Учебная рабочая программа по дисциплине «военно-полевая терапия» V курс

Вид материала

Рабочая программа

Содержание Р.У. Даминов Ш.М. Рахимов Рабочая программ Основные цели и задачи Требования к знаниям и навыкам студентов Перечень учебных дисциплин и их разделов, необходимых для изучения данной учебной дисциплины 2. Содержание лекционного материала 3. Темы практических занятий 3.2. Содержание самостоятельной работы Рентгеновское и гамма-излучение Объясняет вторичные радиобиологические эффекты Патологоанатомических изменений Общая классификация радиационных поражений Острая лучевая болезнь Клиника и диагностика костномозговой (типичной) формы острой лучевой болезни. Скрытый период Период разгара Гематологический синдром Геморрагический синдром Гастро-интестинальный синдром ... Полное содержание

Подобный материал:

• Рабочая учебная программа по дисциплине «Практический курс перевода» для специальности, 682.26kb.
• Рабочая учебная программа по дисциплине «Моделирование рынка ценных бумаг» ен., 282.34kb.
• Рабочая учебная программа по дисциплине внутренние болезни (факультетская терапия), 1073.91kb.
• Рабочая учебная программа по дисциплине внутренние болезни (факультетская терапия), 1643.66kb.
• Рабочая учебная программа по дисциплине «Математическая логика», 134.62kb.
• Рабочая учебная программа по дисциплине «Организационная культура», 490.08kb.
• Расписание занятий для студентов 5-го курса лечебного факультета, 41.6kb.
• Рабочая учебная программа по дисциплине «Современные проблемы науки и образования», 323.02kb.
• Рабочая учебная программа по дисциплине математическая логика, 72.41kb.
• Рабочая учебная программа «Терапия с курсом первичной медико-санитарной помощи» для, 279.12kb.

ТАШКЕНТСКИЙ ПЕДИАТРИЧЕСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ


"УТВЕРЖДАЮ"

Проректор по учебной работе

Проф. Искандаров А.И.

_________________________


"__"________ 2010 г.


Область знаний 720000 «Здравоохранение»

Для направления (специальности):

5140100 – «Лечебное дело»

5140900 – «Профессиональное образование»


УЧЕБНАЯ РАБОЧАЯ ПРОГРАММА

ПО ДИСЦИПЛИНЕ

«ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ТЕРАПИЯ»

V КУРС


Общая трудоемкость – 54

В том числе:

Лекции – 8

Практические занятия – 26

Самостоятельное образование – 20


Ташкент 2010

Разработана согласно ГОС 5140100 - Лечебное дело и 5140900 - Профессиональное образование, учебного плана и учебной программы по дисциплине «Военно-полевая терапия».

Составители:

А. С. Бобожонов – зав.кафедрой, д.м.н., доцент

Л.В.Кадомцева – к.м.н., доцент

У.И. Шодманов – к.м.н., доцент

^ Р.У. Даминов - к.м.н., ассистент

А.М. Джаббарова – ассистент

Н.Д. Саидвалиева – ассистент

С.П. Каледа – ассистент

Н.В. Поликарпова – ассистент

А.Ю. Арифджанов - ассистент


Рецензенты: Заведующий кафедрой Госпитальной терапии

Ташкентского педиатрического медицинского института профессор ^ Ш.М. Рахимов

Профессор кафедры Внутренних болезней Ташкентской

Медицинской Академии Даминов Б.Т.


Рабочая программа по факультетской терапии рассмотрена и утверждена на заседании ученного совета II педиатрического факультета ТашПМИ


Протокол № __ от «__»______ 2009 г.


Председатель Ученого совета:

200_ год «__»_______ Косимов И.А.


^ Рабочая программа по факультетской терапии рассмотрена и утверждена на заседании ЦМС ТашПМИ


Протокол № __ от «__»______ 2009 г.


Cогласовано:

Заведующий кафедрой Бабаджанов А.С.

1 – Приложение


О введении изменений и дополнений в Рабочую программу за 2009-2010 год по дисциплине «Военно-полевая терапия»


В рабочую программу по дисциплине «Военно-полевая терапия» по направлению 5140100 - Лечебное дело и 5140900 - Профессиональное образование введены следующие изменения и дополнения.


Измененная рабочая программа составлялась на основании:

Квалификационной характеристики

Государственного стандарта

Типовой программы

Приказа № 155 « О подготовке врачей общей практики»

Принципов доказательной медицины


Фармакотерапия действие основных лекарственных препаратов при лечении изучаемых заболеваний на основе этиопатогенеза – тема № 1, 2, 3, 4

Тесты разного уровня сложности – темы № 1, 3, 4


Изменения и дополнения вводили:


Зав.кафедрой Бабаджанов А.С.

Доцент кафедры Кадомцева Л.В.

Доцент Шодмонов У.И.

Cогласовано:


Заведующий кафедрой Бабаджанов А.С.

1.ПРЕДИСЛОВИЕ


Данная рабочая программа определяет объем теоретических знаний и практических навыков, которыми должен овладеть студент педиатрического медицинского института и при обучении на кафедре «Факультетская терапия с военно-полевой терапией и профессиональными болезнями».


^ Основные цели и задачи

Обучить студентов навыкам самостоятельной постановки предварительного и клинического диагноза при наиболее распространенных заболеваниях с радиационными поражениями, интерпретации данных клинико-лабораторного обследования больных с радиационными поражениями, проведению биопробы, оказание неотложной терапевтической помощи при угрожающих жизни состояниях.

Задачи обучения:

• Разработка и внедрение в практику организационных форм оказания терапевтической помощи (пораженным, больным и раненным) в различных условиях боевой деятельности войск;
  
• Изучение этиологии, патогенеза, клиники, ранней диагностики, профилактики и лечения внутренних заболеваний, возникновение которых связано с воздействием на организм оружия массового поражения (ядерное, химическое, бактериологическое);
  
• Изучение профилактики и лечения патологических процессов возникающих во внутренних органах в результате боевой травмы (ранение, контузия, ожоги);
  
• Изучение особенностей клинического течения, лечение заболеваний в условиях боевых действий;
  
• Разработка и внедрение в практику наиболее эффективных и доступных в условиях боевой деятельности методов профилактики и лечения заболеваний;
  

^ Требования к знаниям и навыкам студентов

Студент должен знать:

1. Этиологию, патогенез, ранней диагностики, клинику, осложнения, прогноз, принципы лечения заболеваний внутренних органов с воздействием на организм оружия массового поражения;
   
2. Прогноз основных вариантов радиационных поражений;
   
3. Основные клинические критерии и принципы лечения заболеваний внутренних органов, возникших у людей в результате боевой травмы (огнестрельные ранения, контузии, ожоги).
   
