Молодежь XXI века: шаг в будущее материалы
| Вид материала | Документы |
- Молодежь XXI века: шаг в будущее материалы, 4335.34kb.
- Молодежь XXI века: шаг в будущее материалы, 6027.56kb.
- Молодежь XXI века: шаг в будущее материалы, 5286.69kb.
- Приказ 28. 10. 2011 №164-7/о Об итогах XVIII научно-практической конференции «Шаг, 108.32kb.
- Положение о школьной конференции учебно-исследовательских работ обучающихся 1-11 классов, 140.62kb.
- Программы «Шаг в будущее Инникигэ хардыы» Начальникам муниципальных управлений образования, 359.34kb.
- Программа для молодёжи и школьников «шаг в будущее», 263.02kb.
- Основные тенденции развития мирового хозяйства в начале XXI века, 49.08kb.
- Методические материалы по проектной деятельности, 27.05kb.
- Секретариат программы «Шаг в будущее» Почтовый адрес, 1818.72kb.
Из всей совокупности показателей паттерна дыхания, отражающих объемно-временную структуру дыхательного цикла, с помощью дискриминантного анализа выделено два параметра, наилучшим способом разделяющие указанные группы больных БА: эффективное время выдоха (Твыд/То) и средняя скорость вдоха (ДО/Твд).
Получено дискриминантное уравнение: d = -27.966Твыд/То - 7,102ДО/Твд,
где d – дискриминатная функция, граничное значение которой -22,66. При d равной или большей граничного значения БА классифицируется как неконтролируемая, при d меньшем граничного значения следует говорить о частично контролируемом течении БА.
Данный способ определения уровня контроля над заболеванием является объективным инструментом в руках специалиста, позволяющий при помощи неинвазивного исследования выбрать адекватную тактику ведения пациента с БА.
Уменьшение эффективного времени вдоха (0,370,01 по сравнению с 0,400,01 у здоровых лиц, р=0,019) и увеличение эффективного времени выдоха (0,620,01 по сравнению с 0,600,01 у здоровых лиц, р=0,04) у больных БА среднетяжелого течения объясняется обструкцией дыхательных путей вне приступа. Большее напряжение процессов регуляции дыхания у данной группы больных (СКО 0,710,06 по сравнению с 0,610,05 у больных с легким персистирующим течением БА, р=0,033) говорит об истощении процессов адаптации по мере нарастания тяжести заболевания.
Выводы. Влияние заболевания на процессы регуляции бронхо-легочной системы у больных БА подтверждают изменения во временной структуре паттерна дыхания (уменьшение продолжительности спокойного вдоха и эффективного времени вдоха и увеличение эффективного времени выдоха по сравнению со здоровыми лицами). Зарегистрированная вариабельность объемных и временных параметров дыхательного цикла и ритма дыхательного центра в зависимости от уровня контроля, явственно демонстрирует вовлеченность и лабильность процессов центральной регуляции бронхомоторного тонуса и дыхательного ритма, характеризующих напряжение механизмов адаптации. Отличия временных и скоростных показателей паттерна дыхания в группах больных БА с неконтролируемым и частично контролируемы течением позволяют определять уровень контроля БА вне зависимости от субъективных ощущений больного.
КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ
ГЕМОБЛАСТОЗОВ В АМУРСКОЙ ОБЛАСТИ
Никишина Е.А., студентка 6 курса.
Научный руководитель: Войцеховский В.В., д.м.н., доцент.
ГБОУ ВПО «Амурская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации
Материалы и методы исследования. Изучена заболеваемость гемобластозами в Амурской области за 1995 – 2010 гг. За 16 лет на учете состояли 1497 больных гемобластозами.
Результаты исследования и их обсуждение. У 430 пациентов (29%) диагностированы острые лейкозы (ОЛ). ОЛ занимают первое место в общей структуре гемобластозов. У 225 больных (52%) диагностированы острые лимфобластные лейкозы (ОЛЛ). Из них у 110 (49% от всех ОЛЛ) диагноз выставлен в возрастной группе моложе 15 лет. У 205 человек диагностированы острые нелимфобластные лейкозы (ОНЛЛ). Среди ОНЛЛ наиболее часто встречается острый миелобластный лейкоз, реже острые монобластный, миеломонобластный, недифференцируемый, промиелоцитарный, мегакариобластный лейкозы, острый эритромиелоз. С 1996 года отмечается постоянный рост заболеваемости ОЛ. Среднегодовой показатель заболеваемости ОЛ составляет 3,2 на 100000 населения. Особенностью является больший процент больных ОЛЛ в возрасте старше 15 лет по сравнению с общемировой и Российской статистикой (39,5% и 10-15% соответственно).
