На правах рукописи
| Вид материала | Документы |
- Печатная или на правах рукописи, 21.09kb.
- Удк 796/799: 378 , 770.24kb.
- На правах рукописи, 399.58kb.
- На правах рукописи, 726.26kb.
- На правах рукописи, 1025.8kb.
- На правах рукописи, 321.8kb.
- На правах рукописи, 552.92kb.
- На правах рукописи, 514.74kb.
- На правах рукописи, 670.06kb.
- На правах рукописи, 637.26kb.
На правах рукописи
ШВАН
Светлана Наврузматовна
ОРГАНИЗАЦИЯ АМБУЛАТОРНОГО ФИЗИОТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ
ГОРОДСКИХ ЖИТЕЛЕЙ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ НЕРВНОЙ
И КОСТНО-МЫШЕЧНОЙ СИСТЕМЫ С УЧЕТОМ ИХ МЕДИЦИНСКОГО И СОЦИАЛЬНОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ
(на примере прихожан евангелическо-лютеранской церкви)
14.00.33 – общественное здоровье и здравоохранение
14.00.51 – восстановительная медицина, лечебная
физкультура и спортивная медицина,
курортология и физиотерапия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Санкт-Петербург
2007
Работа выполнена на кафедре общественного здоровья и здравоохранения и на кафедре физиотерапии и курортологии с курсом реабилитации, аппаратной косметологии и рефлексотерапии государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И. И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
Научные руководители:
академик РАМН,
заслуженный деятель науки РФ,
доктор медицинских наук, профессор Шабров Александр Владимирович
доктор медицинских наук, профессор Шиман Альфред Георгиевич
Официальные оппоненты:
заслуженный деятель науки РФ,
доктор медицинских наук, профессор Поляков Игорь Васильевич
доктор медицинских наук, профессор Обрезан Андрей Григорьевич
Ведущая организация:
ГОУВПО «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
Защита состоится «20» декабря 2007 г. в ______ часов на заседании диссертационного совета Д 208.086.02 при ГОУВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И. И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (195067, Санкт-Петербург, Пискаревский пр., 47).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И. И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (195067, Санкт-Петербург, Пискаревский пр., 47).
Автореферат разослан «_____» _____________ 2007 г.
Ученый секретарь
диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор Воробьева Лидия Васильевна
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы. В общероссийских национальных программах по здравоохранению предусмотрена необходимость совершенствования организационных форм, расширение и повышение качества медицинской (в том числе специализированной) помощи различным возрастно-половым, профессиональным и социальным группам населения (Щепин О. П., 2005; Денисов И. Н., 2006; Лисицын Ю. П., 2007; Шабров А. В., 2007). Реформирование здравоохранения определяет необходимость сокращения удельного веса стационарной помощи и переориентацию на амбулаторные виды лечения (Щепин О. П., 2003; Вишняков Н. И., 2003; Медик В. А., Юрьев В. К., 2003; Стародубов В. И., 2004; Вялков А. И., 2004; Кучеренко В. З., 2005; Линденбратен А. Л., 2005 и др.).
Доказана медицинская и экономическая эффективность широкого использования внестационарных форм догоспитального этапа медико-социальной помощи (Шабров А. В., Маймуров В. Г., 1997; Щепин В. О., 2004; Поляков И. В., 2005; Юрьев В. К., 2004; Орел В. И., 2005; Филатов В. Н., 2005; Лучкевич В. С., 2007 и др.).
В современных социально-экономических и медико-демографических условиях России особое значение приобретают заболевания нервной и костно-мышечной системы, распространенность которых возрастает, особенно среди старших возрастных групп населения (Артамонова В. Г., 2002; Кирьянова В. В., 2003; Обрезан А. Г., 2004; Чередник А. Н., 2004; Петров Ю. А., 2005; Шиман А. Г., 2006; Gillert O., 1995 и др.).