4. Принципы оказания неотложной терапевтической помощи при угрожающих жизни состояниях
   

Студент должен уметь:

• собрать анамнез и обследовать больного по системам выявлением основных диагностических критериев заболевания внутренних органов в результате боевых действий;
  
• интерпретировать клинико-лабораторные данные больного с лучевой болезнью;
  
• Определить степень тяжести и период острой и хронической лучевой болезнью;
  
• Интерпретировать данные клинико-лабораторного, биохимического, цитогистоморфологического исследования крови и костного мозга при острой и хронической лучевой болезни;
  
• Уметь диагностировать синдромы и симптомы при острой и хронической лучевой болезни
  
• Знать принципы лечения радиационных поражений;
  
• Уметь выделять особенности ряда заболеваний внутренних органов в военно-полевых условиях;
  
• Уметь оказать неотложную терапевтическую помощь при угрожающих жизни состояниях.
  

Студент должен иметь навыки:

• Интерпретировать клинико-лабораторные данные больного с лучевой болезнью;
  
• Формирование предварительного и клинического диагноза при заболеваниях внутренних органов в военно-полевых условиях;
  
• Оказать неотложную терапевтическую помощь при угрожающих жизни состояниях.
  
• Диагностировать синдромы и симптомы при острой и хронической лучевой болезни
  
• Принципы лечения радиационных поражений
  

^ Перечень учебных дисциплин и их разделов, необходимых для изучения данной учебной дисциплины


Для глубокого изучения и овладения навыками военно-полевой терапии необходимы базисные знания по следующим учебным дисциплинам:

• нормальная и патологическая анатомия
  
• нормальная и патологическая физиология
  
• гистология
  
• биологическая физика
  
• биологическая химия
  
• биология
  
• медицинской генетики
  
• фармакология
  
• рентгенология и лучевая диагностика
  

Обязательный минимум требований к количеству выполняемых заданий

Задание №1.

Усвоение теоретического блока соответственно теме рабочей программы;

Задание №2.

Методика отбора больных;

Задание №3.

Подготовка к проведению соответствующих процедур и интерпретация результатов;

Задание №4.

Освоение практических навыков по ВПТ. Подготовка больных, интерпретация результатов;

Задание №5.

Решение ситуационных задач и работа с тестами по соответствующей теме;

Задание №6

Участие в интерактивных методах обучения.


Контрольные мероприятия для оценки знаний студентов

складываются из:

• Текущего контроля, 43 балла;
  
• Самостоятельная работа – 17 баллов
  
• Заключительного – 40 баллов.
  

Применение компьютерных, информационных и других современных технологий обучения


Информационно-технологическое обеспечение учебного процесса. Для углубленного изучения предмета возможно:

• Внедрение в учебный процесс компьютерной программы тестового контроля;
  
• Использование учебных видеофильмов;
  
• Использование обучающих компьютерных программ;
  

Использование раздаточного материала на лекционных и практических занятиях.

Использование наглядного материала на лекционных и практических занятиях.

Ситуационные задачи с различным уровнем сложности:

• типичная клиника заболевания
  
• реабилитационные мероприятия
  
• профилактические мероприятия
  

Ролевые игры:

• для оказания скорой и неотложной помощи
  
• для госпитального звена
  

Отработка практических навыков студентами под контролем педагога, специалиста клиники, лаборатории.

^ 2. СОДЕРЖАНИЕ ЛЕКЦИОННОГО МАТЕРИАЛА

№	Название темы	Содержание	часы
1.	Радиационные поражения	Краткая характеристика ионизирующих излучений. Биологическое действие ионизирующих излучений. Классификация радиационных поражений. Острая лучевая болезнь. Патогенез, классификация, клиника, диагностика, лечение, оказание помощи на этапах эвакуации.	2
2.	Заболевания внутренних органов при огнестрельных ранениях, поражениях ударной волной.	Действие ударной волны. Синдром длительного раздавливания.	2
3.	Заболевания внутренних органов при термических поражениях	Ожоговая болезнь. Патогенез, виды, клиника, диагностика, лечение, профилактика
4.	Неотложная терапевтическая помощь при угрожающих жизни состояниях.	Острая сердечная недостаточность, Острая сосудистая недостаточность, Судорожный синдром, Острое психомоторное возбуждение.	2

^ 3. ТЕМЫ ПРАКТИЧЕСКИХ ЗАНЯТИЙ

3.1. Название тем и их содержание

1. Основы организации терапевтической помощи в действующей армии. Задачи и содержание военно-полевой терапии. Краткая характеристика ионизирующих излучений. Биологическое действие ионизирующих излучений. Классификация радиационных поражений. Острая лучевая болезнь. Хроническая лучевая болезнь. Патогенез, классификация, клиника. Медицинская сортировка и лечение на этапах эвакуации.
   
2. Заболевания внутренних органов при огнестрельных ранениях. Механизм заболевания внутренних органов, вызываемые воздействием взрывной волны.
   
3. Заболевания внутренних органов. Синдром длительного раздавливания.
   
4. Ожоговая болезнь – патогенез, клиника, лечение. Воздействие на организм высоких и низких температур.
   
5. Неотложная терапевтическая помощь при угрожающих жизни состояниях. Характеристика угрожающих жизни состояний. Принципы неотложной помощи. Диагностика и лечение при различных отравлениях, острой сердечно-сосудистой недостаточности, психомоторном возбуждении и судорожном синдроме.
   

^ 3.2. Содержание самостоятельной работы:


1. Подготовка докладов, рефератов по заданным темам

2. Подготовка презентаций и наглядных пособий (банер)

3. Написание конспекта

4. Составление алгоритмов оказания неотложной помощи на этапах эвакуации)

5. Написание рецептов


Основная литература:

1. Гембицкий, Комаров Ф.И. Военно-полевая терапия. М.: 1983
   

Лекция №1

Тема: Радиационные поражения. Краткая характеристика ионизирующих излучений. Биологическое действие ионизирующих излучений. Классификация радиационных поражений. Острая лучевая болезнь. Патогенез, классификация, клиника, диагностика, лечение, оказание помощи на этапах эвакуации.


