Глобальная инициатива «здоровье молочной железы»

Вид материала

Содержание

Проблемы оказания онкологической помощи
Распределение ресурсов при разработке онкологических программ
Экономическое моделирование оказания помощи по поводу рака молочной железы

Подобный материал:

1 ... 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Методы

Международная группа экспертов по проблемам рака молочной железы и специалистов по просвещению встретились в Бетесде (Мэриленд) 12—15 января 2005 г., чтобы сформулировать согласительные рекомендации по системам здравоохранения и государственной политике в контексте помощи при патологии молочной железы в странах с ограниченными ресурсами. Утром участники конференции делали доклады, посвященные существующим системам здравоохранения и государственной политике, а также барьерам на пути помощи при патологии молочной железы в частях мира, где ресурсы значительно ограничены. После полудня часть участников конференции, составлявшая экспертную группу по системам здравоохранения и государственной политике, анализировала имеющиеся доказательства, обсуждала системы здравоохранения и политические стратегии в условиях ограниченных ресурсов и составляла предварительные рекомендации. Экспертная группа, представляла 9 стран, отражавших весь спектр ресурсов, и работала так же, как экспертная группа 1-й Всемирной конференции BHGI (8), на основании методов, предложенных Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) (3) для изучения онкологической помощи в странах с ресурсами низкого или среднего уровней.

Одной из целей экспертной группы была разработка рекомендаций по стратификации ресурсов для систем здравоохранения и государственной политики. Схема стратификации определяет четыре уровня ресурсов: базовый, ограниченный, расширенный и максимальный. Они описывают услуги и средства, используемые структурной единицей системы здравоохранения (района, города или части страны), но не обязательно страной в целом. Разработана концепция, согласно которой в рамках одной страны могут существовать разные уровни ресурсов.

Использованные методы более подробно описаны в сопутствующем обзоре (13). Этот отчет представляет конечный результат работы экспертной группы по системам здравоохранения и государственной политике.

Результаты

Проблемы оказания онкологической помощи

Страны с ограниченными ресурсами сталкиваются с многочисленными трудностями при создании и внедрении программ по улучшению онкологической помощи. Хотя финансовые ограничения — один из очевидных барьеров на пути улучшения клинических исходов рака молочной железы, министерства здравоохранения сталкиваются с множеством других барьеров, в том числе с отсутствием научных и эпидемиологических данных для планирования ресурсов, нехваткой обученных профессионалов для оказания необходимой медицинской помощи, конкурирующими проблемами здравоохранения, политической нестабильностью, войнами или сочетанием перечисленного, что отвлекает внимание от долгосрочных проблем здравоохранения, а также с социальными и культурными факторами, препятствующими своевременному и эффективному оказанию помощи (3). В частности мероприятиям по раннему выявлению препятствует непонимание общественностью проблемы рака молочной железы. Оно приводит к тому, что женщины неохотно обращаются за медицинской помощью при появлении первых симптомов заболевания (14).

Организационные преграды на пути предоставления медицинской помощи. Системы здравоохранения стран с ограниченными ресурсами обычно перегружены, неадекватно финансируются и имеют структурные препятствия для решения стоящих перед ними задач. Хотя 75% населения мира живет в странах с низкими и средними доходами, в этих странах на здравоохранение тратят только 6% валовых национальных расходов (15). Страны с ограниченными ресурсами испытывают недостаток обученного медицинского персонала, адекватных средств, достаточного финансирования для оборудования и снабжения, а также неравноправный доступ к помощи у сельского и городского населения (16; 17).

Распределение медицинской помощи осуществляется обычно в режиме кризисного регулирования, а не в режиме долгосрочного или хотя бы среднесрочного стратегического планирования. Неэффективное управление системой здравоохранения и дезорганизация государственных структур способствуют финансовым трудностям, с которыми сталкивается система здравоохранения (18). Кроме того, постатейное распределение ресурсов часто определяется бюрократическими процедурами или политическими целями, а не последовательной политикой общественного здравоохранения (19). Систематическая дезорганизация системы общественного здравоохранения затрудняет или делает невозможным своевременное получение женщинами надлежащей помощи. Часто отсутствуют основные компоненты инфраструктуры здравоохранения и ресурсы, необходимые для внедрения улучшенной помощи по поводу рака молочной железы (20). Действуя синергично, эти многочисленные барьеры препятствуют эффективным диагностике и лечению злокачественных новообразований вообще и рака молочной железы в частности.