Хронический лимфолейкоз (ХЛЛ) занимает второе место в общей структуре гемобластозов среди всего населения области (258 больных -17,2 %), и первое место среди взрослого населения (22%). Среднегодовая заболеваемость ХЛЛ составляет 2,0 на 100000 населения. Средний возраст на момент выявления гемобластоза составил 58 ± 5,2 года. Наиболее часто регистрировали прогрессирующую, доброкачественную, опухолевую, селезеночную формы ХЛЛ. Абдоминальная, костномозговая, пролимфоцитарная формы заболевания встречались очень редко. Последние несколько лет отмечается снижение ежегодной заболеваемости этим гемобластозом. Однако это обусловлено не истинным снижением заболеваемости. Последние годы в Амурской областной клинической больнице стали доступны такие исследования как иммунофенотипирование лимфоцитов периферической крови и иммуногистохимия материала лимфатического узла. Т.е. появилась возможность более достоверной верификации хронических лимфопролиферативных опухолей, и части таких пациентов был выставлен диагноз неходжкинских лимфом с лейкемизацией.
Лимфогранулематоз (ЛГМ) диагностирован у 160 пациентов (12,7%). Среднегодовой показатель заболеваемости ЛГМ составляет 1,6 на 100000 населения. Среди больных ЛГМ встречаются пациенты всех возрастов от 15 до 75 лет.
За 13 лет диагностировано 125 случаев неходжкинских лимфом (НЛ), что составляет 9,9% гемобластозов. Среднегодовой показатель заболеваемости составил 1,5 на 100000 населения. В последнее время отмечается рост заболеваемости НЛ в Амурской области, что опять же обусловлено появлением возможности более достоверной верификации хронических лимфопролиферативных опухолей.
123 пациента множественной миеломой (ММ) составляют 9,8% в общей структуре опухолей кроветворной системы. Средний возраст на момент постановки диагноза – 57 ± 5,8 лет. На протяжении 13 лет идет постоянный рост заболеваемости ММ. Если в 1994 г. заболеваемость этим гемобластозом составляла 0,5 на 100000, то в 2010 г. она достигла 1,7 на 100000. Среднегодовая заболеваемость за изученный период составила 1,4 на 100000 населения.
Среди хронических миелопролиферативных опухолей наиболее часто регистрировали истинную полицитемию (ИП) – 99 пациентов (7,9%). Среднегодовая заболеваемость ИП – 1,1 на 100000 населения. Средний возраст на момент диагностики эритремии – 60 ± 6,5 лет.
Хронический миелолейкоз (ХМЛ) диагностирован у 95 пациентов (7,5%), среднегодовая заболеваемость составила 1,0 на 100000. Болеют ХМЛ пациенты всех возрастов, от 11 до 85 лет.Особенностью является меньшее количество пациентов с ХМЛ, по сравнению с общемировой и Российской статистикой (7,5% и 15% соответственно).
58 больных сублейкемическим миелозом составляют 4,6% среди гемобластозов, среднегодовая заболеваемость – 0,7 на 100000 населения.
Волосатоклеточный лейкоз, хронический мегакариоцитарный лейкоз и болезнь Вальденстрема встречаются очень редко и в сумме составляют менее 1% от общего количества гемобластозов.
Таблица
Структура гемобластозов в Амурской области (1995 – 2010)
| Нозологическая единица | Количество в абсолютных величинах | Процент от общего числа | Среднегодовой показатель заболеваемости на 100000 населения |
| Острые лейкозы | 430 | 29 | 3,2 |
| Хронический лимфолейкоз | 258 | 17,2 | 2,0 |
| Лимфогранулематоз | 190 | 12,8 | 1,6 |
| Неходжкинские лимфомы | 155 | 9,9 | 1,5 |
| Множественная миелома | 154 | 9,8 | 1,4 |
| Истинная полицитемия | 115 | 7,9 | 1,1 |
| Хронический миелолейкоз | 105 | 7,5 | 1,0 |
| Сублейкемический миелоз | 72 | 4,6 | 0,7 |
| Волосатоклеточный лейкоз | 6 | 0,4 | 0,03 |
| Эссенциальная тромбоцитемия | 10 | 0,78 | 0,02 |
| Болезнь Вальденстрема | 2 | 0,12 | 0,01 |
| Всего | 1497 | 100 | 12,56 |
- Особенностью эпидемиологии гемобластозов в Амурской области является больший процент больных ОЛЛ в возрасте старше 15 лет по сравнению с общемировой и Российской статистикой (39,5% и 10-15% соответственно).