Цель: Привить студентам знания по биологическому действию ионизирующих излучений, патогенезу, клинической картине ОЛБ, особенностям клиники ОЛБ при внешнем резко неравномерном облучении, сочетанных радиоционных поражениях принципам лечения и профилактики ОЛБ.


Задачи:

1. Объяснить студентам ОЛБ. Обсудить патогенез и клинику;

2. Обучить методике расспроса жалоб больных, сбор анамнеза заболеваний, осмотру больного и физикальному обследованию;

3. Обучить составлению плана обследования больных с ОЛБ;

4. Обучить принципам оценки результатов лабораторных и инструментальных методов обследования.

5. Обучить методике стандарта лечения

6. Обучить принципам проведения медицинской сортировки

7. Объяснить принципы профилактики


На вооружении многих развитых стран находится значительное количество ядерных зарядов как стратегического (большой мощности), так и оперативно-тактического назначения (малой и сверхмалой мощности). Суммарные запасы этого оружия вполне достаточны, чтобы уничтожить нашу планету несколько раз.

Последние события показали, что в условиях мирного времени аварии на ядерных энергетических установках также могут сопровождаться радиационными поражениями обслуживающего персонала и лиц, участвующих в ликвидации последствий аварии.

Ионизирующих излучений, которые разделяются на:

А) электромагнитные (рентгеновские лучи, гамма-лучи радиоактивных элементов и тормозное излучение)

Б) капсулярные ( и β – частицы, протоны, дейтроны, нейтроны).

^ Рентгеновское и гамма-излучение обладают наиболь­шей проникающей способностью, измеряемой для живой ткани десятками сантиметров. Чем выше энергия излуче­ния, тем выше его проникающая способность.

При взаимодействии с веществом энергия квантов рентгеновского и гамма-излучения или полностью погло­щается атомом с образованием свободного электрона (фотоэлектрический эффект), или передается частично выбиваемому электрону в результате упругого столкнове­ния между падающим фотоном и электроном. В результа­те образуются быстролетящие электроны, расходующие свою энергию на ионизацию молекул вещества. При высокой энергии фотонов рентгеновского и гамма-излучения их взаимодействие с веществом вызывает обра­зование в поле ядра пары электрон — позитрон. При облучении биологических объектов электромагнитными излучениями ядерного взрыва наибольшее значение имеет поглощение энергии путем комптон-эффекта.

Бета-частицы представляют собой электроны, несущие отрицательный заряд, и позитроны, имеющие положитель­ный заряд. Проникающая способность В-частицы в возду­хе измеряется метрами, а в живых тканях — долями сантиметра (2—5 мм). Бета-частицы взаимодействуют в основном с электронами электронных оболочек атомов, вызывая при этом ионизацию последних.

Альфа-частицы представляют собой положительно за­ряженные ядра гелия, состоящие из двух протонов и двух нейтронов. Они вызывают ионизацию высокой плотности и обладают малой проникающей способностью. В воздухе пробег а-частиц составляет несколько сантиметров, в тканях организма—сотые доли миллиметра.

Нейтроны являются ядерными частицами, не имеющи­ми заряда. По энергии нейтроны подразделяют на нес­колько групп: медленные, промежуточные, быстрые, сверхбыстрые, вступают во взаимодействие с ядрами атомов (упругого и неупругого, радиационного захвата). Образовавшиеся в процессе взаимодействия нейтронов с ядрами заряженные частицы (протоны и ядра отдачи, электроны, а-частицы) и гамма-излучение являются не­посредственной причиной ионизации атомов и молекул. Нейтронное излучение характеризуется высокой способ­ностью вызывать молекулярные повреждения в веществе, состоящем преимущественно из легких элементов. К таким веществам относятся живые ткани, содержащие в основном легкие элементы. Из них водород по числу атомов занимает первое место.

Ионизирующие излучения, взаимодей­ствуя с веществом, вызывают ионизацию и возбуждение атомов и молекул, сопровождающееся нарушением хими­ческих связей и возникновением высокореакционных про­дуктов.

Биологический эффект ионизирующих излучений прежде всего связан с количеством поглощенной энергии, т. е. с дозой облучения. Раз­личают экспозиционную дозу (ионизирующую способность излучения в воздухе единица измерения кулон на килограмм), и погло­щенную дозу, (энергия любого вида излучения поглощенную в единице массы вещества). Рентген – доза гамма-излучения, которая в 1 см³ сухого воздуха при температуре 0⁰С и атмосферном давлении 760 мм.рт.ст. образует 2,08*109 пар ионов, несущих одну электростатическую единицу заряда. Бер – доза нейтронного излучения, биологическое действие которого эквивалентно действию 1 р. Гамма-излучения. Рад – энергия любого вида ионизирующего излучения, поглощенная в 1 г. Среды равна 100 эрг. Грей (Гй) – количество ионизирующей радиации, которая передает 1 кг вещества 1 Джоуль энергии.

При разборе первичных радиобиологических эффектов ионизирующих излучений преподаватель подчеркивает значение прямого и непрямого их действия на биосубстрат.

Подробно разбирает процессы, развивающиеся в организме при воздействии ионизирующих излучений:

1) образование ионизированных и возбужденных атомов и молекул в связи с поглащением энергии излечения (прямое действие);

2) механизм радиолиза воды и образование химически активных свободных радикалов - Н⁺, ОН^-, Н₂О₂ (непрямое действие).

Подчеркивает изменения, возникающие в связи с прямым и непрямым действием ионизирующего излучения – нарушения структуры важнейших высокомолекуялрных соединений - нуклеиновых кислот (разрывы молекул, "сшивки"), белков (ионизация, усиление реакций окисления и дезоминирование), липопротеидов (образование свободных радикалов, перекисных соединений) и полимерных соединений углеводов (окисление, депомиризацией, образование кислот и формальдегида).

^ Объясняет вторичные радиобиологические эффекты: характеризуются сложными биохимиче­скими, физиологическими и морфологическими нарушениями, происходящими вначале на клеточном и системном уровне. Нарушение обмена нуклеиновых кислот и нуклеопротеидов, накоплением токсических соединений, закон Бергонье и Трибондо о радиочувствительности тканей (прямая пророрциональность митотической активности и обратная пропорциональность степени дифференциации клеток).

