«Астраханская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Вид материала

Автореферат диссертации

Содержание Общая характеристика Содержание работы Методы исследования Результаты исследования Практические рекомендации Список работ, опубликованных по теме диссертации Список сокращений

Подобный материал:

• «Оренбургская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению, 423.77kb.
• «Челябинская государственная медицинская академия федерального агентства по здравоохранению, 333.68kb.
• «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия Федерального, 682.04kb.
• «Пермская государственная медицинская академия имени академии Е. А. Вагнера Федерального, 315.55kb.
• Фомин Михаил Владимирович ТоксиколОго-гигиеническая характеристика компонентов производства, 338.79kb.
• «Уральская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению, 743.14kb.
• Динамика показателей гомеостаза и их коррекция при деструктивных формах острого аппендицита, 421.23kb.
• Комплексный подход к диагностике и коррекции задержки внутриутробного развития у новорожденных, 625.98kb.
• «Тюменская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению, 957.33kb.
• Распространенность аллергических заболеваний и качество жизни детей с аллергической, 304.1kb.

На правах рукописи

НАБИЕВА
Антонина Рамазановна


Значение малоинвазивных методов в
диагностике и этапном хирургическом лечении больных доброкачественными узловыми
заболеваниями щитовидной железы


14.00.27 – «Хирургия»

Автореферат диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук


Астрахань – 2008


Работа выполнена в ГОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:	доктор медицинских наук Назарочкин Юрий Валерианович
Официальные оппоненты:	доктор медицинских наук, профессор Магомедов Абдулла Ганаевич
	доктор медицинских наук, профессор Мустафин Дамер Гибатович
Ведущая организация:	ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава»

Защита состоится «___»______________ 2008 г. в ____ часов

на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.005.01при ГОУ ВПО «АГМА Росздрава»

по адресу: 414000, г. Астрахань, ул. Бакинская, 121.


С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО

«АГМА Росздрава»


Автореферат разослан «_____»_________ 2008 г.


Ученый секретарь

совета по защите докторских и

кандидатских диссертаций Д208.005.01,

кандидат медицинских наук, доцент Л.В.Заклякова




^ ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА


Актуальность проблемы. Несмотря на огромное количество публикаций по проблеме заболеваний щитовидной железы (ЩЖ), интерес практических врачей к проблеме узловых заболеваний не ослабевает. Он поддерживается ростом их распространенности, риском выявления онкологической патологии, новыми данными о патогенезе опухолевой трансформации и т.п. (Романчишен А.Ф., 1992; Пальцев М.А. с соавт., 1993; Привалов В.А., 2004; Решетов И.В. с соавт., 2004; Мельниченко Г.А., 2004 и др.). В последние годы значительно улучшилось выявление узловых заболеваний щитовидной железы (УЗЩЖ) в связи с общедоступностью ультразвуковой диагностики. Если по данным пальпаторного исследования узловой зоб встречается у 4-7% взрослого населения, то при ультразвуковом исследовании (УЗИ) возможность выявления очаговых изменений ЩЖ значительно возрастает – до 50% (Дедов И.И. с соавт., 1999).

Узловой зоб (УЗ) является гетерогенным клиническим понятием, объединяющим такие морфологические формы, как узловой коллоидный в разной степени пролиферирующий зоб, фолликулярная аденома, гипертрофическая форма аутоиммунного тиреоидита с формированием ложных узловых образований, солитарная киста и рак ЩЖ. При выявлении УЗ главными задачами, встающими перед врачом, являются своевременная дифференциальная диагностика доброкачественных УЗЩЖ и ранних форм рака, представленного в большинстве случаев высокодифференцированными опухолями, выявление признаков компрессионного синдрома и декомпенсированной функциональной автономии ЩЖ.

Наибольшее диагностическое значение имеет тонкоигольная пункционная биопсия (ТПБ) с цитологическим исследованием. Несмотря на высокую чувствительность при папиллярных, низкодифференцированных и медуллярных раках, результаты цитологической диагностики менее эффективны при «фолликулярных опухолях» (Бондаренко В.О. с соавт., 1993; Бронштейн М.Э. с соавт., 1994; Ветшев П.С. с соавт., 2002; Chow L. et al., 2001). Принцип онкологической настороженности, реализуемый при одиночных узловых образованиях, используется большинством хирургов и у пациентов многоузловым зобом (МУЗ).

Результаты лечения больных УЗЩЖ зависят от особенностей клинической диагностики, предполагающей приоритетное значение визуализирующих и цитологических методов, а также сильное влияние «человеческого фактора». Поэтому при усовершенствовании программ диагностики и лечения, включая малоинвазивные методы, эффективен только дифференцированный подход с учетом различий морфологических типов заболевания. Комплексное решение этих вопросов, в условиях роста количества новых зарегистрированных случаев УЗЩЖ, является предметом настоящего исследования.

Цель

Усовершенствование результатов диагностики и малоинвазивного хирургического лечения больных доброкачественными узловыми заболеваниями щитовидной железы.

Задачи:

1. Определить эффективность тонкоигольной пункционной биопсии с ультразвуковым наведением непальпируемых узлов как метода ранней дифференциальной диагностики опухолей и неопухолевых заболеваний щитовидной железы.
   
2. Провести экспериментальное исследование результатов инъекции в ткань щитовидной железы лекарственных веществ с различными механизмами воздействия (этиловый спирт, гипохлорит натрия, дипроспан).
   
3. Усовершенствовать малоинвазивное лечение больных доброкачественными узловыми заболеваниями комплексным применением лекарственных веществ с различными механизмами воздействия на ткань щитовидной железы (этиловый спирт, гипохлорит натрия, дипроспан).
   
