Томск, 11-14 октября 2006 г. Томск Сибирский государственный медицинский университет 2006 Издание осуществлено при поддержке рффи по проекту 06-06-85082-г

Вид материала

Документы

Содержание И.А. Трифонова, И.И. Бухонин, Т.В. Мещерякова (Томск) Принципы биоэтики в деятельности медико-социальной экспертизы

Подобный материал:

• Ии в медицинских библиотеках труды научно-практической конференции г. Томск, 20-23, 632.51kb.
• Сибирский государственный медицинский университет, г. Томск 2 ООО «Биолит», г. Томск, 44.77kb.
• Сибирский государственный медицинский университет, г. Томск  Полуэктова Т. В., Коломиец, 93.3kb.
• Клиническая секция Устные доклады, 121.8kb.
• Г. Томск, Московский тракт, 2 e-mail: fpk@ssmu net, 912.48kb.
• Н. А. Корнетов Сибирский государственный медицинский университет, г. Томск, 390.07kb.
• Учебное пособие Томск 2006 Чайковский Д. В. Информационные технологии управления. Учебное, 1860.35kb.
• Методические рекомендации для студентов, интернов, ординаторов и врачей Томск-2008, 3401.18kb.
• Сибирский государственный медицинский университет, г. Томск  Лившиц И. К., Белобородова, 73.14kb.
• Замощина Т. А. 35 years of studying lithium salts pharmacology Zamoschina T. A. Сибирский, 110.14kb.

И.А. Трифонова, И.И. Бухонин, Т.В. Мещерякова (Томск)

Принципы биоэтики в деятельности

медико-социальной экспертизы

Организационно МСЭ на современном этапе основывается на фундаментальных принципах биоэтики в отношении к инвалидам: не навреди, делай благо, принципы уважения автономии пациента и справедливости.

Хотя термин «инвалид» известен с античности, применялся он (вплоть до XIX в.) по отношению к увечным военнослужащим, и впервые трактовка понятия инвалидности приведена в энциклопедическом словаре под редакцией И.А.Бодуэн де Куртенэ (1912 г.) как неспособность к труду вследствие потери здоровья, как беспомощность, убогость (invalidis – слабый, немощный). На протяжении многих десятилетий данное понятие претерпевало изменения, наполнялось новым смыслом, что было связано с изменением жизни общества, социально-экономических условий, а также с изменениями взглядов на роль человека обществе.

В современном понимании «инвалидность – сложная биосоциальная категория, охватывающая различные уровни развития человека, как существа биологического и социального, в его многообразных взаимоотношениях с окружающей средой» [1. С. 5].

В современном мире, характеризующемся все более нарастающим научно-техническим прогрессом, происходит интенсификация условий жизни, возрастает роль социальных факторов, повышается ценность здоровья и жизни как таковой. Нормой жизни человека и его витальной потребностью является здоровье. Философия здоровья человека в конечном итоге сводится к тому, чтобы обеспечить ему долгую, здоровую и интересную общественно-полезную жизнедеятельность.

Объединение и интеграция медицинской и социальной модели здоровья нашли свое отражение в международных документах, где подчеркивается социальная роль инвалидности и провозглашена реабилитация инвалидов. Российское государство, принимая ценности, декларируемые в международных документах, приводит с середины 90-х гг. свое законодательство в соответствии с ними и проводит реорганизацию службы ВТЭ во МСЭ, формирует федеральные государственные учреждения МСЭ.

В основе инвалидности лежит болезнь, которая является пусковым фактором. Не любое заболевание приводит к развитию инвалидности. У одних лиц даже тяжелое заболевание не приводит к инвалидности, в то время как у другого человека даже легкое заболевание приводит к нетрудоспособности и даже инвалидности. Это является результатом влияния социальных факторов.

Болезнь как таковая приводит к социальному кризису личности. Больной-инвалид вступает в жизненную ситуацию в новом статусе. Изменяется мотивация, самооценка, меняется ориентация на будущее, происходит отказ от профессиональной деятельности, превращение из кормильца в опекаемого, происходит изоляция от привычного социального окружения, изменения в сфере обслуживания, передвижения. Это становится компонентом самосознания инвалида, за рубежом это обозначается термином «психологическая скотома». Постоянная внутренняя работа больного (инвалида) по обработке изменившихся условий откладывается на психике человека, отражается на «внутренней картине болезни»¹, а в конечном итоге определяет его качество жизни, т.е. характеристику физического, психологического, эмоционального и социального функционирования человека, основанная на его субъективном восприятии. Показатели качества жизни, так же как и характеристики картины заболевания, изменяются во времени в зависимости от состояния больного.