В соответствии с этим правилом все ткани в убывающем по радиочувствительности порядке могут быть расположены следующим образом: лимфоидная, миелоидная, гермина­тивный, кишечный и покровный эпителий, секреторные клетки пищеварительных и эндокринных желез; соедини­тельная, мышечная, хрящевая, костная и нервная ткани.

Кроветворная система в силу высокой радиочувстви­тельности является критическим органом, поражению которого принадлежит ведущее место в патогенезе и клинике лучевой болезни. К критическим органам отно­сятся также кишечник и ЦНС. Для постлучевого восстановления кроветворения достаточно сохранность 1 – 0,1% стволовых клеток. Регенераторные сдвиги при несмертельном поражении в костном мозге выявляются уже через 1,2 – 2 ч. После поражения.

При рассмотрении механизмов изменений в целостном организме необходимо указать, что проникающая радиация как эпидемиологический фактор обладает: 1) специфическим повреждающим действием на радиочувствительные ткани; 2) неспецифическим действием, осуществляемым при участии нервной и эндокринной систем, что обуславливает генерализованный характер реакции организма на воздействие ионизирующих излучений.

При воздействии ионизирующего излучения у человека развивается острая или хроническая лучевая болезнь. Острая лучевая болезнь возникает после однократного, фракционированного или пролонгированного облучения с высокой мощностью дозы.

^ Патологоанатомических изменений:

1) дистрофические изменения в органах;

2) опу­стошение костного мозга;

3) геморрагический синдром;

4) инфекционные осложнения.

При разборе классификации радиационных поражений подчеркнуть, что клинические проявления лучевой болезни зависят от многих факторов: а) вида излучения (гамма-, нейтронное, бета- и т. д.), его энергии и дозы; б) локализации источника (внешнее — от удаленного источника, внутрен­нее—при инкорпорации радиоактивных веществ); в) про­странственного распределения дозы в объеме тела челове­ка (равномерное, неравномерное, местное), локализации облучаемого участка тела; г) распределения дозы во времени (кратковременное, пролонгированное, фракциони­рованное, длительное облучение малыми дозами).


^ Общая классификация радиационных поражений:

Виды поражений	Клинические формы	Характер радиационного воздействия
Острые	ОЛБ, вызванная воздействием внешнего равномерного облучения.	Внешнее импульсное общее гамма-нейтронное облучение.
	ОЛБ, вызванная внешним равномерным пролонгированным облучением.	Внешнее общее гамма-нейтронное облучение длительность от нескольких часов до 10 суток.
	ОЛБ, вызванная неравно-мерным облучением. Острые местные радиацион-ные поражения	Внешнее импульсное субтотальное облучение, облучение преимущественно одного из сегментов тела.
	Острые местные радиа-ционные поражения	Контактное облучение при попадании на кожу продуктов ядерного взрыва, облучение нейтронами и гамма-лучами низкой энергии.
Хронические	Хронические ХЛБ, вызванная воздей­ствием внешнего равно­мерного облучения	Длительное внешнее общее облучение в малых дозах
	ХЛБ, обусловленная пре­имущественно местным облучением	Длительное парциальное об­лучение в малых дозах, внут­реннее облучение при инкор­порации радионуклидов

Подчеркнуть, что величина поглощенной дозы является основным фактором, формирующим особенности клинической картины и патогенеза заболевания.

Подробно разработать со студентами клинические формы и степень тяжести лучевой болезни в зависимости от величины поглощенной дозы (по А.К. Гуськовой):

Доза, Гй	Клиническая форма	Степень тяжести	Прогноз
1—2	Костномозговая	I (легкая)	Абсолютно благопри­ятный
2—4	»	II (средняя)	Относительно благо­приятный
4—6	»	III (тяжелая)	Сомнительный
6—10	»	IV (крайне тяжелая)	Неблагоприятный
10—20	Кишечная	То же	Абсолютно неблагоприятный
20-50	Токсемическая (сосудистая)	То же	То же
50 до 100	Церебральная	То же	То же

Также указать, что предшествующие или сопутствующие заболевания, охлаждения или нарушения питания снижают устойчивость организма к воздействию проникающей радиации и сопутствуют развитию лучевой болезни.

^ Острая лучевая болезнь - это полисиндромное поражение организма, связанное с внешним кратковременным относительно равномерным воздействием ионизирующего излучения на весь организм или большую его часть в дозе превышающей 1 Гр при обязательном наличии признаков угнетения кроветворения и ограничении времени реализации основных патологических сдвигов сроком в 2 - 3 месяца.

Классификация. Современная классификация острой лучевой болезни человека предусматривают деление:

1. По этиологическому фактору, с учетом:
   

1. Вида излучения (гамма, нейтронное, рентгеновское, альфа, бета и т.д.), его энергии и дозы.
   
2. По локализации источника (внешнее - от удаленного источника, а также при аппликации радиоактивных веществ на кожу и слизистые; внутреннее - при инкорпорации радиоактивных изотопов);
   
3. По распределению дозы во времени (кратковременное, пролонгированное, фракционированное).
   

2. Клиническая классификация острых лучевых поражений:
   

1) По распространенности:

• острая лучевая болезнь от общего радиационного поражения организма;
  
• острая лучевая болезнь в сочетании с выраженным поражением определенной части тела (организма);
  
• местные радиационные поражения.
  

2. По степени тяжести и клинической форме лучевой болезни.
   

Костно-мозговая форма ОЛБ развивается в диапазоне доз от 1 Гр до 10 Гр и делится на степени:

1. первая (легкая) степень, которая развивается после облучения в ориентировочном диапазоне доз (в Греях  30 %; 1 Грей = 100 рад) от 1 до
   

Грей (сокращенно "Гр");

2. вторая (средняя) - от 2 до 4 Гр;
   
3. третья (тяжелая) - от 4 до 6 Гр;
   
4. четвертая - крайне тяжелая степень тяжести ОЛБ (переходная) от 6 до 10 Гр.
   

Кишечная форма ОЛБ (от 10 до 20 Гр).

1. Сосудисто - токсемическая форма (20-80 Гр).
   
2. Церебральная форма (при дозах свыше 80 Гр).
   

2. В течении заболевания различают:
   

• начальный период (первичная реакция);
  
• скрытый (латентный) период;
  
• период разгара;
  
• период восстановления.
  

Кроме того выделяют сочетанные и комбинированные радиационные поражения.