4. Изучить результаты малоинвазивного, хирургического лечения и качество жизни больных узловыми заболеваниями щитовидной железы, проведенного с учетом их индивидуальной клинико-морфологической характеристики.
   

Научная новизна

Впервые при определении «группы онкологического риска», предложен алгоритм дифференциальной диагностики, предполагающий активное выявление больных доброкачественными заболеваниями, этапное «динамическое наблюдение» и лечение больных неопухолевыми УЗЩЖ с применением малоинвазивных и консервативных методов.

При малоинвазивном лечении больных кистами и кистозно-трансформиро­ван­ными коллоидными узлами впервые использованы инъекции дипроспана и гипо­хлорита натрия с целью уменьшения повреждения неизмененной ткани щитовидной железы.

Впервые проведена сравнительная экспериментальная количественная оценка эффекта инъекций препаратов с различным механизмом воздействия на ткань щитовидной железы.

Практическая значимость

У больных узловыми заболеваниями щитовидной железы репродуктивного возраста, при отсутствии цитологических признаков опухолевого процесса, возможно проведение динамического клинико-инструмен­таль­но­го обследования и малоинвазивного лечения.

При малоинвазивном лечении больных кистами и кистозно-трансформированными коллоидными узлами, наряду с традиционными методами, эффективно применение гипохлорита натрия 0,06% и дипроспана.

При диспансерном наблюдении больных доброкачественными узловыми заболеваниями щитовидной железы, получивших малоинвазивное лечение инъекциями этилового спирта, необходимо проводить противовоспалительную терапию и учитывать возможность образования очагов патологической пролиферации окружающей узлы внешне неизмененной ткани.

Основные положения, выносимые на защиту:

• Выбор тактики лечения больных узловым зобом (хирургическое лечение, консервативное лечение, комбинированное малоинвазивное и консервативное лечение) зависит от детализации морфологического типа заболевания, в основе которой находится дифференциальная диагностика опухолей и узлового коллоидного зоба. Наибольшую эффективность имеет цитологическое исследование пунктата ткани узла щитовидной железы, выполненное под контролем УЗИ, независимо от его размеров.
  
• Введение раствора гипохлорита натрия 0,06% под ультразвуковым контролем в кисты и кистозно-трансформи­ро­ван­ные коллоидные узлы, позволяет уменьшить повреждение неизмененной ткани щитовидной железы, в отличие от результатов инъекции этилового спирта, а противовоспалительная терапия инъекциями дипроспана сокращает продолжительность и улучшает результаты лечения.
  
• Качество жизни больных УЗЩЖ является эффективным показателем результата лечения. Качество жизни больных, получивших консервативное лечение наиболее близко качеству жизни больных, оперированных в соответствии с этапным алгоритмом диагностики и малоинвазивного лечения с учетом клинико-морфологической характеристики заболевания.
  

Апробация и внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в практическую деятельность хирургического, оториноларингологического отделений и поликлиники ГУЗ «Александро-Мариинская областная клиническая больница» г. Астрахани, хирургических отделений МУЗ «Городская клиническая больница № 3 им. С.М.Кирова» г. Астрахани.

Материалы диссертации используются при чтении лекций, проведении практических занятий со студентами, слушателями факультета последипломного образования ГОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия Росздрава».

Основные положения и выводы диссертации доложены на

• Ежегодной Всероссийской конференции по хирургической эндокринологии, Саранск, 2007;
  
• Научно-практической конференции «Наука и практика в оториноларингологии», Москва, 2007;
  
• Юбилейной XII межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 30-летию Пензенского института усовершенствования врачей, Пенза, 2007;
  
• Заседаниях Астраханского научного общества оториноларингологов 2006,2007;
  
• Научных сессиях сотрудников и врачей Астраханской области, 2007, 2008;
  
• Ежегодной научно-практической конференции молодых ученых Астраханской области, Астрахань, 2008;
  
• Межкафедральной конференции Астраханской государственной медицинской академии, 2008.
  

По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, среди них, в изданиях, рекомендованных ВАК РФ – 1 работа.


Структура диссертации

Диссертация изложена на 105 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, список литературы содержит 166 источников (102 отечественных и 64 иностранных авторов). Текст иллюстрирован 23 таблицами, 5 графиками и 18 рисунками.


^ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая характеристика больных

Анализ результатов профилактических исследований здоровых лиц в «Центре здоровья» Астраханской медицинской академии (1 этап - 3 547 человек: пальпация, УЗИ, предварительно были исключены пациенты диспансерных групп по заболеваниям ЩЖ) позволил выделить 706 человек (20% обследованных приняли участие во 2 этапе), которым впервые проведено клиническое обследование по поводу УЗЩЖ. Проводили оценку клинических признаков, лабораторные исследования, УЗИ, цветную или энергетическую допплерографию, УЗИ с ТПБ и цитологическим исследованием.

Хирургическое лечение проведено 367 пациентам (3 этап - клиника хирургических болезней педиатрического факультета Астраханской государственной медицинской академии, Астраханский областной клинический онкологический диспансер), среди которых возможность систематического наблюдения за отдаленными результатами в течение пятилетнего периода исследования была у 114 больных (1-я и 2-я группы - проспективное наблюдение – таблица 1).

Малоинвазивные методы лечения проводились 77 пациентам (на 2 этапе в «Центре здоровья АГМА», клинике хирургических болезней педиатрического факультета Астраханской медицинской академии). Остальные 262 больных амбулаторно получали консервативное лечение (клиника госпитальной терапии, «Центр здоровья» АГМА). Результаты лечения прослежены в течение 5 лет. Характеристика каждой группы приведена ниже.