- Меньшее количество пациентов с ХМЛ, по сравнению с общемировой и Российской статистикой (7,5% и 15% соответственно).
- Отмечается рост заболеваниями ОЛ и ММ, что соответствует общемировой тенденции.
МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ВЕРИФИКАЦИЯ ХРОНИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПЕЧЕНИ
В АМУРСКОЙ ОБЛАСТНОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ БОЛЬНИЦЕ
Переверзева В.В., студентка 6 курса.
Научные руководители: Лазуткина Е.Л., к.м.н., доцент; Суслова Ю.В. к.м.н.
ГБОУ ВПО «Амурская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации
Заболевания печени являются серьезной проблемой современного здравоохранения, что обусловлено их глобальным распространением, часто тяжелым или длительным течением, неблагоприятными близкими и отдаленными последствиями. Большие компенсаторные возможности печени являются одной из главных причин трудностей клинической диагностики ее болезней. Нарушение функции печени и соответствующая клиническая манифестация возникают при далеко зашедших морфологических изменениях органа, когда суммарный объем повреждения клеток достигает определенного критического уровня и будут истощены механизмы адаптации и компенсации.
Диагноз в гепатологии устанавливают на основании данных эпидемиологического анамнеза, результатов клинико-лабораторных и морфологических исследований. Результаты изучения корреляции между лабораторными и морфологическими признаками активности патологического процесса в печени разноречивы. Расхождения связывают, главным образом, с большой изменчивостью уровня трансаминаз по сравнению с морфологическими данными. В связи с этим не клинико-лабораторные, а морфологические изменения являются ориентиром в диагностике патологических процессов в печени. Гистологическое исследование биоптатов является золотым стандартом диагностики хронических заболеваний печени и позволяет подтвердить или уточнить диагноз, высказать суждение об этиологии заболевания, определить степень активности патологического процесса, выявить морфологические признаки прогрессирования или доброкачественного течения заболевания, оценить эффективность лечения, высказать предположение о прогнозе патологического состояния. При онкозаболеваниях морфологический метод позволяет выявить гистогенез опухоли и уточнить степень дифференцировки.
В патологоанатомическом отделении Амурской областной клинической больницы за последние 5 лет (с 2006 по 2011 года) исследовано 1355 биоптатов печени с гистологическим анализом материала по полуколичественной системе. Основная масса исследований – 88% - проведена у пациентов гастроэнтерологического профиля (гастроэнтерологическое отделение и отделение абдоминальной хирургии). Пункционная биопсия печени проводилась под непрерывным ультразвуковым контролем с допплерографией. Результативность данного метода под ультразвуковым контролем составляет 98,5 – 100%. Обследование выполнено пациентам обоего пола – 786 мужчинам (58%) и 569 женщинам (42%) в возрасте от 19 до 63 лет. Во всех случаях получен материал, достаточный для морфологической верификации. Всем пациентам проведены стандартные биохимические, а при необходимости и вирусологические исследования, УЗИ внутренних органов.
Таблица 1.
Сводная таблица исследований биоптатов печени
| Распределение по годам | 2004 | 2005 | 2006 | 2007 | 2008 | Всего | % |
| Всего исследовано биоптатов | 229 | 295 | 259 | 229 | 343 | 1355 | 100 |
| Хронический гепатит | 170 | 219 | 203 | 173 | 256 | 1021 | 75,3 |
| Цирроз печени | 46 | 61 | 39 | 43 | 66 | 255 | 18,8 |
| Гемангиома | 2 | 1 | 2 | 1 | 2 | 8 | 0,6 |
| Киста | - | 1 | - | 1 | - | 2 | 0,2 |
| Злокачественные новообразования | 9 | 9 | 10 | 8 | 14 | 50 | 3,7 |
| Описательное заключение | 2 | 4 | 5 | 3 | 5 | 19 | 1,4 |
По результатам пункционной биопсии печени в 75,3% случаев были выявлены изменения, характерные для хронического гепатита. Из таблицы 2 видно, что наиболее часто выявлялись гепатиты с минимальной или мягкой степенью активности по Knodell – 61,5%. В большинстве случаев хроническое заболевание печени было диагностировано при отсутствии жалоб пациента или наличие проявлений астено-вегетативного синдрома, лабораторные и функциональные тесты на этом этапе как правило были малоинформативны. Слабый фиброз имел место в 30,7% случаев, умеренный – 33,3%, тяжелый – 11,3%, цирроз – 18,8%.
