«Оренбургская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
| Вид материала | Документы |
- «Оренбургская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению, 423.77kb.
- «Челябинская государственная медицинская академия федерального агентства по здравоохранению, 333.68kb.
- «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия Федерального, 682.04kb.
- «Астраханская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению, 341.75kb.
- «Пермская государственная медицинская академия имени академии Е. А. Вагнера Федерального, 315.55kb.
- Диабетической стопы, 428.28kb.
- «Оренбургская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению, 431.13kb.
- «Оренбургская государственная медицинская академия федерального агентства по здравоохранению, 584.36kb.
- Основных профессий газоперерабатывающего завода, 427.41kb.
- Фомин Михаил Владимирович ТоксиколОго-гигиеническая характеристика компонентов производства, 338.79kb.
Неадаптивные механизмы копинг-поведения у больных 1-й группы, хотя и отмечены несколько реже, чем адаптивные, тем не менее, они присутствовали у всех больных в подостром периоде ИМ. Наиболее часто данные (неадаптивные) механизмы проявлялись именно в поведенческих формах – у 18 больных (45%): в виде активного избегания в 16 случаях (40%) и в виде отступления – в 2 случаях (5%). Затем по частоте следовали эмоциональные неадаптивные копинг-стратегии (у 13 человек – 32,5%): в форме подавления эмоций – у 12 больных (30%), в форме самообвинения – у 1 больного (2,5%). Когнитивные неадаптивные копинг-механизмы найдены у 11 больных (27,5%): в форме диссимуляции – в 7 случаях (17,5%), игнорирования – у 2 больных (5%), смирения – у 2 больных (5%). Относительно адаптивные копинг-стратегии у лиц в подостром периоде ИМ, регистрировались почти в 2 раза реже, чем адаптивные, и так же, как неадаптивные стратегии, - преимущественно на поведенческом уровне (в форме отвлечения и компенсации), а также на когнитивном уровне (относительность, религиозность, придача смысла).
Проведенный анализ, таким образом, показал, что у больных в подостром периоде ИМ стратегии совладания, с одной стороны, направлены на изучение возникших проблем и на поиск возможных путей их решения, на повышение самоценности и самоконтроля, на усиление веры в собственные способности справиться с ситуацией. Однако, с другой стороны, у больных этой группы столь же сильно выражены неадаптивные копинг-стратегии, направленные на вытеснение из самосознания мыслей о заболевании, на самообман или смирение и на активное избегание соответствующих тем для разговоров, обсуждений и размышлений, что указывает на наличие неадаптивной психологической защиты .
Адаптивные копинг-стратегии у больных 2-й группы тоже выражены преимущественно на эмоциональном уровне (в 77,5% случаев) и на когнитивном (в 55% случаев) при p<0,05. При этом поведенчески они реализуются лишь у 22,5% больных (p<0,05): сотрудничество - у 7 больных (17,5%); альтруизм - у 2 больных (5%). Наоборот, неадаптивные копинг-стратегии у лиц 2-й группы реже проявляются в когнитивных (27,5%) и эмоциональных (20%) механизмах (p<0,05) и чаще обнаруживаются именно поведенческими установками (52,5%): активным избеганием (42,5%) и отступлением (10%). Те же самые тенденции у больных 2-й группы найдены и в структуре относительно адаптивных копинг-стратегий: над когнитивными (17,5%) и эмоциональными (2,5%) механизмами преобладают поведенческие относительно адаптивные копинг-стратегии (25%) – в форме отвлечения (22,5%) и конструктивной активности (2,5%).
Таким образом, профиль копинг-стратегий у больных с постинфарктным кардиосклерозом, оказался аналогичным таковому у больных 1-й группы: на эмоциональном и когнитивном уровнях здесь выявляются выраженные адаптивные установки, которые, однако, очень слабо реализуются в поведении. Наоборот, неадаптивные копинг-стратегии у лиц 2-й группы, как и у больных 1-й группы, чаще обнаруживаются поведенческими установками: активным избеганием и отступлением.
