Geum.ru

«Оренбургская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Вид материалаДокументы

Содержание


Профили копинг-стратегий у обследованных больных
I группа (40 чел.)
Б. Относительно адаптивные
Подобный материал:
1   2   3   4

Примечание: Статистически значимы различия по группам по общим выделенным факторам: кардиологические факторы, социально-психологические факторы и межличностные факторы (H = 5,904; 6,014; 6,013). Различия между проявлениями данных факторов в исследованных группах значимы на уровне p<0,05. Между частными факторами различия по группам статистически менее значимы.


Проведенный анализ показал, что наибольшее психотравмирующее значение для больных представляет их собственное тревожное восприятие возможных кардиологических факторов. При этом наибольшую психогенную роль играют те признаки, которые могли быть объективизированы с помощью инструментальных методов исследования: негативные изменения на ЭКГ и на ЭХО КГ, аритмии, данные об обширности ИМ или о наличии его осложнений.

Для больных 1-й группы наиболее частой причиной тревожного беспокойства был болевой синдром, а также снижение объёма и интенсивности переносимых физических нагрузок. Больные 2-й группы наиболее тяжело переносили нарушения ритма сердца, болевой синдром, снижение объёма и интенсивности переносимых физических нагрузок, а также высокие подъёмы артериального давления вследствие артериальной гипертонии. Для лиц контрольной группы основное психотравмирующее значение имела опасность возникновения ИМ в связи с наличием артериальной гипертонии и негативных изменений на ЭКГ и ЭХО КГ. При этом ни один из кардиологических факторов в отдельности не имел достоверной абсолютной значимости, т.е. не являлся определяющим. Психогенное влияние достоверно оказывал весь комплекс кардиологических факторов.

Социально-психологические и межличностные факторы были ассоциированы с кардиологическими и ими обуславливались, т.е. были вторичными. При этом наиболее глубокие и стойкие негативные переживания вызывали социально-психологические факторы в форме необходимости тех или иных жизненных ограничений, существенно снижающих качество жизни больных. Прежде всего, это ограничения в трудовой деятельности, необходимость избегания эмоциональных нагрузок и сдерживания эмоциональных реакций, а также ограничения в интимной жизни и в любой другой физической и психической активности. При этом для больных в подостром периоде ИМ наиболее травмирующим являлось осознание необходимости длительного лечения (отдельным больным приспособление к пребыванию в больнице давалось с очень большим трудом) и невозможности физического и психического напряжения. Для лиц с постинфарктным кардиосклерозом наиболее значимым фактором было ограничение в трудовой деятельности, а также проблемы в межличностных отношениях. Для больных стенокардией напряжения наибольшие проблемы создавала необходимость избегания эмоциональных и физических нагрузок.

Изучение расстройств адаптации по диагностическим критериям МКБ-10 (рубрика F43.2) показало, что клинические их проявления свойственны всем лицам из 1-й группы. Больные в подостром периоде ИМ прилагают большие усилия не только для выживания, но и для приспособления к глубоким изменениям в жизнесуществовании, однако им не хватает соответствующих ресурсов. В результате прилагаемые усилия истощают ресурсы личности и приводят к клинически выраженным психическим расстройствам (см. рис. 1).




Рис. 1. Распределение форм расстройств адаптации по МКБ-10 у больных в подостром периоде ИМ


Чаще всего (в 42,5% случаев) расстройства адаптации были представлены преобладанием смешанного сочетания тревоги и депрессии с другими эмоциями: озабоченностью, страхом, напряжением, а иногда даже с озлоблением и гневом, циничными высказываниями и неодобрительными оценками как в свой адрес, так и в отношении других ( F43.23 по МКБ-10). Тревожность по методике HADS располагалась здесь в диапазоне от 8 до 11 баллов, а выраженность депрессивности варьировала от 4 до 11баллов, что указывало на субклинический уровень и тревоги, и депрессии у данной группы пациентов.

У другой части больных 1-й группы (32,5%) имелись признаки только тревожной и депрессивной симптоматики (F43.22 по МКБ-10). Тревога при этом выступала либо как основное проявление нарушения адаптации, либо как базис, на котором формировались фобии. Данное состояние тревожности сочеталось с нерешительностью в поведении, нетерпеливостью, непоследовательностью действий и беспокойством за собственное здоровье, а также сочеталось с депрессивным состоянием. Значение тревожности в данной группе больных варьировало от 11 до 15 баллов, депрессивности - от 8 до 13 баллов, т.е. здесь оба этих эмоциональных состояния были клинически выражены почти в равной степени.

По 12,5% у больных 1-й группы приходились на расстройства адаптации в форме кратковременной депрессивной реакции длительностью менее 1 месяца (F 43.20) и пролонгированной депрессивной реакции длительностью более 1 месяца (F 43.21). Симптомы депрессии в обоих случаях проявлялись в виде сниженного настроения, заторможенности, подавленности. На этом фоне преобладали жалобы на утрату «чувства чувств» с ослаблением интересов, желаний, с ангедонией и гипопатией. Присутствовали также жалобы на утомляемость, слабость и нарушения сна. При диагностике уровня депрессии с помощью теста HADS у всех больных обнаруживалась клинически выраженная депрессия, варьирующая в диапазоне от 11 до 15 баллов.