При острой лучевой болезни, вызванной внешним равномерным пролонгированным (от нескольких часов до 2-3 суток) облучением, развиваются те же клинические формы, как и при кратковременном облучении. Однако начало первичной реакции может быть отсрочено, в связи с чем при определении степени тяжести острой лучевой болезни следует опираться не столько на сроки ее развития, сколько на выраженность симптомов. Зависимость тяжести поражения от дозы принципиально сохраняется.

При пролонгированных и фракционированных видах облучения длительностью 10 суток и более возникает костномозговая форма поражения с подострым течением различных степеней тяжести. Первичная реакция в этих случаях может отсутствовать, а период разгара растягивается во времени. Более выражена анемия гипорегенеративного происхождения. Максимум клинических проявлений по отношению к моменту прекращения облучения обычно отсрочен. Восстановительные процессы замедлены. По мере увеличения длительности воздействия радиации дозы, вызывающие сходный по степени тяжести синдром, оказываются выше, чем при импульсном облучении.

Характерными признаками типичных форм острой лучевой болезни является фазовость ее течения и полисиндромность проявлений. В период разгара при воздействии ионизирующих излучений в дозах до 10 Гр критической тканью (ткань, поражение которой определяет клиническую картину болезни и прогноз) является костный мозг. Важнейшими для этой формы острой лучевой болезни являются панцитопенический, геморрагический и инфекционный синдромы. По мере дальнейшего нарастания поглощенной дозы облучения в роли критической ткани начинает выступать сначала кишечник, а затем ткань центральной нервной системы и соответственно в этих условиях клинику, степень тяжести и прогноз для жизни будут определять желудочно-кишечный и церебральный синдромы, при сохранении тех нарушений, которые свойственны костно-мозговой форме острой лучевой болезни.

^ Клиника и диагностика костномозговой (типичной) формы острой лучевой болезни.

Течение костномозговой формы острой лучевой болезни характеризуется определенной периодичностью. В типичных случаях выделяют:

0. 1-й - начальный период, или период первичной реакции;
   
1. 2-й - скрытый, или период относительного клинического благополучия;
   
2. 3-й - период разгара;
   
3. 4-й - период восстановления.
   

Симптомы первичной реакции в зависимости от тяжести поражения развиваются либо сразу после облучения, либо спустя несколько часов. В первые часы после облучения подавляется митотическая активность клеток (наступает так называемый блок митотической активности), отмечается гибель молодых клеточных элементов, в первую очередь лимфоцитов, возникновение хромосомных аберраций в клетках костного мозга и лимфоцитах. Характерными клиническими симптомами в начальном периоде являются: тошнота, рвота, головная боль, повышение температуры тела, общая слабость, эритема. Появляются повышенная сонливость, заторможенность, слабость, чередующаяся с состоянием эйфорического возбуждения. Часто пораженные ощущают жажду и сухость во рту. Иногда возникают периодические боли в области сердца, в подложечной области и внизу живота. В тяжелых случаях рвота принимает характер многократной и неукротимой, развивается диарея, тенезмы, а в ряде случаев - парез желудка и кишечника. Общая слабость может достигать степени выраженной адинамии. При объективном исследовании в этот период обычно обнаруживаются гиперемия кожи, гипергидроз, лабильность вазомоторных реакций, тремор пальцев рук, тахикардия, повышение артериального давления в первые часы и снижение его в последующие сроки. В крайне тяжелых случаях наблюдается иктеричность склер, патологические рефлексы и симптомы раздражения мозговых оболочек, может развиться острая сердечно-сосудистая недостаточность. При исследовании крови определяют нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, относительная лимфопения и наклонность к ретикулоцитозу. В костном мозге содержание миелокариоцитов, эритробластов и число митозов в клетках несколько снижено, повышен цитолиз.

Изменения в организме человека в начальный период ОЛБ можно условно разделить на специфические для действия радиации и неспецифические. К первым можно отнести блок митотической активности клеток костного мозга, гибель его молодых клеточных форм, в первую очередь лимфоцитов, возникновение хромосомных аббераций клеток костного мозга и лимфоцитов. К неспецифическим проявлениям относятся клинические проявления первичной реакции: гастроинтестинальный, астеногиподинамический, кардиоваскулярный синдромы и перераспределительный нейтрофилез со сдвигом влево.

Как первые, так и вторые изменения используются в ранней диагностике ОЛБ и степени ее тяжести. Наиболее точные данные о дозе поглощенной кроветворной тканью можно получить в первые двое суток при исследовании хромосомного аппарата клеток костного мозга и в последующем при определении частоты хромосомных аббераций в лимфоцитах периферической крови.

Уже к концу первых суток после облучения обнаруживаются митозы со структурными нарушениями хромосом - хромосомные аберрации, число которых через 24-48 часов пропорционально дозе облучения (при дозе в 1 Гр - 20 %, при дозе в 5 Гр - 100 % аберрантных клеток костного мозга).

Другой тест - системой, получившей довольно широкое распространение в последние годы является микроядрышковый тест. По сравнению с анализом хромосомных аберраций этот метод более прост, так как не требует культивирования клеток на специальных средах с использованием дорогостоящих препаратов. Дозовые кривые полученные с помощью данного метода имеют четкую зависимость.

Биохимические методы индикации дозы облучения продолжают разрабатываться, но еще имеют малое распространение в клинической практике. Последние исследования указывают на достаточную информативность определения в моче содержания тимидина, дезоксиуридина и дезоксицитидина, уровень повышения которых является ранним показателем облучения в дозе от 0,5 до 7 Гр.

Перспективным в плане дозиметрии, особенно при отдаленной реконструкции доз, является использование электропарамагнитного резонанса (ЭПР) при исследовании эмали зуба.

Однако, наиболее доступными и достаточно информативными в диагностике тяжести поражения являются результаты наблюдения за сроками появления и характером развития первичной реакции, т.е. неспецифические проявления. Из симптомов первичной реакции наибольшее значение имеет рвота; сроки возникновения после облучения и выраженность ее в наибольшей степени соответствуют дозе облучения.

^ Скрытый период наступает после завершения первичной реакции. Обнаруживаются симптомы астенизации и вегето-сосудистой неустойчивости. Больные могут жаловаться на повышенную утомляемость, потливость, периодическую головную боль, неустойчивость настроения, расстройство сна и снижение аппетита. Характерны лабильность пульса с тенденцией к тахикардии и наклонности к гипотонии; при тяжелых формах поражения тоны сердца ослаблены.

