Geum.ru

Программа для студентов, обучающихся на заочной форме обучения Ставрополь, 2009 год пояснительная записка

Вид материалаПрограмма
Подобный материал:
1   2   3   4
Тема 3. Общие принципы лечения шизофрении. Общие принципы лечения МДП

Общие принципы лечения шизофрении

Лечение больных шизофренией до настоящего времени остается чрез­вычайно сложной задачей в связи с многообразием клинической картины, те­чения и исходов этого заболевания. Главным условием оптимального тера­певтического эффекта будет определение ведущего синдрома с адекватным воздействием на него с учетом изучения клиники и течения шизофрении в условиях длительного медикаментозного воздействия, т.е. лекарственного патоморфоза. В узком смысле под лекарственным патоморфозом понимается стойкое и длительное видоизменение симптоматики и течения заболевания под действием лек. средств. В частности при шизофрении лекарственный патоморфоз заключается в сдвиге психотических расстройств на более доб­рокачественные уровни. Значительно реже, чем в 50-60-х наблюдаются ко­нечные состояния (вторичная катотония и шизофазия превратились в клини­ческий раритет), тяжелые кататонии, развернутые парафренные синдромы. Значительно увеличилось число астенических, аффективных (прежде всего депрессивных) и неврозоподобных синдромов. Отмечается отчетливое пере­мещение центра тяжести с психотического на неврозо-психопатоподобный регистр. Это особенно заметно при анализе структуры галлюцинатор­ных и галлюцинаторно-параноидных и параноидных синдромов, которые в ходе психофармакотерапевтического терапевтического воздействия сравни­тельно быстро теряют интенсивность, дальше не развиваются, часто остава­ясь на уровне незавершенности. Это же относится и к аффективным наруше­ниям, которые быстро трансформируются с п сихотического уровня (страх, тревога, возбуждение) в затяжные субмеланхолические амбулаторные со­стояния, часто сочетающиеся с астеническими, неврозоподобными состоя­ниями и т. д.. Типичный для разных форм шизофрении стереотип развития болезни хоть и сохранил свои основные черты, но оказался значительно

растянутым во времени. Таким образом, выявился вполне определенный сдвиг от злокачественного и неуклонно прогредиентного течения в сторону медленного прогредиентного, вялого. Такое видоизменение течения можно прежде всего связать с общим антипсихотическим воздействие современной психофармакотерапии.

Вялотекущая шизофрения (Простая и неврозоподобная)

Сточки зрения терапии малопродуктивные формы шизофрении пред­ставляют собой довольно сложный и актуальный вопрос современной клини­ческой психиатрии из-за бедности, невыраженности позитивной симптома­тики, вялости течения и т.д. Так при простой форме в клинической картине наблюдается преобладание негативных расстройств и прежде всего апатоабулических состояний, что определяет выбор основного препарата, расчитанного на долгосрочное применение. Грубой ошибкой, к сожалению, неред­кой в практике, является назначение таким больным аминазина, т.к. происхо­дит суммация апатоабулических явлений как основного психопатологиче­ского нарушения с собственно психотропным действием аминазина в виде вызываемого им «психоаффективного безразличия». Кроме того, применение нейролептиков при этой форме шизофрении способствовало формированию малопродуктивных, вялотекущих картин болезни и возникновению скрытых депрессий, являющихся причиной нейролептического патоморфоза. Это по­зволило ограничить применений нейролептиков и расширить показания к на­значению антидепрессантов как трициклической структуры (амитриптилин, мелипрамин и др. при депрессивных явлениях), так и ингибиторов МАО (при более «чистых» апато-абулических состояниях, который кроме того реа­гируют и на психостимулятор сиднокарб). Однако показания к применению одних только антидепрессантов должны основываться на длительном отсут­ствии признаков движения процесса, вялости и однообразия течения, преоб­ладания апатоабулических раасстройств.

Опыт последних лет показал целесообразность более широкого приме­нения в этих случаях внезапных отмен психофармакотерапии, способствую­щих обрыву часто длительного, торпидного, вялого течения заболевания. Этот метод оправдан и как антидепрессивное воздействие, и как образ вялого течения, и как альтернатива затягивающего действия нейролепсии.

