Молодежь XXI века: шаг в будущее материалы

Вид материала

Документы

Содержание Эндобронхиальная микрогемоциркуляция при острых инфекционных заболеваниях легких Материалы и методы. Результаты и их обсуждение. Сложности в диагностике миастении Микробиологическая диагностика госпитальной пневмонии в многопрофильном стационаре Цель и задачи исследования Спектральный анализ волос как метод диагностики нарушения состава микроэлементвов в организме человека Показатели стероидов коры надпочечников и гормонов щитовидной железы у больных бронхильной астмой и их взаимосвясь с реактивност Клиническая эффективность рамиприла у больных хронической обструктивной болезнью легких, осложненной Эффект мутации гена adrb2 на клинико-функциональные показатели больных бронхиальной астмой в аспекте фармакотерапевтического вли Изменения показателей паттерна и вариабельности ритма спокойного дыхания у больных бронхиальной астмой в зависимости

Подобный материал:

• Молодежь XXI века: шаг в будущее материалы, 4335.34kb.
• Молодежь XXI века: шаг в будущее материалы, 6027.56kb.
• Молодежь XXI века: шаг в будущее материалы, 5286.69kb.
• Приказ 28. 10. 2011 №164-7/о Об итогах XVIII научно-практической конференции «Шаг, 108.32kb.
• Положение о школьной конференции учебно-исследовательских работ обучающихся 1-11 классов, 140.62kb.
• Программы «Шаг в будущее Инникигэ хардыы» Начальникам муниципальных управлений образования, 359.34kb.
• Программа для молодёжи и школьников «шаг в будущее», 263.02kb.
• Основные тенденции развития мирового хозяйства в начале XXI века, 49.08kb.
• Методические материалы по проектной деятельности, 27.05kb.
• Секретариат программы «Шаг в будущее» Почтовый адрес, 1818.72kb.

ЭНДОБРОНХИАЛЬНАЯ МИКРОГЕМОЦИРКУЛЯЦИЯ ПРИ ОСТРЫХ ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ЛЕГКИХ

Кондрахина А.П., клинический ординатор кафедры госпитальной терапии.

Научный руководитель: Ландышев Ю.С., д.м.н., профессор.

ГБОУ ВПО «Амурская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации


По данным ВОЗ, высокая смертность обусловлена 10 болезнями, возбудителями которых являются бактерии, вирусы, паразиты. При этом первое место среди них занимают острые инфекции дыхательных путей, прежде всего грипп и пневмония.

Внебольничная пневмония относится к наиболее частым заболеваниям у человека и является одной из ведущих причин смерти от инфекционных болезней. Летальность при внебольничной пневмонии оказывается наименьшей (1-3%) у лиц молодого и среднего возраста без сопутствующих заболеваний. Напротив, у пациентов старше 60 лет при наличии серьезной сопутствующей патологии (хроническая обструктивная болезнь легких, злокачественные новообразования, сахарный диабет, заболевания почек и печени, сердечно-сосудистой системы и др.), а также в случаях тяжелого течения, этот показатель достигает 15-30%.

Одним из ключевых механизмов развития воспалительного процесса в легких является нарушение микрогемоциркуляции в них, обусловленные изменениями состояния микрососудов, реологических свойств крови. При пневмонии происходит интенсивное кровенаполнение пораженных участков легкого, альвеолы заполняются выпотом, содержащим форменные элементы крови, отторгнутые клетки эпителия дыхательных путей. Образующийся в альвеолах экссудат и утолщение альвеолярно-капиллярной мембраны затрудняет обмен газов. Переполненные воспалительным содержимым альвеолы давят на капилляры, нарушая кровообращение, вплоть до полного прекращения кровотока в ряде участков воспалительной ткани. Таким образом, снижение показателей микрогемоциркуляции может быть обусловлено изменением количества форменных элементов крови и скорости их движения в микрососудах зондируемой области. При этом длительное микроциркуляторное нарушение, снижение перфузии легкого ведет к усилению протеолиза, нарастанию интоксикации и расширению зоны воспаления, препятствует проникновению в нее антибиотиков. На сегодняшний день в доступной литературе имеются лишь единичные сообщения о функциональном состоянии микрогемоциркуляции при острых инфекционных заболеваниях легких. Данные работы имеют существенный недостаток – зонд регистрирующего аппарата, как правило, устанавливается на поверхности тела, что позволяло лишь косвенно оценивать состояние сосудистого русла респираторного тракта.

Целью нашего исследования явилось изучение состояния микрогемоциркуляции непосредственно в зоне поражения с оценкой эндоскопической картины.

Материалы и методы.

На базе специализированного пульмонологического отделения обследовано 22 больных внебольничной пневмонией средней степени тяжести, в фазу разгара (15 мужчин, 7 женщин, средний возраст 43,82+1,8 лет). Из них правосторонняя локализация у 15 человек, левосторонняя у 7 человек, что вероятнее всего обусловлено анатомическим строением легких, так как правый бронх короче и шире, что облегчает проникновение инфекции. Контрольную группу составили 32 больных, сопоставимых по полу и возрасту с основной группой. Всем больным с их согласия проводилась лечебно – диагностическая фибробронхоскопия с помощью фибробронхоскопа Olympus (Япония). Во время проведения фибробронхоскопии выполнялась эндобронхиальная лазерная доплеровская флоуметрия (ЛДФ) по методике, разработанной Ю.С. Ландышевым, Е.С. Кравец с соавторами (Патент 2281684 Российской Федерации, МПК⁷ А61В1/267). После визуального осмотра бронхиального дерева световодный зонд прибора с длиной волны лазерного излучения 0,63 мкм проводили через биопсийный канал фибробронхоскопа под контролем зрения, устанавливали непосредственно в зоне поражения. Допплерограммы записывали в течение 3 минут, в положении больного сидя при помощи прикладной компьютерной программы (LDF, версия 2.20.0 507WL). Оценивали следующие показатели: параметр микрогемоциркуляции (ПМ), представляющий собой изменение потока крови (перфузии ткани кровью), среднее квадратичное отклонение ПМ (), характеризующее модуляцию кровотока, коэффициент вариации (Кv), амплитуды колебаний (Аэ – в эндотелиальном, Ан - нейрогенном, Ам – в миогенном, Ад – дыхательном, Ас – сердечном диапазонах), рассчитываемые с помощью непрерывного Вейвлет – преобразования. Повторно регистрация ЛДФ выполнялась после лечения.

Результаты и их обсуждение.

