«Челябинская государственная медицинская академия федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Вид материала

Автореферат

Содержание Научный руководители Сырцова Людмила Ефимовна Общая характеристика работы Для достижения указанной цели необходимо решить следующие задачи Научная новизна исследования Научно-практическая значимость результатов исследования Основные положения, выносимые на защиту Практическая значимость Апробация работы Объем и структура работы Содержание работы В первой главе Вторая глава Ретроспективный анализ венерической заболеваемости за 2004 -2009 годы Ретроспективный анализ заболеваемости ВИЧ – инфекцией за 2004 -2009 годы Особенности социально-гигиенической характеристики больных и образа жизни, сопряженного с риском заражения венерическими заболев Оценка пациентами организации и качества лечебно-профилактической помощи На первом этапе На втором этапе На третьем этапе ... Полное содержание

Подобный материал:

• «Оренбургская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению, 423.77kb.
• «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия Федерального, 682.04kb.
• «Астраханская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению, 341.75kb.
• «Пермская государственная медицинская академия имени академии Е. А. Вагнера Федерального, 315.55kb.
• Фомин Михаил Владимирович ТоксиколОго-гигиеническая характеристика компонентов производства, 338.79kb.
• «Уральская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению, 743.14kb.
• «Тюменская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению, 957.33kb.
• «Ижевская государственная медицинская академия», 964.06kb.
• «Метаболический синдром», 1348.86kb.
• На правах рукописи, 403.13kb.

На правах рукописи


Демина

Мария Александровна

МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ ЭПИДЕМИОЛОГИИ И

ПРОФИЛАКТИКИ ЗАБОЛЕВАНИЙ, ПЕРЕДАЮЩИХСЯ ПОЛОВЫМ ПУТЕМ, И ВИЧ-ИНФЕКЦИИ


14.02.03.- общественное здоровье и здравоохранение

14.01.10 – кожные и венерические болезни


АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук


Москва - 2011


Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»


Научный руководители: доктор медицинских наук, профессор

Тюков Юрий Аркадьевич

доктор медицинских наук

Игликов Валерий Адигамович


Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Сырцова Людмила Ефимовна

доктор медицинских наук, профессор

Гладько Виктор Владимирович


Ведущая организация: ГОУ ВПО «Башкирский медицинский университет», г. Уфа


Защита состоится « 04 » __июля_ 2011 года в 10.00 часов на заседании диссертационного совета Д.462.001.03 при Федеральном медицинском биофизическом центре и А.И.Бурназяна ФМБА России по адресу: 123098, г. Москва, ул. Маршала Новикова, д. 23, ФМБЦ им. А.И. Бурназяна ФМБА России, 2-ой этаж, конференц-зал


С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Федерального медицинского биофизического центра им. А.И. Бурназяна ФМБА Росси по адресу: 123182, г. Москва, ул. Живописная, д.46


Автореферат разослан «___» ________2011


Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор Корчажкина Наталья Борисовна


ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Несмотря на наметившуюся в последние годы тенденцию к снижению заболеваемости инфекциями, передающимися половым путем, показатели ее являются весьма неустойчивыми (Кубанова А. А., и соавт., 2000; Дворников В. С. и соавт., 2005; Рахматуллина М. Р., 2009; Дементьева Л. А. 2010; Haley N. et al., 2002; Butler C et al., 2003). Как отмечает Н. В. Кунгуров и соавт. (2009), темпы прироста заболеваемости за последние 5 лет в отдельных территориях РФ достигали 72,5 – 97,8%. Официальные статистические показатели не отражают истинной распространенности заболеваний среди населения (Сыресин В. А., 2007). Проблема усугубляется тем, что наличие ИППП у субъекта увеличивает вероятность передачи ВИЧ - инфекции (Дмитриева М. В., 2007; Популярно о СПИДе, 2002; Кузнецова Е. К., 2006; Скобцова Ю. С., 2006; Скурихина А., 2008; Sioblan M et al., 2006). Одной из причин такого прироста заболеваемости является дезорганизация единой государственной системы борьбы с данными инфекциями, (Заславский Д. В., 2008; Рахматуллина М. Р. 2009; Чумичев Е. А, 2009), рост наркомании, алкоголизма, изменившиеся поведенческие реакции людей. (Сон И.М. и соавт., 2006; Буланьков Ю. и соавт., 2008).

В условиях конкурирующего распространения инфекций, передающихся половым путем, и ВИЧ/СПИД комплексное изучение медико-социальных особенностей образа жизни больных не только в Челябинской области, но и на территории Российской Федерации в сравнительном анализе не проводилось.

Инфекции, передающиеся половым путем, относятся к заболеваниям, которые, как индикатор, реагируют на социальное неблагополучие в обществе, естественно поэтому, что решение проблемы борьбы с ними с позиций узковедомственного подхода не может быть успешной. Вместе с тем, до настоящего времени в обществе и во всех нормативных правовых документах к решению данной проблемы сохраняется именно такой подход, тогда как уже давно назрела необходимость сделать акцент на её социальную суть. Следовательно, подход к профилактике и снижению заболеваемости инфекциями, передающимися преимущественно половым путем, должен быть комплексным как на федеральном уровне, так и на уровне субъектов РФ, требующим продолжения исследований, касающихся научного обоснования оптимизации существующей системы лечебной и профилактической помощи больным.

Таким образом, актуальность темы определяется сложившейся эпидемиологической ситуацией с ИППП/ВИЧ и необходимостью совершенствования организационных форм медико-профилактической помощи больным в условиях конкурирующих инфекций.

Цель исследования – на основе комплексного исследования основных тенденций распространенности инфекций первого и нового поколений, передающихся преимущественно половым путем, и особенностей медико-социальной характеристики больных, разработать научно обоснованную программу оптимизации системы межведомственной профилактики и снижению заболеваемости.