Ряд больных 1-й группы до операции получали малоинвазивное лечение, гормонотерапию, допускалось динамическое наблюдение женщин репродуктивного возраста при условии отсутствия признаков увеличения объема узла (узлов) и цитограммы опухолевого типа (осмотр и УЗИ повторялись через 3-6 мес.).


Таблица 1. Возраст и пол оперированных больных

Показатели	1 группа (57 человек)	2 группа (57 человек)	3 группа (60 человек)
Средний возраст (лет)	37-42	38-43	51-56
Медиана возраста (лет)	36-41	36-41	52-57
Мода возраста (лет)	32-37	26-31	52-57
Мужчины	5	5	1
Женщины	52	52	59

2 группа формировалась среди пациентов, которым оперативное лечение по поводу «узлового зоба» проводилось сразу после выявления узла, пальпаторной и ультразвуковой оценки его размеров и структуры, выполнения ТПБ. Отрицательные результаты цитологии при наличии других признаков "клинической значимости" узлов (размеры более 1,5-2 см, гипоэхогенная структура, наличие кальцификатов) не являлись противопоказанием к оперативному лечению этих больных, у них не использовали динамическое наблюдение, малоинвазивное лечение и гормонотерапию.

В результате анализа данных предоперационного обследования в каждой группе были выделены больные имевшие признаки опухоли и больные с неопухолевым типом узла (в последнем случае показанием к операции послужили частично загрудинное расположение узла или признаки компрессии) (таблица 2). Больные, имевшие узлы с кистозной дегенерацией, в том числе после неэффективного малоинвазивного лечения, были отнесены в группу с предположительно опухолевым типом узла, поскольку в ткани узла после инъекций склерозирующих веществ отмечали выраженный пролиферативный компонент, наряду с зоной кистозной дегенерации.


Таблица 2. Формы УЗЩЖ у оперированных больных

	1 группа (57 чел.)	2 группа (57 чел.)	3 группа (60 чел.)
Одиночный узел	27	28	42
Многоузловое поражение	29	28	18
Аберрантный зоб	1	1	-
Предварительный диагноз:
"Опухоль ЩЖ"	39	43	-
"Неопухолевый УЗ"	18	14	-

Кроме проспективного изучения результатов лечения УЗЩЖ, дополнительно проведен ретроспективный анализ результатов лечения 1739 пациентов, оперированных с 1983 по 2002 год (клиника хирургических болезней, Астраханский областной клинический онкологический диспансер), изучена распространенность различных форм заболевания и проанализированы отдаленные результаты хирургического лечения, превышавшие 5-летний период. В 3 группу (группа сравнения) включены пациенты (60 человек), оперированные ранее в сроки от 6 до 34 лет.

У всех больных изучали особенности качества жизни, для чего при каждом амбулаторном посещении проводили опрос-анкетиро­ва­ние по критериям Short Form-36 с указанием результатов больными на аналоговой шкале (от -1 до +1 с шагом 0,25), которые в дальнейшем систематизировались согласно рубрикам опросника SF-36 (www.sf-36.org).

Характеристика больных,

получавших малоинвазивное лечение

В исследовании приняли участие 77 больных. Объем узлов составлял 0,5-5,5 см³ (расчет по формуле эллипса вращения) (72 больных), У 5 больных, по разным причинам отказавшихся от оперативного лечения, несколько более - 5,5-8,2 см³. Возраст больных - от 12 до 64 лет. Преобладали женщины - 75, мужчин было 2. Максимальное число процедур - 3 (11 больных), 2 - 27 больных, 1 - 39 больных, которые проводились после УЗИ, УЗИ с картированием сосудов, ТПБ и УЗИ. Применение УЗИ во время введения препаратов считали обязательным при любых размерах узлов. Интервал между инъекциями - 7-10 дней. Повторные курсы инъекций в наших наблюдениях не применялись, поскольку отсутствие положительной динамики считали показанием к хирургическому лечению. При формировании выборки, исключены больные, которые прекратили рекомендованный режим повторных посещений (2 человека), а также пациенты, у которых при динамическом цитологическом исследовании, получены признаки опухолевой трансформации узла (5 человек).

Больные получали консервативное лечение L-тироксином – при уровне ТТГ не менее 1,0 mUl/ml. Причем по окончании курса склерозирования гормонотерапия не прекращалась до исчезновения или уменьшения узла.

С целью формирования участков некроза в узле использовали этиловый спирт 96%, в объеме соответствующем 0,5-0,75% расчетного объема узла. Ориентироваться на объем аспирированной жидкости, чаще всего, не представлялось возможным: количество аспирата превышает расчетный объем кисты, а в случае удаления вязкого содержимого в полости всегда сохраняется небольшой остаточный объем.

Данный вариант лечения получили 45 пациентов кистами и узлами, имеющими признаки кистозной дегенерации разных размеров, а также 3 пациента с однородным коллоидным строением узлов. У 6 больных эвакуация "свежего" геморрагического содержимого из полости, не имевшей четко выраженных признаков капсулы, не сопровождалась введением спирта (I группа).

Кортикостероидный препарат дипроспан (5 мг в 1 мл суспензии) вначале применяли при псевдоузловой форме АИТ, подтвержденного цитологическим исследованием и исследованием титра А-ТПО антител (7 больных - на курс по 2 инъекции в узел с интервалом 10-14 дней)(III группа).

В последующем показания для применения дипроспана были расширены: у ряда больных I группы, его использовали для введения в узлы с преобладанием кистозного компонента при второй инъекции (всего - 2 инъекции)(7 больных), в случае развития признаков воспаления, сопровождавшимся увеличением объема узла после первой инъекции спирта (9 больных - узлы с преобладанием тканевого компонента). Всего в I группе было 62 больных.