В обеих группах до лечения и после значимой разницы показателей эндобронхиальной микрогемоциркуляции выявлено не было. Наблюдалось уменьшение параметра микрогемоциркуляции (ПМ) 41,5+4,1 в сравнении с контрольной группой - 82,3+5,3, на фоне повышенной вазомоторной активности сосудов на стороне поражения - 15,8+1,7 в контрольной группе - 10,7+0,5, что расценено как компенсаторный механизм в ответ на гипоксию. Увеличение амплитуд колебаний в нейрогенном и миогенном диапазонах подтверждает уменьшение нейрогенного и миогенного тонусов, являющиеся приспособительной реакцией, обеспечивающей поддержание внутреннего кровотока. Возрастание амплитуд колебаний в эндотелиальном диапазоне свидетельствует о повышение функции эндотелиоцитов и выработки оксида азота как компенсаторной реакции на спазм артериол и венул. Повышение амплитуды колебаний в дыхательном диапазоне, свидетельствует о снижении градиента артерио-венозного давления, вследствие повышения давления в венулах. Амплитуда колебаний в сердечном диапазоне была несколько снижена, что указывало на уменьшение притока артериальной крови в микроциркуляторное русло. При проведении повторного обследования после окончания курса антибактериальной терапии не было выявлено существенной динамики показателей микрогемоциркуляции, что вероятнее всего можно трактовать как незавершенность воспалительного процесса в легких.

Таким образом, нарушения микрогемоциркуляции играют важнейшую роль в поддержании воспалительного процесса. Оценка параметров микрогемоциркуляторного кровообращения позволяет выявить не только его расстройства, но и определить прогноз заболевания, провести адекватную коррекцию выявленных нарушений и установить степень риска повторного возникновения острого инфекционного заболевания легких.


СЛОЖНОСТИ В ДИАГНОСТИКЕ МИАСТЕНИИ

Конькова Д.Ю., клинический ординатор.

Научный руководитель: Карнаух В.Н., д.м.н., доцент.

ГБОУ ВПО «Амурская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации


Myastheniagravis (болезнь Эрба- Гольдфлама- Жолли) - это аутоиммунное заболевание, характеризующееся мышечной слабостью и патологической утомляемостью, обусловленными нарушением нервно-мышечной проводимости.

Последнее время заболеваемость миастенией растет, на сегодняшний момент распространенность составляет приблизительно 5-10 человек на 100 000 населения. Заболевание может начаться в любом возрасте, однако, наибольший пик заболеваемости встречается среди молодых женщин 20-40 лет. По данным Миастенического центра женщины болеют чаще мужчин (3 : 1). В пожилом возрасте соотношение выравнивается, мужчины болеют также часто, как и женщины (1 : 1). Детская миастения встречается достаточно редко, максимум 1-3% от всех заболевших. 

В патогенезе миастении ведущую роль играет сенсибилизация Т-лимфоцитов и продукция высокоаффинных антител класса IgG против участка 67-76 α-субъединицы ацетилхолинового рецептора постсинаптической мембраны нервно-мышечного соединения. Величина титра антиацетилхолиновых антител находится в прямой зависимости от продолжительности заболевания, генерализации, степени тяжести, типа течения миастенического процесса и не зависит от возраста больных. Кроме того, важное значение в иммунопатогенезе миастении придается тимусу. Об этом свидетельствует высокая частота гистопатологии вилочковой железы, наличие в тимусе маркеров элементов скелетных мышц (никотиновых холинорецепторов и миоидных антигенов), реагирующих с антителами к скелетной мускулатуре, наличие одинаково высокой концентрации Т-лимфоцитов, стимулирующих выработку антител к холинорецепторам в крови и в ткани тимуса при миастении, а также образование антител к холинорецепторам при трансплантации фрагментов тимуса от больных миастенией мышам, выраженное улучшение после тотальной тимэктомии, особенно проводимой в ранние сроки от начала заболевания. Многие авторы связывают тяжесть течения этой формы миастении с наличием антител к титин-белку и рианодиновым рецепторам саркоплазматического ретикулума, полагая, что эти антитела, повреждая мышечный субстрат, приводят к формированию «миастенической миопатии». С другой стороны, схожесть клинических проявлений болезни и иммунного ответа у больных миастенией, сочетающейся с тимомой, и больных с поздним началом миастении без тимомы дает возможность усомниться во влиянии опухоли на особенности патогенеза миастении. Наличие равного соотношения антител к ацетилхолиновому рецептору и к титину у больных миастенией с эпителиальной тимомой позволяет предположить перекрёстную реакцию антигенов как возможную причину развития паранеопластического процесса при миастении. Примерно в половине случаев при отсутствии аутоантител к ацетилхолиновому рецептору («серонегативная» группа) выявляются антитела к мышечной специфической киназе (MUSK). При миастении у взрослых больных выявлено увеличение содержания антител к основному белку миелина, которое коррелирует с активностью иммунопатологического процесса. Миастения часто сочетается с наличием других неспецифических аутоантител к тканевым и клеточным компонентам, а также к цитокинам, гравину, мембранной белковой молекуле, ганглиозидам.

Миастения- заболевание, встречающееся в большинстве случаев спорадически. Однако, в литературе описаны семьи, в которых больные являются сибсами, а также существуют данные о монозиготных близнецах, конкордантных по этому заболеванию. Многочисленные работы посвящены исследованию ассоциации миастении и антигенов главного комплекса гистосовместимости. Предполагают, что, именно, он играет важную роль в развитии миастении. Предпринимались попытки определить влияние экологически неблагоприятных факторов на развитие миастении, была выявлена умеренно выраженная корреляционная связь с уровнем загрязнения диоксидом азота и формальдегида. Провоцирующими факторами в развитии миастении могут быть психическое и физическое перенапряжение, перенесенная инфекция, иммунизация, эндокринные перестройки.

