мужа, страх заразиться, поставить клеймо на своих дочерей и быть изгнанной из общества, скрытность, языковые барьеры (например, отсутствие слова «рак» в некоторых языках), предпочтение лечиться у народных целителей и другие. Эти факторы делятся на две группы: факторы, на которые можно повлиять посредством обучения, и факторы, требующие специальных подходов, принимающих во внимание культурные, религиозные и другие особенности. В обоих случаях и, по-видимому, в любых условиях специальные подходы следует адресовать женщинам, медицинским работникам и другим членам общества. Так, помимо других подходов, адресованных женщинам, для обращения к ним можно прибегнуть к помощи уважаемых общественных лидеров (например, раввинов в ультраортодоксальном еврейском обществе или шейхов в мусульманском обществе). В обществе с сильными патриархальными устоями следует разрабатывать подходы, адресованные мужчинам. В других случаях можно направить усилия на приобщение к программам народных целителей.

Хотя здесь представлены лишь отдельные примеры, в результате обсуждения на Всемирной конференции 2005 г. было сделано заключение о том, что ограничение усилий по выявлению рака молочной железы обучением и клиническими аспектами и пренебрежение потенциально мощными барьерами на пути соответствующих программ повышает вероятность их неудачи. Это может также вести к ошибочному впечатлению о неэффективности ключевых элементов проводимых мероприятий, в то время как в действительности программа могла бы работать достаточно эффективно, но проводимых мероприятий недостаточно, чтобы преодолеть социальные и культурные барьеры на пути раннего выявления и помощи, на которые не обратили внимание или которые не предусмотрели.

Как отмечено выше, основной барьер, требующий внимания, — это восприятие рака молочной железы как неизбежно фатального заболевания. В странах с низкой заболеваемостью раком молочной железы, выявлением заболевания преимущественно на поздних стадиях, демографическими и географическими барьерами большинство может не знать ни одной женщины, излеченной от рака молочной железы. Даже больные раком молочной железы могут играть крайне важную роль в повышение осведомленности населения и программах скрининга. Делясь своим опытом, они могут предоставлять информацию о барьерах и помогать снять табу, окружающие это заболевание. Группы, обеспечивающие предоставление информации, могут значительно повлиять на знания, отношение и поведение населения, а также на политику и ресурсы, доступные для диагностики и лечения рака молочной железы.

В рекомендациях по планированию программ повышения осведомленности населения следует указывать, кто должен быть мишенью для информации о повышении осведомленности. Целевое предоставление информации определенной группе населения необходимо, чтобы предупредить перегрузку системы. Например, невозможность целевого предоставления информации с целью повышения осведомленности о патологии молочной железы может привести к обращению за медицинской помощью большого числа девушек-подростков по поводу боли в молочных железах, что приведет к истощению ресурсов, предназначенных для выявления больных раком молочной железы более старшего возраста.

Экспертная группа настоятельно поддерживает возможный вклад специалистов по медицинским антропологии и социологии. Применение соответствующих методик и подходов с целью понимания местной ситуации позволит выявить барьеры на пути программ. Во всех регионах, по-видимому, имеются другие факторы (помимо отсутствия осведомленности) или отличные от него, которые объясняют, почему больные раком молочной железы поздно обращаются за медицинской помощью.
^

Внедрение программ оценки

Цель любой из описанных здесь программ — снизить заболеваемость раком молочной железы и смертность от него, не оказывая неблагоприятного воздействия на состояние здоровья участников. Предложены разные программы в зависимости от ресурсов страны. Внедрение программы в каждом случае сопряжено с необходимостью оценки и мониторинга ее эффективности. Оценка — это попытка определить настолько систематически и объективно, насколько это возможно, значимость, эффективность, а также последствия действий в свете их целей (46). Эффективность — это мера того, насколько определенная процедура, режим или услуга делают то, для чего они предназначены в определенной группе населения. Это мера того, насколько мероприятие в области здравоохранения выполняет свои цели.