У 8 больных с кистозно-трансформированными узлами, с преобладанием кистозного компонента (II группа), нами использован гипохлорит натрия 0,06%, по схеме, применявшейся в I группе. У этих больных выполнено по 1-2 инъекции с интервалом 7-10 суток.


^ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Ультразвуковые исследования

Для скрининговых исследований и проведения ТПБ использовали ультразвуковые сканнеры "Fucuda UF-5000" и "Aloka-500" с секторным трансдьюссером 7,5 мГц. УЗИ с ЦДК и ЭДГ проводили с использованием сканнера "Aloka-1700".

Измерение объема долей ЩЖ осуществляли по формуле:

V доли (см³) = A x B x C x 0,479, где А,В,С – продольный,
горизонтальный и сагиттальный размеры доли.

Измерение объема узлов - по формуле эллипса вращения:

V узла (см³) =  x AB²/6, где A,В – линейные размеры узла в перпендикулярных плоскостях.

Тонкоигольная пункционная аспирационная биопсия

Использовали "щадящие" методики - иглы g22-25 с минимальным углом заточки ее конца, которые видны на экране сканнера. Увеличение диаметра иглы и угла заточки сп­о­соб­ст­вует увеличению травматич­но­сти процедуры, получению боль­шего количества крови и "путевых" тканей, затрудняя инте­рпре­тацию результатов. При выполнении ТПБ всегда использовали УЗИ, что обеспечивало точность попадания в структуры до 2-3 мм. Неоднородность строения патологического очага требовало забора материала из разных точек (аналогично “правилу” Hamburger для "слепых" биопсий), особенно при пункции кистозных образований с тканевым компонентом, который пунктировали отдельно.

Мазки высушивали на воздухе и окрашивали гематологическими красителями (по Романовскому-Гимза), в некоторых случаях использовали фиксацию 96% спиртом и окраску по Папаниколау. Цитологические исследования выполнены в лаборатории цитологии Астраханского онкологического диспансера (заведующая – Н.А.Рудык).

Лабораторные исследования

Проведены на кафедре биохимии с курсом клинической лабораторной диагностики АГМА (заведующая – профессор АГМА Д.М.Никулина). Изучение концентраций ТТГ, свТ₄, Т₄, Т₃, А-ТПО проводили с использованием иммуноферментного анализа (ИФА) (ИФА-лаборатория "Roche", анализатор "Microscan", наборы реагентов "Monobind", "Orgentec", "Roche") [59].

Экспериментальные исследования

В опытах на 30 беспородных собаках разного пола в возрасте от 6 мес. до 1 года. Под общей анестезией (кетамин 5%-0,1 мл на кг и рометар 2%-0,1 мл на кг.) в ткань обеих долей ЩЖ, после их выделения, вводили 96% этиловый спирт, 0,06% раствор натрия гипохлорита и 1,25 мг дипроспана. Контролем служили собаки, которым в ЩЖ вводили физиологический раствор NaCl.

Средние размеры доли щитовидной железы собак составили 1х0,5х1 см. (0,2 см), объем, определяемый по формуле эллипса вращения - 0,24 см³ (0,11 - 0,4 см³). Объем вводимого раствора, после расчета объема доли, выбирали в соотношении 1:2 - 1:3. Инъекции в ткань ЩЖ производили иглой G23-25 при помощи инсулинового шприца. Причем меньшая часть раствора оставалась в глубине ткани, большая часть вводимого препарата распространялась субкапсулярно. Очевидно, это может быть следствием особенностей строения ЩЖ собаки, отличающегося от преобладающего паренхиматозного строения ЩЖ человека.

Выбор сроков выведения животных из опыта был обусловлен задачей эксперимента: сравнение результатов деструктивного действия препаратов, оценка состояния окружающих зону введения участков ткани в период преобладания деструкции (до 7 суток) и организации рубца (15 - 30 суток), а также выраженность воспалительных изменений в более отдаленные сроки (до 3 мес.). Учитывая сложность формирования биологической модели узлообразования, мы не проводили эксперименты в отдаленные сроки.

Выведение животных осуществляли путем повторного оперативного вмешательства под наркозом, во время которого удаляли обе доли щитовидной железы: на 7-е, 15-е сутки, через 1, 2 и 3 мес. после операции. В дальнейшем, рацион животных включал богатую тиреоидными гормонами ткань ЩЖ крупного рогатого скота и заместительные дозы тиреоидина. Мы не использовали эвтаназию экспериментальных животных.

Фиксация препаратов осуществлялась в жидкости Карнуа, окраска - гематоксилином и эозином и по ван Гизону. При описании гистологических препаратов, проводили полуколичественный анализ строения ткани ЩЖ в каждой из групп эксперимента. Выделяли наиболее значимые признаки строения ткани органа, с указанием их градации по 4-бальной шкале (0 - 1+-2++-3+++) (Хмельницкий О.К., 2001). Гистологические исследования проведены на кафедре патологической анатомии АГМА (заведующий – профессор АГМА А.А.Чернухин) и в лаборатории патоморфологии НИЦ «Экологическая медицина» (заведующий – д.м.н. А.Е.Лазько).


Обработка результатов и

статистические методы исследования

Анализ результатов проводился при помощи t-критерия Стьюдента (двусторонний t-тест) и пакета регрессионного анализа в MS Excel 97, погрешность количественной характеристики в исследовании не превышала 5% (p<0,05).

Критерии эффективности диагностических тестов рассчитывали с учетом теоремы Байеса для оценки вероятности результата по реальной распространенности заболевания.

^ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Результаты этапной диагностики узлового зоба

Результат цитологического исследования после ТПБ, подтверждающий предположение о наличии опухоли ЩЖ, с позиций эффективной диагностики, наиболее предпочтителен. "Отрицательные" или "неинформативные" результаты, чаще расцениваемые как следствие технических проблем, не могут считаться определенными и не способствуют принятию решения о конкретных сроках наблюдения больного и планировании оперативного лечения. Существующие противоречия в тактике лечения этих пациентов поддерживает отсутствие данных об изучении прогностической ценности результатов ТПБ при "малых" узлах ЩЖ.

Ниже представлен анализ результатов прицельной ТПБ у больных, имевших "малые узлы" (от 0,7 до 1,5 см.), которым впоследствии было выполнено хирургическое лечение по поводу «опухолевого» поражения ЩЖ (таблица 3). Гистологическое заключение «коллоидный зоб» относили к отрицательным результатам. К ложно-отрицательным результатам был отнесен случай папиллярного рака (Т₁) у больного, направленного в хирургическое отделение с диагнозом: "киста щитовидной железы". В таблице 10 приведены результаты анализа.

Однако, априорная характеристика данного метода не столь очевидна без учета реальной распространенности заболевания. Отсутствие клинико-патогенетической характеристики узлов, определяющей показания к оперативному лечению, чаще всего заменяемой их размерами, "пальпируемостью", ультразвуковыми или цитологическими признаками, существенно влияет на оценку чувствительности и специфичности тестов. Различия в распределении частоты случаев РЩЖ и опухолей в целом и между возрастными группами, предполагают различия в трактовке положительных и отрицательных результатов обследования пациентов.

Расчет апостериорной вероятности получения достоверных результатов ТПБ, по понятным причинам, затруднен. Поэтому, расчет прогностической ценности метода, учитывающей распространенность заболевания, проводили исходя из теоремы Байеса (таблица 4).


Таблица 3. Характеристика результатов прицельной ТПБ и цитологического исследования «малых» узлов ЩЖ

Всего больных - 59	Положительный результат гистологического исследования	Отрицательный результат гистологического исследования
Положительный Результат ТПБ	51	1
Отрицательный Результат ТПБ	4	3
Чувствительность	92,7%
Специфичность	75%
Диагностическая точность	91,5%
Распространенность опухолей ЩЖ	93,2% (1739 случаев УЗЩЖ – 1993 – 2002 гг.)

Таблица 4. Прогностическая ценность ТПБ при РЩЖ и

опухолях ЩЖ в различных возрастных группах

(чувствительность = 0,927; специфичность = 0,75 –

см. табл.10)

Больные	Распространенность		Прогностическая ценность положительного результата		Прогностическая ценность отрицательного результата
	Опухоли	РЩЖ	опухоли	РЩЖ	опухоли	РЩЖ
До 25 лет	0,26	0,06	0,82	0,45	0,51	0,16
25 – 45 лет	0,32	0,1	0,86	0,58	0,58	0,25
45 – 60 лет	0,38	0,17	0,89	0,72	0,62	0,38
Более 60 лет	0,45	0,29	0,91	0,84	0,71	0,52
Итого	0,34	0,15	0,87	0,69	0,61	0,35

Результаты вычислений показывают, что прицельная ТПБ непальпируемых узлов ЩЖ эффективна при активном поиске опухолевых поражений органа (прогностическая ценность положительного результата при раках - 0,69, при опухолях в целом - 0,87). Меньшее значение имеет отрицательный результат исследования, однако, с увеличением возраста пациента, отмечается увеличение прогностической ценности как положительного, так и отрицательного результатов прицельной ТПБ. В таблице 5 приведены результаты сравнительной оценки использованного нами подхода к диагностике УЗЩЖ (1 группа) и "традиционной" схемы (2 группа), завершающейся ТПБ с УЗ-наведением. Предварительный диагноз "опухоль" в 1 группе (характеристика больных - см. главу 2) был выставлен в 39 случаях (68%) и подтвержден гистологически в 30 случаях (53%). Гистологическое подтверждение опухоли в 2 группе получено в 25 случаях (44%) при 43 (75%) предварительных заключениях. Неопухолевые заболевания перед операцией предполагались в 18 случаях (32%) 1 группы и в 14 случаях (25%) 2 группы, а гистологическое подтверждение получено в 27 случаях (47%) 1 группы и в 32 случаях (56%) 2 группы.


Таблица 5. Эффективность диагностики опухолей ЩЖ

Показатели	1 группа (57 человек)	2 группа (57 человек)
Предварительный диагноз:
"Опухоль ЩЖ"	39	43
"Неопухолевый УЗ"	18	14
Окончательный диагноз:
Положительные результаты	26	22
Отрицательные результаты	14	11
Ложно-положительные результаты	13	21
Ложно-отрицательные результаты	4	3
Чувствительность	87%	88%
Специфичность	52%	33%
Диагностическая точность	70%	58%
Распространенность опухолей	0,526	0,439
Прогностическая ценность положительного результата	0,88	0,85
Прогностическая ценность отрицательного результата	0,55	0,28

При рекомендуемом подходе к формированию "группы онкологического риска", уменьшается число операций по поводу неопухолевых заболеваний. При плановом гистологическом исследовании в 40 случаях (70%) 1 группы было отмечено совпадение предварительного диагноза с полученным гистологическим заключением, в 2 группе совпадение отмечено в 33 случаях (58%).

