На правах рукописи

Вид материала

Документы

Содержание Результаты собственных исследований

Подобный материал:

• Печатная или на правах рукописи, 21.09kb.
• Удк 796/799: 378                                                                           , 770.24kb.
• На правах рукописи, 399.58kb.
• На правах рукописи, 726.26kb.
• На правах рукописи, 1025.8kb.
• На правах рукописи, 321.8kb.
• На правах рукописи, 552.92kb.
• На правах рукописи, 514.74kb.
• На правах рукописи, 670.06kb.
• На правах рукописи, 637.26kb.

Результаты собственных исследований

В Санкт-Петербурге, как и на других административных территориях Северо-Западного региона России, всегда (исторически) было большое количество жителей немецкого происхождения и прихожан евангелическо-лютеранской церкви. При благоприятных международных отношениях появилась возможность в Санкт-Петербурге создавать и развивать благотворительные медико-социальные объединения (существующие на межгосударственной, частной, общественной и диаконическо-религиозной основе), направленные на оказание благотворительной социальной и медицинской помощи городским жителям.

В исследовании представлена медико-социальная оценка особенностей основных видов жизнедеятельности и социально-гигиенического функционирования прихожан евангелическо-лютеранской церкви как составной представительной части городских жителей Санкт-Петербурга. Выявлены особенности организационно-функциональной структуры основных направлений первичной медицинской помощи, социальной защиты и попечительства в этой специфической группе.

Проведенное медико-социологическое исследование свидетельствует, что из общего числа обследованных большую часть составляют женщины (72,4 %). В структуре возрастных групп прихожан более половины (64,7 %) составляют лица старше 60 лет. Значительная часть (31,0 %) обследуемых приходится на возрастную группу 30-59 лет и моложе 29 лет (4,3 %). Выявлен высокий удельный вес (38,8 %) одиноких, а 27,6 % проживает в семьях, где дети отделились и имеют свои семьи. Среди обследуемых 7,1 % являются матерями-одиночками, проживающими с детьми. Несмотря на преобладание жителей старших возрастных групп, достаточно большой удельный вес прихожан (17,2 %) проживает в комнате коммунальной квартиры или общежитии (5,2 %) с высоким уровнем неудовлетворенности незначительной площадью проживания на одного жителя, гигиеническими и санитарно-хозяйственными условиями (особенно среди женщин). Выявлены неблагоприятные характеристики режима и качества питания с недостатком в рационе рыбных и молочных продуктов, овощей и фруктов.

Из общего числа обследованных прихожан больше половины (69,5%) не работают по состоянию здоровья, 23,4 % не работают временно по различным причинам, однако, собираются продолжать работу. До прекращения производственной деятельности основная часть (69,5 %) имела преимущественно умственный вид трудовой деятельности, а 23,4 % ранее работали с применением напряженного физического труда. При этом 65,2 % обследуемых затрудняются ответить на вопрос о соответствии возможной трудовой деятельности (любой) их состоянию здоровья, 26,0 % убеждена, что выбранный ими труд не будет способствовать ухудшению их здоровья.

При комплексной медико-социологической оценке отмечено, что к группе «практически здоровых» могут отнести себя только 3,4 % прихожан (6,3 % мужчин и 2,4 % женщин), которые в последние 3 года не обращались за медицинской помощью. Данные обследования выявили, что из общего числа обследованных 68,2 % имеют выраженные хронические формы заболевания, которые их очень беспокоят (56,2 % среди мужчин и 72,6 % среди обследованных женщин).

При анализе обращаемости за медицинской помощью к врачам поликлиник по месту жительства или стационарных городских медицинских учреждений выявлено, что основная часть (68,9 %) жителей обращаются за медицинской помощью только при тяжелых клинических состояниях и выраженных болевых симптомах (мужчины – 71,8 %, женщины – 67,9 %). Анализ показывает, что около половины (51,7 %) жителей обращались в поликлинику по месту жительства 1 раз в год (62,5 % мужчин и 47,6 % женщин), 25,0 % обращались к врачам 2-3 раза в году и 6,2 % мужчин и 20,3 % женщин обращались за медицинской помощью в поликлинику по поводу заболеваний более 3 раз в году.

За последние 3 года 19,0 % обследованных (25,0 % мужчин и 16,7 % женщин) имели случаи госпитализации в городские больничные учреждения.