Клиническими критериями диагностики миастении являются: феномен патологической мышечной утомляемости, характерное для миастении распределение двигательных нарушений, динамичность симптоматики во времени и в зависимости от ситуации, феномен генерализации мышечной слабости. Минимальная степень глазодвигательных нарушений в виде преходящей диплопии наблюдается у 23% больных, умеренная, в виде рецидивирующего офтальмопареза и стойкой диплопии,- у 48% и максимальная, проявляющаяся офтальмоплегией,- у 4 из 75% больных с нарушениями функции экстраокулярной мускулатуры. Минимальные бульбарные расстройства, проявляющиеся периодическими нарушениями глотания и речи, выявляются у 31% больных, умеренные, в виде постоянной, но колеблющейся по степени выраженности дисфонии, гнусавости голоса и периодических нарушений глотания,- у 16%, выраженные, проявляющиеся афонией и дисфагией,- у 7 из 54% больных с бульбарными нарушениями. Дыхательные расстройства, которые расцениваются как минимальные, проявляются периодическими нарушениями дыхания, возникающими после физической нагрузки выявляются у 6%, умеренные, в виде одышки на фоне отмены антихолинэстеразных препаратов либо в период возникновения интеркуррентных инфекций - у 6% и выраженные, требующие проведения ИВЛ - у 8 из 20% больных, имевших нарушения функции дыхательной мускулатуры. Нарушения функции мышц туловища и конечностей: минимальное снижение функции (4 балла) выявляются у 11%, умеренное (3-2 балла) - у 37% и выраженное (менее 2 баллов) - у 12 из 60% больных, имевших нарушение функции мышц туловища и конечностей. Мышечные атрофии минимальной и умеренной степени выраженности выявляются у 5% больных, как правило, на фоне выраженных бульбарных расстройств и носят алиментарный характер у 4% больных. Умеренные амиотрофии наблюдаются у 1% обследованных больных, у которых миастения сочетается с тимомой. Снижение сухожильных и периостальных рефлексов выявляется у 7% обследованных больных. Еще одним важным критерием диагностики миастении является фармакологический тест,связанный с исследованием обратимости двигательных нарушений после введения препаратов, улучшающих состояние нервно-мышечной передачи.  Изучение эффективности введения прозерина и калимина-форте показывает, что полная компенсация двигательных нарушений выявляется у 15% больных миастенией. У большинства (75%) реакция на введение прозерина является неполной, т.е., сопровождается увеличением силы мышцы на 2-3 балла, но не достигает 5 баллов. Третьим критерием диагностики миастении является  электромиографический критерий,отражающий состояние нервно-мышечной передачи. В мышцах больных миастенией, как правило, регистрируются нормальные параметры М-ответов, выявляется декремент при стимуляции частотами 3 и 40 имп/с. В 30% исследованных мышц отмечается феномен посттетанического облегчения (ПТО) более 120% и в 85% мышц выявляется феномен посттетанического истощения (ПТИ). Величина декремента при низкочастотной стимуляции в мышцах больных миастенией пропорциональна степени их клинического поражения. Учитывая аутоиммунную природу заболевания,  большое значение в диагностике миастении имеет  иммунологический критерий. Диагноз является сомнительным при наличии только одного из четырех диагностических критериев, например, клинической картины болезни, вероятным - при двух (клиника и фармакологический тест) и несомненным - при всех четырех критериях (клиника, фармакологический тест, электрофизиологическое и иммунологическое исследования).

Ранее миастения характеризовалась высокой летальностью - 30-40%. В настоящее время благодаря современным методам диагностики и лечения летальность составляет менее 1%, около 80% на фоне лечения достигают полной/неполной ремиссии. Однако, миастения является тяжелым инвалидизирующим заболеванием, которое может осложняться ургентными кризовыми состояниями. Несмотря на то, что в диагностике миастении применяется весь спектр приёмов клинической ЭМГ, ренгенорадиологические методы исследования, направленные на визуализацию патологии вилочковой железы, диагноз, как правило, ставится с большим опозданием. По данным одних авторов, время от начала заболевания до постановки правильного диагноза составляет от 1 года до 7 лет. Другие отмечают, что правильный диагноз в течение 1-го года заболевания был поставлен лишь 30% больным, а многим он установлен спустя 10-15 лет. Причиной поздней диагностики является, несомненно, многообразие клинических форм и проявлений миастении. Затрудняет диагностику обилие миастенических феноменов, обусловленных поражением разных структур нейромоторного аппарата и центральной нервной системы. Кроме того, до настоящего времени отсутствует единое мнение о том, какие расстройства следует относить собственно к миастении, а какие к миастеническим синдромам. Наконец, отсутствуют надежные и патогномоничные лабораторные тесты, делающие диагноз миастении достоверным. Ряд механизмов патогенеза остаётся неясным. В частности, неизвестен первичный антиген, запускающий иммунопатологический процесс, не изучены причины потери иммунологической толерантности к аутоантигенам. Для разработки надежных методов диагностики и эффективных методов лечения необходимо знать не только этиологию, патогенез миастении, но и популяционные аспекты болезни, поскольку распространенность миастении и заболеваемость неодинаковы в разных странах. Представляет интерес вопрос о возможной роли географического фактора в развитии заболевания.

МИКРОБИОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ГОСПИТАЛЬНОЙ ПНЕВМОНИИ В МНОГОПРОФИЛЬНОМ СТАЦИОНАРЕ

Коржова Н.В., аспирант кафедры госпитальной терапии

Научный руководитель: Ландышев Ю.С., Заслуженный врач РФ, зав. каф. госпитальной терапии, д.м.н., профессор.

ГБОУ ВПО «Амурская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации


Основными движущими силами для проведения данного исследования стали рост резистентности возбудителей НП, приведшие к необходимости пересмотра имеющихся подходов к выбору эмпирической антибактериальной терапии, а также понимание того, что избыточное применение антибактериальных препаратов является одним из главных факторов, способствующих росту резистентности микроорганизмов. ( А.Г. Чучалин, А.И. Синопальников , 2005 г.). Понимание проблемы рациональной профилактики и лечения НИ невозможно без знания основных возбудителей. Данные мониторинга возбудителей позволяют составить схемы эмпирической антибактериальной терапии, исключить неэффективные антибиотики и повысить качество лечения. (С.Н. Авдеев, В.А. Руднов, 2009 г.).

Более высокую частоту идентификации возбудителя отмечают у больных с пневмонией, возникшей на фоне ИВЛ. В то же время, основная часть случаев внутрибольничной пневмонии возникает у больных , не требующих респираторной поддержки , и диагностируется на основании клинико-рентгенологических данных.( CravenD.E., 1995).

Согласно современным представлениям, частоту устойчивости возбудителей госпитальной пневмонии и ее механизмы могут существенно отличаться в учреждениях, расположенных даже в одном городе. Поэтому любые конкретные рекомендации по эмпирической терапии госпитальной пневмонии имеют локальное значение и не подлежит механическому переносу в другие учреждения Сидоренко С.В., 1998). Имеют значение общие подходы к эмпирической антибактериальной терапии, в то время как рекомендации по первоочередному применению тех или иных антибиотиков должны уточняться для конкретного стационара на основе данных о преобладающих возбудителях и их антибиотикорезистентности.

При изучении этиологии внутрибольничной пневмонии особое внимание уделялось анализу этиологической структуры в зависимости от условий возникновения пневмонии (на фоне ИВЛ, на фоне нейтропении, при лечении больных в отделении интенсивной терапии и в специализированных терапевтических и хирургических отделениях), от исхода болезни, от наличия предшествующей развитию пневмонии антибактериальной терапии.

Цель и задачи исследования:

Изучить спектр возбудителей нозокомиальной пневмонии в многопрофильном стационаре.

Материалы и методы:

Выполнено обследование 65 больных с нозокомиальной пневмонией находящихся на лечении в специализированных отделениях многопрофильного стационара.