Для достижения указанной цели необходимо решить следующие задачи:

1) провести анализ уровня, структуры и динамики венерической заболеваемости и ВИЧ-инфицированности в условиях конкурирующих инфекций;

2) выявить особенности социально-гигиенической характеристики больных инфекциями, передающимися половым путем, и ВИЧ – инфицированных;

3) оценить у впервые выявленных больных сопряженность риска заражения венерическими заболеваниями и ВИЧ – инфицированности с их образом жизни;

4) провести оценку организации и качества лечебно-профилактической помощи больным ИППП и ВИЧ - инфицированным в условиях Челябинской области;

5) разработать межведомственную медико-социальную программу профилактики и снижения заболеваемости инфекциями, передающимися половым путем, первого и нового поколений.

Научная новизна исследования:

- впервые проведен анализ динамики и уровня распространенности инфекций первого и нового поколений, передающихся половым путем (в том числе ВИЧ – инфицированности), в условиях конкуренции и изменения путей передачи;

- теоретически обоснована необходимость совершенствования медико-социальной профилактики инфекций, передающихся половым путем;

- составлена социально - гигиеническая характеристика больных заболеваниями, передающимися половым путём, и ВИЧ-инфицированных, изучен образ жизни, сопряженный с риском заражения ИППП и ВИЧ – инфекцией, у впервые выявленных больных;

- проанализирована работа лечебно-профилактических учреждений по выявлению, диагностике ИППП первого и нового поколений, диспансеризации и реабилитации больных, повышению санитарной грамотности населения;

- впервые разработана межведомственная медико-социальная программа профилактики инфекционных заболеваний, передающихся половым путем первого и нового поколений.

Научно-практическая значимость результатов исследования заключается в том, что:

- выявлены закономерности распространения инфекционных заболеваний, передающихся половым путем, в современных условиях, что позволяет органам управления здравоохранением адекватно планировать специализированную медицинскую помощь;

- территориальным органам управления здравоохранением и специализированным медицинским учреждениям здравоохранения предоставлена оценочная информация о венерических больных и ВИЧ – инфицированных, о качестве предоставляемой медицинской помощи;

- предложен механизм реализации мер, направленных на повышение качества лечебно-профилактической помощи больным инфекциями, передающимися преимущественно половым путем;

- разработаны пути совершенствования системы межведомственной медико–социальной профилактики распространения заболеваемости болезнями, передающимися половым путем, первого и нового поколений.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Изменение пути передачи вируса иммунодефицита человека создает конкурирующие условия распространения болезней, передающихся половым путем, первого и нового поколений.

2. Ведущими факторами, влияющими на распространенность венерическими заболеваниями и ВИЧ – инфицированность, являются социально – гигиенические условия и образ жизни больных с впервые выявленными венерическими заболеваниями.

3. Медико-социальная программа межведомственной профилактики инфекций первого и нового поколений, передающихся половым путем.

Практическая значимость

- результаты исследования используются в работе Управления здравоохранения и лечебно-профилактических учреждений на территории Челябинского городского округа;

- определены практические механизмы планирования межведомственного взаимодействия различных заинтересованных ведомств в реализации комплексных мероприятий, направленных на профилактику и снижение заболеваемости;

- полученные данные внедрены в учебный процесс на кафедрах общественного здоровья и организации здравоохранения, дерматологии и венерологии ГОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия Росздрава» в курсе «Медико-социальные аспекты социально значимых заболеваний»

Апробация работы

Основные результаты исследования докладывались:

- на международной научно-практической конференции «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья», Москва, 2010 год;

- на совместном заседании научного Совета по проблеме «Общественное здоровье и здравоохранение» и Правления «Российского общества по организации здравоохранения и общественного здоровья», Москва, 2011 год;

- на научно-практических конференциях, проводимых Министерством здравоохранения Челябинской области;

- на заседании проблемной комиссии ГОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия Росздрава» с участием кафедр общественного здоровья и здравоохранения, кожных и венерических болезней и представителей практического здравоохранения.

Публикации

По теме диссертационного исследования опубликовано 8 научных работ, в том числе 4 работы в изданиях, рекомендованных ВАК России.

Объем и структура работы

Диссертационное исследование изложено на 200 страницах машинописного текста, состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов и предложений, указателя литературы, приложений и документов, подтверждающих внедрение и практическое использование научных результатов. Структура исследования обусловлена поставленной целью и задачами, решаемыми на пяти этапах исследования. Работа иллюстрирована 42 таблицами, 20 рисунками и 2 схемами. Указатель литературы содержит 257 источников, в том числе 74 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность темы, определены цель и задачи исследования, раскрыта его научная новизна и практическая значимость, сформулированы основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе представлен обзор отечественной и зарубежной литературы, посвященной современным представлениям об ИППП/ВИЧ - инфекции как медико-социальной, клинической и организационной проблеме здравоохранения.

Вторая глава включает программу, характеристику предмета и объекта исследования, материал и методологические подходы к изучаемой проблеме; описание этапов исследования.

Исследование проводилось в 2004-2009 годах на территории Челябинской области, которая входит в состав Уральского федерального округа. Основными базовыми учреждениями явились Челябинский областной кожно-венерологический диспансер (ГУЗ «ЧОКВД») и областной кожно-венерологический диспансер (ГУЗ «ОКВД № 3»), в составе которого развернут областной центр по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями. Первичный материал собирался ретроспективным и проспективным методами. Объектом исследования являлись больные ИППП и ВИЧ - инфицированные пациенты, а также система организации специализированной медицинской помощи данному контингенту.

Единицами наблюдения на разных этапах исследования являлись больные инфекциями, передающимися половым путем, и ВИЧ инфицированные пациенты, получавшие медицинскую помощь в условиях поликлиники и стационара.

Предметом исследования явились особенности заболева- емости ИППП/ВИЧ на территории Челябинской области, медико-социальная характеристика и образ жизни больных, анализ существующей системы организации медицинской помощи и основные направления работы по профилактике инфекций первого и нового поколений, передающихся половым путем.