Установлено, что при чрезвычайно низкой профилактической медицинской деятельности (12,5 %) уровень социальной активности среди обследованных прихожан евангелическо-лютеранской церкви довольно высокий (98,3 %). Только 3,1 % мужчин и 1,1 % женщин не обращались за социальной, лечебной и лекарственной помощью в общинные социальные службы. В структуре обращений в евангелическо-лютеранскую церковь наибольшую долю составляют обращения за получением лекарственных препаратов (32,4 %), за первичной медицинской помощью (23,3 %), только за социальной и материальной помощью (11,6 % мужчин и 16,1 % женщин). Отмечен высокий удельный вес прихожан (27,9 %), обращавшихся за другими видами социальных услуг (помощь по уходу, консультативно-психологические услуги, приобретение необходимых для жизнеобеспечения товаров и др.).

При получении медицинской помощи в медицинских учреждениях по месту жительства только 26,7 % (18,7 % мужчин и 29,8 % женщин) полностью удовлетворены качеством медицинского обслуживания, а основная часть мужчин (81,3 %) и женщин (70,2 %) высказали свое неудовлетворение доступностью, объемом и качеством медицинской помощи в поликлинике по месту жительства.

Выявлен невысокий уровень медицинской информированности этой специфической группы городских жителей, что не способствует активному использованию профилактических и лечебно-оздорови­тельных мероприятий для поддержания своего здоровья. Проведенное исследование показало, что основная часть прихожан не достаточно владеют практическими навыками оказания первой медицинской помощи при заболеваниях и травмах, при уходе за больными в семье при острых и хронических формах заболеваний (до 40,0 %).

При анализе субъективных оценок выраженности основных признаков заболевания нервной и костно-мышечной системы установлено, что их частые проявления наиболее выражены при таких состояниях, как: повышенная усталость, боли в ногах при ходьбе (56,0 %); усталость, слабость рук при работе (53,4 %); боли в области поясницы (50,9 %); нарушение движения в конечностях (20,7 %); выраженная усталость к концу рабочего дня (48,3 %); наличие болей в области шейных позвонков (48,3 %); боли в суставах при движении (38,8 %); хруст и тугоподвижность в суставах (36,3 %); боли в икроножных мышцах (32,8 %); отечность суставов (15,5 %) и др.

Выявлены трудности получения лечебно-консультативной помощи у врачей узких специальностей и врачей-физиотерапевтов по диагностике, по аппаратному и инструментальному обследованию и лечению (отсутствие в поликлинике необходимых специалистов, трудности попадания на прием и длительность клинико-диагностических обследований, высокая стоимость некоторых диагностических обследований и специальных методов лечения).

При наличии выраженных признаков заболеваний костно-мышечной системы за консультациями к врачам-специалистам обращались 54,3 % жителей (иногда – 38,8 %, часто – 15,5 %). Мужчины более активны в своей профилактической настроенности и их большая часть (43,8 % иногда и 21,8 % часто) обращаются к врачам-консультантам, чем женщины (соответственно – 36,9 % и 13,1 %). Физиотерапевтическое лечение при обращении в поликлинику получало только незначительное число (22,4 %, из них мужчин – 25,0 %, женщин – 21,4 %) городских жителей (причем посещение с лечебной целью физиотерапевтических отделений было не регулярным, не полными курсами, а только при выраженных болевых ощущениях и при ограничениях трудоспособности). При этом основные виды физиотерапевтических процедур проводились на область позвоночника, суставов или мышц конечностей – 22,4 % (мужчины – 18,7 %, женщины – 9,6 %).

Среди имевших физиотерапевтические процедуры часть получали электрофорез на область головы, позвоночника или конечностей (10,3 %), диадинамотерапию (6,5 %), УВЧ-терапию (10,4 %), ультрафиолетовое облучение (2,6 %), массаж (11,4 %), иглоукалывание (4,6 %). Другие разнообразные виды физиотерапевтических услуг для основной части пациентов применялись редко.

К сожалению, среди городских жителей очень мало получают такие виды физиотерапевтического лечения как магнитотерапию, лазеротерапию, ультразвуковую терапию, лечебный массаж (43,4 %), мануальную терапию, иглоукалывание, лечение парафином, грязями, озокеритом, минеральными водами и др. Крайне недостаточно используются природные и преформированные санаторно-курортные факторы при лечении и восстановительно-реабилитационном воздействии (21,8 %).