В качестве материала для бактериологического исследования использовали мокроту, трахеобронхиальный аспират, промывные воды бронхов, плевральный экссудат. Образцы мокроты , полученые при откашливании или с помощью эндотрахеальной аспирации подвергали микроскопическлму скринингу для определения их пригодности к дальнейшему изучению. Критерием пригодности служило наличие более 25 лейкоцитов и менее 10 эпителиальных клеток в поле зрения при малом увеличении (х100). Пригодные образцы культивировали. Осуществляли количественное бактериологическое исследование (посевы для идентификации аэробной микрофлоры и грибов). Посев мокроты и промывных вод осуществлялся количественным методом из разведений 10³ и 10⁵ степени. Параллельно с посевом проводилась нативная микроскопия доставленного материала с целью регистрации наличия микрофлоры и определения окраски микроорганизмов по Грамму. Возбудителями пневмонии считались бактерии, которые обнаруживались в мокроте в большом количестве -10⁶ и более в 1 мл мокроты . Исследование резистентности к антибиотикам проводили диффузионно- дисковым методом у штаммов , выделенных из материалов при жизни больного. Выделенный микроорганизм считали вероятным этиологическим агентом внутрибольничной пневмонии при наличии хотя бы одного из следующих критериев:

- идентификация возбудителя в гнойной мокроте культуральным и микроскопическим методами;

- обнаружение нейтрофилов и предполагаемого возбудителя (после окраски по Грамму) в трахеобронхиальном аспирате, промывным водах из бронхов.

- идентификация возбудителя в плевральной жидкости.

Результаты:

При бактериологическом исследовании этиологический агент был идентифицирован у 24 больных ( 36.9%), что сопоставимо с результатами, полученными в других исследованиях. Так, М.В. Петров ( 1997) –у 53.4% больных, S. ewig и соавт.( 1998) –у 40%. Следует отметить, что в тех случаях , когда не удалось выделить возбудителя заболевания, больные получали антибиотики еще до развития нозокомиальной пневмонии, а предшествующее применение противомикробных препаратов значительно снижает чувствительность бактериологического исследования (MartinT/ et.al., 1994 ). Установить этиологию нозокомиальной пневмонии не удалось у 38 пациентов (58.4%).

В проведенном исследовании преобладание среди возбудителей Грамотрицательных бактерий связано с тем, что основную часть случаев составили пневмонии, развившиеся в поздние сроки. Нозокомиальная пневмония, возникшая позднее, чем на пятые сутки поступления больного в стационар, как правило, обусловлена инфицированием грамотрицательными бактериями. С другой стороны, имело значение предшествующее появлению пневмонии назначение антибактериальных препаратов. Назначение антибиотиков предшествовало пневмонии в 4.5 %. Антибиотики назначались в связи с характером основного заболевания (перитонит, ожоговая болезнь, сахарный диабет, лейкозы). В большинстве случаев пациентам назначали антибиотики цефалоспориного ряда -43.07%, фторхинолоны – 20%, затем метрогил, аминогликозиды, макролиды, амоксиклав, ванкомицин, меронем.

Обнаруживается отличия по спектру возбудителей в зависимости от условий возникновения пневмонии. Этиологическим агентом пневмонии, возникшей на фоне ИВЛ, чаще была синегнойная палочка и клебсиелла, у пациентов с нейтропенией –клебсиелла.

Микрофлора, выделенная при бактериологическом исследовании у пациентов с внутрибольничной пневмонией: синегнойная палочка 37(33%); клебсиелла46(41%); золотистый стафилококк16(14.2%); MRS(+) 9(8%); MRS(-) 3(2.6%); пневмококк 29(25.8%).

Таблица№2.

Микробиологический спектр в зависимости от условий возникновения пневмонии.

Микрофлора	РАО	Общие отделения (хирургические и терапевтические)
	Абс. число %	Абс. число %
Грамотрицательная микрофлора:
Pseudomonasaeruginosa	28 45.9	9 17.6
Klebsiellapneumoniae	25 40.9	21 41.7
Грамположительная микрофлора:
Staphylococcus aureus	9 14.7	7 13.7
MRS (+)	5 8.1	4 7.8
MRS(-)	2 3.2	1 1.9
Staphilococcus pneumoniae	14 22.9	15 29.4
Микрофлора не обнаружена	2 3.2

Заключение:

Согласно результатам исследования, гипотеза о наиболее вероятном возбудителе нозокомиальной пневмонии должна выдвигаться с учетом следующих положений:

- наличие у больного факторов риска инфицирования определенными патогенами ( предшествующее применение антибиотиков, возникновение пневмонии на фоне ИВЛ, нейтропении, в условиях РАО);

- спектр и антибиотикорезистентность наиболее частых возбудителей внутрибольничной пневмонии в конкретном лечебном учреждении.

СПЕКТРАЛЬНЫЙ АНАЛИЗ ВОЛОС КАК МЕТОД ДИАГНОСТИКИ НАРУШЕНИЯ СОСТАВА МИКРОЭЛЕМЕНТВОВ В ОРГАНИЗМЕ ЧЕЛОВЕКА

Котельникова М.А., студентка 6 курса

Руководитель: Корнеева Л.С., к.м.н., ассистент.

ГБОУ ВПО «Амурская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации


Волос – это своего рода «минеральный паспорт» нашего организма. По анализу волос можно определить содержание 20-30 элементов таблицы Менделеева в организме, а так же его микроэлементарный статус, неповторимый для каждого индивидуума.

Спектральный анализ волос – это современный метод диагностики, с помощью которого можно выявить нарушения минерального обмена веществ в организме человека. Метод индуктивно-связанной плазмы (ИСП-м) на масс-спектрометре Agilent 7500c (AgilentTechnologist, США) позволяет определить предрасположенность человека к различным заболеваниям, связанным с дефицитом минералов, нарушением их баланса в организме или их токсическим воздействием, а так же проводить их профилактику и эффективное лечение.

Цель работы – подробно рассказать о новом высокоточном и перспективном методе выявления биохимических отклонений в организме человека с целью более ранней диагностики заболеваний различных органов и систем.

Для проведения анализа необходим волос, срезанный с затылка или области шеи длиной 3-4 см от корня. В этой длине содержится самая важная информация о состоянии организма за последние несколько месяцев. После обезжиривания и высушивания волосы взвешивают и помещают в контейнер с водой и примесью азотной кислоты, там они растворяются и полученный субстрат попадает в спектрометр, куда подается газ аргон. Под воздействием высокой температуры образец сгорает. В результате сгорания на специальный детектор идет сигнал, который в дальнейшем обрабатывает компьютерная программа. Далее происходит сравнение полученных данных с региональными нормами для пола, возраста и выявляется характер отклонения.

Данный анализ показан при выпадении волос, расстройствах сна, нарушении остроты зрения, аллергических реакциях, плохом аппетите, нарушении стула, слабости опорно-двигательного аппарата, ломкости ногтей, импотенции. Благодаря спектрометрии волос в настоящее время имеется возможность более ранней диагностики дефицита около 30 микроэлементов, установления причин угревой сыпи, психоэмоциональных расстройств, избыточного веса, а так же выявления предрасположенности к ревматическим заболеваниям, сахарному диабету, заболеваниям сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

ПОКАЗАТЕЛИ СТЕРОИДОВ КОРЫ НАДПОЧЕЧНИКОВ И ГОРМОНОВ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ У БОЛЬНЫХ БРОНХИЛЬНОЙ АСТМОЙ И ИХ ВЗАИМОСВЯСЬ С РЕАКТИВНОСТЬЮ БРОНХОВ

Мальцева Т.А., аспирант.