Эффективность программы является функцией качества ее отдельных компонентов. Об успехе программы судят не только по ее влиянию на заболеваемость раком молочной железы и смертность от него, но и по ее организации, внедрению, исполнению и приемлемости. Например, программа, малоприемлемая для населения, никогда не достигнет своих целей. Имеется несколько руководств по оценке и мониторингу программ в области здравоохранения (47) и, особенно, программ скрининга (48). Планирование оценки и мониторинга программы должно происходить одновременно с планированием самой программы.

Предпосылкой для оценки программы является обычно наличие контрольной группы, которая позволяет проводить географическое или временное сравнение. Таким образом можно сравнивать представляющие интерес, ориентированные на определенное заболевание или поведенческие критерии в регионе, где проводятся мероприятия, с аналогичными показателями в регионе, в котором мероприятия не проводятся, или в одном и том же регионе до и после внедрения мероприятий. Возможны и другие подходы. Так, в Финляндии был выбран следующий метод оценки программы скрининга. Приглашение к участию в программе женщин определенного возраста было отложено на 2—4 года. Результаты сравнивали между женщинами, приглашенными участвовать в скрининге раньше и позже (49). Аналогичный подход был применен в Швеции. Это связано с недостатком ресурсов и специалистов по лучевой диагностике в некоторых округах, что заставило их отложить начало программы скрининга (50) или ограничить возраст женщин, приглашаемых на обследование (51; 52). Так, в Швеции оценка эффективности программы маммографического скрининга была возможна для возрастной группы 50—69 лет (сравнение округов, которые начали программу раньше, с округами, которые были вынуждены ждать, пока станут доступны ресурсы), а также для возрастных групп 40—49 лет и 70—74 года (сравнение округов, в которых на скрининг приглашали женщин в возрасте 40—74 года, с округами, в которых приглашали только женщин в возрасте 50—69 лет).

Другая предпосылка для оценки программ скрининга, основанных на маммографии или клиническом исследовании молочных желез, — доступность популяционных канцер-регистров, в которых регистрируются все случаи злокачественных новообразований и причины смерти больных (48). В отсутствие таких регистров следует определить другие критерии эффективности, так называемые суррогатные критерии или рабочие параметры, например интервальную заболеваемость раком молочной железы или долю случаев рака молочной железы без метастазов в лимфатических узлах, выявленных при скрининге, а оценка программы должна быть основана на данных, собранных в процессе ее проведения (42).

Заключение

Если ресурсы адекватны, методом выбора для скрининга с целью раннего выявления рака молочной железы является маммография. Это единственный метод раннего выявления, эффективность которого подтверждена с соблюдением принципов доказательной медицины. Преимущества выявления бессимптомного рака молочной железы по сравнению с выявлением опухоли с клиническими проявлениями продемонстрированы как данными РКИ, так и более высокой выживаемостью через 20 лет и более при опухолях меньшего размера. Поскольку увеличение размеров опухоли ухудшает прогноз, лучше выявлять клинически проявляющуюся опухоль молочной железы меньших размеров. Однако следует принять во внимание, что в некоторых регионах мира программы маммографического скрининга неосуществимы из-за отсутствия ресурсов. Кроме того, во многих из этих регионов у большинства больных диагностируют опухоли III—IV стадии, что предполагает наличие огромных возможностей для ранней диагностики без дорогостоящих методов визуализации. В этих обстоятельствах приоритетом является наличие на местах учреждений, обеспечивающих неотложную диагностику и хирургическое лечение. После появления этой возможности можно сосредоточить усилия на раннем выявлении. Следует иметь в виду, что в некоторых регионах с низкими ресурсами большинству больных недоступно никакое другое лечение, кроме хирургического. Следовательно, в этих обстоятельствах расширение возможностей для выявления заболевания на стадии, когда заболевание можно излечить хирургическим методом, становится еще более необходимым.