Среди общего числа прихожан, проходивших консультативно-диагностическое обследование и лечение за период 2003-2006 гг. в виде дневного стационара при кафедре физиотерапии и курортологии ГОУВПО СПбГМА им. И.И. Мечникова наибольший удельный вес составили больные с вертеброгенными поражениями поясничного отдела позвоночника (50,4%), с заболеваниями суставов (32,3%) и с невропатиями – 17,3% (компрессионно-ишемические невропатии конечностей).

Наиболее частой патологией, с которой пациенты обращаются к невропатологу и физиотерапевту в поликлинических условиях, является остеохондроз позвоночника с неврологическими проявлениями. Основная часть обследованных связывает возникновение своего заболевания преимущественно с повышенными физическими нагрузками 69,3 %. На воздействие неблагоприятных метеорологических и погодных условий указывают 28,3 % заболевших, а 2,4 % связывают начало заболевания с употреблением алкогольных напитков и нарушением качества питания.

С целью изучения механизма действия сочетанных методов физиотерапии (комбинированное воздействие амплипульстерапии и локальной вакуум терапии; локальной криотерапии и лекарственного электрофореза новокаина, электропунктурной дарсонвализации) проведено обследование и лечение пациентов, страдающих остеохондрозом поясничного отдела позвоночника с корешковым синдромом с умеренно выраженными болями и наличием трофических нарушений. Пациенты основной группы были распределены на три подгруппы. Лечебный комплекс этих больных включал медикаментозную терапию и воздействие физическими факторами. Контрольную группа составили пациенты, получавшие только лекарственную терапию.

В результате проведенного курса лечения положительная клиническая динамика в виде ликвидации болевого синдрома и симптомов натяжения спинномозговых корешков, увеличения объема движений в позвоночнике и суставах нижних конечностей, восстановления сухожильных рефлексов и мышечного тонуса выявлено у 17 больных (85,0 %) в основной группе пациентов и у 8 больных (51,1 %) в контрольной группе (р<0,05). Нормализация или улучшение показателей биоэлектрической активности мышц при электромиографическом исследовании мышц выявлено в основной группе у 16 больных (80,0 %) и контрольной группе у 6 больных (42,9 %). После окончания курса лечения у больных основной группы наблюдался более выраженный стойкий клинический эффект, выражающийся удлинением сроков ремиссии до одного года, а больные контрольной группы поступали на повторный курс лечения через 4–5 мес. (р<0,05).

Доказана практическая целесообразность и медицинская эффективность использования методики применения локальной криотерапии и лекарственного электрофореза новокаина в комплексном лечении у 24 больных остеохондрозом позвоночника с корешковым синдромом.

По окончании проведенного курса лечения улучшение клинической картины заболевания выявлено у 20 больных (83,3 %) в основной группе и у 8 пациентов (57,1 %) в контрольной группе (р<0,05). У пациентов основной группы значительно быстрее уменьшались боли, восстанавливалась амплитуда движений в позвоночнике и суставах нижней конечности, исчезали вегетативные проявления, парестезии, значительно снизились средние сроки как стационарного, так и амбулаторного лечения. Электромиографические показатели улучшились в 75,0 % (18 больных) случаев в основной группе и в 42,9 % (6 больных) случаев в контрольной группе.

Использована методика электропунктурной дарсонвализации в комплексном лечении больных остеохондрозом позвоночника с неврологическими проявлениями. Проводилось исследование и лечение 20 больных спондилогенной радикулопатией L₅-S₁, лечебный комплекс которых включал фармакотерапию и пунктурную дарсонвализацию.

В процессе курса лечения снижение выраженности болевого синдрома наступало уже после 5-7 процедуры у пациентов основной группы и после 8-10 процедуры у больных контрольной группы. Достоверно увеличение скорости проведения импульса (р<0,05) наблюдалось преимущественно у больных основной группы. По данным клинических исследований эффективность комплексного лечения в основной группе больных составила 85,0% (17 чел.), в контрольной – 57,1%. Электромиографические показатели улучшились у 75,0% (15 чел.) основной группы и у 42,9% больных (6 чел.) контрольной группы (р<0,05).