Статистический анализ показал, что для больных 1-й группы достоверным является наличие в приспособительном реагировании смешанных эмоциональных состояний: сочетания тревоги и депрессии, либо сочетания тревоги и депрессии еще со страхом и напряжением. В целом у лиц этой группы во всех случаях на первый план выходят депрессия и тревога, часто в сочетании с опасениями и страхом.

В отличие от больных 1-й группы, у лиц 2-й группы проявления собственно расстройств адаптации (по критериям рубрики F 43.2) клинически не выявлялись. Их можно было установить только анамнестически по отношению к подострому периоду после перенесенного ИМ. Судя по воспоминаниям больных этой группы, их расстройства адаптации были довольно схожими с таковыми у лиц первой группы: в них преобладали смешанные эмоциональные состояния. Ко времени изучения больных 2-й группы (с постинфарктным кардиосклерозом) их психическое состояние характеризовалось другим видом нарушений – приспособительными личностными реакциями, т.е. нозогениями.

Что касается представителей контрольной группы, то у них по мере развития ИБС ни в анамнезе, ни клинически не отмечено расстройств адаптации. Их приспособления к болезни происходило постепенно, но по мере хронизации физического заболевания все отчетливее выявлялись более сложные отклонения в личностном реагировании, т.е. тоже нозогении.


Изучение механизмов совладающего поведения состояло в выявлении особенностей понимания больными своей болезни, эмоциональной реакции на неё и, главным образом, в выяснении психологических основ организации адаптивного поведения (см. табл. 3). Найдено, что, несмотря на наличие клинических различий и по форме ИБС, и по виду психических расстройств, у больных, перенесших ИМ, имеется много сходного в отклонениях в глубинных психологических механизмах приспособительного поведения. Все лица, перенесшие ИМ, мысленно и эмоционально были настроены справиться с ситуацией жизненного кризиса, и стремились преодолеть в себе состояние субъективного дистресса, однако поведенчески им это не удавалось. Подтверждением этому служат данные статистической обработки результатов. Так, расчет критерия H (Крускала-Уоллесса) по отношению к неадаптивным копинг-стратегиям составил 2, 509, при эмпирическом значении χ²=6,365. То есть, различия между тремя группами достоверны на уровне p<0,05.

Так, у больных 1-й группы из всего набора механизмов совладания (по методике Heim) достоверно преобладали (p<0,05) адаптивные копинг-стратегии над стратегиями неадаптивными и относительно адаптивными. Вместе с тем, адаптивные механизмы совладающего поведения у них были представлены преимущественно либо эмоциональными компонентами (в 24 случаях - 60%), либо когнитивными стратегиями (19 больных - 47,5%). На поведенческом же уровне адаптивные механизмы копинг-стратегий выявлялись значительно реже (p<0,05). Они обнаружились лишь у 8 больных 1-й группы (20%): обращение за помощью и поддержкой – у 4 чел. (10%), альтруизм – у 3 (7,5%), сотрудничество – только у 1 больного (2,5%).


Таблица 3

^ Профили копинг-стратегий у обследованных больных

Копинг-стратегии

Группы больных

^ I группа (40 чел.)
II группа (40 чел.)
конт. группа (40чел.)

Абсол.
%
Абсол.
%
Абсол.
%

1
2
3
4
5
6
7

А. Адаптивные
51



62



72



1.Когнитивные
19
47,5
22
55
24
60

-проблемный анализ
3
7,5
7
17,5
10
25

- сохранение самообладания
11
27,5
13
32,5
12
30

- установка собственной ценности
5
12,5
2
5
2
5

2.Эмоциональные
24
60
31
77,5
30
75

- протест
2
5
-
-
2
5

- оптимизм
22
55
31
77,5
28
70

3. Поведенческие
8
20
9
22,5
18
45

- сотрудничество
1
2,5
7
17,5
4
10

- обращение
4
10
-
-
8
20

- альтруизм
3
7,5
2
5
6
15

^ Б. Относительно адаптивные
27



18



24



1. Koгнитивные
10
25
7
17,5
8
20

-относительность
7
17,5
2
5
6
15

- придача смысла
1
2,5
-
-
-
-

- религиозность
2
5
5
12,5
2
5

2.Эмоциональные
3
7,5
1
2,5
4
10

- эмоциональная разрядка
-
-
-
-
-
-

- пассивная кооперация
3
7,5
1
2,5
4
10

3. Поведенческие
14
35
10
25
12
30

- компенсация
3
7,5
-
-
4
10

- отвлечение
11
27,5
9
22,5
8
20

- конструктивная активность
-
-
1
2,5
-
-

В.Неадаптивные
42



40



24



1.Когнитивные
11
27,5
11
27,5
8
20

- смирение
2
5
-
-
2
5

- растерянность
-
-
1
2,5
-
-

- диссимуляция
7
17,5
4
10
6
15

- игнорирование
2
5
6
15
-
-

2.Эмоциональные
13
32,5
8
20
6
15

- подавление эмоций
12
30
7
17,5
4
10

- покорность
-
-
-
-
-
-

- самообвинение
1
2,5
1
2,5
2
5

- агрессивность
-
-
-
-
-
-

3. Поведенческие
18
45
21
52,5
10
25

- активное избегание
16
40
17
42,5
4
10

- отступление
2
5
4
10
6
15