Контрольная группа изученных больных отличалась тем, что у них значительно реже, в сравнении с 1-й и 2-й группами, встречались неадаптивные копинг-стратегии (p<0,05), а число адаптивных стратегий (72 на 40 больных) превышало сумму неадаптивных (24 стратегии) и относительно адаптивных (тоже 24 стратегии). При этом в адаптивных копинг-стратегиях наряду с высоким уровнем когнитивных (60%) и эмоциональных (75%) механизмов в большей мере выражены поведенческие адаптивные стратегии (p<0,05): обращение за поддержкой и помощью (20%); альтруизм (15%); сотрудничество (10%), т.е. те варианты совладающего поведения, которые относятся к способствующим успешной адаптации и выражаются в активном поведении личности по разрешению сложных ситуаций. Несколько реже больные контрольной группы выбирали относительно конструктивные типы копинг-поведения (12 человек – 30,0%). Среди них – «отвлечение» (8 больных – 20,0%) и «компенсация» (4 пациента – 10,0%). Неконструктивные формы поведенческих копинг-стратегий (10 человек- 25,0%) в виде «отступления» были использованы для совладания с ситуацией шестью лицами (15,0%). «Активное избегание» выбрали 4 человека (10,0%). Установлено, таким образом, что больные с ИБС без инфаркта миокарда в анамнезе выбирают преимущественно конструктивные формы копинг-поведения во всех сферах (а именно: в когнитивных, эмоциональных, поведенческих) и используют их чаще, чем пациенты с ИМ. Это может говорить также о сравнительно более высокой их адаптивности при преодолении стрессовых событий.
Изучение роли личностного адаптивного потенциала (ЛАП) в нарушениях совладающего поведения у больных, перенесших ИМ, показало, что наличие в расстройствах адаптации тревожных, депрессивных, фобических и других эмоциональных отклонений, обусловлено, прежде всего, низкой нервно-психической устойчивостью (НПУ), показатель которой во всех 3-х группах обследованных лиц (см. табл.4) оказался не выше среднего уровня с преобладанием значений низкого уровня (1-2 стена). Низкая НПУ, несмотря на высокие показатели по коммуникативным способностям (КС) и моральной нормативности (МН), препятствует мобилизации адаптивных ресурсов личности больных, вследствие чего у представителей 1-й группы развившийся ИМ по механизмам острого тяжелого стресса обуславливал расстройства адаптации, а у больных с постинфарктным кардиосклерозом по механизмам хронического стресса развивались расстройства личностного реагирования (нозогении).
Таблица 4
^ Выраженность компонентов ЛАП у обследованных больных
| Показатели | Низкий уровень 1-2 стена | ^ Средний уровень 3-4 стена | Высокий уровень 5-10 стенов | H | ||||||
| 1гр. | 2гр. | контр.гр. | 1гр. | 2гр. | контр.гр. | 1гр. | 2гр. | контр.гр. | ||
| % больных | % больных | % больных | ||||||||
| НПУ | 46,66 | 62,50 | 47,50 | 40,00 | 22,50 | 30,00 | 13,34 | 15,00 | 22,50 | 2,509* |
| КС | 13,34 | 10,00 | 12,50 | 40,00 | 50,00 | 57,50 | 46,66 | 40,00 | 30,00 | 3,145** |
| МН | 0 | 0 | 7,50 | 53,34 | 45,00 | 27,50 | 46,66 | 55,00 | 65,00 | 3,147** |
| ЛАП | 46,66 | 67,50 | 60,00 | 26,67 | 17,50 | 22,50 | 26,67 | 15,00 | 17,50 | 2,501* |
Примечание: * - различия на уровне *Р <0,05, ** различия на уровне Р <0,01
Анализ развития нозогений у больных с постинфарктным кардиосклерозом показал, что одни из реакций личности носили гипернозогнозический характер с тенденцией к гипертрофированным восприятиям, оценкам и переживаниям своего состояния, а другие были гипонозогнозическими, т.е. проявлялись облегченными переживаниями, недостаточно серьезными и ответственными восприятиями и оценками со стороны больных. В обоих случаях рациональный подход больных к оценке своего состояния полностью вытеснялся и замещался полярными прямо противоположными эмоциональными подходами. Суть такого «особого» личностного отношения, особых восприятий и интерпретаций объясняется тем, что, в отличие от расстройств адаптации, при нозогениях психотравмирующим фактором является не острая кризисная ситуация жизни вследствие ИМ, а только главный для больных аспект их заболевания – постоянная (хроническая) угроза с ожиданием её реализации. Это постоянный страх с неврозом ожидания. Поэтому их проблема состояла не в выживании, а в «разъяснении» для себя своего заболевания, в «осмыслении» сути и перспектив болезни, что фиксировало личность на прогнозе болезни и формировало тем самым ту или иную форму личностных переживаний: гипер- или гипонозогнозических (см. табл. 5).