Выявлено, что эффективность применения методов физиотерапии в комплексном лечении больных с вертеброгенными поражениями поясничного отдела позвоночника зависят от исходных клинических показателей (форма, стадия и тяжесть заболевания).

Проведен анализ эффективности использования методов физиотерапии при туннельных компресионно-ишемических невропатиях (ТКИН).

Представлена оценка качества комплексного лечения больных ТКИН, включающего назначение стандартной лекарственной терапии и воздействие сложно-модулированным магнитным полем. Для лечения пациентов основной группы использовался аппарат «Вектор-1».

В результате проведенного курса лечения положительная динамика клинических показателей выявлена в основной группе у 68,2 % (15 чел.), в контрольной группе – у 54,5 % (6 чел.) больных (р<0,05). Отмечена благоприятная динамика электронейромиографических (ЭНМГ) и электромиографических (ЭМГ).

Использована методика сочетанной криоэлектротерапии при лечении больных деформирующим остеоартрозом (ДОА) крупных суставов нижних конечностей. Под амбулаторным наблюдением находились больные ДОА коленных и тазобедренных суставов в фазе умеренного обострения (во II-III клинико-рентгенологической стадии) с поражением преимущественно коленных суставов. Пациенты были в возрасте 54-60 лет с продолжительностью заболевания 8,6±1,5 лет. Среди выделенных больных преобладали женщины – 75,6 %.

У больных были отмечены такие клинические проявления как наличие болевого синдрома (зависящего от физической нагрузки), ограничения подвижности в пораженных суставах, пальпаторной болезненности и наличия (у большинства – 68,3 %) явлений вторичного синовита разной степени выраженности.

В результате проведенного лечения у большинства больных обеих групп отмечалась положительная клиническая динамика в виде ремитирования или значительного клинического улучшения в течение ДОА. Выявлено отчетливое снижение счета коленного сустава и его составляющих (счета боли, суставного индекса, индекса припухлости, ограничения подвижности). Объективным исследованием установлено расширение объема движений в пораженных коленных суставах и уменьшение их окружности (табл. 2).

Таблица 2

Динамика клинических показателей больных деформирующим остеоартрозом
коленного сустава при лечении сочетанными методами физиотерапии

Исследуемый показатель	Группы больных (при p < 0,05)
	I группа	II группа
Счет боли	0,92±0,16	1,05±0,10
Суставной индекс	1,02±0,16	1,14±0,10
Индекс припухлости	0,678±0,09	0,84±0,10
Ограничение объема движений	0,79±0,10	0,89±0,07
Счет коленного сустава	3,36±0,45	4,11±0,41
Объем движений в суставах в угловых градусах	14,8±2,0	12,3±1,2

Сравнительное изучение результатов лечения по интегральному показателю «счет коленного сустава» выявило предпочтительный эффект сочетанной физиотерапии с применением локальной криотерапии и СМТ, по сравнению с контрольной группой (р<0,05). При оценке динамики воспалительных изменений в суставах и околосуставных тканях, отражаемых показателями «индекс припухлости» и «ограничение объема движений», наиболее выраженные положительные сдвиги обнаружены в I группе (индекс припухлости снизился более чем вдвое, а степень ограничения объема движений – почти вдвое), статистически достоверно отличалось от показателей контрольной группы (p<0,05). Объективные показатели – «объем движений в угловых градусах» и «окружность коленных суставов» также претерпели положительные изменения в обеих группах наблюдения. Отчетливая тенденция к увеличению движений была максимально выражена в I группе (p<0,05). Катамнестический анализ, проведенный в сроки через 4 и 6 месяцев после лечения, выявил существенно более низкую частоту обострений ДОА у больных, получивших криотерапию и воздействие синусоидальными модулированными токами. Это свидетельствует о целесообразности проведения повторных курсов крио- и СМТ-терапии больных ДОА 2 раза в год. Своевременность начала использования комбинированных и сочетанных методов физиотерапевтического лечения, последовательность, кратность и полнота проведения позволила сократить сроки амбулаторного лечения и количество осложнений заболевания, улучшить качество и эффективность лечения выявленной группы городских жителей (прихожан евангелическо-лютеранской церкви) с заболеваниями нервной и костно-мышечной системы.