Таблица 2.
Индекс гистологической активности хронического гепатита по Knodell
| Степень активности | 2004 | 2005 | 2006 | 2007 | 2008 | Всего | % |
| Минимальная | 47 | 59 | 55 | 38 | 76 | 275 | 26,9 |
| Мягкая | 58 | 79 | 66 | 65 | 85 | 353 | 34,6 |
| Умеренная | 31 | 41 | 38 | 34 | 45 | 189 | 18,5 |
| Тяжелая | 34 | 40 | 44 | 36 | 50 | 204 | 20,0 |
В 68% случаев хронического гепатита морфологическое исследование подтвердило или позволило высказать предположение о вирусной этиологии заболевания на основании наличия неспецифических маркеров. При анализе причин развития циррозов печени в 69% высказано предположение о вирусном поражении, в 7% - о токсическом поражении органа. В 24% - это другие, чаще смешанные причины.
При очаговых поражениях печени проводилась пункционная биопсия печени во время лапароскопического исследования. Прицельная лапароскопическая диагностика позволяла получить биоптат левой доли печени при данной локализации процесса. Все случаи злокачественных новообразований печени были диагностированы цитологическим методом, а затем уточнены гистологическим исследованием.
Таблица 3.
Злокачественные новообразования печени
| Патологии | 2004 | 2005 | 2006 | 2007 | 2008 | Всего | % |
| Первичный рак | 4 | 3 | 5 | 3 | 4 | 19 | 39 |
| Метастазы | 5 | 6 | 5 | 5 | 10 | 31 | 61 |
Таким образом, в Амурской Областной Клинической Больнице морфологическая верификация хронических заболеваний печени является стандартным исследованием, предоставляющим достоверную и полную информацию о состоянии печеночной ткани. Анализ гистологической картины биоптатов печени позволяет высказать суждение об этиологии процесса, определить степень выраженности воспалительно-некротических изменений и стадию болезни при хроническом гепатите, установить наличие цирроза печени и диспластических изменений гепатоцитов, исключить альтернативные диагнозы или выявить дополнительную патологию, прогнозировать течение заболевания и оценивать эффективность терапии.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И КОМПЛЕКСНАЯ ДИАГНОСТИКА СИНДРОМА ПОЗВОНОЧНОЙ АРТЕРИИ
Пчелинцева К.В., ординатор кафедры неврологии.
Научный руководитель: Карнаух В.Н., д.м.н., доцент
ГБОУ ВПО «Амурская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации
Вертеброгенные поражения нервной системы являются распространенной хронической патологией, с которой сталкиваются врачи неврологи. Позвоночная артерия (ПА) значительную часть пути проходит в костно-фиброзном канале поперечных отростков шейных позвонков. Дегенеративные изменения в них могут оказывать травмирующее воздействие как на саму ПА, так и на окутывающее ее вегетативное сплетение. Выделяют рефлекторно-ангиоспастическую (функциональную) и компрессионно-ирритативную (органическую) стадии течения синдрома позвоночной артерии (СПА). Часто на ранних стадиях СПА может скрываться под маской схожих заболеваний: болезнь Меньера, опухоли мостомозжечкового угла, доброкачественное позиционное головокружение и других. Без адекватной терапии функциональная стадия переходит в органическую, с формированием стойких ишемических нарушений в вертебробазилярном бассейне (ВББ).
Цель исследования. Выяснить частоту возникновения отдельных клинических симптомов СПА и их сочетание. Сравнить выраженность клинической картины и проанализировать соответствующие изменения, выявленные при дополнительных инструментальных исследованиях. Предложить диагностический алгоритм обследования для вертеброгенного СПА.