В связи с особенностями формирования и развития этой патологии клинически рациональным является синдромно-патогенетический подход к назначению и применению лечебных физических факторов и восстановительного лечения на основе использования комбинированных и сочетанных физиотерапевтических методов (Разумов А. Н., 1999; Артамонова В. Г., 2001; Комарова Л. А., 2002; Пономаренко Г. Н., 2002; Дорничев В. М., 2003; Евдокимова Т. А., 2003; Суслова Г. А., 2003; Королькова Т. Н., 2004; Шиман А. Г., 2005; Senn E., 1994; Fighman A. P., 1994 и др.).
Однако использование сложных современных методов физиотерапевтического лечения и крупногабаритной дорогостоящей аппаратуры в поликлинических условиях не осуществляется. Медленными темпами улучшается материально-техническое и кадровое обеспечение физиотерапевтических отделений и кабинетов на догоспитальном уровне и в клинических стационарах (Юрков И. В., 2005; Кирьянова В. В., 2006 и др.).
В последнее десятилетие, в связи с созданием в России (как и в других странах) активных общественных, благотворительных, религиозных и профессиональных организаций, значительное число городских жителей объединяется по клубным, конфессиональным, общинным интересам с созданием своих медицинских и социальных структур (Сточик А. М., 1992; Перфильева Г. М., 1995; Мирский М. Б., 1996; Микиртичан Г. Л., 2003; Филимонов С. В., 2004 и др.). Чаще всего представители таких организованных коллективов являются типичными городскими жителями (соответствующих современным возрастным и социальным группам). В новых экономических условиях в таких социально-активных группах более эффективно можно проводить направленную профилактическую, лечебно-оздоровительную и социальную деятельность. Среди представителей многочисленной (в Санкт-Петербурге и Северо-Западе РФ) общины прихожан евангелическо-лютеранской церкви (как и для других групп городских жителей) специфической является высокая распространенность заболеваний нервной и костно-мышечной системы. Необходима оценка своевременности, доступности и эффективности различных видов медицинской и социальной помощи таким группам населения на догоспитальном и послестационарном этапах.
Цель исследования – представить анализ и обоснование организационных форм первичной медико-социальной и специализированной физиотерапевтической помощи городским жителям (прихожанам евангелическо-лютеранской церкви).
Задачи исследования:
– разработать комплексную программу медико-социального, клинико-статистического и социологического изучения потребности, доступности и эффективности амбулаторной физиотерапевтической помощи городским жителям;
– представить анализ существующей системы организации физиотерапевтической помощи населению на догоспитальном и послестационарном этапах в крупном городе;
– на основании результатов медико-социологического исследования проанализировать субъективные оценки городских жителей условий их жизнедеятельности, выраженности клинических признаков при заболеваниях нервной и костно-мышечной системы, потребность и доступность физиотерапевтической помощи;
– дать клинико-статистическую оценку своевременности и эффективности использования комбинированных и сочетанных методов физиотерапевтического лечения при вертеброгенных поражениях поясничного отдела позвоночника, туннельных компрессионно-ишемических невропатиях и деформирующих артрозах;
– обосновать организационные формы догоспитального и послестационарного этапов физиотерапевтической помощи;
– определить основные направления по оптимизации организационной структуры первичной медицинской помощи и социальной защиты городским жителям группы риска (прихожанам евангелическо-лютеранской церкви).
Научная новизна исследования состоит в том, что впервые представлен комплексный медико-социальный и клинико-статистический анализ потребности и своевременности физиотерапевтической помощи городским жителям. Впервые на основании результатов медико-социологического исследования дана оценка социально-гигиенического функционирования, здоровья и медико-социальной активности городских жителей (прихожан евангелическо-лютеранской церкви). Впервые представлен клинико-статистический анализ эффективности использования комбинированных и сочетанных методов физиотерапевтической коррекции при остеохондрозе позвоночника, туннельных компрессионно-ишемических невропатиях и деформирующих артрозах. Впервые проведены маркетинговые исследования доступности физиотерапевтических услуг на догоспитальном этапе. Впервые определены основные направления по оптимизации организационной структуры первичной медицинской помощи и социальной защиты городским жителям группы риска.