С точки зрения раннего выявления следует пропагандировать осведомленность о патологии молочной железы среди всех женщин. Оптимизация базовых ресурсов должна включать следующее (мероприятия перечислены в соответствии с уровнями ресурсов): эффективное обучение соответствующего персонала лечебно-профилактических учреждений проведению клинического исследования молочных желез как у предъявляющих жалобы, так и у не предъявляющих жалобы женщин; несистематический скрининг с помощью клинического исследования молочных желез; демонстрационные проекты или исследования систематического скрининга с помощью клинического исследования молочных желез или самообследования молочных желез; наконец, исследования возможностей проведения маммографического скрининга. В идеале для полноты оценки результатов эти проекты требуют регистрации случаев смерти больных раком молочной железы и определения стадии выявленных опухолей.

Хотя имеется большое число литературы о программах, посвященных раку молочной железы в странах с высокими ресурсами, особенно в США и странах Европы, опубликованная литература, касающаяся ранней диагностики рака молочной железы в регионах с низкими заболеваемостью / ресурсами, немногочисленна. Однако цель раннего выявления рака молочной железы и неотложного надлежащего лечения достаточно очевидна и нет нужды заново изобретать колесо. За несколько последних десятилетий медицинскими работниками в странах с низкими ресурсами накоплен как межкультурный, так и местный опыт в целом ряде программ. Среди них программы, посвященные проблемам планирования семьи (53), пероральной регидратации (54), кормления грудью (55), рака шейки матки (56; 57), рака полости рта (58), инфекционных заболеваний (59; 60), ВИЧ-инфекции и СПИДа (61), а также ряду других вопросов (их результаты опубликованы). Многие из этих программ не завершены и могут быть использованы для повышения осведомленности о патологии молочной железы. Более того, многие мероприятия, направленные на изменение поведения, но имеющие разные мишени, базировались на наборе общих характеристик, значимых для целевой группы, и которые оказались эффективными благодаря предыдущему опыту внутри групп населения и между ними. Здесь задокументированные неудачи во многих отношениях могут быть столь же информативны, сколь успехи. Хотя здесь мы и не останавливались подробно на этом вопросе, внедрение более сложных и требующих более высоких ресурсов мероприятий должно поначалу учитывать риск. Женщин из группы риска следует выявлять с помощью вопросников или при несистематических опросах при обращении за медицинской помощью по другим поводам. Эта стратегия также требует тщательной оценки, поскольку на Западе программы, учитывающие риск и охватывающие женщин с известными факторами риска, не выявляют значительную часть не связанных с ними случаев рака молочной железы (62).

Перед глобальным медицинским сообществом стоит растущая проблема рака молочной железы. Все более единодушным становится мнение, что давно пора любыми возможными способами применять на практике уроки, полученные в течение нескольких последних десятилетий, чтобы снизить заболеваемость раком молочной железы поздних стадий во всем мире. Хотя дополнительные исследования необходимы, они должны быть недлительными и иметь потенциал быстрого внедрения оказавшихся эффективными стратегий. Кроме того, необходимо объединение усилий организаций здравоохранения из разных стран в рамках международного консорциума для осуществления долгосрочной целевой программы глобальной борьбы с раком молочной железы. Эта международная организация могла бы стать лидером в поддержке демонстрационных проектов, переносе технологий, оценке, надзоре и обеспечении регулярного обмена информацией между учеными, клиницистами, медицинскими работниками и специалистами по просвещению. Такая организация могла бы не только поддерживать более систематический, разработанный с соблюдением принципов доказательной медицины подход к снижению риска преждевременной смерти от рака молочной железы в условиях разных ресурсов, но и ускорять инициативы в области здравоохранения. В конечном итоге пользу от работы этой организации получат женщины всего мира, большинство из которых все еще относятся к группе риска позднего выявления рака молочной железы. Мы надеемся, что изученные доказательства и представленные в этом отчете рекомендации будут способствовать усилиям по улучшению исходов при патологии молочной железы в условиях ограниченных ресурсов и предоставлять необходимую для этого информацию. По словам естествоиспытателя Дэвида Старра Джордона (1851—1931), «мудрость — знать, что делать дальше; добродетель — делать это».