Научный руководитель: Колосов В.П. член-корреспондент РАМН.

ФГБУ «Дальневосточный научный центр физиологии и патологии дыхания» Сибирского отделения РАМН


В последнее десятилетие получены факты о значимости дезинтеграции отдельных звеньев гипофизарно-тиреоидной системы в особенностях развития, клиники и течения бронхиальной астмы (БА), что повышает риск нарастания бронхоспастического компонента бронхиальной обструкции и утяжеляет течение заболевания. Подобные утверждения базируются на установленных ассоциативных связях между гормонами щитовидной железы и стероидами надпочечников. Последним принадлежит ключевая роль в контролировании процессов обеспечения бронхиальной проходимости. Между тем, сведения о физиологической функции другого адренокортикального гормона – дегидроэпиандростерона (ДЭА) и ДЭА-сульфата (ДЭАС) у больных БА довольно ограничены. В данном случае речь идёт о взаимоотношениях ДЭА с базальным глюкокортикостероидом и гормонами щитовидной железы у больных астмой. При этом целесообразно обратить внимание на изучение наиболее метаболически активного тиреоидного полипептида – трийодтиронина (Т3), участвующего в регуляции энергетических и биосинтетических процессов гомеостаза. Выполнение подобного исследования может оказаться перспективным путём для расширения существующих представлений о роли стероидов надпочечников в «настройке» гипоталамо-гипофизарно-тиреоидного комплекса в обеспечении оптимального функционирования дыхательной системы как в норме, так и при патологии.

Цель работы - определение характера и выраженности особенностей организации взаимоопосредованного влияния ДЭАС и кортизола на функциональную активность гипофизарно-тиреоидной системы у больных БА.

Материалы и методы исследования. В исследовании участвовали 54 больных с неконтролируемым течением БА, диагноз персистирующей астмы документально подтверждённый, длительностью не менее 24 недели. Поддерживающая терапия бекламетазоном дипропионатом не менее 12 недель на момент включения в исследование. Клинических и ультразвуковых проявлений патологии щитовидной железы не было выявлено. Показатели объёма форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ₁) ≥60% от должного значения. Уровень контроля согласно опроснику АСТ ≥10 и ≤19 баллов характеризовал неконтролируемое течение БА. Контрольную группу составили 12 здоровых лиц. Обследование пациентов проводилось по окончании первых суток после выполнения стандартной холодовой бронхопровокационной пробы. В сыворотке крови определяли концентрации тиреотропного гормона, общего тироксина, общего трийодтиронина, свободных фракций этих гормонов, кортизола, дегидроэпиандростерона-сульфата методом иммуноферментного анализа с помощью коммерческих наборов в соответствии с рекомендациями производителя. Статистический анализ данных проводили с помощью экспертной системы «Автоматизированная пульмонологическая клиника».

Результаты исследования и их обсуждение. По отношению к контрольной группе у большинства больных с эутиреоидным состоянием (в 72%) было установлено увеличение концентрации ТТГ в сыворотке крови на фоне нормальных параметров Т4 и сТ4. «Высоконормальный» уровень ТТГ (3,0-4,0мЕд/л – ранняя фаза гипотиреоза) диагностирован у 26 больных (67%). Концентрации ТТГ от 4,0 до 10 мЕд/л (субклинический гипотиреоз) имели место у 13 (33%). У этих же больных обнаружены как неизменённые, так и низкие значения сТ3. Кластерный анализ позволил определить 2 подгруппы: с нормальными (подгруппа сТ3-А, n=24) и сниженными (подгруппа сТ3-Б, n=15) показателями гормона (соответственно 4,84±0,19 и 3,88±0,21 пмоль/л). Полученная картина гормональных гипофизарно-тиреоидных взаимоотношений в обеих подгруппах укладывается в рамки транзиторного гипотиреоза, характеризующегося обратимым снижением тиреоидных гормонов при многих соматических заболеваниях. Очевидно, наблюдаемое у больных астмой повышение продукции ТТГ (маркера субклинического снижения секреторной способности щитовидной железы), развивается в ответ на гиперреактивность бронхов. Механизмы формирования, как и восстановления изменённого тиреоидного статуса у больных с бронхолегочной патологией, изучены недостаточно. С этих позиций обращает внимание тот факт, что в структуре изменённого тиреоидного профиля у исследованных больных существенный удельный вес (39%) принадлежал подгруппе сТ3-Б. При этом снижение содержания в крови сТ3, как правило, ассоциировалось с долей больных с холодовой бронхиальной гиперреактивностью (хБГР). Так, частота выявленных пациентов с хБГР в сТ3-Б подгруппе была существенно выше, чем в подгруппе сТ3-А – 80% против 33% (р_χ2<0,01). При расчете показателя отношения шансов было выявлено, что вероятность развития субклинического гипотиреоза у больных БА с хБГР и сниженным уровнем сТ3 более чем в 3 раза выше относительно больных с отсутствием бронхоспастической реакции на холодовой стимул.

Поддержание нормального уровня Т3 в сыворотке крови экстратиреоидного генеза у пациентов обеих групп обеспечивалось сохранностью высокой активности периферических дейодиназ. Было установлено увеличение отношения концентраций сТ4 к Т4 (тиреоидный индекс) в подгруппе сТ3-А (0,03±0,003) в сравнении с таковыми в контрольной группе (0,021±0,004). В сТ3-Б подгруппе указанный тиреоидный индекс (0,02±0,002) не отличался от контрольных значений. Одновременно в этой же подгруппе в отличие от больных подгруппы сТ3-А выявлено значимое снижение величин процентного отношения концентраций сТ3 к Т3 (0,17±0,02 и 0,22±0,03) и параметра сТ3 (3,88±0,21 и 4,84±0,19 пмоль/л). Отмеченное уменьшение уровня сТ3 в сыворотке крови, по всей вероятности, обусловлено повышенной потребностью клеток-мишеней в тиреоидных гормонах преимущественно у больных БА с хБГР. Действительно, при сравнительном анализе сформированные подгруппы сТ3-А и сТ3-Б статистически достоверно различались по исходному АСТ (16,5±0,2 и 14,8±0,4 баллов), дозе препарата базисной терапии бекламетазона дипропионата (783±11,2 и 689±9,7 мкг/сут) и показателю ОФВ₁ (84,7±1,8 и 70,3±1,4%/долж). Пациенты подгруппы сТ3-Б имели более низкий контроль заболевания и значения ОФВ₁, получали меньшую дозу препарата базисной противовоспалительной терапии в сравнении с пациентами подгруппы сТ3-А.