Отсутствие признания злокачественных новообразований серьезной проблемой общественного здравоохранения. В странах с ограниченными ресурсами злокачественные новообразования нередко не являются приоритетом затрат здравоохранения. Поскольку первое место в повестке дня систем здравоохранения этих стран обычно занимают инфекционные болезни, противораковая борьба обычно оказывается на последнем месте в списке приоритетов национальных органов здравоохранения. Хотя большинство злокачественных новообразований при раннем выявлении и своевременном лечении излечимы, примерно у 80% онкологических больных в развивающихся странах диагностируют опухоли поздних стадий (16).

В странах с ограниченными ресурсами обычно отсутствуют популяционные данные о заболеваемости злокачественными новообразованиями и смертности от них, что усугубляет недооценку того, что злокачественные новообразования представляют серьезную проблему общественного здравоохранения (21). Министерства здравоохранения имеют весьма ограниченные рекомендации, разработанные с соблюдением принципов доказательной медицины, о том, как решать проблему злокачественных новообразований в их странах. Результаты исследований, проведенных в странах с высокими ресурсами, могут быть несущественны или неприменимы для условий ограниченных ресурсов вследствие социальных и культурных различий, разных образа жизни и доступных технологий (22), а также ряда других факторов.

Хотя злокачественные новообразования могут иметь низкий приоритет в официальной повестке дня системы здравоохранения, ее ресурсы неизбежно расходуются на лечение больных злокачественными новообразованиями, которые обращаются за помощью на поздних стадиях заболевания. Такое незапланированное расходование ресурсов не только связано с неблагоприятными клиническими исходами, но может быть также более значительным, чем запланированное систематическое использование (23). Поскольку противоэпидемические мероприятия оказываются все более успешными, а население стран с низкими ресурсами становится старше, злокачественные новообразования становятся все более значимой проблемой общественного здравоохранения (2; 24). Поскольку злокачественные новообразования неизбежно наносят ущерб обществу и системе здравоохранения, а заболеваемость ими растет, Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) недавно приняла важную резолюцию по профилактике злокачественных новообразований и борьбе с ними, которая предписывает странам-участникам и генеральному директору ВОЗ направить усилия на онкологическую помощь, в том числе профилактику, раннее выявление, диагностику, лечение и паллиативную помощь, во всем мире (25). Этот призыв уделять внимание онкологической помощи — новая возможность для министров здравоохранения бороться со злокачественными новообразованиями в целом и с раком молочной железы в частности, как с приоритетной проблемой национальной системы здравоохранения.

Дефицит медицинского персонала. Набор, обучение и сохранение медицинских кадров составляет значительную проблему в странах с ограниченными ресурсами. Число врачей, медицинских сестер и других сотрудников лечебно-профилактических учреждений невелико и часто крайне недостаточно в регионах, где потребности в медицинской помощи наиболее велики (26). Ресурсов недостаточно, чтобы полностью укомплектовать больницы и выплачивать конкурентоспособную заработную плату надлежащим образом обученному медицинскому персоналу. Страны с ограниченными ресурсами часто не могут обеспечить своих медицинских работников возможностями для развития карьеры и получения адекватной заработной платы. В них отсутствует инфраструктура, требуемая медицинским работникам для выполнения своей работы, что ведет к разочарованию в существующей системе. Вместе эти факторы затрудняют привлечение новых профессионалов и удержание уже обученных кадров.

Несмотря на то что недостаток людских ресурсов охватывает все сферы медицины, он особенно касается медицинских сестер. По данным ВОЗ, в 2004 г. различия числа медицинских сестер на 100 000 населения в разных странах достигало 200 раз, составляя от менее 10 на 100 000 в Уганде и Либерии до более 1000 на 100 000 в Норвегии и Финляндии (27). Среднее число медицинских сестер на 100 000 населения в Европе (регионе с наиболее высоким числом медицинских сестер) в 10 раз больше такового в регионах с наименьшим значением этого показателя — Африке и Юго-Восточной Азии. В Северной Америке число медицинских сестер на 100 000 населения в 10 раз выше, чем в Южной Америке. Сходным образом среднее число медицинских сестер на 100 000 населения в странах с высоким доходом почти в 8 раз выше, чем в странах с низким доходом (26). Пропасть в обеспечении медицинскими кадрами между имущими и неимущими огромна.