Проведенное клинико-организационное исследование свидетельствует о недостаточной обеспеченности в Санкт-Петербурге специализированными физиотерапевтическими отделениями и лечебно-реабилита­ционными кабинетами в поликлиниках, медико-санитарных частях и диспансерах. Выявлена высокая потребность городских жителей (61,5 %) в физиотерапевтическом лечении.

Клинико-статистические данные комитета по здравоохранению правительства Санкт-Петербурга (Юрков И.В., 2003-2005) свидетельствуют, что среднее количество больных, пролеченных в одном подразделении физиотерапии (отделение, кабинет) в городских поликлиниках, составляют около 4860,8 человек, количество процедур-53 743,7 за год.

Установлено значительное (4883,2) количество консультаций в поликлинике на одного физиотерапевта за год. Подразделения физиотерапии амбулаторно-поликлинических учреждений активнее работают с больными, имеющими неврологическую, дерматологическую, травматологическую, хирургическую, оториноларингологическую патологию. Данные свидетельствуют о том, что удельный вес практически здоровых лиц, не нуждающихся в физиотерапевтических услугах, очень низок. В группу абсолютного риска, нуждающихся в физиотерапевтическом и лечебно-восстановительном лечении при заболеваниях нервной и костно-мышечной системы (при наличии выраженных жалоб и симптомов) следует выделить до 33,5 % городских жителей.

С помощью направленного скрининг – анкетирования установлено, что полные курсы физиотерапевтического лечения (как в поликлинике, так и в стационарах) получали не более 62,4 % больных, остальные (37,6 %) не завершали рекомендуемый курс амбулаторного лечения. Среди основных причин прекращения начатого физиотерапевтического лечения больными отмечены такие, как: поздние назначения лечащего врача, недостаток времени на регулярные посещения поликлиники, трудности получения назначения на необходимые виды физиотерапевтических процедур, недостаточная эффективность лечения, отсутствие современной физиотерапевтической аппаратуры и адекватных методов лечения.

Среди существующих недостатков и проблем физиотерапевтических отделений (кабинетов) следует выделить такие, как: несоответствие нормативным требованиям занимаемых помещений и необходимых медико-технических коммуникаций; недостаточность площадей для размещения аппаратуры и для оказания физиотерапевтических процедур (особенно в стационарах многопрофильных больниц); недостаток современного физиотерапевтического аппаратурного обеспечения (преимущественно городские учреждения догоспитального этапа); высокий процент износа оборудования и аппаратуры (до 60,0 % и более); укомплектованность врачами-физиотерапевтами (91,0 %) и средним медперсоналом (86,0 %) и физическими лицами (активное совместительство) и др.

Среди наиболее востребованных физиотерапевтических видов услуг, оказываемых на догоспитальном этапе и в стационарных условиях, следует выделить такие, как: электро-, свето- и механолечебные процедуры, массаж, водо- и термолечебные процедуры, использование природных и преформированных лечебных факторов. Наибольший удельный вес больных нуждается и получает физиотерапевтическое лечение при наличии выраженных болевых синдромов, которые значительно ограничивают физическую активность, возможность передвижения, при резком ухудшении качества жизни.

Исследования показывают, что такие больные чаще всего не сразу получают необходимое физиотерапевтическое лечение (первые дни заболевания). Различные виды восстановительно-оздоровительных процедур таким пациентам обычно назначают с 5-8 дня заболевания, что удлиняет общие сроки лечения основного заболевания и сроки использования физических методов.

Маркетинговые исследования указывают на необходимость улучшения диагностических и лечебных возможностей физиотерапевтических кабинетов(93,0%), улучшение качества лечения (84,5%), использование наиболее современной зарубежной и отечественной аппаратуры(80,0%), овладение новыми комплексными сочетанными методами физиотерапевтического лечения.

Имеющиеся физиотерапевтические отделения и кабинеты в поликлиниках и физиотерапевтических центрах города выполняют небольшой ограниченный набор элементарных физиотерапевтических услуг.