Значимые отличия между подгруппами наблюдались и со стороны содержания в сыворотке крови стероидных гормонов коры надпочечников. Больные в подгруппе сТ3-Б (797±47,2 нмоль/л) по отношению к здоровым лицам (524±32,5 нмоль/л) и в отличие от подгруппы сТ3-А (685±39,9 нмоль/л) имели существенно более высокие показатели кортизола. Отмечено также повышение ДЭА-С в подгруппах с нормальными и сниженными показателями сТ3 (соответственно, 3,82±0,17 и 3,03±0,15 мкг/мл) по отношению к контролю (2,52±0,18 мкг/мл), однако такое увеличение в меньшей мере сопровождалось повышением значений параметров ДЭА относительно контрольных.

При анализе межсистемных связей между состоянием надпочечниковых стероидов и изменениями тиреоидного статуса у исследованных больных БА были получены следующие данные: дисбаланс в интенсивности продукции глюкокортикостероидов и ДЭАС относительно уровней стероидов у здоровых пациентов повышает вероятность снижение функциональной активности щитовидной железы более, чем в 3 раза. Известно, что глюкокортикостероиды, экзогенные или эндогенные, являются мощными ингибиторами продукции ТТГ и изменяют его секрецию в ответ на тиреотропинрилизинг гормон. В свою очередь, гипоталамическая кортиколиберинергическая система находится под контролем ДЭАС, обладающего способностью в качестве нейропептида моделировать функцию гипофизарно-адренокортикального комплекса и тем самым оказывать антиглюкокортикоидные эффекты. Известны и некоторые проявления ингибирующего действия ДЭАС на глюкокортикостероидогенез и стимулирующее влияние на тиреоидную систему. Чрезмерно высокие уровни ДЭАС у больных БА по отношению к глюкокортикоидам нивелируют отрицательное влияние последних на стабильность тиреоидного статуса.

Выводы

1. У большинства больных неконтролируемой БА (в 72%) в ответ на холодовую бронхопровокационную пробу наблюдается повышение уровня ТТГ, характерное для ранней фазы или субклинического гипотиреоза.

2. Состояние тиреоидного статуса у больных БА тесно сопряжено с уровнем стероидов гормонов коры надпочечников. Превалирование продукции ДЭАС по отношению к другому адренокортикальному стероиду – кортизолу, является одним из компонентов, определяющих оптимальное функционирование гипофизарно-тиреоидной системы в ответ на вдыхание холодного воздуха.

КЛИНИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ РАМИПРИЛА У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЛЕГКИХ, ОСЛОЖНЕННОЙ

ХРОНИЧЕСКИМ ЛЕГОЧНЫМ СЕРДЦЕМ

Мальчиц М.В., аспирант.

Научный руководитель: Меньшикова И.Г., д.м.н., профессор.

ГБОУ ВПО «Амурская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации


Медико - социальная значимость проблемы хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) в последние годы неуклонно растет. В настоящее время в мире зарегистрировано около 600 млн. больных ХОБЛ. Это заболевание является причиной смерти в течение года приблизительно у 2,75 миллионов человек. К 2020 году хроническая обструктивная болезнь легких будет занимать 5 место в мире (в 1990 году-12 место) среди всех заболеваний после ИБС, дорожных происшествий, депрессий и цереброваскулярных заболеваний.

ХОБЛ характеризуется не только повреждением легких, но и системными проявлениями, основными из которых являются сердечно-сосудистые осложнения. Повреждение и ремоделирование сосудистой стенки, развитие эндотелиальной дисфункции способствует формированию легочной гипертензии, ремоделированию правых отделов сердца. Хроническое легочное сердце (ХЛС) является прогностически неблагоприятным осложнением ХОБЛ. Прогноз жизни больных ХОБЛ становится неблагоприятным при стабилизации легочной гипертонии и развитии недостаточности кровообращения.

В настоящее время важнейшим фактором патогенеза хронической сердечной недостаточности считается повышенная активность ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС), как циркулирующей в крови, так и тканевой. Ангиотензин II и альдостерон являются основными эффекторами (РААС). Известно, что ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (иАПФ) ограничивают влияние плазменных и тканевых составляющих ренин-ангиотензиновой и симпатико-адреналовой системы на миокард и сосуды. В связи с этим включение ингибиторов АПФ в комплексную терапию больных ХОБЛ осложненной ХЛС является патогенетически обоснованным.

Целью исследования явилось изучение клинической эффективности рамиприла (амприлан ООО «KRKA», Словения) у больных хронической обструктивной болезнью легких, осложненной хроническим легочным сердцем в динамике лечения.

Материалы и методы

Исследование основано на результатах 6-месячного динамического наблюдения за 35 больными ХОБЛ, осложненной развитием ХЛС, находившиеся на стационарном, а затем амбулаторном лечении. В исследование не включались больные с инфарктом миокарда, гипертонической болезнью, врожденными и приобретенными пороками сердца, бронхиальной астмой и туберкулезом легких.

Больные в зависимости от проводимого лечения были распределены на две группы. В первую группу вошли 24 больных, которым в комплексную терапию ХОБЛ включали рамиприл (амприлан, ООО «KRKA», Словения) в дозе 2,5-10мг/сут. Мужчины составили 83,3%, женщины 16,7%, средний возраст пациентов составил 54,7±2,8 лет, длительность заболевания - 13,7±2,9 лет, индекс курящего (ИК) – 12,9±3,5 пачка/лет. Во вторую группу вошли 11 пациентов ХОБЛ, сопоставимые с больными первой группы по полу и возрасту, получавшие в составе комплексной терапии эналаприл (эналаприл, ООО «OZON», Россия) в дозе 10-20мг/сут.

Для оценки эффективности препаратов были изучены показатели гемодинамики и функции внешнего дыхания (ФВД). Комплексное обследование гемодинамики проводили на универсальном эхокардиографе XD-11 ХЕ «PHILIPS» (США). Диастолическую функцию правого желудочка (ПЖ) оценивали путем анализа транстрикуспидального кровотока. Анализировали максимальную скорость кровотока в фазу быстрого раннего наполнения правого желудочка (Е ПЖ, м/с), максимальную скорость кровотока в фазу позднего наполнения ПЖ (А ПЖ, м/с), отношения раннего и позднего диастолического наполнения (E/A), время изоволюмического расслабления ПЖ (IVRT, м/с), время замедления максимальной скорости раннего диастолического наполнения ПЖ (DT, м/с) Максимальное систолическое давление в легочной артерии (СДЛА) определяли по скорости струи трикуспидальной регургитации (постоянноволновой допплер), среднее давление (СрДЛА) - по методу Kitabatake et al. (1983). Функция внешнего дыхания (ФВД) оценивалась на аппарате «Micro Medical SU 6000» (Великобритания). Также исследовались основные клинико-биохимические показатели, регистрация ЭКГ, проводились фибробронхоскопия и рентгенография органов грудной клетки.