В работе использован комплекс методов, включающий в себя социологический (анкетный в форме стандартизированного и полустандартизированного интервью), социально-гигиенический (выкопировка данных из учетной и отчетной документации), метод экспертных оценок, контент-анализ, метод непосредственного наблюдения и математико-статистические методы. Источниками информации служили данные официальной государственной статистической отчетности (формы: № 9, № 34, № 61, № 30, № 14, № 17); отчётная документация Комитета государственной статистики Челябинской области, отчетная документация Министерства здравоохранения Челябинской области; отчетная документация областных кожно-венерологических диспансеров и центра по профилактике и борьбе со СПИДом Челябинской области за 2004-2009 год.

За методологическую основу взята классическая методика комплексного социально-гигиенического исследования, разработанная на кафедре общественного здоровья и организации здравоохранения Российского государственного медицинского университета под руководством академика РАМН Ю.П. Лисицына (1978), и методика системного исследования Н. В. Томилиной (2003). При разработке программы мы исходили из положения о необходимости исследования влияния интегрированных трех компонентов (среды, организма, поведения (Гринина О.В., Кича Д. И., 1999)) на здоровье индивидуума и групп населения. В дальнейшем это было использовано при разработке медико-социальной программы межведомственной профилактики и снижения заболеваемости инфекциями, передающимися половым путем.

Три стандартизованные анкеты, разработанные автором для больных ИППП и ВИЧ – инфицированных пациентов, включали в себя вопросы, касающиеся медико-социальной характеристики двух вышеназванных групп респондентов, их образа жизни, особенностей сексуального поведения, уровня информированности о заболеваниях, передающихся половым путем, семейном положении, медицинской активности, оценку пациентами условий и качества специализированной медицинской помощи.

Для более детального изучения организации медицинской помощи и ее оценки пациенты были разделены на три группы: обратившиеся в поликлинику ГУЗ «ОКВД № 3» (бюджет), обратившиеся в хозрасчетную поликлинику и пациенты, получавшие медицинскую помощь в специализированном стационаре.

Проведение социологического исследования основывалось на теоретических разработках, изложенных в трудах А. В. Решетникова (2003), в рамках доверительных границ, установленных с вероятностью безошибочного прогноза, обеспечивающего достоверность на 95,0%.

Статистическая обработка анкет осуществлялась с помощью программы «SPSS 11» на персональном компьютере. При обработке и анализе материала применялся расчет относительных и средних величин, ошибок репрезентативности, критерия Стьюдента (t), рассчитывались абсолютный прирост, темп прироста, темп роста, показатель наглядности; использовался графический метод и корреляционный анализ в виде расчёта табличного коэффициента ранговой корреляции по Спирмену. В случаях альтернативной вариации измерение связи проводилось по методу четырех полей путем вычисления коэффициента ассоциации (Q) (Мерков А.М., Поляков Л. Е., 1974). Для определения объёма выборочной совокупности, репрезентативного к генеральной, учтена рекомендация Д. Сепетлиева (1968) о достаточности 10,0% объёма выборки и, кроме того, произведен расчет численности необходимого числа наблюдений, исходя из объёма генеральной совокупности, по формуле А.М. Меркова (1962).

Выборочная совокупность формировалась с помощью многоступенчатого, гнездового, сопряженного и целенаправленного отбора путем случайной выборки из общего числа больных ИППП и ВИЧ - инфицированных пациентов в зависимости от решаемых задач (схема 1).

Ретроспективный анализ венерической заболеваемости за 2004 -2009 годы

102643

Ретроспективный анализ заболеваемости ВИЧ – инфекцией за 2004 -2009 годы

25341

Особенности социально-гигиенической характеристики больных и образа жизни, сопряженного с риском заражения венерическими заболеваниями и ВИЧ – инфекцией

2212

Оценка пациентами организации и качества лечебно-профилактической помощи

725

Схема 1. Многоступенчатое формирование статистической совокупности

Программа исследования строилась в соответствии с поставленной целью и задачами, реализация которых отражена в таблице 1.

Организационно исследование проводилось в несколько этапов, которые соответствуют разделам программы.

На первом этапе изучено состояние проблемы по данным отечественных и зарубежных авторов, сформулирована цель, поставлены задачи исследования, составлены план и программы сбора материала, его разработки и анализа, уточнены аспекты, требующие научного анализа; определена база исследования.

На втором этапе исследования изучили заболеваемость инфекциями, передаваемыми половым путем, и ВИЧ- инфицирование населения Челябинской области за период с 2004 по 2009 годы. Изучение общей и первичной заболеваемости венерическими болезнями и ВИЧ - инфекцией проводилось сплошным методом на генеральной совокупности населения Челябинской области. Первичный материал собирался ретроспективно объективным методом выкопировки сведений из различной документации. Для изучения были взяты венерические заболевания первого поколения (сифилис и гонорея) и болезни нового поколения, включая ВИЧ – инфекцию, всего семь нозологических форм.

На третьем этапе изучены сравнительная социально-гигиеническая характеристики и образ жизни больных ИППП и ВИЧ – инфицированных пациентов. Выявлены факторы риска заболеваемости инфекциями, передающимися половым путем и ВИЧ – инфекцией.

На четвертом этапе изучались кадровые ресурсы, доступность и качество лечебно-профилактической помощи на основании субъективной оценки респондентов и результатов анализа объективных показателей деятельности лечебно-профилактических учреждений. В исследовании приняли участие больные инфекциями, передающимися половым путем, и ВИЧ - инфицированные пациенты, получавшие медицинскую помощь в стационаре, пациенты, лечившиеся на бюджетной основе в амбулаторных условиях, и пациенты, обратившиеся в хозрасчетную поликлинику.

Таблица 1.