Материал и методы исследования. Проведено обследование 46 человек (38 мужчин и 8 женщин, в возрасте от 28 до 69 лет), госпитализированных в неврологическое отделение АОКБ с диагнозом: Синдром позвоночной артерии. Критерием включения в исследование было наличие у больных клинических и неврологических симптомов характерных для данного синдрома. В исследование не включались пациенты с наличием какой либо очаговой симптоматики, на фоне перенесенных ранее других заболеваний нервной системы. Оценивались факторы риска. Было проведено клинико-неврологическое обследование с применением шкалы вертебробазилярной недостаточности (ВБН) (Hoffenberth 1990), которая позволяет оценить выраженность субъективных симптомов (головокружение, головная боль) и объективных неврологических расстройств (зрительных, чувствительных, мозжечковых и др.) в баллах от 0 до 3, при максимальной сумме - 33 балла. Из дополнительных методов использовались: рентгенография шейного отдела в двух проекциях с функциональными пробами, ультразвуковая доплерография (УЗДГ) брахиоцефальных артерий и вен, триплексное сканирование магистральных артерий головы (ТС МАГ), некоторым пациентам было проведено КТ или МРТ исследование головного мозга, в том числе и в ангиорежиме.
Результаты исследования. При оценке факторов риска выявлено, что статическая и динамическая перегрузка шейного отдела позвоночника встречалась у 82,6% обследованных, в сочетании с длительной артериальной гипертензией более чем в половине случаев (53,3%), с проявлениями дислипидемии (41,3 %).
Основная жалоба пациентов - системное головокружение, приступообразное и, как правило, обнаруживающее четкую связь с движениями в шейном отделе позвоночника (95,7%), сочетающееся у 54,3% обследованных с нарушениями равновесия, а также возникающими на этом фоне тошнотой и рвотой (67,4%). Второй по частоте симптом - головная боль, локализующаяся в шейно-затылочной области с иррадиацией ко лбу, виску, в глазное яблоко - 76,1% обследуемых. Характер боли пульсирующий, жгучий, с неприятной эмоциональной окраской, у 31% больных сопровождалась свето- и звукобоязнью, слезотечением, закладыванием носа или явлениями вазомоторного ринита, покраснением слизистой глаза или кожи щеки. Также видное место занимали болевые проявления в области шеи, руки, верхней половины туловища – 47,8%. Нарушения статики в шейном отделе позвоночника были выявлены у 92% обследуемых. При исследовании двигательной и чувствительной сферы мышечная гипотония в руке на стороне пораженной ПА обнаружилась у 5 человек, гипестезия - у 13. Зрительные и глазодвигательные нарушения - у 26% обследуемых, нарушения слуха - у 13%.
Еще одной характерной группой симптомов при СПА явились вегетативные нарушения. Сегментарные - в верхнем квандранте тела (термоасимметрия, асимметрия окраски кожи кистей, трофические нарушения в тканях, изменения потоотделения, дермографизма) при тщательном осмотре, были выявлены у 48,2% обследованных. Нарушения надсегметарного отдела, в виде преобладания симпатической реактивности, избыточного обеспечения – у 54% обследуемых, пароксизмальные состояния - вегетативные кризы - у 13,7%.
В своем исследовании мы выявили, что помимо развития таких психо-эмоциональных проявлений, как снижение критики, раздражительность, эмоциональная лабильность, наблюдающиеся у 87% обследуемых, большую роль играют и преморбидные особенности личности, характер труда, наличие постоянных психо-эмоциональных стрессов на работе и дома (90% обследуемых). При длительном течении заболевания наблюдалась невротизация личности, развитие астено-невротических, тревожно-ипохондрических и депрессивных синдромов – у 16%.
Было выявлено, что у 28 пациентов (61%) клинические проявления СПА возникли на фоне многолетних симптомов шейного остеохондроза; у 18 человек (39%) клинические проявления СПА были первичны или возникали одновременно с проявлениями шейного остеохондроза. Предположительно, что основной механизм развития СПА у пациентов первой группы - компрессионно-ирритативный, а у второй группы – рефлекторно–ангиоспастический.
При оценке выраженности симптомов по шкале ВБН (Hoffenberth 1990) общая сумма баллов у пациентов с компрессионно–ирритативной стадией была выше и составила от 5-13 баллов у 72% обследованных, хотя и возраст пациентов данной группы был более старшим (от 55 лет и выше), большинство из них имели сопутствующие проявления дислипидемии, артериальной гипертонии. У второй группы с рефлекторно– ангиоспастической стадией сумма балов по шкале ВБН (Hoffenberth 1990) была сравнительно ниже - от 2 до 6 . Но, именно у этих пациентов, были более выражены вегетативные проявления.
При спондилографии шейного отдела позвоночника, признаки остеохондроза были выявлены у всех пациентов. Такие проявления, как деформирующий спондилез, унковертебральные разрастания, сужение позвоночного канала, нестабильность в шейных сегментах, подвывихи суставных отростков, отмечены у 25 человек (51%), из них у 22 диагностирована компрессионно-ирритативная стадия заболевания. Аномалия Киммерле обнаружена у 12 человек, ложные шейные ребра – у двух.