Научно-практическая значимость работы определяется результатами исследования, позволившими оценить особенности физиотерапевтической помощи городским жителям на догоспитальном этапе и использовать их для повышения качества и эффективности лечения при заболеваниях нервной и костно-мышечной системы.
Результаты клинико-статистической оценки эффективности использования доступных комбинированных и сочетанных методов физиотерапевтического лечения при остеохондрозе позвоночника, туннельных компрессионно-ишемических невропатиях и деформирующих артрозах рационально использовать участковым терапевтам, врачам общей практики и физиотерапевтам на догоспитальном этапе при диспансерном наблюдении, планировании и реализации лечебных и реабилитационных мероприятий.
Предложенные и апробированные мероприятия по использованию комплексной физиотерапии позволяют сократить сроки амбулаторного лечения и частоту осложнений.
Внедрение результатов исследования в практику здравоохранения. Материалы и выводы диссертационного исследования внедрены в практическую деятельность органов и учреждений здравоохранения Санкт-Петербурга, представлены в 2 методических рекомендациях (утв. Комитетом по здравоохр. адм. СПб., 2002); в учебном пособии для врачей (утв. Учебн.-метод. объед. мед. и фарм. вузов № 415-2003), используются при обучении студентов и в системе последипломного образования на кафедре общественного здоровья и здравоохранения, на кафедре физиотерапии и курортологии с курсом реабилитации ГОУВПО «СПбГМА им. И. И. Мечникова Росздрава», внедрены в виде 3 рационализаторских предложений.
Апробация работы. Материалы диссертационного исследования докладывались и обсуждались на: международном российско-германском семинаре «Современные проблемы реабилитации и физиотерапии» (СПб., 2001); научно-практических конференциях сотрудников и молодых ученых СПбГМА им. И.И. Мечникова (2002-2007 гг.); международной научной конференции «Актуальные вопросы реабилитации и эрготерапии» (СПб., 2003); международной конференции «Восстановительная медицина и эрготерапия в Северо-Западном регионе» (СПб., 2004); Международной научной конференции «Экология и развитие общества» (СПб., 2005-2006 гг.); региональной научной конференции «Человек и его здоровье» (СПб., 2005); Международной конференции «Клинические и организационные формы совершенствования комплексной реабилитации» (СПб., 2005); Международной конференции «Организационные клинические и экономические аспекты восстановительной медицины» (СПб., 2006); Международной научно-практической конференции «Актуальные проблемы развития курортов Северо-Запада России» (СПб., 2007).
Публикации. Основные положения и выводы диссертационного исследования, опубликованные в 16 печатных работах, в том числе в рецензируемых медицинских журналах и методических рекомендациях.
Личный вклад автора. Разработана программа и проведено медико-социальное, клинико-статистическое и медико-социологическое исследование; выполнен сбор научной информации путем выкопировки данных из первичной медицинской документации; проведено медико-социологическое обследование городских жителей (прихожан евангелическо-лютеранской церкви). С личным участием автора проводилось клиническое обследование и комплексное физиотерапевтическое лечение больных с заболеваниями нервной и костно-мышечной системы. Оценивались организационные формы физиотерапевтической помощи на догоспитальном этапе и маркетинг физиотерапевтических услуг (участие автора – 100 %). Автором осуществлялось планирование, обобщение и анализ результатов исследования с компьютерной обработкой (доля участия – до 90 %).
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Выявлен высокий уровень потребности различных групп риска городского населения в консультативной и лечебно-восстановительной специализированной физиотерапевтической помощи.