Таблица 5
^ Распределение больных по изученным типам нозогенных реакций
| | ^ Больные с постинфарктным кардиосклерозом | Больные ИБС, стенокардией напряжения | ||
| Типы нозогенных реакций по А.Б. Смулевичу | Абс. | % | Абс. | % |
| А. Гипернозогнозическое реагирование: | 31 | 77,5* | 28 | 65* |
| - невротические тревожно-фобические состояния -аффективные синдромы тревожной и ипохондрической депрессии -патохарактерологический синдром «ипохондрии здоровья» | 14 4 13 | 35 10 32,5 | 2 2 24 | 5 5 55 |
| ^ Б. Гипонозогнозическое реагирование: | 9 | 22,5* | 12 | 30* |
| -невротическое вытеснение (синдром «пре красного равнодушия») -аффективный синдром эйфорической «псев- додеменции» -патохарактерологический синдром «отрица- ния болезни» | 7 0 2 | 17,5 0 5 | 5 0 7 | 12,5 0 17,5 |
| Всего | 40 | 100 | 40 | 100 |
Примечание: *- различия статистически достоверны,p<0,05
Как видно из табл. 5, у больных с постинфарктным кардиосклерозом почти в равной мере личностные патологические реакции представлены невротическими тревожно-фобическими состояниями (14 человек -35%) и патохарактерологическим синдромом «ипохондрии здоровья» (13 человек-32,5%). У больных с ИБС, не перенесших стресс ИМ (группа контроля), реже встречаются (p<0,05) тревожно-фобические (2 человека -5%) и тревожно-депрессивные расстройства (2 человека -5%). У лиц контрольной группы гипернозогнозическое личностное реагирование шло, главным образом, в направлении синдрома «ипохондрии здоровья» (24 человека -55%).
Гипонозогнозические реакции у больных как 2-й, так и контрольной групп, встречались явно реже (p<0,05). Во-первых, в обеих группах мы не наблюдали аффективного синдрома эйфорической «псевдодеменции», что объясняется, возможно, критериями исключения: в исследовании не участвовали больные с явной органической церебральной недостаточностью с признаками психоорганического синдрома, для которого характерна именно эйфорическая «псевдодеменция». Во-вторых, другие варианты гипонозогнозического реагирования встречались не столь часто. При этом у больных с постинфарктным кардиосклерозом относительно чаще регистрировалось невротическое вытеснение болезни из самосознания личности (7человек -17,5%). У больных же контрольной группы относительно чаще наблюдался патохарактерологический синдром «отрицания болезни» (7 человек - 17,5%) и у 5 пациентов (12,5%) невротическое вытеснение болезни – синдром «прекрасного равнодушия».
Изучение роли индивидуальных особенностей личности в развитии нарушений приспособительного реагирования у больных, перенесших ИМ, с помощью опросника Кеттелла выявило, во-первых, отсутствие достоверных различий (p>0,05) по всем личностным факторам между исследованными группами больных, что свидетельствовало о сглаживании (нивелировке) у них ярких индивидуальных особенностей. Во-вторых, у представителей всех 3-х групп найдены те личностные свойства, которые можно считать типичными для страдающих ИБС, и которые объясняют также расстройства приспособительного реагирования и низкий адаптивный потенциал.
^ Так, в коммуникативных свойствах и в межличностном взаимодействии, в соответствии с показателями данных факторов по Кеттеллу (A, E, H, F, L, N, Q2), для всех изученных лиц характерна тенденция заострения эгоизма и эмоционального охлаждения к близким. В то же время они страдают от подчиненного положения, зависимости от других. Им свойственны недостаточная уверенность в своих возможностях и силах, частые предчувствия неприятностей, робкий стиль взаимоотношения с окружающими.
^ В эмоционально-волевой сфере (факторы C, G, Q, I, O, Q3, Q4) больным всех 3-х изученных групп наиболее свойственны эмоциональная ригидность и соблюдение общепринятых норм и правил, а также излишняя самонадеянность и недооценка собственных проблем.
^ Результаты исследования по факторам В, М, Q1 характеризуют особенности применения интеллекта в повседневной жизни. По этим факторам тоже не обнаружено достоверных различий между больными изученных групп. Независимо от формы их болезни, все они склонны к консерватизму, ригидности мышления, привязаны к текущим обстоятельствам жизни, проявляют относительно невысокий творческий потенциал.
Изучение смысложизненных ориентаций (СЖО), в отличие от результатов исследования по Кеттеллу, выявило достоверные различия (p<0,05) между больными по группам изученных форм заболевания (см. табл. 6).
Таблица 6
^ Структура и выраженность СЖО в группах обследованных лиц
| Шкалы и нормы показателей | Больные в подостром периоде ИМ | ^ Больные с постинфарктным кардиосклерозом | Контрольная группа |
| ср. кол-во баллов на 1 чел.. | ср. кол-во баллов на 1 чел.. | ср. кол-во баллов на 1 чел. | |
| 1. Цели в жизни (32,90) | 33,53 | 31,25 | 32,05 |
| 2. Процесс жизни (31,09) | 26,45 | 28,25 | 29,90 |
| 3. Результативность жизни (25,46) | 25,38 | 25,50 | 26,30 |
| 4. Локус контроля – «Я» (21,13) | 22,13 | 20,73 | 21,75 |
| 5. Локус контроля –«жизнь» (30,14) | 30,15 | 28,80 | 32,85 |
| 6. Общий показатель СЖО (103,10) | 122,05 | 101,40 | 108,20 |
Примечание. Выделены показатели, превышающие уровень нормы, а курсивом–находящиеся более всего ниже нормы.; эмпирическое значение χ² в среднем составило 6,824 ± 2,521. То есть, различия достоверны на уровне p<0,05.