Вместе с тем у значительного числа больных лечение одними антиде­прессантами не оказывает достаточно полного терапевтического воздейст­вия на другие, менее доброкачественные формы шизофрении. Трифтазин. Этаперазин, флушперелен (ИМАП), мажепти и бутирофеноны, применяемые в сравнительно небольших дозах, при которых активирующий эффект преоб­ладает над нейролептическим, способны редуцировать вялость, апатичность. Выбор препарата определяется клиническими особенностями состояния и психотропными свойствами препарата. Так, при преобладании в клинической картине неразвернутых галлюцинаторно-бредовых расстройств в виде окли­ков, отдельных идей отношения, преследования более показаны трифтазин, галоперидол, флуфеназин. Когда в клинической картине преобладает за­торможенность с депрессивным оттенком эффективнее френолон и этапера­зин. При более злокачественном течении показан скорее мажептил.

В последние годы для лечения успешно применяются «малые» нейро­лептики-стимуляторы типа сонопакса , флушперилена, тиотиксена. В целом успех терапии многочисленных вариантов шизофрении, протекающих по ти­пу простой формы зависит от правильного сочетания нейролептиков и антидеирессантов в индивидуально подобранных дозах.

Неврозо- и неврозоподобные варианты вялотекущей шизофрении име­ют в клинической картине навязчивости, фобии,истериформные и др. невро­зо- и психопатоподобные нарушения. Эти формы стойки к терапии, требуют длительного, часто многолетнего лечения. Здесь возможно, наряду с применением нейролептиков и антидепрессантов, применение транквилизаторов-триоксазина, седуксера, мепробамата, элениума, феназепама. При органической недостаточности в терапию следует сразу же вводить препараты мета­болического действия -пирацетам, аминалон и т.д.

Параноидная форма шизофрении.

Медикаментозное лечение острых параноидных состояний должно быть интенсивным. Основная тактическая задача состоит в попытке оборвать приступ или облегчить его. Фармакотерапия наиболее важна для этого вари­анта шизофрении в качестве фактора, действующего в противоположном направлении, т.е.регредиентном. Для этих целей традиционно показан ами­назин, который вводится парентерально при быстром наращивании уже к 1-3 дню начинает редуцироваться возбуждение, обычно к концу !-2 недели на­блюдается положительная динамика в виде нарастающей редукции галлюци-наторно-бредовой части статуса. Однако с посощью аминазина удается обор­вать лишь прогностически очень благоприятные острые параноидальные со­стояния и то при раннем начале и быстром наращивании ударных доз, по­скольку его воздедействие на бред и гаалюцинации недостаточно сильное. Другие нейролептические средства седативного действия - тизерцин, хлор-протиксен, лепонекс, действуют аналогично, оказывая хороший седативный эффект, но еще более уступая аминазину в избирательном воздействии на бред и галлюцинации и в возможностях обрыва приступа. В связи с этим, для полного обрыва приступа и образования ремиссии следует применять более мощные нейролептики — пиперазиновые фенотиазины или бутирофе-ноны, оказывающие прямое и раннее влияние на бред и галлюцинации.

Анализ каждого случая в отдельности показывает, что аминазин или другой нейролептик, применяемый в недостаточно высоких для данного больного и в стандартных дозах, способствует ликвидации острых явлений, однако оказывается не в состоянии более глубоко воздействовать на патоло­гический процесс. Уменьшив остроту заболевания аминазин делает течение заболевания более вялым и затяжным, при этом острое параноидальное состояние переводится в многомесячное, а иногда и многолетнее вялотечение. При этом весьма часто выявляется и усиливается депрессивная окраска состояния.

Суть этого лекарственного нейролептического патоморфоза состоит в редукции галлюцинаций, бреда, автоматизмов, аффектов страха, тревоги при полной интактности депрессивных компонентов синдрома, на которые не действует ни один нейролептик, а аминазин даже усиливает. В итоге дли­тельной нейролепсии незавершенные галлюцинаторно-бредовые проявления синдрома фиксируются, а депрессия как бы «отфильтровавшись» от других аффективных нарушений,, вступает в новые силовые взаимоотношения.