Программа исследования

Задачи	Методика сбора материала	Объем наблюдения
Изучить современные представления об ИППП/ВИЧ как медико-социальной, клинической и организационной проблеме здравоохранения.	Контент-анализ основного массива отечественных и зарубежных публикаций, авторефератов диссертаций, нормативных документов	256 источников (авторефераты диссертации, нормативные документы)
Провести анализ уровня, структуры и динамики венерической заболеваемости и ВИЧ-инфицированности в условиях конкурирующих инфекций	Анализ годовых отчетов областных кожно-венерологических диспансеров областного центра по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями (ф. № 9, Ф.№ 34, Ф. № 61) Анализ отчётной документации Комитета государственной статистики и Министерства здравоохранения Челябинской области 2004 -2009 годы.	102643 больных инфекциями, передающимися половым путем. 25341 ВИЧ - инфицированный пациент 30 отчётных форм
Выявить особенности социально-гигиенической характеристики больных инфекциями, передающимися половым путем, и ВИЧ - инфицированных. Оценить сопряженность риска получения венерического заболевания и ВИЧ – инфицированности с образом жизни у впервые выявленных больных.	Опрос больных по анкетам: «Образ жизни и особенности сексуального поведения пациента с ИППП»; «Образ жизни и особенности социально-гигиенической характеристики пациента с ВИЧ-инфекцией»	2212 пациентов
Провести оценку организации и качества лечебно-профилактической помощи больным ИППП и ВИЧ - инфицированным в условиях Челябинской области.	Анализ годовых отчетов и аналитических справок, областных кожно-венерологических диспансеров, областного центра по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями (ф. № 30, ф. № 14, ф. № 17). Опрос больных ИППП и ВИЧ - инфицированных по анкете «Оценка пациентами условий и качества специализированной медицинской помощи»	Годовые отчеты, аналитические справки – всего 36 источников. 725 больных ИППП и ВИЧ-инфицирован ных, получавших специализированную медицинскую помощь на догоспитальном и госпитальном этапах
Разработать комплекс мероприятий по оптимизации системы межведомственной профилактики и снижению заболеваемости инфекциями первого и нового поколений, передающимися половым путем.	Вся информация, полученная на предыдущих этапах, и ее анализ	Все объекты, изученные на предыдущих этапах

На пятом, заключительном этапе на основании изученных и проанализированных материалов разработана и предложена медико-социальная межведомственная программа профилактики и снижения заболеваемости инфекциями, передающимися половым путем, первого и нового поколений.

Третья глава посвящена анализу динамики венерических заболеваний первого и нового поколений, включая ВИЧ – инфекцию.

Анализ эпидемиологической ситуации показал, что интенсивный показатель заболеваемости всеми ИППП, кроме ВИЧ-инфекции, в Челябинской области имеет тенденцию к снижению: с 709,7 в 2004 году до 439,7 на 100 тыс. населения в 2009 году (таблица 2).

Структура заболеваемости инфекциями, передающимися половым путем, за исследуемый период значительно изменилась. В 2009 году, впервые за весь период исследования, удельный вес ВИЧ – инфекции превысил таковой гонореи, составляя 12,5% и 10,2% соответственно. Заболеваемость ВИЧ–инфекцией впервые за последние шесть лет превысила заболеваемость гонореей (55,1 и 44,6 случаев соответственно на 100 тыс. населения) и практически приблизилась к заболеваемости сифилисом, интенсивный показатель которого в 2009 году составлял 56,9 на 100 тыс. населения, а удельный вес - 12,9%.

Таблица 2.

Уровень и динамика заболеваемости в Челябинской области инфекциями, передающимися половым путем (на 100 тыс. населения)

Заболевания	2004	2005	2006	2007	2008	2009
Классические венерические болезни
Сифилис	90,2	86,9	69,6	71,9	64,5	56,9
Гонорея	81,3	69,7	69,4	60,8	56,0	44,6
ИППП нового поколения
Трихомониаз	241,8	205,3	177,7	170,7	149,9	132,4
Хламидиоз	199,5	186,5	160,9	172,2	153,2	104,8
Венерические бородавки	26,5	23,5	26,1	30,4	26,1	26,3
Герпетическая инфекция	23,4	24,8	28,1	32,6	23,2	19,6
ВИЧ	47,0	47,9	48,0	47,7	48,2	55,1
Всего	709,7	644,4	579,8	586,3	521,1	439,7

Таким образом, в условиях изменившихся путей передачи отмечается сближение двух инфекций, передающихся половым путем, - сифилиса и ВИЧ-инфекции, как по удельному весу, так и по интенсивному показателю. По заболеваемости сифилисом Челябинская область занимает 2-е место после Свердловской в Уральском федеральном округе. Исследуемый период характеризуется устойчивым снижением заболеваемости сифилисом в Челябинской области (с 90,2 в 2004 году до 56,9 на 100 тыс. населения в 2009 году), но уровень ее был и остаётся более высоким, чем в УрФО (на 7,6% - 10,3%) и России (на 16% – 18%) (р.<0,05).

На основе сравнительного анализа выделены муниципальные образования с наиболее высокими показателями заболеваемости (выше средне областных), отнесенные в группу территорий риска и требующие приоритетного контроля над эпидемиологической ситуацией. За исследуемый период снизился удельный вес первичного сифилиса с 14,1% до 10,1%, но одновременно вырос удельный вес скрытого раннего сифилиса с 43,4% до 53,9, что свидетельствует о напряженной эпидемиологической обстановке и дает основание отнести улучшение раннего выявления и диагностики сифилиса к приоритетным задачам в решении проблем ИППП.

О сохраняющейся напряженной эпидемиологической обстановке в области свидетельствует также заболеваемость сифилисом подростков. Уровень ее во все годы исследования оставался в 1,2 – 1,5 раза выше, чем в России, и в 1,2 – 1,4 раза выше, чем по УрФО (p<0,05), что позволило обоснованно отнести эту группу населения к приоритетной возрастной группе внимания по предупреждению распространения сифилиса. К эпидемиологически наиболее значимой группе населения во все годы исследования относятся также неработающие лица, удельный вес которых составлял от 56,3% до 55,7%. В разные годы исследования от 35,0% до 40,6% в возрастной структуре заболевших приходилось на возрастную группу 20-29 лет. Однако за последнее время наметилась тенденция сокращения доли молодежи и увеличение удельного веса больных в возрасте 40 лет и старше.