Современная медицина имеет значительные достижения в лечении многих заболеваний. Но число хронических заболеваний не уменьшается, многие люди находятся в специфической психологической ситуации – «жить совместно с болезнью» на протяжении многих лет.

Ведущим звеном МСЭ является реабилитационно-экспертная диагностика, отвечающая на вопросы:

• Имеются у больного ограничения жизнедеятельности и какова степень их выраженности?
  
• Какие элементы жизнедеятельности сохранены?
  
• Какой реабилитационный потенциал и прогноз?
  
• Какие нарушения функций могут быть компенсированы и чем?
  
• Нуждается больной в мерах социальной защиты и реабилитации?
  

Ранее при отсутствии ограничений в труде группа инвалидности не определялась, сейчас при наличии других ограничений возможно определение инвалидности. Это позволило расширить круг инвалидов, всё большее число граждан стало попадать в эту категорию, стало соблюдаться в большей степени их право на свободу выбора – возможность признания инвалидности, проведения реабилитации для интеграции в общество, а тем самым больше возможностей для реализации принципа уважения прав и автономии пациента.

В условиях перехода к рыночной экономики наиболее актуальной проблемой государства является поколение слабозащищенных лиц, к которым относятся инвалиды. В обществе медленно происходит становление отношения к инвалидам не как к убогим и немощным, а как к лицам, имеющим ограничения жизнедеятельности, которые компенсируются (частично или полностью) и позволяют человеку вести относительно независимый образ жизни, пользоваться гражданскими правами и свободами наравне с другими.

Создаются государственные программы по поддержке инвалидов и реабилитационная индустрия. Совершенствуется законодательство в отношении социальной защиты инвалидов. Перефразировав известное выражение, можно сказать, что «по тому, как относится общество к инвалидам, старикам и детям», можно судить о его гражданской зрелости, о его нравственно-культурном уровне.

Важным является уменьшение социальной недостаточности и улучшение качества жизни инвалида. Здесь должны учитываться показатели, относящиеся к разным сферам жизни инвалида и охватывающие: физическое состояние, эмоциональный статус, материальное положение, социальный статус, гражданское благополучие, трудоустройство. При этом огромное значение имеет субъективная оценка инвалидом своей роли, своего Я, своего состояния. И наряду с объективными критериями они вполне могут использоваться как показатели оценки эффективности долгосрочных результатов реабилитации. Участие больного в оценке своего состояния является ценным и надежным показателем его общего состояния. В данном случае реализуется принцип автономии пациента, когда именно он оценивает свое физическое, психическое и социальное благополучие. Этот принцип подразумевает моральное право больного на особые чувства и внутренние духовные состояния, о которых не всегда известно врачу.

Каждый индивид в течение жизни реализует свою способность к автономии, и это сообщает человеку достоинство. «Уважение достоинства людей означает, что мы должны уважать их выбор. Люди, не имеющие способности выбора, или у них она, так или иначе, ограничена либо нарушена, считаются лишенными достоинства» [2. С. 107]. Современное законодательство при определении инвалидности, а также пенсионное законодательство закрепляют и дают инвалиду этот выбор: для него разрабатывается программа реабилитации и инвалид сам волен либо восстанавливать свои нарушении, либо пассивно жить со своим недугом и ограничениями; а также у него есть выбор – отказаться от социального пакета и выбрать денежную компенсацию, потратить ее на любые свои нужды.

Конечной целью реабилитации является интеграция инвалида в общество, восстановление его социальной роли. Через уменьшение страдания (в его физическом, духовном, социальном понимании) происходит повышение достоинства инвалида. Например, ампутация нижней конечности вследствие травмы приводит к определению инвалидности, как правило, тяжелой степени. За счет этой травмы человек теряет свою профессию, нарушается его самообслуживание, передвижение, психологический статус. В процессе реабилитации происходит частичное замещение дефекта – адекватное протезирование (медицинская реабилитация), обучение новой профессии и его трудоустройство (профессиональная реабилитация); коррекция психологического статуса (психологическая реабилитация); создается адекватная состоянию здоровья среда существования – переоборудование жилища и т.д. (социальная реабилитация). В результате этого у инвалида снижаются страдания, он перестает ощущать себя «обузой», восстанавливается его социальная роль, и уменьшение тяжести инвалидности. Человек будет сохранять статус инвалида, но уже с другим достоинством.