В соответствии с принципами и интенсивной терапии необходимо с са­мого начала лечения добиться обрыва острого параноидального приступа. Следует сразу создать такой нейролептический заслон, чтобы купировать психомоторное возбуждение, обеспечить редукцию аффективных рас­стройств, оборвать галлюцинаторно-бредовый приступ и не допустить пере­хода болезни в затяжное течение.

Эти задачи лучше решать одновременно, применяя комбинации ней­ролептических средств с определенными спектрами психотропной активно­сти. Так, возбуждение, аффективные расстройства эффективно купируются аминазином, левомепромазином, хлорпротиксеном, лепонексом, галлюйина-торно-бредовая часть синдрома - трифтазином, галоперидололим, которые к тому же обладают и обращающим действием из-за выраженных общих ан-типсихотичесикх свойств.

Если несмотря на при меняемы меры тенденция к затяжному течению начинает преобладать, то следует тщательно исследовать возможность де­прессивно- бредовой трансформации приступа, о чем косвенно свидетельст­вует безуспешность интенсификации нейролептического воздействия. В этом случае, необходимо от менять аминазин и незамедлительно вводишь в тера­певтический комплекс антидепрессант, лучше всего амитрйптилин в возрастающих дозах, иногда до 200-300 мг в день. При безуспешности этого из­менения терапии оправдана одномоментная отмена психофармакотерапии.

Если при этом нет обострения, а наступает хотя бы кратковременное улучшение ( а нередко и полный выход из приступа), то отмены можно по­вторять, добиваясь полного завершения приступа.

У части больных вы отличии от затяжных состояний в процессе тера­пии и несмотря на терапию отмечается прогредиентность параноидного про­цесса. При лечении аминазином это выражается в том, что после уменьшения острых явлений и возникновения состояний, сходных с затяжным,, в этой кажущейся однообразной и монотонной клинической картине удается вы­явить признаки движения процесса. Отчетливее всего они обнаруживаются в аффективной сфере, когда на фоне эмоциональной монотонности, сменив­шей тревогу, растерянность, страх, постепенно появляются злобность, на­пряженность. Начинают преобладать бредовые идеи преследования и воз­действия, вместо бреда отношений и значимости.

Своевременное выявление такого видоизменения заболевания имеет важное практическое значение, так как показывает, что лечение аминазином или другими нейролептиками проводится в недостаточных для данного больного дозах. Действие препарата ограничивается ликвидацией острых яв­лений, не в состоянии сдерживать прогредиентность это является сигна­лом к пересмотру лечения.


Общие принципы лечения МДП.

При лечении маниакально-депрессивного психоза применяют биологическую терапию, психотерапию и социотерапию. Такая мультифакториальная терапия определяется тем, что в генезе депрессивного синдрома имеет значение не какой-либо один, а множество факторов. Как при депрессивном, так и при маниакальном синдромах применяются электросудорожная терапия и депривация сна. Биологическая терапия проводится в комбинации с трудотерапией, с лечением занятостью. Другие вспомогательные методы социотерапии могут применяться по мере того, как в процессе лечения состояние больного улучшается.

Как правило, лечение должно проводиться в стационарных условиях
ввиду суицидальных тенденций депрессивных больных или
неправильного поведения маниакальных больных. До поступления в
психиатрическую больницу следует обеспечить непрерывный уход и
надзор за больным его близкими или другими ли­цами. Им следует разъяснить возможность попытки самоубийства.
Возбужденным больным с картиной тревожно-ажитированной
депрессии можно назначить для срочного лечения до госпитализации
хлорпромазин (аминазин) 50—100 мг внутримышечно в комбинации с
прометазином (пипольфеном) 25—50 мг внутримышечно и диазепамом (седуксеном) 10 мг внутримышечно.

Возбужденным больным с картиной маниакального синдрома можно назначить в качестве первой медикации галоперидол до 5 мг внутривенно, в особых случаях в комбинации с хлорпромазином (аминазином) 50—100 мг внутримышечно и прометазином (пипольфеном) 25—50 мг внутримышечно.