Эксперты

Robert A. Smith, PhD (сопредседатель экспертной группы), Американское противораковое общество (Атланта, Джорджия, США); Maira Caleffi, MD, PhD (сопредседатель экспертной группы), Больница «Moinhos de Vento Em Porto Alegre», Институт патологии молочной железы Рио-Гранде-до-Суль (Порто-Алегре, Бразилия); Ute-Susann Albert, MD, MIAC, Марбургский университет Филиппса (Марбург, Германия); Ana Jovicevic Bekic, MD, MSc, Сербский институт онкологии и радиологии (Белград, Сербия и Черногория); Robert M. Chamberlain, PhD, Онкологический центр М. Д. Андерсона Техасского университета и Школа общественного здоровья Техасского университета (Хьюстон, Техас); Tony H. H. Chen, MSc, PhD, отдел общественного здоровья, Институт профилактической медицины, Колледж общественного здоровья Тайваньского национального университета (Тайбэй, Тайвань); Stephen Duffy, MSc, CStat, Британский эпидемиологический центр онкологических исследований, «Математика и статистика», Институт профилактической медицины Вулфсона (Лондон, Великобритания); Dido Franceschi, MD, Онкологический центр Сильвестра, Медицинская школа Университета Майами (Панама / Майами, Флорида); Kardinah, MD, Больница «Dharmais», Национальный онкологический центр (Джакарта, Индонезия); A. Nandakumar, MD, MPH, Индийская национальная программа канцер-регистров (Бангалор, Индия); Lennarth Nystrom, PhD, Университет Умеа (Умеа, Швеция); Gheorge C. Peltecu, MD, PhD, Медицинский университет Карола Дайлы и Благотворительная больница (Бухарест, Румыния); Paola Pisani, PhD, Международное агентство по изучению рака, Всемирная организация здравоохранения (Лион, Франция); Larissa Remennick, PhD, Университет «Bar-Ilan» (Рамат-Ган, Израиль); Ceclia Sepulveda, MD, MPH, Программа борьбы со злокачественными новообразованиями, Всемирная организация здравоохранения (Женева, Швейцария).

Благодарности

Финансовая поддержка работы описана в других частях этого номера (7; 63). Экспертная группа по раннему выявлению и доступности помощи благодарит за участие в обсуждении, результатом которого явились эти рекомендации, следующих лиц: Benjamin O. Anderson, MD, Вашингтонский университет (Сиэтл, Вашингтон); Justus P. Apffelstaedt, MD, MBA, Университет Стелленбоша, (Тайгерберг, Южная Африка); Zeba Aziz, MD, Медицинский колледж «Allama Iqbal» (Лахор, Пакистан); Rajendra A. Badwe, MD, MBBS, Мемориальная больница Тата (Парель, Мумбай, Индия); Nuran Senel Bese, MD, «Tutuncu Mehmet Efendi Cad. Dr. Rıfat Pasa Sok» (Стамбул, Турция); Susan Braun, MA, Фонд борьбы с раком молочной железы Сьюзен Дж. Комен (Даллас, Техас); Oladapo Babatunde Campbell, MD, Больница Университетского колледжа (Ибадан, Нигерия); Emmanuel Amurawaiye, MD, корпорация «Lakeridge Health» (Оттава, Онтарио, Канада); Kathleen M. Errico, PhD, ARNP, Центр здоровья молочной железы Вашингтонского университета, Сиэтлский университет (Сиэтл, Вашингтон); Margaret Fitch, RN, PhD, Международное общество онкологических сестер, Региональный онкологический центр «Sunnybrook» в Торонто, «Онкологическая помощь Онтарио» (Торонто, Онтарио, Канада); Martin Yaffe, PhD, Программа скрининга рака молочной железы в Онтарио (Торонто, Онтарио, Канада); Shahla Masood, MD, Флоридский университет (Джэксонвилл, Флорида); Mary Onyango, MBA, Кенийская программа здоровья молочной железы (Найроби, Кения); Barbara Rabinowitz, PhD, Американское общество по изучению заболеваний молочной железы (Даллас, Техас), «Meridian Health System» (Брик, Нью-Джерси); Vivien D. Tsu, PhD, Программа надлежащих технологий в здравоохранении (Сиэтл, Вашингтон); Tatiana Soldak, MD «CitiHope International» и Белорусский проект скрининга и раннего выявления рака молочной железы (Андес, Нью-Йорк); Bhadrasain Vikram, MD, Международное агентство по атомной энергии Организации Объединенных Наций (Вена, Австрия).