Динамика заболеваемости гонореей имеет выраженную тенденцию к снижению. Интенсивный показатель в 2009 году снизился по сравнению с 2004 годом в 1,8 раза (p<0,05) и составил 44,6 на 100 тыс. населения. Первое место среди заболевших занимали больные в возрасте 20-29 лет, составляя от 60,8% до 65,9% в разные годы исследования.

Среди подростков заболеваемость в области ежегодно снижалась, но уровень ее оставался высоким. В первые три года исследования интенсивный показатель был значительно выше, чем в России (в 1,2-1,4 раза) и превышал средне областные показатели заболеваемости всего населения в 1,3 – 1,2 раза (р.<0,05). За период с 2004 года по 2009 год заболеваемость подростков гонореей в области снизилась в 3,3 раза (р.< 0,05) и составила 31,6 случаев на 100 тыс. населения соответствующего возраста. Отмечается увеличение доли асимптомных и торпидных форм, генерализация и частое рецидивирование процесса, что свидетельствует о напряженной эпидемиологической ситуации и требует контроля.

Среди ИППП нового поколения наиболее значимой является ВИЧ – инфекция. Челябинская область по общему количеству выявленных ВИЧ – инфицированных занимает 7 - е место в Российской Федерации и 4 - е – по УрФО. Пораженность жителей ВИЧ – инфекцией на начало 2010 года составила 630,0 случаев на 100 тыс. населения, что в 1,9 раза выше, чем по Российской Федерации в целом. Особенностью современной эпидситуации является рост числа ВИЧ – инфицированных с бессимптомной и латентной стадией заболевания с 69,9% в 2008 году до 72,7% в 2009 году. С каждым годом увеличивается количество ВИЧ – инфицированных, выявленных впервые на стадиях вторичных заболеваний. Если в 2004 году таковых было 6,3%, то в 2009 году - 27,2% (p<0,05).

Нарастает активность естественного гетеросексуального пути передачи ВИЧ – инфекции. Если до 2006 года в гендерной структуре преобладало мужское население (54,3%), то в 2007 году количество инфицированных мужчин и женщин практически сравнялось, а в 2008 и 2009 годах преобладали женщины, соответственно 55,4% и 54,7%. Высокий уровень заражения женщин в семье наблюдается в 33,1% случаев, в зарегистрированном браке – 12,3%. Изменились пути передачи ВИЧ – инфекции. В 2009 году количество больных с половым путем передачи инфекции увеличился до 61,5%. Половой путь передачи ВИЧ - инфекции значительно чаще регистрируется среди женщин - до 85,5% в отдельные годы.

В четвертой главе представлен сравнительный анализ социально-гигиенической характеристики, образа жизни, сексуального поведения, санитарной грамотности и медицинской активности двух групп: больных венерическими болезнями и ВИЧ – инфицированных пациентов, а также оценка ими условий и качества лечебно-профилактической помощи.

Среди опрошенных преобладали лица со средним специальным и общим средним образованием (65,4% среди больных ИППП и 70,4% - среди ВИЧ - инфицированных); 22,2% больных ИППП и 24,6% ВИЧ – инфицированных имели высшее или неполное высшее образование, не имели образования и имели начальное 12,4% респондентов среди больных ИППП и 5,0% – среди ВИЧ - инфицированных.

Социальный состав респондентов был представлен лицами без определенных занятий (36,9% среди больных ИППП и 48,6% - среди ВИЧ – инфицированных). Вместе с тем, 63,1% респондентов первой группы и 51,4% второй – социально адаптированные граждане (работающие и учащиеся).

В группе социально адаптированных больных венерические заболевания и ВИЧ – инфекция в большей степени распространены среди рабочих (соответственно 34,0% и 34,8%), на втором месте среди больных ИППП - учащиеся всех видов учебных заведений (12,8%), а среди ВИЧ – инфицированных – служащие (10,2%).

Лица, не имеющие семьи, составили 65,4% среди больных ИППП и 71,5% среди ВИЧ – инфицированных, что можно рассматривать как фактор, способствующий распространению случайных половых связей и распространению венерических заболеваний и ВИЧ - инфекции. Каждый пятый из больных ИППП и каждый третий из ВИЧ – инфицированных респондентов воспитывались в неполной семье.

Своё материальное положение 46,3% респондентов среди больных ИППП и 39,8% среди ВИЧ – инфицированных оценили как неудовлетворительное, в связи, с чем более трети (33,5%) мужчин и более пятой части (22,3%) (р.<0,05) женщин находят выход, реализуя вредные привычки через употребление алкоголя (12,5%), пристрастия к курению (65,7%) и психотропным препаратам без назначения врача (3,4%). Как в группе больных ИППП, так и у ВИЧ – инфицированных пациентов основная масса опрошенных начала половую жизнь в возрасте до 18 лет (79,9% и 81,1% соответственно). В обеих группах среди лиц, начавших половую жизнь в возрасте до 14 лет, превалируют девочки. У 45,1% респондентов мотивом первого полового контакта было чувство влюбленности. Наиболее значимыми факторами при ВИЧ – инфекции являются пол (Q=0,61) и возраст (Q=0,32), а при ИППП первого поколения выражено влияние семейного положения, возраста и уровня образования (Q=0,71; Q=0,4 и Q=0,85 соответственно).

Характерно что, что 34,8% больных ИППП и 24,6% инфицированных ВИЧ не знают, при каких обстоятельствах произошло заражение. Из тех, кто указал на обстоятельства и источник заражения, 53,3% больных ИППП и 36,9% ВИЧ – инфицированных отметили случайного полового партнера. У женщин основной путь передачи инфекции - через обычные вагинальные контакты (60,5%), у мужчин – прием наркотиков (52,1%) (Q=0,78; р.<0,05). Частая смена половых партнеров отмечалась в 39,1% случаев среди больных ИППП и в 30,7% случаев среди ВИЧ – инфицированных. В обеих группах мужчины более часто по сравнению с женщинами в течение года меняли половых партнеров. Выявлена корреляционная связь средней силы (Q=0,36) между полом и случайными половыми контактами при ИППП и ВИЧ.