Фармакотерапия депрессивной фазы МДП

Умение врача найти с больным контакт является: важной предпосылкой для правильной квалификации психических нарушений и их терапии. Больной должен чувствовать доверие к врачу, ощущать

его благожелательную заинтересованность. Врач должен разобраться в

переживаниях больного, указать на положительный прогноз

заболевания, объяснить предстоящее лечение и предупредить о

возможных побочных явлениях при приеме медикаментов.

Совершенно недопустимо преуменьшать значение болезни, требовать

от больного, чтобы он взял себя в руки или назначать ему санаторное

лечение. При наличии параноидной симптоматики врач должен

объяснить больному, что он не сомневается в его переживаниях, но

считает их связанными с болезнью и поддающимися лечению.

В зависимости от того, какой симптом является ведущим, выбирается

тот или иной препарат. Антидепрессанты имеют различное

тимолептическое или повышающее настроение действие. Кроме того,

они различаются в отношении воздействия на ажитацию и

заторможенность.

Если ведущим симптомом является витальная тоска, угнетенность, то

показаны лекарства, действующие в первую очередь на настроение

(тимолептическое действие):

имипрамин (мелипрамин, имизин)—30—350 мг/сут.

кломипрамин 50—200 мг/сут. внутримышечно или внутрь.

дибензипин 120—480 мг/сут.

медитразен — 30—200 мг/сут.

Эти антидепрессанты ускоряют также в какой-то мере психические

процессы и оказывают слабый седативный эффект.

Имипрамин (мелипрамин) имеет, вероятно, тератогенное свойство и

поэтому противопоказан беременным. Побочными явлениями при его

действии бывают: нарушения сердечного ритма, гипотония, снижение

судорожного порога, спазмы мышц и делириозный синдром. До начала

терапии следует проверить ЭКГ. Показания к терапии у пожилых

больных следует проверять особо строго. Целесообразно

комбинировать оральное и парентеральное применение и дозу увеличивать постепенно до максимально указанных. Последнюю дозу следует принимать задолго до ночного сна. Снижение суточной дозы можно начинать на 10—14-й день лечения, причем до той величины, при которой не наступает ухудшение.

Кломипрамин можно вводить внутривенно (капельно) на протяжепии 10-—14 дней по 50—75 мг в инфузионном растворе в течение 2—3 ч. При этом необходим постоянный контроль за работой сердца и кровообращения ввиду понижающего артериальное давление действия и возможных нарушений сердечного ритма.

При наличии меланхолии с подавленным настроением и заторможенностью показаны антидепрессанты с активирующим компонентом действия: дезипрамин 150—200 мг/сут. лортриптилин 50—150 мг/сут.; пиразидол 50—300 мг/сут.

Прием этих антидепрессантов лучше распределить равномерно на утро и обед, так как при приеме во второй половине дня возможно ухудшение ночного сна. При тревожно-ажитированных депрессиях антидепрессанты со стимулирующим компонентом противопоказаны, так как усилением тревоги они повышают возможность суицидальных попыток.

Ингибиторы моноаминоксидазы (ИМАО) уменьшают психомоторное торможение и повышают витальный тонус. К ним относятся ипрониазид (ипразид), ниаламид, транилципромин (трансамин). В некоторых странах их использование запрещено в связи с тяжелыми реакциями несовместимости с рядом лекарственных средств (другие аптидепрессанты. резерпин, противогипертонические лекарства, адреналин), а также пищевых продуктов (сыр, дрожжевые продукты, красное вино, пиво), имеющими иногда летальный исход. Из побочных явлений и осложнений, возникающих при применении ИМАО, наиболее частым является ортостатическая гипотензия. Реже происходит повышение артериального давления. В будущем ИМАО займут, вероятно, опять свое место в психиатрической практике,

особенно в случаях неглубоких депрессивных состояний с

соматическими симптомами и атипичных депрессий.

В тех клиниках, где имеется возможность определения активности

фермента МАО, эти средства могут помочь при лечении резистентных

депрессий. Важным при этом является ежедневный контроль

артериального давления, а также избежание комбинации ИМАО с

антидепрессантами психостимулирующего действия с такими как

кломипрамин или дезипрамин. Сочетание ИМАО с

амитриптилином или доксепином считается некоторыми авторами

возможным.