Литература

1. Parkin DM, Bray F, Ferlay J, Pisani P. Global cancer statistics, 2002. CA Cancer J Clin 2005;55:74–108.

2. Althuis MD, Dozier JM, Anderson WF, Devesa SS, Brinton LA. Global trends in breast cancer incidence and mortality 1973–1997. Int J Epidemiol 2005;34:405–12.

3. Anderson BO, Braun S, Carlson RW, et al. Overview of breast health care guidelines for countries with limited resources. Breast J 2003;9(suppl. 2):S42–50.

4. Pinotti JA, Barros AC, Hegg R, Zeferino LC. Breast cancer control programme in developing countries. Eur J Gynaecol Oncol 1993;14:355–62.

5. Anderson BO, Braun S, Lim S, Smith RA, Taplin S, Thomas DB. Early detection of breast cancer in countries with limited resources. Breast J 2003;9(suppl. 2):S51–59.

6. Tabar L, Duffy SW, Vitak B, Chen HH, Prevost TC. The natural history of breast carcinoma: what have we learned from screening? Cancer 1999;86:449–62.

7. Anderson BO, Shyyan R, Eniu AE, et al. Breast cancer in limited-resource countries: an overview of the Breast Health Global Initiative 2005 guidelines. Breast J 2006;12(suppl. 1):S3–15.

8. IARC Working Group on the Evaluation of Cancer-Preventive Strategies. Handbook of Cancer Prevention. Vol. 7, Breast Cancer Screening. Lyon, France: IARC Press, 2002.

9. Boyle P. Global summit on mammographic screening. Ann Oncol 2003;14:1159–60.

10. Smith RA, Saslow D, Sawyer KA, et al. American Cancer Society guidelines for breast cancer screening: update 2003. CA Cancer J Clin 2003;53:141–69.

11. US Preventive Services Task Force. Screening for breast cancer: recommendations and rationale. Ann Intern Med 2002;137(5 pt 1):344–46.

12. Albert U-S, Schulz K-D, the Members of the Guideline Steering Committee and the Chair Persons of the Task Force Groups. Short Version of the Guideline: Early Detection of Breast Cancer in Germany: an evidence-, consensus-, and outcome-based guideline according to the German Association of the Scientific Medical Societies (AWMF) and the German Agency for Quality in Medicine (AeZQ). J Cancer Res Clin Oncol 2004;130:527–36.

13. Shapiro S. Periodic screening for breast cancer: the HIP Randomized Controlled Trial. Health Insurance Plan. J Natl Cancer Inst Monogr 1997;22:27–30.

14. Tabar L, Vitak B, Chen HH, et al. The Swedish Two-County Trial twenty years later. Updated mortality results and new insights from long-term follow-up. Radiol Clin North Am 2000;38:625–51.

