Geum.ru

Рабочая учебная программа по дисциплине внутренние болезни (факультетская терапия) для специальности лечебное дело гос впо направления

Вид материалаРабочая учебная программа

Содержание


Оформление паспортной части
Раздел «Жалобы»
Раздел: «История настоящего заболевания (Аnamnesis morbi)»
Подобный материал:
1   2   3   4   5   6   7   8   9   10
^

Оформление паспортной части


Фамилия, имя, отчество больного

Возраст

Семейное положение

Образование

Должность

Место работы, учёбы

Домашний адрес

Поступление плановое или экстренное

Время поступления в стационар (год, месяц, дата, час)

Профиль отделения
^

Раздел «Жалобы»


Вначале больному после вопроса «что беспокоит» необходимо дать высказаться о том, что он считает главным среди недомоганий. Возможно, то, что вы услышите, будет иметь путаный и нелогичный характер изложения. Это зависит от образования, возраста, характерологических особенностей пациента, профессии, самого заболевания и тяжести состояния. Поэтому в дальнейшем структурируйте жалобы (последовательно и целенаправленно), т.к. это первый и очень важный путь к диагнозу. Именно следующие ваши вопросы, заданные больному в отношении предъявляемых жалоб, позволят найти в них отражение клинической картины:
  • время и условия появления описываемых ощущений
  • точная локализация ощущений
  • их характер
  • зона иррадиации
  • длительность
  • непрерывность
  • купируемость (спонтанная, сменой положения тела, рефлекторно, в случае приема лекарств для купирования данных ощущений, важно спросить какими конкретно препаратами, в каких дозах).

В расспросе не пропустите выяснение жалоб со стороны всех органов: кровообращения, дыхания, пищеварения, мочевыделения, нервной, эндокринной, репродуктивной систем.

Если вы не построили схему беседы, то, как правило, больной задаёт встречные вопросы, ссылается на мнение других врачей и прочитанную литературу, одновременно «решая» ваши проблемы трактовки жалоб и постановки диагноза. Сформировать своё мнение об этом лучше самому. Завершая этап, ещё раз напомните, правильно ли вы поняли пациента, прочтя ему записанное вами в такой форме:
  • жалобы в начале болезни
  • жалобы при первом обращении к врачу
  • жалобы – повод вызова скорой помощи
  • жалобы при поступлении в стационар
  • жалобы на момент Вашего осмотра (принятие на курацию).

Жалобы, полученные при внимательном расспросе, помогают формированию предварительного представления о диагнозе.

Пример 1: больной Н ., 45 лет впервые почувствовал боль за грудиной давящего характера, появилась она в покое, иррадиировала в IV и V пальцы левой руки и шею, длилась около получаса, принятый валидол эффекта не оказал, но после приема нитроглицерина боль прошла в течение 10 минут. Вероятный диагноз: «стенокардия»

Пример 2: больная М., 56 лет, заболела остро с внезапной лихорадки до 38.5, не проходящей от приема жаропонижающих, с ознобом, кашлем с гнойной мокротой, спустя два дня – присоединились боли в правой половине грудной клетки, усиливающиеся на вдохе, одышка при разговоре. Последнее стало поводом для вызова участкового врача. Вероятный диагноз «пневмония, внебольничная».

Пример 3: больной 34 лет, стал просыпаться в предутренние часы, ночью из-за одышки преимущественно на выдохе в виде приступов с дистантными хрипами. В течение месяца в командировке проявления стихли. Настоящее ухудшение – вечером, перед сном после кормления рыбок (в спальне стоит аквариум) – снова приступ нехватки воздуха, длительный, в связи с чем вызвал скорую помощь. Вероятный диагноз: «атопическая бронхиальная астма».
^

Раздел: «История настоящего заболевания (Аnamnesis morbi)»



Для оформления данного раздела пациенту задаются вопросы согласно следующему алгоритму:
  1. Как, где и когда впервые возникло заболевание?
  2. С чем конкретно связывает пациент его возникновение (предшествовали стрессы, умственное, физическое переутомление, употребление лекарств, бытовых токсинов, переохлаждение, инфекции), т.е. каким был преморбидный фон?
  3. Было ли начало болезни острым (внезапное, молниеносное в течение нескольких часов) или постепенным (в течение нескольких суток, или даже месяцев)?
  4. Какими симптомами началось (манифестировало) заболевание?
  5. Как симптомы могут быть расположены в хронологическом порядке – начало, динамика, присоединение новых и их развитие с течением времени; как быстро это происходило?
  6. Если имеет место хронический процесс, то кроме вопросов п.5 надо уточнить частоту обострений (в течение года, нескольких лет и т.д.), причины обострений (возможную связь с временем года – сезонность, присоединением острых вирусных инфекций, повышением цифр артериального давления, и т.д.)
  7. Когда было первое обращение к врачу, какими были диагностические и лечебные мероприятия (со слов больного, по данным амбулаторной карты, эпикризов из стационаров, анализу ЭКГ, лабораторных данных, архива рентгенограмм и т. д.), какой диагноз устанавливался ранее. Указать вид и продолжительность лечения (амбулаторное, стационарное; медикаментозное, хирургическое, и др.). Обязательно указать эффект от лечения, не только констатируя факт - положительный, отрицательный эффект, или его отсутствие, но с указанием конкретной динамики симптомов (например, для купирования приступов стенокардии больной принимал препараты из группы нитратов, на этом фоне приступы значительно уредились, беспокоят только при значительной нагрузке).
  8. Регулярность наблюдения на амбулаторном этапе (соблюдение режима приема лекарственных препаратов, контроль лабораторных, рентгенологических и др. исследований)
  9. Настоящее ухудшение заболевания, послужившее поводом для обращения к врачу и госпитализации (причины, симптомы, предшествовавшее лечение)
  10. Анализ динамики клинических проявлений с момента поступления в стационар до начала вашей курации.