Потеря медицинских кадром из-за миграции. Помимо внутреннего дефицита людских ресурсов, существует проблема миграции медицинских работников из сельских районов в города, перемещения из государственного в частный сектор и иммиграции из более бедных в более богатые страны (28). Миграцию обученного медицинского персонала в другие страны часто называют утечкой мозгов, т. к. профессионалы активно притягиваются странами с высокими ресурсами, предоставляющими большие возможности. Это явление можно назвать также бегством мозгов, поскольку профессионалы бегут из системы, которая не может предложить им соразмерное их обучению и потенциалу профессионального роста развитие карьеры. Таким образом, в феномене миграции играют роль страны как с низкими, так и с высокими ресурсами (29).

Внешняя миграция медицинских сестер крайне неблагоприятно сказывается на некоторых странах с низкими ресурсами (30). Медицинские сестры, уезжающие из своих стран, обычно довольно молоды, хорошо обучены, а на их обучение затрачены значительные средства. Факторы, привлекающие медицинских сестер в другие страны, включают более высокую заработную плату, возможность карьерного роста и обучения. Факторы, заставляющие медицинских сестер покидать свои страны, включают низкую заработную плату, плохие карьерные перспективы, а также в некоторых странах политическую нестабильность и насилие. Неадекватный сбор информации о кадрах затрудняет количественную оценку миграции медицинских сестер в другие страны по сравнению с незанятостью или неполной занятостью медицинских сестер внутри страны (29).

Практика активного набора медицинских кадров странами с более высокими ресурсами вызвала в последние годы активную полемику, поскольку она способствует усилению их миграции из некоторых стран с ограниченными ресурсами (31). В случае медицинских сестер набор в других странах был обусловлен их нехваткой в развитых странах. Общие язык, программа обучения и постколониальные связи между странами определяют, какие страны с низкими ресурсами становятся источником притока кадров (26; 29).

Социальные и культурные барьеры для оказания онкологической помощи. Существуют разнообразные неэкономические барьеры для раннего выявления и эффективного лечения злокачественных новообразований в условиях ограниченных ресурсов. К ним относятся множество культурных и этнических убеждений и табу, которые могут различаться в зависимости от стран, религий и культур (32). Неспособность распознать эти внутренние препятствия может обречь на провал любую онкологическую программу, даже при наличии адекватных ресурсов (14). Если больные не верят в свою систему здравоохранения, считают, что злокачественные опухоли невозможно излечить, или сталкиваются с дискриминацией или смертями от злокачественных новообразований в своей общине, они скорее всего не будут обращаться за медицинской помощью независимо от того, насколько она доступна, в том числе и с финансовой точки зрения. Больные обычно обращаются к альтернативным методам лечения и народным целителям, веря, что они имеют те же или большие способности решать медицинские проблемы (33). Следует отметить, что эти проблемы не ограничены странами с низкими ресурсами. Так, в развитых странах женщины, относящиеся к национальным меньшинствам и проживающие в бедных городских районах, значительно реже участвуют в бесплатных программах маммографического скрининга, чем женщины, проживающие в пригороде (34).