А таким образом, восстанавливается достоинство, снижаются страдания, улучшается качество жизни не только инвалида, но и его окружения. Предоставление средств медицинского ухода за тяжело больным, нуждающемся в постоянном постороннем уходе, и так же технических средств реабилитации, уменьшают не только страдания больного, но и облегчают уход за ним его родственников или персонала. Инвалид в меньшей степени чувствует себя «обузой» и в тоже время ухаживающие за ним в меньшей степени воспринимают его таким.

Принцип уважения автономии пациента обязательно предполагает добровольное информированное согласие пациента, задача врача предоставить ему информацию обо всех вариантах медицинской помощи, а также прогноз последствий ее. Поэтому если для выяснения экспертного решения при освидетельствовании на МСЭ бывает не достаточно данных предоставленных ЛПУ и самим пациентом, то специалисты МСЭ направляют больного на дообследование. Пациенту разъясняется необходимость прохождения специалистов, что с учетом их заключения может быть принято одно решение, без них другое. Пациент волен выбирать, проходить дообследование или нет.

В современной процедуре проведения МСЭ были расширены права и возможности пациента: если в ранее утвержденных нормативных документах был установлен жесткий порядок – только ЛПУ могло направлять пациента на МСЭ, то сейчас освидетельствование проводят по заявлению гражданина. Пациент также имеет право обжаловать решение первичного бюро при несогласии с ним, а также приглашать консультантов на освидетельствование с правом совещательного голоса.

Одним из важных вопросов биоэтики является следующий – кто несет нравственную ответственность за жизнь и здоровье человека? В системе ценностей «человек-общество» нравственную ответственность за это несет государство. Оно должно обеспечить возможность выживания каждого человека и условия сохранения его здоровья. Медико-социальная экспертиза и реабилитация носят государственный характер, и именно государство берет на себя ответственность за инвалидов. Освидетельствование на МСЭ доступно любому гражданину, независимо от его материального и социального положения. В этом проявляется принцип справедливости.

Право на достойную жизнь реализуется по-разному в разных обществах и в разные времена, но главное здесь – уважение личности. МСЭ проводится в различных организационных формах: на основной базе, выездные заседания в лечебно-профилактических учреждениях, при необходимости на дому, в стационаре. А с 1997 г. врачи МСЭ проводят освидетельствование и в местах лишения свободы.

Соблюдение принципа «не навреди» также важно в деятельности МСЭ. Именно он выходит на первый план, особенно тогда, когда пациент впервые переступил порог учреждения МСЭ. Специалисты МСЭ несут моральную ответственность за определение инвалидности как нового социального статуса человека. И недооценка одного из факторов медицинского, социального, профессионального, психологического характера может привести к тому, что определение инвалидности станет толчком к формированию иждивенческой позиции.

Принцип «не навреди» всегда присутствует при оценке важной составляющей характеристики инвалидности – оценки трудовой деятельности. Так, при эйфорической внутренней картине болезни, когда больной отрицает свою болезнь, некритичен к своему состоянию, ему в обязательном порядке должны быть определены ограничения в трудовой деятельности, т.к. неопределение ее приведет к ухудшению состояния здоровья. И, в то же время, при ипохондрическом типе реакции на болезнь, с учетом медицинских показаний, ограничения в труде могут носить менее выраженный характер, так как полное выключение из трудового процесса еще более может усугубить психологические проблемы инвалида.

Говоря о принципе справедливости, необходимо отметить, что он лежит в самой процедуре принятия решения о признании лица инвалидом. Это решение коллегиальное, и оно закреплено законодательно.

В современном обществе немало делается для улучшения качества жизни инвалидов и подъема их социального уровня, но еще сохраняется разрыв между законодательным уровнем, нравственными намерениями общества и практической реализацией их. И биоэтика является тем полем, где проявляются основные силы нашей социальной системы.


Литература

1. Основы медико-социальной экспертизы. – М.: Медицина, 2005.

2. Пулмэн Д. Достоинство человека, боль и страдание // Человек. – 2001. – № 3