15. Hendrick RE, Smith RA, Rutledge JH 3rd, Smart CR. Benefit of screening mammography in women aged 40–49: a new meta-analysis of randomized controlled trials. J Natl Cancer Inst Monogr 1997;22:87–92.

16. Smith RA, Duffy SW, Gabe R, Tabar L, Yen AM, Chen TH. The randomized trials of breast cancer screening: what have we learned? Radiol Clin North Am 2004;42:793–806, v.

17. Michaelson JS, Satija S, Kopans D, et al. Gauging the impact of breast carcinoma screening in terms of tumor size and death rate. Cancer 2003;98:2114–24.

18. Nystrom L, Andersson I, Bjurstam N, Frisell J, Nordenskjold B, Rutqvist LE. Long-term effects of mammography screening: updated overview of the Swedish randomised trials. Lancet 2002;359:909–19.

19. Elkin EB, Hudis C, Begg CB, Schrag D. The effect of changes in tumor size on breast carcinoma survival in the U.S.: 1975–1999. Cancer 2005;104:1149–57.

20. Stockton D, Davies T, Day N, McCann J. Retrospective study of reasons for improved survival in patients with breast cancer in east Anglia: earlier diagnosis or better treatment [see comments]. BMJ 1997;314:472–475; erratum, BMJ 1997;314:721.

21. Pisani P, Forman D. Declining mortality from breast cancer in Yorkshire, 1983–1998: extent and causes. Br J Cancer 2004;90:652–

22. Austoker J. Breast self examination. BMJ 2003;326:1–2.

23. Baxter N. Preventive health care, 2001 update: should women be routinely taught breast self-examination to screen for breast cancer? CMAJ 2001;164:1837–46.

24. Dixon JM, Anderson TJ, Page DL, Lee D, Duffy SW, Stewart HJ. Infiltrating lobular carcinoma of the breast: an evaluation of the incidence and consequence of bilateral disease. Br J Surg 1983;70:513–16.

25. Walker AR, Adam FI, Walker BF. Breast cancer in black African women: a changing situation. J R Soc Health 2004;124:81–85.

26. Remennick L. “I have no time for potential troubles”: Russian immigrant women and breast cancer screening in Israel. J Immigr Health 2003;5:153–63.

27. Ogedegbe G, Cassells AN, Robinson CM, et al. Perceptions of barriers and facilitators of cancer early detection among low-income minority women in community health centers. J Natl Med Assoc 2005;97:162–70.

28. Grunfeld EA, Ramirez AJ, Hunter MS, Richards MA. Women’s knowledge and beliefs regarding breast cancer. Br J Cancer 2002;86:1373–78.

29. Saslow D, Hannan J, Osuch J, et al. Clinical breast examination: practical recommendations for optimizing performance and reporting. CA Cancer J Clin 2004;54:327–44.

30. Barton MB, Harris R, Fletcher SW. The rational clinical examination. Does this patient have breast cancer? The screening clinical breast examination: should it be done? How? JAMA 1999;282:1270–80.

31. Oestreicher N, Lehman CD, Seger DJ, Buist DS, White E. The incremental contribution of clinical breast examination to invasive cancer detection in a mammography screening program. AJR Am J Roentgenol 2005;184:428–32.

32. Miller AB, Baines CJ, To T, Wall C. Canadian National Breast Screening Study: 2. Breast cancer detection and death rates among women aged 50–59 years [see comments]. CMAJ 1992;147:1477–88; erratum, CMAJ 1993;148:718.

33. Miller AB, To T, Baines CJ, Wall C. Canadian National Breast Screening Study-2: 13-year results of a randomized trial in women aged 50–59 years. J Natl Cancer Inst 2000;92:1490–99.

34. Alexander FE, Anderson TJ, Brown HK, et al. 14 years of follow-up from the Edinburgh randomised trial of breast- cancer screening [see comments]. Lancet 1999;353:1903–8.

35. Pisani P, Parkin DM, Ngelangel C, et al. Outcome of screening by clinical examination of the breast in a trial in the Philippines. Int J Cancer 2005;118:149–54.