Недавнее исследование ценности клинического исследования молочных желез в рамках раннего выявления рака молочной железы, проведенное на Филиппинах, продемонстрировало критическое значение социальных барьеров на пути раннего выявления злокачественных новообразований (35). Филиппинское исследование было преждевременно закрыто, поскольку 65% участниц исследования, несмотря на первоначальное желание проходить клиническое исследование молочных желез, отсутствие логистических и финансовых барьеров, а также довольно высокий уровень образования, отказались проходить дальнейшее обследование, чтобы определить характер выявленного при пальпации образования. Авторы подчеркнули, что женщины проходят обследование в рамках скрининга рака молочной железы, ожидая получить отрицательный результат (36) и что обследование в рамках скрининга не является стрессом при получении отрицательного результата, в частности маммографии (37). Между тем, выявление патологии связано со значительными психическими расстройствами (38), которые могут приводить к несоблюдению рекомендаций по наблюдению. К сожалению, исследование не предполагало определение причин отказа больных от последующего обследования при выявлении патологии при клиническом исследовании молочных желез. Авторы пришли к заключению, что культурно обусловленные представления о здоровье могут составлять основное препятствие на пути раннего выявления, а также что в первую очередь как при планировании исследований, так и внедрении новых программ выявления, диагностики и лечения злокачественных новообразований следует обращать внимание на осведомленность населения и доступность помощи.

Трагическим последствием выявления рака молочной железы на поздних стадиях является невозможность излечить большинство случаев заболевания, что способствует распространению социальных мифов, например о том, что злокачественные новообразования неизменно фатальны независимо от распространенности опухоли на момент диагностики и лечения (32). Если женщины избегают обращаться за медицинской помощью, до тех пор пока опухоль будет иметь значительное распространение, они сами навлекают на себя беду, поскольку заболевание на этот момент уже, как правило, неизлечимо (39). Кроме того, рак молочной железы поздних стадий требует более агрессивного лечения, в том числе выполнения мастэктомии, проведения химиотерапии и лучевой терапии, что усугубляет страхи и барьеры на пути обращения женщин за помощью. В самом худшем случае население начинает верить, что именно лечение, а не злокачественное новообразование приводит к смерти. Эти убеждения, которые трудно поколебать, если они укрепились в социальной среде, могут подтачивать, если не полностью подрывать любые мероприятия в рамках программ раннего выявления. Поскольку социальные стигмы злокачественных новообразований могут быть очень мощными, перед внедрением любой программы в стране с ограниченными ресурсами следует полностью разобраться в них (14).
^

Распределение ресурсов при разработке онкологических программ

Баланс в организации здравоохранения. Идеальной системы здравоохранения не существует, поскольку система должна находить баланс между многочисленными разнообразными нуждами обслуживаемого ей населения. Сегодня системе здравоохранения приходится достигать баланса между четырьмя главными факторами (40—43): доступность помощи, диапазон услуг, качество помощи и сдерживание затрат (рис. 1). Одному из этих факторов неизбежно будет уделяться больше внимания, чем другим. С учетом разнообразия систем здравоохранения в разных странах и того, что идеальной системы здравоохранения нет, нецелесообразно ранжировать разные системы здравоохранения, сравнивая их по одной переменной. Их можно сравнивать по многочисленным показателям, связанным с медицинской помощью, таким, как ее доступность и качество жизни. Эта практика может быть полезна, поскольку предоставляет точку отсчета для улучшений (44; 45).

В свете многочисленных упомянутых выше факторов определение приоритетов системы здравоохранения в целом и помощи по поводу рака молочной железы в частности, особенно трудно в условиях ограниченных ресурсов. Создание с соблюдением принципов доказательной медицины рекомендаций, стратифицирующих различные вмешательства, и разработка программ на основе не учитывающих стоимость стратегий внедрения (обсуждаются в последнем разделе) предлагают министерствам здравоохранения реальные возможности для планирования оказания помощи при патологии молочных желез в рамках государственной системы здравоохранения.

Подходы к внедрению программ, ориентированных на определенное заболевание. Существует два основных подхода к внедрению программ, ориентированных на определенное заболевание, например программ, посвященных раку молочной железы: вертикальный (программы проводятся параллельно, но отделены от программ, ориентированных на другие заболевания) и горизонтальный (новая программа интегрируется в существующие систему и программы) (46). Вертикальный подход полезен тем, что специализированная помощь внедряется, потому что имеет в фокусе определенное заболевание, однако такой подход может быть проблематичен, если другие заболевания конкурируют за те же ресурсы. При применении исключительно вертикального подхода и наличии скудных ресурсов внимание к одному заболеванию ограничивает возможность уделять внимание другим заболеваниям. Напротив, интеграция новой программы в общую координированную структуру, использующую имеющиеся ресурсы и инфраструктуру в рамках горизонтального подхода, позволяет одновременно оптимизировать использование ресурсов и удовлетворять потребности в комплексной медицинской помощи (47). Так, многие страны уже имеют инфраструктуру для оказания других медицинских услуг, например общинные медицинские сестры посещают деревни для оказания медицинской помощи в рамках охраны материнства и детства, и программа помощи при патологии молочной железы может использовать эту инфраструктуру (рис. 2). Объединению новых вмешательств с имеющимися, успешно работающими механизмами предоставления услуг уделяется все больше внимания международными экспертами и организациями в области политики здравоохранения, хотя некоторые предполагают, что комбинированные механизмы предоставления услуг могут неблагоприятно влиять на доступность помощи, если охват ею населения не является всеобщим (46).