Анализируя изменения на УЗДГ и ТС МАГ у пациентов с компрессионно – ирритативной стадией в большинстве случаев обнаруживались признаки компрессии ПА в сегментах V1, V2, V3, асимметрия диаметров ПА от 30 до 69%, непрямолинейность хода ПА чаще с двух сторон. При рефлектроно–ангиоспастической стадии отмечались в основном нарушения тонуса, эластичности сосудистой стенки, более незначительная асимметрия кровотока по ПА (от 20-31%) с тенденцией к гиперкинетическому типу гемодинамики. Признаки врожденной гипоплазии одной из ПА обнаружены у четверти пациентов. Специфических симптомов при проведении МРТ, КТ обнаружено не было.
Таким образом, изолированная вертеброгенная компрессия при адекватном функционировании коллатералей, компенсации кровотока, клинически проявляется в основном субъективными симптомами. При наличии таких факторов как атеросклероз, гипертоническая болезнь - протекает более выражено, со значимые изменения в неврологическом статусе.
Дополнительные методы диагностики: рентгенография шейного отдела позвоночника с функциональными пробами, больше подходит как скрининг-метод выявления патологии в шейных позвоночных сегментах. Из методов оценки сосудистого русла, по нашему мнению, более информативно, и вполне достаточно ограничится проведением ТС МАГ. Необходимо дополнить исследование оценкой цереброваскулярной реактивности (пробы при поворотах головы), а также исследованием в динамике, что даст дополнительную информацию о функциональном состоянии сосудов. МРТ и КТ головного мозга возможно использовать лишь как метод дифференциальной диагностики. Применение комплекса, включающего МРТ и спиральное КТ шейного отдела позвоночника, с использованием режимов визуализации сосудов, позволило бы получить более детальную информацию о состоянии шейного отдела позвоночника, степени и стадии изменений в ПА, а значит правильно выбрать метод терапии, решить вопрос о возможности и необходимости хирургического лечения.
РОЛЬ ГЕМАТОЛОГИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ В ОЦЕНКЕ ТЕЧЕНИЯ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ У ДЕТЕЙ
Самарина Е.Ю. аспирант каф. детских болезней.
Научный руководитель: Бабцева А.Ф., д.м.н., профессор.
ГБОУ ВПО «Амурская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации
Актуальность. Пневмония по-прежнему остается одним из наиболее широко распространенных инфекционных заболеваний с серьезным прогнозом. У пациентов детского возраста, в течение последних лет, пневмонии занимают одно из ведущих мест в структуре бронхолегочной патологии, несмотря на высокую эффективность лечения антибактериальными препаратами.
Самым простым и часто применяемым способом лабораторной диагностики для оценки состояния здоровья организма являются гематологические показатели. Изменения, происходящие в крови, чаще всего неспецифичны, но, в то же время, отражают изменения, происходящие в целом организме. Для количественной оценки состояния здоровья, тяжести течения заболевания в настоящее время чаще стали использоваться интегральные гематологические показатели, которые могут изменяться уже на самых ранних стадиях воспалительного процесса. Их применение позволяет оценить в динамике защитно-приспособительные механизмы, состояние иммунной системы, адаптации, что следует учитывать при прогнозировании течения и исходов пневмонии.
Цель исследования: оценка изменений показателей гемограммы при внебольничной пневмонии у детей, для прогнозирования её течения.
Материалы и методы: изучено клиническое течение внебольничной пневмонии у 94 детей и подростков в возрасте от 7 до 17 лет, находившихся на лечении в детской городской клинической больнице г. Благовещенска в 2010 году. У всех пациентов наблюдалась пневмония средней степени тяжести. В качестве группы сравнения взята выборка условно здоровых детей, не имеющих острых воспалительных заболеваний в течение 3-х месяцев до обследования. Определены интегральные гематологические индексы: лейкоцитарный индекс (ЛИ), лейкоцитарный индекс интоксикации Я.Я. Кальф-Калифа (ЛИИ), индекс сдвига лейкоцитов крови (ИСЛК), индекс соотношения нейтрофилов и моноцитов (ИСНМ), индекс соотношения лимфоцитов и моноцитов (ИСЛМ).