Так, у больных в подостром периоде ИМ происходит глубокое переосмысление всей жизни и переоценка личностных позиций и отношений. При этом предшествовавшая жизнь (ее процесс, результативность и локус контроля) оцениваются больными либо заниженно, либо близко к норме (26,45 балла; 25,38 балла и 22,13 балла соответственно). В то же время происходит мобилизация личности и значительно возрастают цели в жизни (33,53 балла), желание управлять ею (30,15 балла) и общий показатель смысла жизни (122,05 балла), что свидетельствует о сильном желании выздоровления и восстановления.
Больные с постинфарктным кардиосклерозом, перенесшие ИМ более 1 года тому назад, выглядят надломленными в своих смысложизненных ориентациях. Лишь результативность предшествовавших периодов жизни они оценивают на уровне средней нормы (25,50 балла). По всем остальным показателям, включая общий смысл жизни (101,40 балла), эти больные обнаруживают заниженные оценки. Очевидно, что эта группа больных нуждается в наиболее интенсивной психотерапии с целью «поднятия их духа», стремления жить, веры и надежды.
Больные контрольной группы, не имея опыта перенесения ИМ, считают это в значительной мере своей заслугой. Поэтому у них завышены показатели результативности жизни, локуса контроля «Я» и локуса контроля «жизни» (26,30 балла; 21,75 балла и 32,85 балла соответственно). Общий показатель СЖО здесь также выше нормы (108,20 балла). Такие результаты анализа СЖО подтверждают гипотезу о том, что у больных контрольной группы имеется гиперкомпенсаторная форма психологической защиты с переоценкой роли своей личности, своих возможностей, а также с недооценкой возможных угроз здоровью, что тоже требует психологической коррекции.
При проведении коррекции расстройств адаптации методом ЭЭГ-БОС тренинга в основной подгруппе больных, перенесших ИМ (по 10 сеансов каждому больному), выявлена существенная положительная спектральная перестройка биоэлектрической активности головного мозга: уменьшились время существования и интенсивность бета-ритма (его индекс снизился с 77,4% перед лечением до 51,3% после лечения); одновременно увеличились время существования и интенсивность альфа-ритма (его индекс вырос с 32,6% перед лечением до 57,5% после лечения). Одновременно констатировалась положительная динамика в эмоциональной сфере больных: состояние субъективного дистресса купировалось полностью; проявления тревоги и депрессии оставались лишь у 3 человек из 20-ти (15%).
В подгруппе сравнения, где проводилась коррекция эмоциональных расстройств психотропным препаратом алпразоламом, увеличение времени существования и интенсивности альфа-ритма было менее выраженным: его индекс вырос с 34,7% (перед лечением) до 49,6% (после лечения); индекс бета-ритма снизился с 72,3% (перед лечением) до 58,4% (после лечения). При этом, электроэнцефалографическая картина имела тенденцию к ухудшению, о чём свидетельствовало усиление интенсивности тета-ритма (в 65% случаевиз 30, т.е. )ета самым главным отличием электроэнцефалографической картины у больных группы сравнения было появление (или усил). Признаки тревоги и депрессии в этой подгруппе сохранялись у 9 больных (45% против 15% в основной подгруппе). Различия по подгруппам статистически достоверна (p<0,05), как по ЭЭГ-проявлениям, так и по признакам тревоги и депрессии.
Были выявлены существенные преимущества ЭЭГ-БОС тренинга перед психофармакологической коррекцией с помощью транквилизатора алпразолама. При саморегуляции у 85% больных основной подгруппы против 55% больных подгруппы сравнения полностью исчезали клинические признаки тревоги и депрессии. Но самое главное, что в основной подгруппе отсутствовали побочные лекарственные гипноидные эффекты, свойственные транквилизаторам, не генерировались медленноволновые ритмы в коре головного мозга, которые вообще снижают эффективность психокоррекции и психологической работы с больными, отсутствовала вероятность формирования зависимости от средства лечения. Проведенное исследование показало, что включение в программу психологической реабилитации больных, перенесших ИМ, метода «ЭЭГ-БОС саморегуляции» позволяет ускорить адаптацию больных.