В результате исследования в обеих группах больных при поступлении в стационар выявлено нарушение функции внешнего дыхания. В первой группе регистрировалось уменьшение ФЖЕЛ до 65,2±1,6%, ОФВ1 – до 57,3±3,0%, ОФВ1/ ФЖЕЛ – до 87,8±3,7%. Во второй группе ФЖЕЛ составила 68,2±1,7%, ОФВ1 - 59,1±2,4%, ОФВ1/ ФЖЕЛ – 86,6±31,7%. Отмечалось повышение уровня СДЛА в первой группе до 36,3 ±2,4 мм рт. ст., во второй группе – до 34,3±2,6 мм рт. ст. Выявлены признаки диастолической дисфункции ПЖ. Отношение E/A в первой группе составило 1,32±0,03, во второй группе – 1,34±0,03. Отмечалось увеличение DT и IVRTПЖ до 231±3,0 м/с и 120±2,6 м/с в первой группе, до 229±3,1 м/с и 118±2,7м/с второй группе соответственно.

На фоне лечения иАПФ у всех больных выявлено достоверное улучшение бронхиальной проходимости, однако более высокие показатели ФВД отмечались у больных первой группы.

На фоне приема амприлана и эналаприла у больных первой и второй групп было выявлено снижение СДЛА в среднем на 17,3 и 9,6% от исходных величин соответственно. В обеих группах возросло отношение раннего и позднего диастолического наполнения ПЖ на 14,9 и 10,4% соответственно (p<0,05), уменьшение DT до 221±3,0 м/с (p<0,05) и IVRTПЖ до112±2,5 м/с (p<0,05).

У всех больных отмечалось уменьшение выраженности клинических симптомов ХОБЛ. Наблюдалось уменьшение одышки в 1,4 и 1,29 раз первой и второй группах соответственно, улучшение отхождения мокроты в 1,37 и 1,24 раза соответственно.

Таким образом, применение рамиприла в комплексное лечение больных ХОБЛ в сравнении с эналаприлом способствует более выраженному снижению давления в легочной артерии, улучшению показателей диастолической функции ПЖ. Использование рамиприла позволит повысить эффективность лечения, улучшить прогноз и исход заболевания.

ЭФФЕКТ МУТАЦИИ ГЕНА ADRB2 НА КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ БОЛЬНЫХ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ В АСПЕКТЕ ФАРМАКОТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ВЛИЯНИЯ ИНГАЛЯЦИОННЫХ ГЛЮКОКОРТИКОИДОВ

Наумов Д.Е., аспирант.

Научный руководитель: Перельман Ю.М., д.м.н., профессор.

ФГБУ «Дальневосточный научный центр физиологии и патологии дыхания» Сибирского отделения РАМН

Одним из основных рецепторных механизмов, регулирующих тонус бронхиальной мускулатуры, считается система β₂-адренорецепторов, экспрессированных на миоцитах дыхательных путей и других клетках респираторного тракта. Первые предположения о роли β₂-адренорецепторов в патогенезе БА начали появляться давно (Szentivanyi A., 1968). Позже, Tobias J.D. и соавт. (1990) была зарегистрирована способность β₂-агонистов временно ослаблять неспецифическую гиперреактивность дыхательных путей. В настоящее время β₂-адренорецепторы представляют собой важную мишень в терапии БА. Однако было замечено, что частый или регулярный прием β₂-адреномиметиков приводит к ухудшению клинического течения заболевания, что проявляется повышенной частотой обострений и снижением функции легких. По этой причине, β₂-адреномиметики в терапии БА широко назначаются в комбинации с глюкокортикостероидами (ГКС) в форме ингаляционных препаратов базисной терапии (ИГКС), поскольку последние способны увеличивать частоту экспрессии гена β₂-адренорецепторов (ADRB2), восстанавливая чувствительность клетки к катехоламинам. Это возможно благодаря наличию в регуляторной области гена особого участка для взаимодействия с активированными рецепторами ГКС, которые в этой ситуации выполняют функцию фактора транскрипции.

Доказано, что мутации в гене ADRB2 могут служить причиной нарушений функциональной активности белка рецептора (Reihsaus E., 1993), что, в свою очередь, может оказывать влияние на течение БА, формируя индивидуальные клинико-функциональные особенности заболевания. Подобный генетический полиморфизм может не иметь перманентных фенотипических проявлений, но играть свою роль лишь в определенных условиях, включая условия окружающей среды и фармакотерапевтические воздействия (прежде всего, терапия β₂-адреномиметиками и ИГКС).

Целью проводимого исследования было оценить влияние однонуклеотидного полиморфизма (ОНП) Arg16Gly (rs1042713) гена ADRB2 на некоторые клинико-функциональные показатели больных БА с учетом возможных модифицирующих эффектов базисной терапии ИГКС на исследуемое взаимоотношение.

Задачи включали определение влияния полиморфизма Arg16Gly на частоту встречаемости и выраженность холодовой гиперреактивности дыхательных путей (ХГДП) среди больных БА и оценку эффекта изучаемого ОНП на клинические особенности течения БА в зависимости от приема базисной терапии. Также планировалось установить фенотипические проявления мутации Arg16Gly, как фактора, влияющего на функцию внешнего дыхания и особенности ответа на бронхолитическую терапию.

Материалы и методы. Обследование включало оценку функции внешнего дыхания методом спирографии на аппарате «FlowScreen» (Erich-Jaeger, Германия) исходно, через 15 минут после ингаляции 200 мкг фенотерола, а также после проведения бронхопровокационной пробы с 3-минутной изокапнической (5% CO₂) гипервентиляцией холодным (-20°С) воздухом (ИГХВ). Заключение о положительной реакции на бронхолитик делалось в случае относительного увеличения объема форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ₁) на 12% и более или его абсолютном приросте на 200мл и более. Критерием положительной реакции на бронхопровокацию служило относительное снижение ОФВ₁ на 10% и более.

Генотипирование полиморфизма Arg16Gly гена ADRB2 осуществлялось методом полимеразной цепной реакции с анализом полиморфизмов длин рестрикционных фрагментов. Геномная ДНК выделялась из мононуклеаров периферической крови фенол-хлороформным методом. Для определения полиморфизма Arg16Gly производилась рестрикция при 37°С c 10 единицами Eco130I. Длину полученных фрагментов ампликона определяли методом электрофореза в 4% полиакриламидном геле с последующей окраской бромистым этидием.

Все обследованные лица были анкетированы с целью уточнения жалоб, а также объема и режима базисной терапии, получаемой на протяжении последних 12 недель. Каждому больному предлагалось заполнить вопросник Asthma Control Test (Quality Metric Inc., 2002) для оценки контроля БА.