Результаты: Среди 94 наблюдаемых детей выделены – первичная - вирусная пневмония у 23,4 % (22 чел.), вторичная, носящая характер вирусно-бактериальной у 61,7% (58 чел.) и третичная (бактериальная) у 14,9% (14 чел.). Средний возраст больных при обследовании составил 11,8 ± 3,0 года. Основными симптомами заболевания были кашель и лихорадка, наблюдаемые у 96% детей. Влажный кашель с первых дней заболевания наблюдался у 55 % пациентов (52 чел.), сухой у 40% (38 чел.). Гипертермия регистрировалась практически у всех больных (96%).
Рентгенологичеки пневмония подтверждена у всех пациентов. Процесс, преимущественно, носил односторонний характер (95,7%), чаще поражалось левое легкое - у 52 человек (55,3%), чем правое – у 38 человек (38,3%), двусторонняя пневмония наблюдалась у 4 человек (6,4%). По морфологической форме преобладали сегментарные пневмонии (80,75%), из них чаще отмечались моносегментарные (61,6%). Очаговые пневмонии наблюдались чаще слева (12,8%), преимущественно при бактериальной пневмонии. Долевые пневмонии, с преимущественным поражением правого легкого, так же отмечены лишь при бактериальной пневмонии.
Наряду с клиническим улучшением, отсутствием физикальных изменений, критерием для выписки пациентов служило отсутствие инфильтративного процесса в легких. Средняя продолжительность пребывания детей на лечении составляла 12,1 ± 2,6 койко/дней.
Для оценки воспалительного процесса проведен анализ гемограммы в период разгара и разрешения пневмонии. Анализируя показатели гемограммы в период разгара выявили, что у большинства больных пневмонией (87,2%) число лейкоцитов было в пределах возрастной нормы. Лейкопения более характерна для вирусной пневмонии (27,3%), лейкоцитоз (14,3%) для бактериальной.
Для всех типов пневмонии был характерен п/я нейтрофилез (91,5%), низкий уровень сегментоядерных нейтрофилов чаще выражен при вирусной пневмонии (36,3%), высокий - при бактериальной (28,5%). Что касается лимфоцитоза, то этот показатель увеличен лишь у 12,7 % больных, у остальных пациентов количество лимфоцитов регистрировалось ниже нормы (44,7%) или без отклонений от нормы (42,6%). Для всех типов пневмонии было характерно нормальное число моноцитов (63,8%) и увеличение их в большей степени при пневмонии вирусно-бактериального (38,0%) и вирусного характера(36,4%).
В период разрешения пневмонии частота нормальных показателей лейкоцитов, практически, не отличалась от таковой в периоде разгара. При этом у 59,6% больных сохранялась высокая частота повышенного содержания нейтрофилов (32%). Что касается лимфоцитов, то картина существенно не изменилась, отмечается некоторая тенденция к увеличению числа детей с лимфоцитопенией (46,8%) и наблюдается почти в 2 раза уменьшение числа детей с моноцитозом в крови (19,1%).
Это подтверждают и лейкоцитарные индексы, определенные нами в начале заболевания и при разрешении воспалительного процесса.
При анализе интегральных гематологических показателей в периоде разгара и при разрешении воспалительного процесса отмечено, что средние значения лейкоцитарных индексов выше при бактериальной пневмонии. Среднее значение ЛИИ выше нормы при бактериальной пневмонии в период разгара, что указывает на процессы тканевой деградации и повышение уровня эндогенной интоксикации. ЛИ, напротив, снижен по сравнению с вирусной и вирусно-бактериальной пневмонией, что свидетельствует об активации клеточного иммунитета у больных бактериальной пневмонией и активацией гуморального иммунитета при вирусной пневмонии как при поступлении, так при разрешении процесса воспаления. ИСЛК находятся в пределах нормы как в период разгара, так и в период разрешения пневмонии, однако, в периоде разгара он выше у пациентов с вирусной пневмонией, а при разрешении процесса у детей с бактериальной пневмонией, что свидетельствует о нарушении иммунологической реактивности. Показатели ИСЛМ в период разгара выше нормы при каждом типе пневмонии, при разрешении процесса к норме этот показатель приходит только у больных вирусной пневмонией, что говорит о недостаточной иммунологической активности организма в восстановительном периоде.
Определены умеренные и слабые коррелятивные связи между количеством проведенных койко дней в стационаре и лейкоцитарными индексами (с ИСНМ R= - 0,32; с ИСЛМ R= - 0,23).
Заключение: Использование лейкоцитарных индексов позволяет прогнозировать течение и исходы внебольничных пневмоний, что имеет значение при выработке тактики ведения пациентов и профилактике осложнений.