36. Miles A, Cockburn J, Smith RA, Wardle J. A perspective from countries using organized screening programs. Cancer 2004;101(suppl. 5):1201–13.

37. Semiglazov VF, Moiseenko VM, Manikhas AG, et al. Interim results of a prospective randomized study of self-examination for early detection of breast cancer (Russia/St. Petersburg/WHO) [in Russian]. Vopr Onkol 1999;45:265–71.

38. Thomas DB, Gao DL, Ray RM, et al. Randomized trial of breast self-examination in Shanghai: final results. J Natl Cancer Inst 2002;94:1445–57.

39. Harris R, Kinsinger LS. Routinely teaching breast self-examination is dead. What does this mean? J Natl Cancer Inst 2002;94:1420–21.

40. Smith R. Commentary. Breast self examination: do we really know what we think we know? BMJ 2003;3:168–69.

41. Tabar L, Yen MF, Vitak B, Chen HH, Smith RA, Duffy SW. Mammography service screening and mortality in breast cancer patients: 20-year follow-up before and after introduction of screening. Lancet 2003;361:1405–10.

42. European Commission. European Guidelines for Quality Assurance in Mammography Screening, 3rd ed. Luxembourg: Office for Official Publications of the European Communities, 2001.

43. Monsees BS. The Mammography Quality Standards Act. An overview of the regulations and guidance. Radiol Clin North Am 2000;38:759–72.

44. Consedine NS, Magai C, Krivoshekova YS, Ryzewicz L, Neugut AI. Fear, anxiety, worry, and breast cancer screening behavior: a critical review. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2004;13:501–10.

45. Dein S. Explanatory models of and attitudes towards cancer in different cultures. Lancet Oncol 2004;5:119–24.

46. Last JM. A Dictionary of Epidemiology. Oxford: Oxford University Press, 2001.

47. Ovretveit J. Evaluating Health Interventions. Philadelphia: Open University Press, 1998.

48. European Commission. Evaluation and Monitoring of Screening Programmes. Luxembourg: European Commission, Europe Against Cancer Programme, 2000.

49. Hakama M, Pukkala E, Heikkila M, Kallio M. Effectiveness of the public health policy for breast cancer screening in Finland: population based cohort study. BMJ 1997;314:864–67.

50. Jonsson H, Nystrom L, Tornberg S, Lenner P. Service screening with mammography of women aged 50–69 years in Sweden: effects on mortality from breast cancer. J Med Screen 2001;8:152–60.

51. Jonsson H, Tornberg S, Nystrom L, Lenner P. Service screening with mammography of women aged 70–74 years in Sweden: effects on breast cancer mortality. Cancer Detect Prev 2003;27:360–69.

52. Jonsson H, Tornberg S, Nystrom L, Lenner P. Service screening with mammography in Sweden—evaluation of effects of screening on breast cancer mortality in age group 40–49 years. Acta Oncol 2000;39:617–23.

53. Pillsbury B, Mayer D. Women connect! Strengthening communications to meet sexual and reproductive health challenges. J Health Commun 2005;10:361–71.

54. Meyer A, Foote D, Smith W. Communication works across cultures: hard data on ORT. Dev Commun Rep 1985;51(Autumn):3–4.

55. Haider R, Ashworth A, Kabir I, Huttly SR. Effect of community-based peer counsellors on exclusive breastfeeding practices in Dhaka, Bangladesh: a randomised controlled trial [see comments]. Lancet 2000;356:1643–47.

56. Blumenthal PD, Lauterbach M, Sellors JW, Sankaranarayanan R. Training for cervical cancer prevention programs in low-resource settings: focus on visual inspection with acetic acid and cryotherapy. Int J Gynaecol Obstet 2005;89(suppl. 2):S30–37.