Сравнение прогностической ценности положительных и отрицательных результатов ТПБ в выявлении РЩЖ среди "малых" узлов, подтверждает наше предположение о необходимости ориентироваться на признаки опухолей как нозологической группы. Оценивая эффективность проводимого алгоритма дифференциальной диагностики, в обеих группах мы получили близкие значения прогностической ценности положительных заключений «опухоль»: 0,88 в 1 группе и 0,85 в 2 группе. Однако значения прогностической ценности отрицательных заключений различаются более существенно: в 1 группе - 0,55, в 2 группе - 0,28. Таким образом, эффективная диагностика способствует формированию групп онкологического риска не только путем отбора «суспициозных онкологических» случаев заболевания, но и путем выделения группы потенциальных случаев неопухолевых заболеваний, в которых может быть использовано малоинвазивное или консервативное лечение. Согласно принятой нами схемы морфогенетической характеристики УЗЩЖ (классификация ВОЗ, 1988; классификация А.И.Струкова с соавт.), наиболее целесообразно малоинвазивное лечение больных кистами и кистозно-трансформированными коллоидными узлами.

Возможность выявления опухолей среди УЗЩЖ, при использовании традиционных подходов, зависит от результатов цитологического исследования, которые не всегда однозначны: «положительные» результаты не исключают гиподиагностику опухолей среди «малых» узлов. Сравнение отрицатель­ных заключений ТПБ показывает еще более выраженные различия и возможность завышение числа предполагаемых случаев опухолей ЩЖ.

Учитывая неоднозначность большинства традиционных методов диагностики УЗЩЖ, увеличение числа обследованных может способствовать улучшению последующей дифференциальной диагностики УЗЩЖ. Скрининг с чувствительностью более 90%, при активном этапном поиске опухолевых изменений может способствовать сокращению количества отрицательных (в том числе ложноположительных) результатов диагностики. Морфологическую характеристику заболевания считали принципиальной задачей каждого этапа предлагаемого алгоритма. Использование ТПБ и УЗИ у больных с узлами менее 1,5 см. при наличии других признаков неоплазии может считаться эффективным и способствовать улучшению ранней диагностики опухолей органа. Наибольшее значение для оценки вероятности заболевания имеет положительное заключение цитологического исследования. Значение отрицательных результатов не столь определенно и требует уточнения (таблица 6).

Результаты малоинвазивного лечения

После введения спирта в ткани ЩЖ формируется участок некроза, развиваются повреждения окружающей ткани, проходящие стадии организации и рубцевания. Инъекции других препаратов, не всегда позволяющие получить выраженные деструктивные процессы, редко ассоциируются с малоинвазивным хирургическим лечением. Изучение результатов применения препаратов, обладающих противовоспалительным, некролитическим и антисептическим действием, может позволить расширить арсенал малоинвазивных методов, особенно на догоспитальном этапе лечения.

Таблица 6. Алгоритм этапной диагностики УЗЩЖ

1 этап		2 этап		3 этап
Профилактическое обследование «здоровых» лиц (любые изменения тканей ЩЖ)		Амбулаторное исследование, консервативное или малоинвазивное лечение узлового коллоидного зоба и диспансерное наблюдение пациентов УЗЩЖ (узлы любых размеров)		Клиническое обследование и хирургическое лечение (опухоли ЩЖ)
Методы исследования и их характеристика
Пальпация	Применение ограничено возможностями метода	УЗИ	УЗИ, УЗИ с ЦДК и ЭД, 3D-моделирование: см. обзор литературы	В 1 группе (операции при узлах любых размеров при положительном заключении цитологии, при отрицательном заключении – консервативное или малоинвазивное лечение, диспансерное наблюдение не более 5-6 лет)	Чувствительность – 87% Специфичность – 52% Точность – 70% ПрЦ+ - 0,88 ПрЦ- - 0,55
УЗИ	Количество выявленных случаев совпадает с распространённостью – чувствительность близка к 100% (см.обзор)	ТПБ	Чувствительность – 83% Специфичность – 0,92% (Ghanb et al., более 10000 исследований – без учёта динамики распространенности РЩЖ)
		УЗИ с ТПБ (узлы более 1,5 см)	Чувствительность – 93,8% Специфичность – 92,2% Точность – 91,3% (А.Ф.Цыб с соавт. - более 10000 исследований – без учёта динамики распространенности РЩЖ)	Во 2 группе (оперативное лечение при наличии цитологических признаков опухоли , и в случае затруднений интерпретации результатов цитологии после ТПБ с УЗИ)	Чувствительность – 88% Специфичность – 33% Точность – 58% ПрЦ+ - 0,85 ПрЦ- - 0,28
		УЗИ с ТПБ (узлы любых размеров)	Чувствительность – 93,8% Специфичность – 92,2% Точность – 91,3% ПрЦ+ - 0,69 ПрЦ- - 0,69

Сравнительная оценка результатов инъекции спирта 96%, гипохлорита натрия 0,06% и дипроспана
(экспериментальное исследование)

Динамика структурных изменений ткани ЩЖ после инъекции различных лекарственных веществ представляется следующей. Суммарное значение балльной оценки макро-микрофагаль­ной реакции при введении этилового спирта составило 23 балла, гипохлорита натрия - 23 балла, дипроспана - 17 баллов и физраствора - 17 баллов. Выраженность повреждений ткани практически не отличается при введении склерозирующих веществ, вызывающих химический ожог (спирт и гипохлорит), и «неагрессивных» растворов (физраствор и дипроспан). Лимфоидный компонент распределился следующим образом: спирт - 37 баллов, гипохлорит - 33 балла, физраствор - 18 баллов, дипроспан - 13 баллов. Отсутствие достоверных различий по результатам двухвыборочного t-теста получено при сравнении групп, где использовались спирт и гипохлорит. Все остальные данные сопоставимы при р<0,05.