2. Современная система организации физиотерапевтической помощи городскому населению на догоспитальном и послестационарном этапах не соответствует потребности в видах, объеме и уровне оказания специализированной помощи при вертеброгенных поражениях поясничного отдела позвоночника, туннельных компрессионно-ишемических невропатиях и заболеваниях суставов.
3. Динамика клинико-статистических и субъективных медико-социологических показателей свидетельствует об эффективности использования на догоспитальном этапе комбинированных и сочетанных методов физиотерапевтического лечения при остеохондрозе позвоночника, туннельных компрессионно-ишемических невропатиях и деформирующих артрозах.
4. В современных условиях крупного города наиболее оптимальной клинико-организационной моделью использования высокотехнологичных комбинированных и сочетанных методов физиотерапевтического лечения на догоспитальном и послестационарном этапе являются центры (отделения) физиотерапии при городских многопрофильных больницах, оказывающих консультативную, лечебно-диагностическую и реабилитационно-восстановительную помощь.
5. Доказана высокая эффективность первичной медицинской помощи и социальной защиты среди городских жителей группы риска в организованных профессиональных, конфессиональных и других коллективах.
Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, программы, методики и организации комплексного клинико-статистического и медико-социологического исследования, 3 глав с обсуждением результатов собственного исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Диссертация изложена на 145 страницах, иллюстрирована 22 таблицами и 19 рисунками. Библиографический указатель содержит 330 источников отечественных и зарубежных авторов.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Программа, объект, методика и организация клинико-статистического и медико-социального исследования
Особое внимание и активное участие со стороны структур первичной медико-социальной помощи должно уделяться различным категориям населения из групп социального риска, нуждающихся в системном диспансерном наблюдении, в индивидуальном подходе к лечебно-реабилитационному воздействию в социальной адаптации, медико-социальном уходе и психо-социальной коррекции. Поэтому в качестве объекта исследования были избраны прихожане диаконического объединения евангелическо-лютеранской церкви Северо-Запада Российской Федерации (имеющих типичную для городских жителей социальную и медико-демографическую структуру).
Среди общего числа обследованных (305 чел.) проводилось изучение медико-социальных особенностей образа жизни, организационных форм оказания социальной благотворительности и лечебно-оздоровительных услуг, возможности реализации медико-социальных и лечебно-восстановительных программ.
Была разработана специальная программа и модель медико-социального и клинико-статистического изучения потребности в лечебно-оздоровительных и физиотерапевтических мероприятиях.
Из первичной медицинской документации выкопировывались сведения об обращаемости за медицинской помощью к участковым врачам и специалистам в поликлинику по месту жительства, определялись структура и уровень выявленных хронических форм заболеваний. Оценивалось качество и эффективность диспансерного наблюдения, а также адекватность рекомендованных лечебно-оздоровительных и реабилитационных мероприятий.
Путем направленного отбора типичных наиболее представительных социальных и возрастно-половых групп были выделены прихожане (116 чел.), среди которых проводились медико-социологические исследования по специальной программе, включающей 54 качественных признака.
Специальные разделы программы были направлены на субъективную оценку выраженности симптомов и признаков заболеваний нервной (16 признаков) и костно-мышечной (14 признаков) системы.
Особое внимание при обследовании уделялось выяснению возможностей, доступности и частоты получения физиотерапевтических процедур (21 вид).
Базой исследования для оценки эффективности физиотерапевтического лечения больных с заболеваниями нервной и костно-мышечной системы являлась кафедра физиотерапии и курортологии с курсом реабилитации многопрофильной клинической больницы Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова, куда в соответствии со специальным договором о совместной научно-практической и лечебно-консультативной деятельности, выявленные больные направлялись к врачам-физиотерапевтам, невропатологам и травматологам для оказания лечебной и консультативной помощи (преимущественно на основе организационной формы – дневного стационара).