Статистический анализ выполнялся в программном пакете Statistica 8.0 (StatSoft Inc., 2008). Анализ количественных переменных выполнялся с использованием непараметрических методов (дисперсионный анализ Краскела-Уоллиса и критерий Манна-Уитни). Данные количественных переменных представлены в виде медианы, нижней и верхней квартилей. Анализ качественных признаков проводился с применением точного критерия Фишера для таблиц размерностью 2х2 и χ² Пирсона – для таблиц большей размерности.

В исследовании приняли участие 136 больных персистирующей бронхиальной астмой легкой и средней степени тяжести, из них 42 мужчины (30%) и 94 женщины (70%) от 19 до 63 лет (средний возраст 37±1 год). Преобладали больные смешанной формой БА (52%) средней степени тяжести (65%) с неконтролируемым течением заболевания (82%).

57% пациентов принимали базисную терапию, по крайней мере, на протяжении последних 12 недель. В 60% случаев терапия была комбинированной (ИГКС и ДДБА).

Бронхопровокационный тест с ИГХВ не был выполнен у 42 пациентов по причине наличия противопоказаний.

По результатам генотипирования было выявлено 28 больных (21%) с генотипом Arg16Arg, 62 гетерозиготных (46%), и 46 гомозиготных по Gly16 носителя (34%). Частоты генотипов находились в равновесии Харди-Вайнберга (p<0,05). Частоты аллелей составили 0,43 и 0,57 для Arg16 и Gly16 соответственно. Не было обнаружено ассоциаций генотипов с тяжестью заболевания. Соотношение больных, принимавших и не принимавших базисную терапию, а также суточные дозы препаратов, были сопоставимы среди носителей различных генотипов.

У 34% больных по данным бронхопровокационной пробы была диагностирована ХГДП. Несмотря на то, что проявлялась тенденция к повышенной частоте выявления ХГДП у пациентов, не получавших базисную терапию, статистически значимой связи между переменными не отмечалось (p=0,1).

Среди больных, не получавших базисную терапию, отмечалось значимая ассоциация генотипа Arg16Arg с более выраженной реакцией на ИГХВ – среднее снижение ОФВ₁ у них составило -22 (-51; -15), что значительно больше, чем -2,2 (-6,8; 1,08) у Gly16-гомозигот (p<0,001). Все носители генотипа Arg16Arg положительно реагировали на ИГХВ, тогда как процент лиц с положительной реакцией среди носителей Gly16Gly генотипа составил только 25% (χ²=17,4, p<0,001). Сниженные показатели контроля БА также были более характерны для Arg16-гомозигот (14 (11; 14) против 18 (16; 19) у Gly16-гомозигот, p<0,001), что также находило подтверждение в более высокой частоте приступов удушья и, соответственно, частом использовании бронхолитиков (p<0,01).

Наблюдаемые ассоциации исчезали в группе больных, получавших лечение. Различия между гомозиготами в реакции на холод не достигали значимости, уровень контроля также существенно не отличался. Частота развития холодового бронхоспазма достоверно снижалась среди больных носителей Arg16Arg и переставала существенно зависеть от генотипа (χ²=2,8; p>0,05). Не удалось установить изменения в частоте приступов удушья и использования бронхолитика в зависимости от генотипа у больных получавших базисную терапию.

Показатели функции внешнего дыхания не демонстрировали межгрупповых различий вне зависимости от приема ИГКС. Различия в реакции на бронхолитик также были не значимы, несмотря на некоторую тенденцию к лучшему ответу у больных гомозигот по Arg16. Подобная тенденция исчезала среди пациентов, получавших базисную терапию.

Таким образом, было выявлено неблагоприятное влияние носительства аллеля Arg16 на клинико-функциональные показатели больных бронхиальной астмой, что наиболее ярко проявлялось в предрасположенности их к ХГДП. Кроме того, больные с генотипом Arg16Arg, не получавшие базисной терапии, имели более низкие показатели контроля заболевания и сравнительно высокую частоту симптомов. При этом фенотипические различия сглаживались на фоне приема ИГКС. Эффект был особенно заметен среди гомозигот Arg16Arg, у которых под воздействием базисной терапии достоверно снижалась частота выявления ХГДП. Выявленные клинико-функциональные особенности косвенно свидетельствуют о сниженной чувствительности рецепторов в случае замены 16 аминокислоты на аргинин. Уменьшение степени выраженности фенотипических различий среди обследованных больных на фоне приема ИГКС, говорит, по крайней мере, о частичном восстановлении активности β₂-адренорецепторного комплекса, хотя достоверное лабораторное подтверждение этого факта требует проведения дальнейших исследований.

ИЗМЕНЕНИЯ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ПАТТЕРНА И ВАРИАБЕЛЬНОСТИ РИТМА СПОКОЙНОГО ДЫХАНИЯ У БОЛЬНЫХ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ В ЗАВИСИМОСТИ

ОТ УРОВНЯ КОНТРОЛЯ

Нахамчен Д.Л., аспирант.

Научный руководитель: Перельман Ю.М., д.м.н., профессор.

ФГБУ «Дальневосточный научный центр физиологии и патологии дыхания» Сибирского отделения РАМН


Бронхиальная астма (БА) – распространенное хроническое заболевание, которым, по данным различных авторов, страдают от 5 до 8% населения (GINA, 2011; Г.Б. Федосеев, 2011). Наиболее значимым клинико-функциональным признаком БА является преходящая обструкция дыхательных путей. Среди триггерных факторов, приводящих к бронхоспазму и обострениям у больных БА, важное место занимает холодный воздух (А.Г. Приходько, Ю.М. Перельман, 2008). Холодовая гиперреактивность дыхательных путей (ХГДП) весьма распространена в популяции больных БА на территориях с континентальным климатом. Наряду с такими известными патофизиологическими механизмами формирования гиперреактивности дыхательных путей как воспаление, нарушение кальциевого гомеостаза, генетическая предрасположенность, важная роль в модулировании реакции дыхательных путей на экзогенные раздражители может принадлежать механизмам регуляции дыхания (И.С. Бреслав, А.Д. Ноздрачев, 2005).

Паттерном дыхания принято называть совокупность объемных и временных параметров, характеризующих структуру дыхательного цикла и легочную вентиляцию в целом (И.С. Бреслав, Г.Г. Исаев, 1994). Любой патологический процесс в организме, особенно заболевания бронхо-легочной системы, накладывает свой отпечаток на процессы регуляции дыхания и как следствие на паттерн и ритм дыхания. Установлено, что у больных БА с ХГДП имеют место особенности биоэлектрической активности головного мозга, ассоциированные с наличием и степенью выраженности реакции дыхательных путей на холодовой стимул (Е.В. Ермакова, Ю.М. Перельман, 2008). Ранее нами были показаны некоторые изменения паттерна дыхания при БА (Д.Л. Нахамчен, 2010).

Цель настоящего исследования состояла в определении особенностей паттерна и вариабельности ритма дыхания у больных БА в зависимости от уровня контроля над заболеванием.