При лечении тревожно-депрессивных состояний со страхами и

ипохондрической или параноидной структурой показаны

амитриптилин (150—300 мг/сут.) и тримипрамин (150—300 мг/сут). В

случаях крайней тревоги с резкой ажитацией можно применить

«двухступенчатую терапию». Сначала применяются нейролептики с

антидепрессивным компонентом действия: левомепромазин (тизерцин)

200—600 мг/сут. тиоридазин (сонапакс, меллерил) 200—600 мг/сут

хлорпротиксен 150—200 мг/сут.

Возможно также применение транквилизаторов с анксиолитическим

действием: хлордиазепоксид (элениум) 30—60 мг/сут диазепам

(седуксен, сибазон, реланиум) 15—30 мг/сут оиипрамол 50—300

мг/сут.

Лишь только после купирования тревоги к ним добавляют слабый

антидепрессант: амитриптилин 150—300 мг/сут тримипрамин 150—

300 мг/сут.

Сочетание антидепрессантов с нейролептиками и транквилизаторами

показано из-за частых нарушений сна при эндогенных депрессиях.

Если нарушения сна очень стойки, то можно дать на ночь нитразепам

(эуноктин, радедорм) 5—10 мг, хлорпротиксен— 50—150 мг или

фенобарбитал (люминал) — ОД—0,2 г.

Тимолептики типа амитриитилина или азафена назначаются при

вегетативных и соматических неприятных ощущениях (вегетативная или ларвированная депрессия): амитриптилин 75—150 мг/сут тримипрамин 70—150 мг/сут. азафен 75—100 мг/сут. При эндогенных депрессивных фазах в инволюционном возрасте, относящихся к маниакально-депрессивному психозу, можно рекомендовать, даже при нормальной ЭКГ, двухнедельную терапию строфантином на основании положительного эффекта на гематоэнцефалический барьер (утром и вечером 'Д мг строфантина,, т. е. 0,5 мл 0,05% раствора в 10 мл 20% раствора глюкозы).

Депривация сна как метод лечения эндогенных депрессивных психозов.

При этом методе лечения больные полностью лишаются сна в течение 24—48 ч. Это приводит к смягчению депрессивной симптоматики. Неясно, почему улучшение настроения в вечерние часы сохраняется при этом методе лечения до утра. Обсуждается возможность того, что при депривации сна ночной ацидоз задерживает

экскрецию серотонина, обычно повышенную ночью, в результате чего концентрация серотонина остается всю ночь на высоком уровне. Возможна также взаимосвязь с повышенной экскрецией катехоламинов в моче после депривации сна.

Нежелательные побочные явления при лечении антидепрессантами.

При лечении психостимулирующими препаратами, например имипрамином (мелшграмином), нормализация скорости психических реакций наступает быстрее, чем устраняется понижение настроения. При первом подозрения в этом отношении следует назначить дополнительно нейролептики с седативным действием и провести обстоятельную психотерапевтическую беседу с больным.

Антидепрессанты с холинолитическим действием, как, например, имипрамин, могут стимулировать симптомы не распознанного приступа шизофрении. В таком случае антцдепрессанты заменяют нейролептиками.

К неврологическим нежелательным побочным явлениям относятся повышение склонности к судорогам (особенно при лечении имипрамином) у лиц с резидуальным органическим поражением головного мозга, возникновение хореоформного гиперкинеза. Применять имипрамин у больных эпилепсией следует с большой осторожностью, под постоянным контролем ЭЭГ.

Побочным явлением при лечении имипрамином может быть появление на 4—10-й нед. лечения агранулоцитоза. Это наблюдается почти исключительно у женщин в возрасте старше 40 лет. Поэтому необходимо регулярно проводить контроль картины крови. При первых намеках на лейкоцитоз (ангина, некроз слизистых, инфекционные заболевания верхних дыхательных путей) этот пренарат отменяется и кроме антибиотиков рекомендуется преднизон (40—60 мг/сут). При терапии имипрамином могут наблюдаться холостатическая желтуха, тромбоз, тромбофлебит, тромбоэмболия, требующие профилактических мер, и в случае первых признаков этих явлений — отмену этого лекарства. У больных сахарным диабетом возможно обострение заболевания, поэтому у них необходим ежедневный контроль сахара в крови. Могут наблюдаться фотосенсибилизация и аллергические кожные реакции — тогда необходимо избегать солнечных лучей (лечение симптоматическое), но и в этих случаях необходима отмена имипрамина. Побочные явления со стороны вегетативной нервной системы выражаются чаще всего понижением артериального давления, нарушением ортостатической регуляции, тахикардией, приступами стенокардии, сухостью во рту, нарушением зрения при чтении, запорами (реже поносами), болями в эпигастральной области, тошнотой, рвотой, задержкой мочеиспускания у пожилых мужчин, тремором рук, потливостью, нарушением сна. Препараты типа имипрамина не следует назначать во второй половине дня, в то время как амитриптилин, данный на ночь улучшает сон.