Существующие нормативы работы врача-физиотерапевта давно не пересматривались, а увеличивающаяся сложность аппаратуры требует личного участия врача в отпуске процедуры. Наибольший объем времени приходится на деятельность по обеспечению лечебного процесса, значительная часть времени уделяется оформлению и ведению учетной документации. Много времени приходится затрачивать на консультации лечащих врачей, беседы с пациентами. В ходе программы физиотерапевтического лечения, кроме первичного осмотра, необходимы повторные осмотры больного врачом-физиотерапевтом для контроля эффективности назначенного лечения и его коррекции с учетов состояния, изменяющихся жалоб и стадии заболевания. Поэтому в современных условиях часто происходит либо увеличение рабочего дня врача-физиотерапевта на 1-2 часа, либо сокращается число пролеченных больных. Проведенное исследование позволило представить обоснование функциональных обязанностей врача-физиотерапевта.

Исследование показало, что основная часть городских жителей обращается к участковому врачу-терапевту и специалистам поликлиники. Поэтому при амбулаторном лечении в первые дни необходимы консультации врача-физиотерапевта и назначение курса необходимого физиотерапевтического лечения.

Для физиотерапевтического лечения практически целесообразной организационной формой являются дневные стационары и центры амбулаторного физиотерапевтического лечения при городских поликлиниках (догоспитальный уровень и послестационарный уровень), а также особой организационно-правовой формы дневные стационары и физиотерапевтические центры при специализированных клиниках многопрофильных городских больниц, вузов и научно-исследовательских институтов. Наш опыт (медицинского амбулаторного центра евангелическо-лютеранской церкви) показывает, что на основании договора о совместной деятельности (научно-практической, благотворительной, коммерческой и др.) с кафедрами и клиниками физиотерапии (неврологии, травматологии и др.), специализированными клиниками многопрофильных больниц и др. можно осуществлять оценку эффективности и качества физиотерапевтического лечения, решать вопросы подготовки к госпитализации и проведения послестационарного лечения, использования сложных методов комбинированной и сочетанной терапии крупногабаритной аппаратурой, осуществлять последипломное образование персонала.

Результаты проведенного контент-анализа свидетельствуют, что система социальной защиты и социального попечительства в различных странах осуществляется в законодательном порядке. Среди видов социальной помощи приоритетными являются такие меры, как меры профилактики различных заболеваний; помощи инвалидам при медико-социальной и психологической интеграции; помощь по уходу за престарелыми и больными с наличием хронических форм заболеваний.

В структуре католических благотворительных организаций и евангелическо-лютеранской церкви существуют такие подразделения как: центры, службы, приюты, патронаж, учреждения, приходы, храмы и др. При этих организациях могут быть свои медицинские (амбулаторные) учреждения (отделения), стационары (многопрофильные, специализированные), медпункты, больницы сестринского ухода, интернаты для ухода и оказания медицинской и социальной помощи, хосписы и др. При оказании медицинской помощи конфессиональные, религиозные и благотворительные учреждения приглашают для диагностики и консультирования врачей-специалистов из различных медицинских учреждений (федеральных, муниципальных). Проведенные исследования свидетельствуют, что создание и развитие церковных, монастырских и других конфессиональных стационарных учреждений (больниц) в Санкт-Петербурге практически не целесообразно, социально и экономически не рационально. Данные Комитета по здравоохранению правительства Санкт-Петербурга указывают на высокую степень обеспеченности городского населения больничными койками. Поэтому с нашей точки зрения наиболее оптимальной формой медицинского содействия с ведомственными службами и религиозными конфессиями является заключение договоров о совместной медицинской и социальной деятельности. Однако, амбулаторно-поликлини­ческие виды медицинской, профилактической и социальной помощи для прихожан, благотворительных и религиозных организаций следует расширять и совершенствовать их организационные формы работы. Это обеспечивает доступность основных видов качественной первичной медико-социальной и профилактической помощи, повысит уровень медицинской информированности, улучшит взаимодействие с врачами общей практики и участковыми терапевтами городских поликлиник при диспансерном наблюдении.

Религиозные и благотворительные организации по примеру Красного Креста могут осуществлять сестринский патронаж и социальный уход на дому. Выявленные закономерности свидетельствуют о значительной активации медицинской и социальной патронажной деятельности религиозно-благотворительных организаций. Важный объем этой деятельности осуществляется сотрудниками евангелическо-лютеранской церкви своим прихожанам в Санкт-Петербурге. Проведенное исследование свидетельствует об экономической и медицинской эффективности профилактической, консультативно-диагности­чческой и лечебной специализированной (при заболеваниях нервной и костно-мышечной системы) физиотерапевтической медицинской помощи различным группам городского населения.