Узнав о факте заражения, 24,4% среди венерических больных и 20,7% среди инфицированных ВИЧ испытали шок. Более выраженная эмоциональная реакция на факт заболевания была у женщин: 65,4% из них почувствовали испуг и отчаяние, у 4,1% из них были попытки суицида, в отличие от мужчин (16,9% и 0,7% соответственно; Q=0,72), что необходимо учитывать медицинским работникам при работе с данным контингентом. Более 70,0% респондентов и в той и в другой группе верили в благоприятный исход, однако у 7,5% больных ИППП и у 12,6% ВИЧ – инфицированных имели место психологическая депрессия и реакция агрессии, что свидетельствует о необходимости социально-психологического сопровождения венерических больных и ВИЧ – инфицированных пациентов. Каждый третий среди больных ИППП и каждый пятый среди ВИЧ – инфицированных отметил, что никаких правил, чтобы не подвергать риску заражения окружающих, не соблюдают. Кроме того, 63,3% больных ИППП и 66,5% ВИЧ – инфицированных очень редко применяют барьерные контрацептивы в качестве средства профилактики либо вообще не применяют. После того как больные узнали о своем диагнозе, каждый второй полностью изменил рискованное поведение (51,8% среди больных ИППП и 49,7% среди ВИЧ – инфицированных). Однако 14,0% в первой группе и 11,4% во второй в своем поведении не изменили ничего. Установлена средней силы (Q=0,49) корреляционная связь между полом и изменившимся рискованным поведением: мужчины в меньшей степени по сравнению с женщинами изменили свое поведение.

Во время лечения более 70,0% респондентов и в той и в другой группе верили в благоприятный исход, однако имели место психологическая депрессия и реакция агрессии (у 7,5% среди больных ИППП и у 12,6% среди ВИЧ – инфицированных). Полученные результаты свидетельствуют о необходимости социально-психологического сопровождения больных ИППП/ВИЧ.

Значительная часть (35,8%) больных ИППП обратилась за медицинской помощью по истечении одного месяца и более после появления первых симптомов. Основные причины – низкий уровень знаний об инфекциях, передающихся половым путем, и боязнь нарушения врачебной тайны со стороны медицинских работников. Что касается ВИЧ – инфекции, то 85,0% больных с диагнозом СПИДа не знали о своем ВИЧ – статусе (ВИЧ – инфекция выявлена впервые при обращении и госпитализации в связи с развитием вторичных поражений). Данный факт свидетельствует о необходимости большей настороженности и повышения уровня знаний медицинских работников общей лечебной сети о первых симптомах и дифференциальной диагностике ВИЧ – инфекции.

В результате опроса установлен низкий уровень медицинских знаний больных об инфекциях, передающихся половым путем, и вирусе иммунодефицита человека 45,2% не подозревают, что они подвергаются риску заражения при незащищенных половых контактах такими венерическими болезнями, как гонорея, трихомониаз и хламидиоз, 23,6% считают, что ВИЧ – инфекцией они не могут заразиться половым путем, и каждый пятый (21,9%) вообще не знает, чем он может заразиться при незащищенных половых контактах. Основными источниками знаний были друзья и знакомые (33,7%), Internet (20,7%), печатная продукция (19,2%) и медицинские работники (17,2%).

Основные проблемы, с которыми сталкиваются ВИЧ – инфицированные при реализации своих прав (на 100 опрошенных): затруднения, связанные с трудоустройством, и принудительным медицинским обследованием при приеме на работу (23,2); невозможность сохранения в тайне своего диагноза (23,3); пренебрежительное отношение со стороны врачей ЛПУ (38,1), затруднен доступ к медицинскому обслуживанию вследствие предоставления консультации по ВИЧ в одном месте, а проведение обследования по месту жительства в другом (18,8), затруднен доступ к получению образования (9,8); 25,8 не всегда имели возможность получить лекарственные препараты, психологическую и социальную помощь (соответственно 38,0 и 53,6).

Пациентов, которые полностью не удовлетворены или удовлетворены частично качеством медицинского обслуживания, в 1,4 раза больше среди тех, кто лечился на бюджетной основе (r=0,87±01; р.<0,05). Чем выше уровень образования пациентов, тем в большей степени они не удовлетворены качеством медицинской помощи (р.<0,05; r=0,65±0,05). Коэффициент социальной удовлетворенности среди пациентов, получавших медицинскую помощь бесплатно, составляет 0,76, а среди пациентов, лечившихся на хозрасчетной основе, - 0,83. Как положительный факт следует отметить, что госпитализировались преимущественно лица молодого возраста: 61,7% в возрасте до 29 лет и 22,7% – в возрасте 30 – 39 лет, а также лица из семейных контактов и из групп социально необустроенных больных, что оправдано эпидемиологической значимостью последних. Качеством лечения в стационаре в целом полностью удовлетворены 47,7% пациентов.

Основными причинами неудовлетворенности (в порядке убывания) являются: низкая комфортность пребывания в стационаре, нарушение принципов этики и деонтологии, плохое санитарно-гигиеническое состояние, неудовлетворительное питание, отсутствие душа и горячей воды, необходимость оплачивать некоторые медицинские услуги и лекарственные препараты и на последнем месте – низкая квалификация врачей и медицинских сестер.

Не нарушали режим во время лечения в стационаре только 57,0% опрошенных. Среди тех, кто нарушал, - 53,4% уходили домой, 32,8% употребляли алкоголь, 6,6% принимали психотропные вещества. Не принимали лекарственные препараты, назначенные врачом, 3,4% больных.