Макро- и микрополитика. Национальное планирование в сфере здравоохранения напрямую влияет на предоставление медицинской помощи на местном уровне. Так, национальные стратегии финансирования здравоохранения могут положительно или отрицательно влиять на доступ к медицинским услугам или клинические исходы в отдельных районах стран с ограниченными ресурсами (48). В условиях недостаточных ресурсов заболевание означает значительные регрессивные затраты для больных и их семей (49). Имеются ограниченные данные, предполагающие, что необходимость оплаты медицинской помощи в целом заставляет отказываться от обращения за ней. Условная оплата выполнения рекомендаций может с одной стороны улучшить участие в необходимых мероприятиях, а с другой создавать неправильные стимулы (48). Всеобщая медицинская помощь обеспечивает ее оптимальную доступность, когда все население имеет доступ к системе здравоохранения. Мысль о том, что всеобщая медицинская помощь непременно дороже, не подтверждается опытом Великобритании и Канады (50). Однако сдерживание цен в этих системах может означать ограниченный спектр предоставляемых услуг, медленные реагирование и интеграцию новых технологий и лекарственных средств, а также крайне длительное ожидание, отрицательно сказывающиеся на клинических исходах (51; 52). В некоторых ситуациях, чтобы обойти несправедливое распределение ресурсов здравоохранения в пользу более богатых, вместо всеобщего подхода необходимы специальные программы здравоохранения для групп риска, например бедного населения (53). Любая стратегия, направленная на улучшение исходов определенного заболевания, должна рассматриваться в контексте той системы здравоохранения, в которой она будет внедряться, чтобы гарантировать, что эта стратегия соответствует финансовым ресурсам (48).

Эффективное внедрение программы требует также того, чтобы лица, определяющие национальную и международную политику, осознавали роль макро- и микрополитики в управлении здравоохранением. Стратегия предоставления медицинской помощи может влиять на ее качество, охват, стоимость, жизнеспособность и доступность (46). При правильных планировании и осуществлении изменения политики на национальном уровне могут способствовать улучшениям на региональном и местном уровнях. Так, министерство здравоохранения может определить образовательные программы, которые позволят акушеркам или медицинским сестрам в сельских районах в рамках своей работы проводить клиническое исследование молочных желез и повышать осведомленность женщин о проблемах здоровья молочной железы. По этой причине старшие администраторы системы здравоохранения должны иметь полное представление о лечении заболевания, чтобы понимать широкие последствия своих политических решений, или по крайней мере нуждаются в хороших советах относительно разработанных с соблюдением принципов доказательной медицины подходов по улучшению исходов целевой патологии (54). Лица, определяющие политику в области здравоохранения, должны работать в тесном контакте с информированными экспертами, чтобы планировать эффективные стратегии здравоохранения, особенно в области профилактики (55). Специально разработанные рекомендации, ориентированные на определенное заболевание, сами по себе становятся основным ресурсом выработки эффективной политики в области здравоохранения.
^

Экономическое моделирование оказания помощи по поводу рака молочной железы

Финансовые последствия оказания помощи по поводу рака молочной железы. Помимо ущерба, наносимого населению, в виде заболеваемости и смертности злокачественные опухоли представляют собой финансовое бремя для бюджета национальной системы здравоохранения. Если взять в качестве примера злокачественные новообразования в развитых странах, то, по оценкам Национального института здоровья США, ущерб, нанесенный злокачественными новообразованиями в США в 2004 г. составил 189,8 млрд. американских долларов, 15—20% этой суммы приходились на рак молочной железы (56; 57). Экономический ущерб, наносимый раком молочной железы, в странах с низкими ресурсами большей частью неизвестен.