Наблюдавшийся в начальном периоде лейкоцитоз сменяется лейкопенией, снижается число ретикулоцитов, а со второй недели появляются признаки тромбоцитопении. Костный мозг постепенно опустошается, часть клеток гибнет в костном мозге, другая вымывается на периферию, продукции новых клеток в этот период не наблюдается.

При лабораторных исследованиях крови кроме нарастающей панцитопении наблюдаются и качественные изменения клеток, связанные с их дегенерацией: гиперсегментация ядер нейтрофилов, гигантизм клеток, полиморфизм ядер лимфоцитов, вакуолизация ядра и цитоплазмы, хроматинолиз, токсическая зернистость в протоплазме, кариорексис, цитолиз и др.

При биохимических исследованиях крови определяется диспротеинемия с тенденцией к снижению содержания альбуминов и увеличение альфа-глобулинов, появляется С- реактивный белок.

^ Период разгара. Период разгара начинается с ухудшения самочувствия больного. Появляются признаки нарушения кроветворения и обмена веществ, к которым могут присоединиться инфекционные осложнения. У больных нарушаются сон и аппетит, развиваются общая слабость, адинамия, головная боль, головокружения, сердцебиение и боли в области сердца, характерно повышение температуры тела. В тяжелых случаях присоединяются диспептические расстройства, язвенный или язвенно-некротический стоматит, глоссит, тонзиллит и энтероколит. Из-за болезненности слизистых десен и полости рта, а также болей при глотании прием пищи затруднен. Потливость, лихорадка и диарея приводят к обезвоживанию организма и нарушению электролитного гомеостаза. Развивается выпадение волос.

При неврологическом обследовании отмечаются заторможенность и астенизация больных.

Разнообразные симптомы периода разгара ОЛБ типичной формы можно объединить в синдромы:

1. ^ Гематологический синдром. Проявляется резким уменьшением клеток периферической крови из-за нарушения их продукции в костном мозге, селезенке, лимфатических узлах.
   
2. Синдром инфекционных осложнений. Один из важнейших. Особенно часты инфекционные осложнения и сепсис в период разгара ОЛБ вследствие активации аутогенной микрофлоры слизистых оболочек и кожи.
   
3. ^ Геморрагический синдром. Ранее всего появляются кровоизлияния на слизистых оболочках полости рта, затем возникают петехиальная сыпь на коже паховой области, внутренних поверхностей бедер, голеней и предплечий, кровоизлияния в подкожную клетчатку.
   
4. ^ Гастро-интестинальный синдром. - проявляется желудочной и кишечной диспепсией в результате развития токсико-септического гастроэнтероколита.
   
5. Синдром общей интоксикации (астенический синдром). - развивается вследствие нарушения клеточного метаболизма, гибели клеток и активации микрофлоры, недостаточности детоксицирующей функции печени, расстройства функций организма.
   
6. ^ Синдром эпиляции. Выпадение волос начинается на 2 неделе заболевания.
   
7. Орофаренгиальный синдром. При орофарингеальном синдроме патологический процесс обычно определяется поражением миндалин, слизистых зева, носовых ходов и языка.
   
8. ^ Синдром сердечно-сосудистых осложнений. Этот синдром проявляется сердцебиением и болями в области сердца различного характера. Пульс учащен, границы сердца расширяются в поперечнике, сердечные тоны становятся глухими, а над верхушкой начинает прослушиваться систолический шум. Артериальное давление снижается вплоть до коллапса. На электрокардиограмме регистрируются признаки ухудшения функционального состояния миокарда: снижение вольтажа зубцов, расширение желудочкового комплекса, уплощение зубцов Т и Р, смещение интервала S-Т.
   

^ Лучевая болезнь I ст. Период разгара проявляется ухудшением самочувствия, усилением астенизации и вегетативных нарушений, появляются признаки нейрососудистой дистонии, нарушаются сон и аппетит (астенический синдром). Содержание лейкоцитов снижается до 1,5 - 3,0 -109/л, а тромбоцитов до 60-100 -109/л крови, анемии как правило нет, СОЭ - 10 - 25 мм/ч. Длится период разгара до месяца.

^ Лучевая болезнь II ст.. Период разгара чаще всего начинается с повышения температуры тела, ухудшения самочувствия, появления признаков астенического, геморрагического и инфекционного синдромов. Нарушения в системе крови прогрессируют и приводят к выраженной лейкопении (1,5-0,5 - 109/л) и тромбоцитопении (30-50 -109/л). Со стороны красной крови имеется умеренная анемия, СОЭ увеличена до 25-40 мм/ч. Обнаруживаются явления гипоплазии костного мозга. Период разгара продолжается до 2 месяцев.

^ Лучевая болезнь III ст. При переходе заболевания в период разгара общее состояние пораженных резко ухудшается, возникают выраженные признаки астенического, инфекционного (стойкая высокая лихорадка, сопровождающаяся ознобами и сильным потоотделением, из крови могут высеваться микробы - кишечная палочка, стафилококк, пневмококк, стрептококк, могут развиваться тонзиллит и пневмонии) геморрагического синдромов (множественные кровоизлияния на коже, носовые, желудочные и кишечные кровотечения). Отмечается активное выпадение волос (синдром эпиляции). Возникают язвенно-некротический стоматит и гингивит (орофаренгиальный синдром), возникают различные диспепсические расстройства, снижается масса тела (гастроинтестинальный синдром), могут отмечаться различного характера боли в области сердца, снижение артериального давления, тахикардия (синдром сердечно-сосудистых нарушений). Содержание лейкоцитов в крови падает до 0,5-0,1 -10⁹/л, отмечаются глубокая тромбоцитопения (до 30 -10⁹/л) и явления выраженной анемии; увеличиваются время свертывания крови и длительность кровотечения по Дуке, нарушается ретракция кровяного сгустка, СОЭ увеличивается до 40-60 мм/ч. Для этого периода острой лучевой болезни характерна выраженная диспротеинемия с понижением содержания альбуминов и увеличением альфа1- и альфа2-глобулинов. Костный мозг опустошен, в мазках встречаются атипичные лимфоциты, единичные измененные сегментоядерные нейтрофилы, плазматические и ретикулярные клетки. Период разгара продолжается более 2 месяцев. Начиная с третьей недели заболевания возможны смертельные исходы.