Группа больных ИППП и группа ВИЧ – инфицированных пациентов имеют одни и те же факторы риска (асоциальный образ жизни, беспорядочные половые связи), которые ведут к распространению венерических заболеваний и ВИЧ – инфекции. Следовательно, профилактика классических венерических заболеваний и ИППП нового поколения должна строиться на одних и тех же принципах и должна быть направлена в первую очередь не только на лиц активного сексуального возраста, но и на учащихся различных образовательных учреждений, в том числе на школьников. Необходимо изменить отношение к изучаемой проблеме, сделав акцент на социальную суть и межведомственный подход к её решению.

В пятой главе представлены основные пути выявления инфекций первого и нового поколений, передающихся половым путем, и межведомственная медико-социальная программа профилактики.



Рис.1. Выявление больных сифилисом при различных видах профилактических осмотров (абс.)


За изучаемый период с 30,1% до 23,5% снизился удельный вес пациентов, самостоятельно обратившихся к врачу любой специальности в муниципальные учреждения здравоохранения. Как следствие, с 69,9% до 76,5% возросло количество больных, активно выявленных в амбулаторно-поликлинических учреждениях и стационарах общей медицинской сети при обращении по поводу соматических заболеваний («клинические находки»).

Ежегодно снижается удельный вес активно выявленных больных в кожно-венерологических учреждениях. Аналогичная тенденция и в отношении выявления больных сифилисом при различных видах профилактических осмотров (рис. 1).

Начиная с 2007 года, увеличивается численность больных всеми формами сифилиса, проходящих лечение в амбулаторных условиях (41,2%), что при существующем социальном составе больных может оказывать влияние на эпидемиологическую ситуацию. Количество обследованных контактов за анализируемый период выросло с 81,3% до 89,1% (от 85,2% при гонорее до 95,1% при хламидиозе). В среднем в области ежегодно выявляется 25,8% источников заражения гонореей и 39,5% - сифилисом.

Вместе с тем, показатели выявляемости сифилиса и гонореи при обследовании контактных лиц снизились за изучаемый период соответственно на 8,8% и 12.8% (рис. 2).




Рис. 2. Показатели выявления источников заражения у больных сифилисом и гонореей в динамике за пять лет (%)


В области ежегодно увеличивается удельный вес населения, обследованного на ВИЧ – инфекцию (с 18,6% в 2007 году до 20,5% в 2009 году). Несмотря на то, что в 2009 году своевременность диагностики ВИЧ инфекции несколько улучшилась, показатель остается достаточно низким, составляя в среднем по области 64,6%. Охват диспансерным наблюдением больных ВИЧ – инфекцией в 2009 году в среднем по области составил 90,6%, показатель обследования на вирусную нагрузку - 77,4%, охват антиретровирусной терапией - 84,3%.

Результаты проведенного исследования явились научной основой для разработки медико-социальной программы профилактики заболеваемости инфекциями, передающимися половым путем, первого и нового поколений.

Вся система профилактики направлена на активизацию деятельности медико–социальных служб по совершенствованию трех основных интегрированных направлений, определяющих здоровье человека (среда, организм, поведение), содержание которых отражено в трех модулях (схема 2).













































Схема 2. Структура комплексной межведомственной программы профилактики заболеваемости инфекциями, передающимися половым путем


В первый модуль входят учебно-воспитательное направление, внеучебная (социальная) работа в образовательном учреждении, здоровьесберегающие образовательные технологии; совершенствование правового поля по обеспечению благоприятных условий для сохранения физического и психического индивидуального здоровья; систематический контроль над внедрением образовательных программ и методик, связанных с влиянием на психику учащихся, духовное здоровье и нравственные ценности; общественный контроль над развлекательно - досуговыми заведениями; повышение занятости экономически активного населения; пересмотр Закона РФ «О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека».

Второй модуль включает систематическую работу медико–социальных служб по повышению адаптационно-компенсаторных возможностей организма.

Третий модуль включает повышение эффективности образовательной, просветительной, информационной работы с населением, прежде всего с приоритетными возрастными и профессиональными группами по профилактике ИППП/ВИЧ.

Разработанная и внедренная медико-социальная программа профилактики заболеваемости ИППП/ВИЧ – инфекции, объединяющая деятельность административных органов, общественных организаций, администрации образовательных учреждений, включающая внедрение инновационных технологий профилактической и реабилитационной помощи, создаёт условия для снижения социально значимой патологии в наиболее незащищенной популяционной группе населения.

Таким образом, в зависимости от задач каждый модуль программы содержит соответствующие разделы работы. При параллельной реализации составляющих модулей в целом решается общая задача - сохранение и укрепление здоровья молодого, экономически активного населения.


ВЫВОДЫ

1. Показатель заболеваемости всеми ИППП, включая ВИЧ – инфекцию, в Челябинской области на 16,0% – 18,0% выше, чем в среднем по России. В условиях изменившихся путей передачи отмечается сближение двух инфекций, передающихся половым путем - сифилиса и ВИЧ- инфекции, как по удельному весу (12,9% и 12,5% соответственно), так и по интенсивному показателю соответственно 55,1% и 56,9 на 100 тыс. населения. За пять лет отмечено нарастание полового пути ВИЧ - инфицирования с 45,8% до 61,5% (p<0,05), и активное вовлечение в эпидемиологический процесс молодых женщин.

2. Отмечаются существенные различия в социально-гигиенической характеристике по группам инфекций, передающихся половым путем, первого и нового поколений. Среди больных ИППП преобладали мужчины (52,2%), а среди ВИЧ - инфицированных – женщины (62,2%). Основной путь передачи инфекции у женщин – половые контакты (60,5%), у мужчин – прием наркотиков (52,1%) (Q=0,78; р.<0,05). В обеих группах преобладали лица со средним специальным и общим средним образованием (65,4% и 70,4%) соответственно. Каждый третий среди венерологических больных и каждый второй среди ВИЧ – инфицированных не имеют определенных занятий. Частая смена половых партнеров отмечалась в 39,1% случаев среди больных ИППП и в 30,7% случаев среди ВИЧ – инфицированных (p<0,05) на фоне низкого уровня медицинских знаний об ИППП/ВИЧ- инфекции.