Фармакотерапия маниакальной фазы МДП.

До начала лечения маниакального синдрома необходимо принять меры во избежание неправильного поведения больных. Стационарное лечение при выраженных нарушениях поведения оказывается неизбежным. К лечению нейролептиками следует приступать после исключения органических психозов, в особенности токсического происхождения.

Галоперидол является наиболее эффективным медикаментом. Дозировка подбирается индивидуально, средняя суточная доза — 10 мг и больше. Максимальная доза при пероральном применении— 100 мг, при внутримышечном или внутривенном введении — 20—40 мг/сут. Если со стороны кровообращения и функции почек нарушений пет, можно сочетать галоперидол с солями лития. Соли лития не имеют антидепрессивного эффекта, но они устраняют симптомы маниакального синдрома. Дозировка зависит от концентрации лития в крови (1,0—1,5/сут).

Побочные явления при лечении галоперидолом выражаются, прежде всего, экстрапирамидными нарушениями, нарушением зрения, мочеиспускания, артериальной гипотензией, реже делириями, иногда нарушениями функции печени с желтухой и агранулоцитозом. Если галоперидол противопоказан (при заболеваниях центральной нервной системы с пирамидными и экстрапирамидными нарушениями, эпилепсии, отравлении алкоголем или снотворными, глаукоме) можно применить хлорпромазин (аминазин) — от 100 до максимально 600 мг/сут в комбинации с прометазином (пипольфеном) — 150 мг/сут. В случае сильных экстрапирамидных побочных явлений в виде спазмов мышц лица, рта, горла и жевательного аппарата до­полнительно требуются аптипаркинсонические средства. Для лечения острых и поздних дискинезий успешно применяется пирацетам. Применение аминазина противопоказано при тяжелых повреждениях печени и почек, сердечной недостаточности, церебро-васкулярной недостаточности, пароксизмальной тахикардии, заболевании гемопоэтической системы, тромбозах, астме, миастении, эпилепсии, интоксикации алкоголем или снотворными. Относительным противопоказанием являются артериальная гипер- и гипотония, диабет и глаукома.

Очень ценным препаратом для лечения и маний, и депрессий оказался карбамазепин (финлепсин, тегретол), который начали использовать в последнее время. Терапевтическое действие наступает, если вообще наступает, как при маниакальном, так и при депрессивном синдроме очень быстро (самое позднее через 5 дней). Кроме того, в случаях улучшения скорость нормализации настроения не отличалась от скорости нормализации психических процессов. Дозировка (600—1000 мг/сут.) зависит от концентрации карбамазепина в крови. Концентрация 6—12 г/л достаточна для терапевтического действия. Особенно положительные эффекты были достигнуты при тревожно-ажитированных и ипохондрических депрессиях.

Шоковая терапия при эндогенных депрессиях в настоящее время используется ограниченно.

Электросудорожная терапия (ЭСТ) применяется в тех случаях, когда длительное лекарственное лечение оказалось безрезультатным, или не предотвратило рецидива депрессивного психоза, или, наконец, при депрессивном ступоре. Проведение ЭСТ не представляет трудностей в связи с применением миорелаксантов и быстродействующих наркотиков.

Терапия инсулином в коматозных дозах при депрессиях уже больше не применяется. Рекомендуется лечение гипогликемическими дозами (от 4 до 40 ЕД), особенно в случаях потери массы тела и аппетита для улучшения общего состояния, а также для успокоения и снижения тревоги