^ Острая лучевая болезнь IV ст. Разгар заболевания характеризуется прогрессирующим нарушением кроветворения (вплоть до опустошения костного мозга и развития агранулоцитолиза. Содержание лейкоцитов в крови падает менее 0,1 -10⁹/л, отмечаются глубокая тромбоцитопения (до 20 -10⁹/л) и явления выраженной анемии; СОЭ увеличивается до 60 - 80 мм/ч. Биохимические сдвиги аналогичны 3 ст. тяжести, но более выражены. Костный мозг опустошен.

^ Период восстановления. Начинается обычно с появления признаков нормализации кроветворения. В периферической крови появляются сначала единичные миелобласты, промиелоциты, миелоциты, моноциты и ретикулоциты, а в дальнейшем быстро (в течение нескольких дней) нарастает число лейкоцитов, тромбоцитов и ретикулоцитов. При исследовании костного мозга наблюдаются все признаки его регенерации: увеличивается число бластных форм, митозов и миелокариоцитов. Восстановление измененных функций идет медленно и характеризуется, особенно при тяжелых формах ОЛБ.

^ Возможные исходы и последствия острой лучевой болезни. у лиц, перенесших ОЛБ, длительно могут быть отклонения в состоянии здоровья. Эти последствия связаны с невозможностью репарировать все повреждения.

Кишечная форма ОЛБ - повышение температуры тела, эритема кожи, с первого дня - неукротимая рвота, понос. В первую неделю возможен короткий скрытый период, когда стул может временно нормализоваться. С 6-8 суток - резкое ухудшение: тяжелый энтерит, обезвоживание, кровоточивость, инфекционные осложнения. Развивается клиническая картина некротической энтеропатии, клинически проявляющейся в повышении температуры тела (нередко до +40⁰С), в жидком или кашицеобразном стуле, вздутии живота. При пальпации брюшной полости обычно появляются звуки плеска и урчания в илеоцекальной области. Некротическая энтеропатия в тяжелых случаях может осложниться инвагинацией, прободением кишки и развитием перитонита.

Сосудисто-токсемическая форма ОЛБ. развивается при дозе облучения 20-80 Гр. Патогенетической основой этой формы наряду с проявлениями тяжелых поражений кишечника являются выраженные признаки сосудистых повреждений общей интоксикации организма вследствие глубоких изменений в обмене веществ и распада тканей кишечника. При этой форме первичная реакция - выраженная. Скрытый период отсутствует или непродолжителен. Сразу после облучения возможен коллапс. На 2-4 сутки нарастают общая интоксикация, гемодинамические нарушения, слабость, головная боль, тахикардия, олигурия, азотемия. С 3-5 суток - общемозговые расстройства и менингеальные симптомы (отек мозга). Присоединившаяся инфекция усиливает явления интоксикации и пораженные быстро погибают. Смерть наступает, в первые 4-7 дней после поражения

При церебральной форме. ОЛБ (доза более 80 Гр.) - возможна смерть пострадавшего в первые двое суток (колебания - от нескольких минут и часов до трех суток) при клинической картине тяжелых церебро-васкулярных нарушений: психомоторное возбуждение, судороги, атаксия, расстройства дыхания и кровообращения. Ведущим является судорожно-гиперкинетический синдром.

Сочетанные радиационные поражения (СРП) возникают при одновременном воздействии на организм внешнего гамма-излучения, инкорпорации радиоактивных веществ и местного поражения внешним бета-излучением кожи. Клиническая картина такой формы заболевания весьма полиморфна.

Характерными чертами острой лучевой болезни от сочетанного облучения являются большая выраженность гастроинтестинального синдрома (при инкорпорации радионуклидов) в период первичной реакции, наличие конъюнктивитов, появление в начальном периоде бета-поражений верхних дыхательных путей, возникновение в разные сроки от момента облучения проявлений бета-поражений кожи (три волны эритемы: первичная, вторичная основная и возвратная или поздняя эритема), развитие признаков поражения, в критических для отдельных радионуклидов органах.

Комбинированные радиационные поражения (КРП) у пострадавших помимо поражений ионизирующими излучениями одновременно возникает ожоговая или механическая травма, а в ряде случаев и то и другое. КРП считают только те разновременные поражения, в которых время между нанесением лучевых и нелучевых травм не превышает длительности течения первого поражения. Клиника КРП характеризуется большим многообразием.

Особенности клинического течения КРП можно свести к трем основным положениям: во-первых, при КРП в первые часы и сутки, помимо первичной реакции на облучение, у пораженных имеется весь симптомокомплекс, свойственный острой ожоговой или механическим. Проявления лучевого поражения начинают преобладать только в последующем; во-вторых, по понятным причинам отсутствует скрытый период поражения, как это имеет место при классической острой лучевой болезни 1-3 степени тяжести. И, в третьих, для КРП характерно наличие синдрома взаимного отягощения, проявляющегося в виде более тяжелого течения патологического процесса, чем это свойственно каждому поражению, если бы оно протекало изолированно.

В динамике клинического течения КРП выделяют:

- острый период или период первичных реакций на облучение и травмы;

- период преобладания проявлений механических травм и ожогов;

- период преобладания симптомов лучевого поражения;

- период восстановления.

Травматический и ожоговый шок у облученных лиц характеризуется удлиненной и более выраженной эректильной фазой, а также быстрым истощением компенсаторных ресурсов организма в торпидной фазе.

В период преобладания лучевой компоненты хирургическая обработка ран, а также выполнение восстановительных операций (кожной пластики, наложение швов на сосуды и нервы), как правило, будут осложняться нагноением. радиационные поражения после воздействия в дозах, вызывающих развитие острой лучевой болезни средней и тяжелой степени, удлиняют сроки сращения закрытых одиночных переломов в среднем в 1,5, а в множественных - в 2 раза.

В остром периоде осуществляются мероприятия по поводу ведущих нелучевых травм, главным образом по жизненным показаниям (лечение ожогов и шока, экстренные операции, остановка кровотечения и т.д.).

^ Профилактика острой лучевой болезни.

При профилактике медицинские противорадиционные средства предназначены для ослабления поражающего действия радиации на организм человека и предотвращения снижения работоспособности военнослужащих при выполнении работ в ходе ликвидации последствий аварий в обстановке воздействия на человека ионизирующего излучения.