3. Наиболее значимыми факторами при ВИЧ – инфекции являются пол (Q=0,61) и возраст (Q=0,32), а при ИППП первого поколения выражено влияние семейного положения, возраста и уровня образования (Q=0,71; Q=0,4 и Q=0,85 соответственно).

4. Удовлетворенность пациентов качеством предоставленной медицинской помощи в бюджетных учреждений здравоохранения в 1,4 раза ниже, чем в медицинских организациях негосударственной формы собственности (р.<0,05; r=0,87±01;). С повышением уровня образования пациентов, возрастает и степень неудовлетворенности медицинской помощью, полученной на бюджетной основе (p<0,05; r=0,65±0,05). Полностью удовлетворены организацией и качеством лечения в стационаре 47,7% больных венерическими заболеваниями и ВИЧ - инфицированных, при этом более 40% нарушали госпитальный режим.

5. Оптимальным механизмом снижения заболеваемости инфекциями первого и нового поколений, передающимися половым путем, является медико-социальная программа межведомственной профилактики, направленная на активизацию деятельности органов государственного и муниципального управления по совершенствованию трех основных интегрированных направлений, определяющих здоровье человека (среда, организм, поведение) с информационной поддержкой, ориентированной на формирование у молодежи приверженности к здоровому образу жизни при удовлетворении своих потребностей.


ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. Органам исполнительной власти, руководителям органов управления и учреждений здравоохранения субъекта федерации и муниципальных образований:

1.1. Перейти на программно-целевое финансирование медицинской помощи венерологическим больным и ВИЧ- инфицированным с обеспечением материально-технической базы и кадров в соответствии с утвержденными Порядками.

1.2.Расширить возможности получения госпитальной помощи больными венерическими болезнями и ВИЧ-инфицированным и за счет стационарзамещающих форм обслуживания.

1.3. Обеспечить системную работу по гигиеническому образованию и воспитанию населения в области первичной профилактики ИППП/ВИЧ в соответствии с предложенными нами организационными формами. Формировать и стимулировать общественный спрос на профилактику ИППП/ВИЧ и здоровый образ жизни с привлечением специалистов немедицинского профиля: социологов, социальных работников, психологов, а также работодателей, общественных организаций, средств массовой информации.

2. Руководителям профильных специализированных медицинских учреждений:

2.1. В структуре ГУЗ «ЧОКВД» и ГУЗ «ОКВД №3», в составе которого развернут областной центр по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями, организовать отдел первичной профилактики.

2.2. Активизировать работу врачей по вторичной профилактике ИППП, информированию больных и ВИЧ – инфицированных о необходимости соблюдения мер противоэпидемического характера и об ответственности за несоблюдение этих мер.

2.3. Для решения комплекса проблем немедицинского (социального, правового, психологического) характера в штаты профильных медицинских организаций необходимо ввести специалиста немедицинского профиля – по социальной работе.

2.4. Обеспечить систематический мониторинг по изучению отзывов пациентов и врачей о качестве медицинской помощи для принятия своевременных мер по ее оптимизации, а также мониторинг объектов, предложенных нами при реализации системы межведомственной системы профилактики.

С целью оперативного анализа лечебно-диагностического процесса, а также формирования выплат стимулирующего характера необходимо разработать критерии оценки качества лечебных мероприятий врача специалиста, работающего на поликлиническом приеме и в стационаре. Показатели качества и эффективности медицинской помощи должны быть использованы для ранжирования и дифференцированной оплаты труда медицинских работников.


Список работ, опубликованных по теме диссертации


1. Демина, М.А. Самосохранительное поведение подростков и их информированность об ИППП/ВИЧ / М.А.Демина //Роль здравоохранения в охране общественного здоровья: материалы междунар. науч. - практ. конф.– М., 2010. – С.50-52.

2. Демина, М.А. Основные современные тенденции распространения инфекционных заболеваний, передаваемых половым путём // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. - М., 2010.– № 6. – С.19-22.

3. Демина, М.А. Эффективность и качество диспансерной работы с ВИЧ-инфицированными в Челябинской области // Улучшение качества оказываемой населению медицинской помощи в Российской Федерации: материалы науч. - практ. конф. – Курган, 2010. – С.25-29.

4. Демина, М.А. Урогенитальная папилломавирусная инфекция: клинико-эпидемиологические, лечебно- диагностические, организационные аспекты // Современные подходы к организации специализированной медицинской по­мощи больным урогенитальными вирусными инфекциями.– Курган, 2009. – С.62-68.

5. Демина, М.А. Оценочные категории качества медицинской помощи ве­нерическим больным и ВИЧ-инфицированным / М.А. Демина, В.А. Игликов, Ю.А. Тюков // Роль здраво­охранения в охране общественного здоровья: материалы междунар. науч. - практ. конф. – М., 2011. – С.69-72.

6. Демина, М.А. Оценка пациентами организации и качестве специ­ализированной медицинской помощи в поликлинике при лечении инфек­ций передающихся половым путем / М.А. Демина, Ю.А. Тюков // Вестн. уральской мед. академической науки. – Екатеринбург, 2011. – №1(33). – С.7-9.

7. Демина, М.А. Характеристика организации качества

специализиро­ванной медицинской помощи в стационаре при лечении

инфекций, пере­дающихся половым путём / М.А. Демина, Ю.А. Тюков// Медицинский вестн. Башкортостана. – Уфа, 2011. –Т.6. – С.73-76.

8. Дёмина, М.А. Организационные аспекты эффективности диспансеризации ВИЧ-инфицированных больных / Ю.А. Тюков, М.А. Дёмина// Вестн. Южно-уральск. госуниверситета.- Челябинск, 2011.- № 8.- С.53-56