За период 2002-2004 гг. среди выделенной группы (127 человек) обследованных с наличием установленных факторов риска, симптомов и заболеваний, были отобраны группы больных с вертеброгенными поражениями поясничного отдела – 64 чел. (50,4 %), с туннельными компрессионно-ишемическими невропатиями – 22 чел. (17,3 %) и с заболеваниями суставов (деформирующий остеоартроз) – 41 чел. (32,3 %) (табл. 1). Среди больных с остеохондрозом позвоночника (поясничный отдел) изучалась эффективность лечения последовательным воздействием синусоидальными модулированными токами и локальной вакуум-терапией.
Таблица 1
Структура заболеваний нервной и костно-мышечной системы
среди обследованных (%)
| Нозологические формы заболеваний | Группы | |||
| Основные | Контрольные | |||
| абс. | % | абс. | % | |
| Вертеброгенные поражения поясничного отдела позвоночника | 64 | 50,4 | 14 | 31,1 |
| Туннельные компрессионно-ишемические невропатии | 22 | 17,3 | 11 | 24,4 |
| Заболевания суставов | 41 | 32,3 | 20 | 44,5 |
| Итого | 127 | 100,0 | 45 | 100,0 |
При лечении больных с остеохондрозом поясничного отдела позвоночника с корешковым синдромом использовались аппараты «Амплипульс–6» (Россия) и «Phyaction Guidance Е» (Германия). Представлены продолжительность, частота и регулярность физиотерапевтических процедур. Оценивалась динамика электронейромиографических показателей.
По специальной методике определялась эффективность применения локальной криотерапии и лекарственного электрофореза новокаина в комплексном лечении больных остеохондрозом поясничного отдела позвоночника с корешковым синдромом. Локальная криотерапия осуществлялась при помощи аппарата «Kryotur-600» (Германия), а лекарственный электрофорез – аппарата «Поток-1» (Россия).
Представлены данные о рациональности и эффективности применения при остеохондрозе поясничного отдела позвоночника с корешковым синдромом методов электропунктурной дарсонвализации.
Проведено обследование и лечение больных с туннельными компресионно-ишемическими невропатиями. При лечении оценивалась эффективность использования сложно-модулированного магнитного тока.
Специальное углубленное клинико-статистическое исследование проводилось с целью изучения эффективности лечения больных с деформирующим остеоартрозом с преобладающим поражением коленных суставов. Больные были разделены на 2 группы, различавшихся по протоколу проводимой терапии (первая группа получала лечение криоэлектротерапией, а вторая группа – контрольная, как и все больные, получавшие поддерживающее лечение нестероидными противовоспалительными средствами и анальгетиками по протоколу).
Для контроля эффективности лечения использовали специальный клинический критерий американской ревматологической ассоциации (АРА).
Анализировались показатели раннего и позднего начала физиотерапевтического лечения больных, оценивалась эффективность выписки больных при условии послестационарного лечения в поликлинических условиях.
По результатам медико-социологического анализа и маркетингового обследования определялись потребность и доступность различных видов физиотерапевтической помощи и восстановительной медицины.
В работе представлен анализ и обоснование организационных форм догоспитального этапа физиотерапевтической помощи городским жителям. Разработана организационно-функциональная структура и определены особенности медицинской помощи (в том числе специализированной физиотерапевтической) и социальной защиты прихожан немецкой общины евангелическо-лютеранской церкви.
В процессе исследования были использованы клинические, клинико-статистические, медико-социологические и др. методы исследования. При клинико-статистическом анализе осуществлялся расчет числовых характеристик случайных величин, экстенсивных и интенсивных показателей, достоверности различий (при небольшом числе наблюдений), взаимосвязи выборочных признаков и др. Для создания и заполнения базы данных клинических наблюдений была разработана компьютерная программа, алгоритм динамического наблюдения и оценки эффективности. Статистическая обработка проводилась с использованием современных адекватных методов математико-статистического анализа (Statistica for Windows и Microsoft Excel).