На основании проведенного экспериментального исследования, можно утверждать, что выраженным повреждающим действием на ткань ЩЖ обладают этиловый спирт 96% и гипохлорит натрия 0,06%. Причем эффект спирта распространяется на окружающую область инъекции ткань, вызывая значительные и более продолжительные явления воспаления. Локальный деструктивный эффект гипохлорита натрия несколько превышает таковой спирта, но более четко ограничен, и не сопровождается изменениями ткани окружающей зону инъекции.

При введении физраствора, похожая динамика гистологических признаков, может быть связана не только с химическим воздействием. Повреждение ткани ЩЖ возможно и при инъекции избыточного объема препарата. Локальное повышение внутритканевого давления, имеющее место при любой инъекции, способствует кратковременной ишемии и развитию некробиотических процессов. Поэтому при малоинвазивном лечении, необходимо учитывать и изменения внутритканевого давления.

Результаты малоинвазивного лечения больных

доброкачественными узловыми заболеваниями

щитовидной железы

Наиболее перспективно применение малоинвазивного лечения при кистозно-трансформирован­ных коллоидных узлах, особенно, с преобладанием жидкостного компонента, а также лечение "простых" кист, содержащих транссудат. При коллоидных кистах, после эвакуации вязкого содержимого, также возможен положительный эффект.

С целью уменьшения травмы ткани, окружающей узел, использование гипохлорита натрия, быстро теряющего окислительные свойства при выделении атомарного кислорода, может быть предпочтительным. При его введении развивается повреждение тканей, однако, при распространении вне узла, его повреждающие свойства уступают спирту. Это определяет показания к введению гипохлорита - наличие тканевого компонента в кистозном узле, необходимость ограничения зоны воздействия препарата строго патологическим очагом и предотвращение повреждения окружающей ткани. Повреждение ткани исключительно в зоне инъекции гипохлорита, эффективно при лечении многокамерных кистозных узлов.

Дополнение инъекций склерозантов, препаратами с выраженными противовоспалительными свойствами, можно рассматривать как одну из возможностей уменьшения перифокального воспаления. Воспаление после инъекций спирта и гипохлорита необходимо учитывать, и, по возможности, принимать меры к его купированию. Положительный результат после введения дипроспана, позволяет рекомендовать более активное его использование в практике именно с этой целью.

Необходимо правильно рассчитывать объем вводимых растворов и контролировать ход инъекции на экране сканнера. Ввиду высокого давления в полости, объем эвакуированного содержимого не всегда соответствует реальному объему узла, поэтому, лучше пользоваться расчетными значениями.

Уменьшение объема узла, чаще всего, совпадает с уменьшением ощущения дискомфорта. Однако подобная динамика не может служить критерием эффективности лечения: к "малым" узлам, по-прежнему, сохраняется "онкологическая настороженность". При локализации узла на задне-боковой поверхности доли ЩЖ, у некоторых больных, ощущения дискомфорта после декомпрессии полости сохраняются.

Строение тканевого компонента кисты представляет особенный интерес, прежде всего с позиций онкологической настороженности. Эвакуация "свежей" крови из полости геморрагических кист способствует заживлению в ближайшие сроки после пункции и эвакуации содержимого без дополнительных инъекций.

Количество положительных результатов малоинвазивного лечения узловых заболеваний (84%), предполагает его значение как комплекса дополнительных мероприятий (включая ТПБ и цитологическое исследование, выполняемое после каждой пункции), объединяемых для выявления структурных особенностей измененной ткани и проведения патогенетически обоснованного лечения в рамках «активного» подхода к выявлению опухолевых процессов.

Качество жизни больных узловыми заболеваниями щитовидной железы

В литературе нам не удалось найти сведений о результатах изучения качества жизни больных после операций по поводу УЗЩЖ, предпринятых с учетом возможности динамического наблюдения неопухолевых поражений. Учитывая сочетание различных морфологических вариантов УЗЩЖ (опухоли и неопухолевые поражения), стандартизацию объема и радикальность операции, специфические критерии качества жизни у этих больных соответствовали общепринятым функциональным критериям (гипотиреоз), и их оценка в данном исследовании считалась нецелесообразной.

Корреляционная связь между показателем оперированных пациентов 1 группы и не оперированными больными (0,7), предполагает минимальные различия количественных значений теста между этими группами. Несколько ниже коэффициент корреляции между показателями во 2 и 3 группах (0,63).

При изучении качества жизни мы столкнулись с двумя основными подходами пациентов к оценке результатов лечения: у ряда больных с неопухолевыми заболеваниями в послеоперационном периоде сохранялись опасения и заметная тревожность по поводу возможности развития у них рецидива роста узлов, сохранялась канцерофобия. Причем уровень тревожности в течение всего периода наблюдения после операции несколько усиливался. У других пациентов преобладало негативное отношение к хирургическому лечению, причиной служил отрицательный опыт знакомых, оперированных ранее и наблюдение отрицательных последствий операции.

Основными показателями качества лечения, большинство пациентов считают продолжительность ремиссии заболевания и отсутствие отрицательной динамики. При активном проведении этапа предоперационной дифференциальной диагностики УЗЩЖ, большинство пациентов обнаруживали положительное отношение к происходящему и охотно соблюдали предложенный им план наблюдения.

Таким образом, "активное желание" пациента быть прооперированным, не следует принимать во внимание при возможности проведения консервативного лечения и неподтвержденном опухолевом заболевании. Более целесообразно использовать положительный настрой пациента на активное участие в собственном диспансерном наблюдении, когда даже после хирургического лечения («негативный» исход предлагавшейся дифференцированной тактики) сохраняется позитивная оценка качества жизни. Больные положительно реагируют на возможность проведения малоинвазивного лечения, а в случаях когда им предлагают хирургическое лечение (при выявлении признаков опухолевого роста или после неэффективного малоинвазивного лечения), сохраняют позитивное отношение к лечению.