Поскольку нужды всегда превышают доступные ресурсы бюджета здравоохранения, чтобы быть включенными в официальные рекомендации по клинической практике, мероприятия, направленные на улучшение помощи по поводу рака молочной железы и его клинических исходов, должны быть не только эффективны клинически, но и рентабельны. Полезную для планирования и разработки политики борьбы с раком молочной железы информацию может дать анализ эффективности затрат. Так, он может быть использован при разработке бюджета, чтобы оправдать выделение скудных ресурсов на национальные программы борьбы с этим заболеванием и определить наиболее эффективные пути предоставления услуг по скринингу, диагностике и лечению.

Анализ эффективности затрат при раке молочной железы. За последние годы проведено много анализов затрат и их эффективности при раке молочной железы. Поиск в базе данных «MEDLINE» на медицинские подзаголовки «новообразования молочной железы» и «стоимость и анализ затрат» с последующим ограничением по термину «затраты» в заголовке выявил 317 ссылок. Большинство исследований включали некий вариант имитационного моделирования, при котором для создания упрощенного варианта реальности объединяется информация из разных источников.

Почти все исследования эффективности затрат проводили, используя алгоритмы лечения, а также клинические и экономические данные из развитых стран (57). Большинство этих исследований изучали раннее выявление рака молочной железы в рамках скрининга или методы лечения определенных стадий заболевания (58). К сожалению, результаты исследований эффективности затрат для развитых стран нельзя напрямую использовать для распределения ресурсов или принятия политических решений в странах с ограниченными ресурсами. Различия систем здравоохранения, эпидемиологии заболевания, наличия обученного персонала и оборудования, стоимости ресурсов и культурных факторов слишком велики, чтобы допустить такую экстраполяцию. Более того, во многих случаях мероприятия, описанные в этих моделях, требуют такого уровня помощи по поводу рака молочной железы, который не доступен в странах с ограниченными ресурсами. Наконец, значительная нехватка ресурсов в этих странах вынуждает проводить жесткую политику ограничений в отношении применения новых технологий. В этих условиях новые технологии не перенимаются до тех пор, пока не будет достигнута более высокая экономическая ценность.

Хотя обстоятельства внутри стран сильно различаются, имитационное моделирование может помочь определить, как рентабельно применять клинически эффективные методы лечения, чтобы улучшать исходы заболевания в странах с ограниченными ресурсами. Признавая ценность экономического моделирования, ВОЗ создала методику, названную обобщенный анализ эффективности затрат, в которой применяется стандартизованная система и программные средства моделирования (59). Этот подход отличается от традиционного анализа эффективности затрат, поскольку требует от исследователя учесть, что может случиться начиная с сегодняшнего дня, если все ресурсы здравоохранения будут перераспределены. Эта ситуация называется контрфактуальной. Все мероприятия оценивают по сравнению с ней. Контрфактуальный анализ применяют для оценки рентабельности всех возможных мероприятий, направленных на определенную патологию, как по отдельности, так и в комбинации (59).

Анализ с помощью имитационного моделирования предназначен, чтобы дать общую оценку рентабельности целого ряда мероприятий. Методика стандартизована и, таким образом, позволяет сравнивать результаты анализов эффективности затрат для разных мероприятий, проведенных по той же методике (60—63). Если говорить о раке молочной железы, будет очень информативна статистическая модель, оценивающая исходы и стоимость различных мероприятий при разных стадиях заболевания. Целесообразно предположить, что лечение рака молочной железы наиболее рентабельно, если проводится на ранних, а не на поздних стадиях заболевания, поскольку лечение опухолей ранних стадий проще, дешевле и имеет более благоприятные исходы (23). Эта математическая модель может помочь руководителям системы здравоохранения в определении рентабельных стратегий по снижению летальности рака молочной железы с учетом особенностей их страны и дефицита бюджета системы здравоохранения. Эта информация может использоваться при обсуждении реформы здравоохранения и распределения бюджета в правительстве.