Все эти средства подразделяются:

1. Средства профилактики ОЛБ - радиопротекторы.
   
2. Средства профилактики инкорпорации радиоактивного йода в щитовидную железу.
   
3. Средства сохранения работоспособности личного состава, подвергшегося радиационному воздействию (борьба с первичной реакцией и профилактика психоэмоционального перенапряжения).
   
4. Средства оказания симптоматической помощи.
   
5. Средства повышающие неспецифическую резистентность организма.
   

Лечение острой лучевой болезни осуществляется комплексно с учетом формы, периода заболевания, степени тяжести и направлено на купирование основных синдромов заболевания.

При облучении в дозах (10-80 Гр) - при возникшей рвоте показано применение диметпрамида (2% раствор 1 мл) или аминазина (0,5% раствор 1 мл). Эффективным средством купирования рвоты и диареи при кишечной форме острой лучевой болезни является динетрол. В крайне тяжелых случаях, сопровождающихся поносами, признаками обезвоживания организма и гипохлоремии, целесообразно внутривенное введение 10% раствора хлорида натрия, физиологического раствора или 5% раствора глюкозы. С целью дезинтоксикации показаны трансфузия низкомолекулярного поливинилпирролидола, полиглюкина и солевых растворов. При резком снижении артериального давления следует назначать внутримышечно кофеин и мезатон. В тяжелых случаях эти препараты водят внутривенно, а при малой их эффективности добавляют капельно норадреналин в сочетании с полиглюкином. Может быть также использована камфора (подкожно), а при явлениях сердечной недостаточности - коргликон или строфантин (внутривенно).

В ПЕРИОД ПЕРВИЧНОЙ РЕАКЦИИ костно-мозговой формы ОЛБ проводится лечение с целью сохранения бое- и трудоспособности пострадавшего и ранняя патогенетическая терапия. Первое включает в себя использование противорвотных средств, психостимуляторов (диметпрамид, диметкарб, диксафен, метаклопрамид, дифенидол, атропин, аминазин, аэрон и др.).

^ В СКРЫТЫЙ ПЕРИОД

В скрытый период производится санация возможных очагов инфекции. Могут быть назначены седативные, антигистаминные средства (феназепам, димедрол, пипольфен и др.), витаминные препараты (группа В, С, Р).

В ПЕРИОД РАЗГАРА проводятся лечебно-профилактические мероприятия направленные прежде всего на:

- заместительную терапию и восстановление кроветворения;

- профилактику и лечение геморрагического синдрома;

- профилактику и терапию инфекционных осложнений.

Следует применять антибиотики, к которым чувствителен наиболее распространенный патогенный штамм микроба. При невозможности бактериологического контроля антибиотики назначают эмпирически, а лечебный эффект оценивают по температуре тела и клиническим симптомам, характеризующим выраженность инфекционного процесса.

В ПЕРИОД ВОССТАНОВЛЕНИЯ с целью стабилизации и восстановления кроветворения и функции ЦНС назначают небольшие дозы анаболических стероидов (неробол, ретаболил), тезан, пентоксил, карбонат лития, нуклеиновокислый натрий, секуринин, бемитил; витамины группы В, А, С, Р. Больной получает диету, богатую белком, витаминами и железом (диета 15, 11б); постепенно больного переводят на общий режим, отменяют антибактериальные (при достижении числа лейкоцитов 3х10 ⁹/л и более гемостатические (при повышении количества тромбоцитов до 60-80 тыс. в 1 мкл) средства, проводят рациональную психотерапию, правильно ориентируют его в трудовом и жизненном режиме.

^ Первая медицинская помощь оказывается сразу же после радиационного поражения в порядке само- и взаимопомощи. Принимаются внутрь средства профилактики первичной реакции - диметкарб, при развившейся рвоте и гиподинамии - диксафен в/м; при загрязнении кожи и одежды РВ - частичная санитарная обработка; при опасности дальнейшего облучения (нахождения на местности) загрязненной РВ принимается внутрь радиопротектор - цистамин или Б-130.

^ Доврачебная помощь оказывается фельдшером или санинструктором. При развившейся рвоте и гиподинамии - диметпрамид или диксафен в/м; при сердечно-сосудистой недостаточности - кордиамин п/к; кофеин в/м; при психомоторном возбуждении внутрь - феназепам; при необходимости дальнейшего пребывания в зоне повышенной радиации внутрь - цистамин или Б-130; при загрязнении кожи или одежды РВ - частичная санитарная обработка.

^ Первая врачебная помощь осуществляется на МПП. К неотложным мероприятиям первой врачебной помощи относятся: введение при выраженной рвоте - диметпрамида в/м, при неукротимой рвоте-диксафена в/м или атропина п/к, при резком обезвоживании - обильное питье подсоленой воды, физиологический раствор п/к и в/в; при острой сосудистой недостаточности - кордиамин п/к, кофеин в/м или мезатон в/м; при сердечной недостаточности - коргликон или строфантин в/в; при судорогах - феназепам или барбамил в/м.

^ Квалифицированная медицинская помощь.

Мероприятия неотложной квалифицированной медицинской помощи:

1. при выраженной первичной реакции (упорная рвота) - диметпрамид или диксафен в/м или атропин п/к, в случае резкого обезвоживания растворы хлорида натрия, гемодез, реополиглюкин - все в/в.
   
2. при сердечно-сосудистой недостаточности - мезатон в/м или норадреналин в/в с раствором глюкозы, при сердечной недостаточности - коргликон и строфантин в/в капельно на растворе глюкозы;
   
3. при анемизирующей кровоточивости - ЭАКК или амбен в/в, местно - тромбин, гемостатическая губка, а также переливание эритроцитной массы или свежезаготовленной крови (прямые переливания крови);
   
4. при тяжелых инфекционных осложнениях - ампициллин с оксациллином или рифампицин или пенициллин, или эритромицин внутрь.
   

К отсроченным мероприятиям квалифицированной помощи относят назначение:

1. при возбуждении - феназепам, оксилидин внутрь;
   
2. при снижении числа лейкоцитов до 1х10 9/л и лихорадке - тетрациклин, сульфаниламиды внутрь;
   
3. в скрытом периоде - поливитамины, димедрол, переливание плазмы, поливинилпиролидон и полиглюкин через день;
   

при церебральной форме ОЛБ для облегчения страданий - феназепам в/м, барбамил в/м, промедол п/к.


Лекция №2