ВЫВОДЫ:

1. Чувствительность тонкоигольной пункционной аспирационной биопсиии с ультразвуковым наведением и цитологическим исследованием при выявлении опухолевых поражений щитовидной железы среди непальпируемых узлов составляет 92,7%, специфичность – 75%, диагностическая точность – 91,5%. Оценка эффективности исследования связана с распространенностью опухолевых поражений: наибольшее значение для дифференциальной диагностики опухолей щитовидной железы и коллоидного зоба имеет положительный результат исследования с прогностической ценностью 0,87.
   
2. Применение этилового спирта 96% и гипохлорита натрия 0,06% в малоинвазивном лечении больных неопухолевыми узловыми заболеваниями наиболее эффективно при кистах и кистозно-трансформированных коллоидных узлах с преобладанием кистозного компонента по данным УЗИ.
   
3. Применение дипроспана позволяет уменьшить повреждение ткани щитовидной железы, вызванное инъекциями склерозирующих веществ и улучшить результаты малоинвазивного лечения кист и кистозно-трансформирован­ных коллоидных узлов.
   
4. Качество жизни больных после радикальных операций, выполненных с учетом индивидуальных клинико-морфологичес­ких особенностей и распространенности заболевания, близко к уровню качества жизни больных, получавших консервативное лечение.
   

^ ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. При использовании комплексных программ диагностики и этапного лечения в условиях специализированных медицинских учреждений, необходимо систематически изучать распространенность и число новых случаев узловых заболеваний щитовидной железы. Обязательным условием анализа является учет клинико-морфологических особенностей заболевания и возраста больных.
   
2. Отсутствие признаков опухолевой трансформации ткани щитовидной железы, по данным предварительного обследования, завершающегося тонкоигольной биопсией под контролем УЗИ, позволяет отказаться от немедленного хирургического лечения по поводу «опухоли» ЩЖ. Таким больным возможно проведение консервативного и малоинвазивного лечения, оправдано и динамическое наблюдение, особенно у женщин репродуктивного возраста. Наиболее эффективно малоинвазивное лечение больных кистами и кистозно-трансформированными коллоидными узлами с преобладанием кистозного компонента.
   
3. Малоинвазивное лечение больных кистами и кистозно-транс­фор­ми­ро­ван­ными коллоидными узлами должно проводиться с учетом особенностей изменений ткани: увеличение объема, цитологические признаки опухоли, являются показанием для оперативного лечения. Для уменьшения повреждения и реактивных изменений окружающей ткани целесообразно использование, кроме этилового спирта 96%, раствора гипохлорита натрия 0,06% и кортикостероидных гормонов (дипроспан).
   
4. Стандартизированный объем хирургического лечения эффективен при индивидуальном подходе к выявлению и дифференциальной диагностике узловых заболеваний щитовидной железы. Для интегральной оценки результатов лечения необходимо изучение качества жизни больных.
   

^ СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Диагностика и лечение узлового зоба с позиций ранней профилактики нарушений иннервации гортани / А.Р. Набиева, Ю.В. Назарочкин, А.Р. Харитонов, А.И. Проскурин // Труды АГМА – 2007 - т. 35 – С.390-392.
   
2. Набиева, А.Р., Экспериментальная оценка применения гипохлорита натрия и дипроспана при малоинвазивном лечении доброкачественных узловых заболеваний щитовидной железы / А.Р. Набиева, Ю.В. Назарочкин // Современные аспекты хирургической эндокринологии: Материалы XVI Всероссийского симпозиума по хирургической эндокринологии. - Саранск,2007.- С.157-158.
   
3. Набиева, А.Р. Дифференцированный подход к диагностике и лечению больных узловыми заболеваниями щитовидной железы / Ю.В. Назарочкин, А.Р. Набиева // Актуальные вопросы диагностики, лечения и реабилитации больных: Материалы XIII межрегиональной научно-практической конференции ГОУ ДПО «Пензенский институт усовершенствования врачей Росздрава» - 25-26 октября 2007 года – С. 234-235.
   
4. Малоинвазивные методы диагностики и лечения узлового зоба / А.Р. Набиева, А.И.Проскурин, Ю.В.Назарочкин, и др.// Вестник оториноларингологии. – 2007. - № 5. (приложение) – С. 256-257.
   
5. Набиева, А.Р. Пути улучшения результатов склеротерапии узловых заболеваний щитовидной железы / Ю.В. Назарочкин, А.Р. Набиева // Астраханский медицинский журнал – 2008 - №1 – С. 41-44.
   

^ СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АИТ – аутоиммунный тиреоидит

А-ТПО – антитела к тиропероксидазе

ДС – диффузная струма

ИФА – иммуноферментный анализ

МУЗ – многоузловой зоб

РЩЖ – рак щитовидной железы

свТ₄ – свободный тироксин

Т₃ – трийодтиронин

Т₄ – тироксин

ТПБ – тонкоигольная пункционная биопсия

ТТГ – тиреотропный гормон

УЗ – узловой зоб

УЗИ – ультразвуковое исследование

УЗЩЖ – узловые заболевания щитовидной железы

ЩЖ – щитовидная железа


НАБИЕВА
Антонина Рамазановна


Значение малоинвазивных методов в
диагностике и этапном хирургическом лечении больных доброкачественными узловыми
заболеваниями щитовидной железы


14.00.27 – «Хирургия»

Автореферат диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук


Астрахань – 2008