57. Sankaranarayanan R, Rajkumar R, Arrossi S, et al. Determinants of participation of women in a cervical cancer visual screening trial in rural south India. Cancer Detect Prev 2003;27:457–65.

58. Sankaranarayanan R, Ramadas K, Thomas G, et al. Effect of screening on oral cancer mortality in Kerala, India: a cluster-randomised controlled trial. Lancet 2005;365:1927–33.

59. Bytchenko B. Poliomyelitis in the eastern European countries— achievements and remaining problems. Public Health Rev 1993;21:51–63.

60. Laserson KF, Binkin NJ, Thorpe LE, et al. Capacity building for international tuberculosis control through operations research training. Int J Tuberc Lung Dis 2005;9:145–50.

61. Mosavel M, Simon C, van Stade D, Buchbinder M. Community-based participatory research (CBPR) in South Africa: engaging multiple constituents to shape the research question. Soc Sci Med 2005 Jun 12 [Epub ahead of print].

62. Smith RA. Risk-based screening for breast cancer: is there a practical strategy? Semin Breast Dis 1999;2:280–91.

63. Financial acknowledgments. Breast J 2006;12(suppl. 1):S121.


^ Таблица 1. Распределение ресурсов для раннего выявления и доступности медицинской помощи

^ Уровень ресурсов	Методы выявления	Цель оценки
Базовый	Осведомленность о патологии молочной железы (обучение ± самообследование) Клиническое исследование молочных желез (обучение медицинских работников)	Исходная оценка и периодические исследования
Ограниченный	Обучение населения и пропаганда клинического исследования молочных желез в группах риска УЗИ ± маммография при подозрении на патологию	Выявление клинически проявляющегося заболевания на более ранней стадии
Расширенный	Маммография при подозрении на патологию Несистематический маммографический скрининг	Несистематический скрининг заболевания на доклинической стадии
Максимальный	Популяционный маммографический скрининг При необходимости другие методы лучевой диагностики: группы риска, трудности лучевой диагностики	Популяционный скрининг заболевания на доклинической стадии

УЗИ — ультразвуковое исследование.


Таблица 2. Относительный риск смерти и выявления рака молочной железы с метастазами в лимфатических узлах по данным восьми рандомизированных контролируемых испытаний (16)

РКИ	Относительный риск
	смерти (95% ДИ)	выявления рака молочной железы с метастазами в лимфатических узла
HIP	0,78 (0,61—1,00)	0,85
Мальмо	0,78 (0,65—0,95)	0,81а
Двух округов	0,68 (0,59—0,80)	0,73
Эдинбургское	0,78 (0,62—0,97)	0,80
Стокгольмское	0,90 (0,63—1,28)	НИ
NBSS-1	0,97 (0,74—1,27)	1,40
NBSS-2	1,02 (0,78—1,33)	1,17
Готтенбургское	0,79 (0,58—1,08)	0,80
Всего	0,80 (0,73—0,86)	—

ДИ — доверительный интервал; НИ — неизвестно; РКИ — рандомизированные контролируемые испытания. HIP — План страхования здоровья (Health Insurance Plan); NBSS-1 — 1-е Канадское национальное исследование скрининга рака молочной железы (Canadian National Breast Screening Study-I); NBSS-2 — 2-е Канадское национальное исследование скрининга рака молочной железы (Canadian National Breast Screening Study-II).

^а Из исследования Мальмо взяты данные для рака молочной железы II стадии и более, поскольку в нем отсутствовали данные о состоянии лимфатических узлов.


Рисунок 1. Относительный риск смерти от рака молочной железы в любом возрасте в зависимости от приглашения к участию в скрининге по данным рандомизированных контролируемых испытаний (16).

1. HIP

2. Мальмо

3. Двух округов

4. Эдинбургское

5. Стокгольмское

6. NBSS-1

7. NBSS-2

8. Готтенбургское

9. Все

10. ОР (95% ДИ)

11. Относительный риск