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЯ ПНЕВМОНИИ У ОНКОГЕМАТОЛОГИЧЕСКИХ
БОЛЬНЫХ ПРИ АГРАНУЛОЦИТОЗЕ
Синюк А.А., аспирант.
Научный руководитель: Войцеховский В.В., д.м.н., доцент.
ГБОУ ВПО «Амурская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации
Современная терапия гемобластозов позволяет добиваться длительных ремиссий у многих больных. Но этот результат достигается путем интенсификации курсов химиотерапии. При использовании таких протоколов возможно развитие многих осложнений, в первую очередь миелотоксического агранулоцитоза. Агранулоцитоз (снижение количества лейкоцитов < 1,0× 109/л, гранулоцитов < 0,5 - 0,75 × 109/л в периферической крови) способствует возникновению тяжелых инфекционных осложнений.
Целью нашего исследования явилось изучение особенности течения пневмоний у онкогематологических больных при развитии миелотоксического агранулоцитоза.
Материалы и методы
Изучены истории болезни 34 пациентов с нозокомиальными пневмониями, развившимися на фоне агранулоцитоза после проведения цитостатического лечения: 20 больных с острыми лейкозами, 10 больных с множественной миеломой и 4 с неходжкинскими лимфомами.
Результаты исследования и их обсуждение
В период агранулоцитоза в легких вследствие дефицита нейтрофилов не формируется плотный воспалительный инфильтрат, дающий четкую клиническую и рентгенологическую картину пневмонии. Поэтому у таких больных часто отсутствовала характерная аускультативная картина пневмонии. Во всех случаях, пневмония начиналась с повышения температуры тела, от 38 до 40˚С. У всех больных отмечалось тахипноэ. Кашель со скудноотделяемой мокротой отмечали 20 больных. Жалобы на одышку предъявляли все пациенты. Лишь у 5 человек в период агранулоцитоза удалось выслушать мелкопузырчатые хрипы над зоной поражения. В остальных случаях при аускультации легких в зоне поражения выслушивалось только ослабленное дыхание. У большинства пациентов определялось притупление легочного звука над очагом поражения. У 14 больных заболевание дебютировало сепсисом и бактериально-токсическим шоком. При традиционном рентгенологическом исследовании выявить инфильтрацию в легких также было не возможно. У этих больных при наличии лихорадки выполняли компьютерную томографию легких независимо от аускультативной картины. Возбудителями пневмонии у больных с агранулоцитозом являлись: S. pneumoniae, S. aureus, K. pneumoniae, Escherichiacoli, Enterobakterspp., H. influenzae, P. aeruginosa, дрожжеподобные грибы. Моноинфекция имела место в 12 случаях, ассоциации микроорганизмов были выделены в 8 случаях. У 14 больных (41%) возбудителя выявить не удалось, несмотря на использование современных методов лабораторной диагностики. В период до выявления возбудителя и определения его чувствительности к антибиотикам, а также для тех ситуаций, когда установить этиологический диагноз пневмонии не представлялось возможным, назначалась эмпирическая антибактериальная терапия: монотерапия карбапенемами, цефоперазоном/сульбактамом или комбинированная терапия – цефалоспоринами III-IV поколений (цефтазидим, цефоперазон, цефтриаксон, цефепим, цефоперазон/сульбактам) в комбинации с аминогликозидами (амикацин, тобрамицин, нетилмицин) или респираторными фторхинолонами (левофлоксацин, моксифлоксацин). При отсутствии эффекта или появлении новых очагов на рентгенограммах к проводимой терапии добавляли ванкомицин, амфотерицин В или флуконазол. При подозрении на р. аeruginosa назначали антипсевдомонадный β-лактам в сочетании с ципрофлоксацином или аминогликозидом. Применяли препараты гранулоцитарного и гранулоцитарно-макрофагального колониестимулирующего факторов. При повышении уровня лейкоцитов более 1,0 × 109/л состояние больных улучшалось: купировалась лихорадка, становились менее выраженными симптомы интоксикации, начинала отделяться мокрота и т.д. В тоже время, в данный период, в легких начинала появляться классическая аускультативная картина пневмонии (жесткое дыхание, влажные разнокалиберные хрипы) и определялась полисегментарная инфильтрация на традиционных рентгенограммах, что обусловлено возникновением проявлений воспалительной клеточной реакции при увеличении количества нейтрофилов. У всех пациентов пневмония носила тяжелое и затяжное течение.