Молодежь XXI века: шаг в будущее материалы
| Вид материала | Документы |
- Молодежь XXI века: шаг в будущее материалы, 4335.34kb.
- Молодежь XXI века: шаг в будущее материалы, 6027.56kb.
- Молодежь XXI века: шаг в будущее материалы, 5286.69kb.
- Приказ 28. 10. 2011 №164-7/о Об итогах XVIII научно-практической конференции «Шаг, 108.32kb.
- Положение о школьной конференции учебно-исследовательских работ обучающихся 1-11 классов, 140.62kb.
- Программы «Шаг в будущее Инникигэ хардыы» Начальникам муниципальных управлений образования, 359.34kb.
- Программа для молодёжи и школьников «шаг в будущее», 263.02kb.
- Основные тенденции развития мирового хозяйства в начале XXI века, 49.08kb.
- Методические материалы по проектной деятельности, 27.05kb.
- Секретариат программы «Шаг в будущее» Почтовый адрес, 1818.72kb.
ПЕРСПЕКТИВА В Г. БЛАГОВЕЩЕНСКЕ
Зенкина А. С., клинический ординатор, каф. госпитальной терапии.
Научный руководитель: Сивякова О. Н., к. м. н., доцент.
ГБОУ ВПО «Амурская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации
В лечении артериальной гипертонии важную роль играют диуретики, приводящие при длительном применении к снижению числа основных сердечно-сосудистых осложнений заболевания и увеличивающие продолжительность жизни больного. Однако развитие неблагоприятных метаболических и электролитных нарушений может ограничивать использование диуретиков тиазидовой группы. Индап (индапамид) – индолиновое производное хлорсульфонамида – привлекает к себе внимание в качестве антигипертензивного средства с особыми свойствами: минимальным диуретическим эффектом и прямым вазодилатирующим действием. В основе последнего лежит угнетение тока кальция в гладкомышечные клетки стенки сосудов, синтез вазодилатирующего простагландина – простациклина, ингибирование тромбоксана А2 – простагландина с вазоконстрикторными свойствами. Подобные характеристики механизма действия индапа обеспечивают благоприятный гемодинамический и метаболический профили: постепенно нарастающий гипотензивный эффект, длительность действия более 24 часов, низкая частота побочных явлений. Также необходимо, чтобы у больных (в особенности пожилого возраста) медикаментозные препараты обладали достаточной гипотензивной активностью, но не оказывали отрицательного влияния на углеводный и липидный обмены. Проведенные клинические исследования показали дополнительные свойства индапа, весьма важные при лечении артериальной гипертонии: уменьшение массы гипертрофированного миокарда левого желудочка и протеинурии, а также отсутствие отрицательного влияния на углеводный и липидный обмен, что значительно расширяет возможности использования этого препарата.
Цель исследования: оценить факторы сердечно-сосудистого риска у пациентов с эссенциальной артериальной гипертензией (АГ), эффективность терапии индапом в виде монотерапии и в составе комбинированной терапии.
Материал и методы исследования: в рамках научно-исследовательской, образовательной, оздоровительной программы в РФ ПЕРСПЕКТИВА (Профилактика сЕРдечно-Сосудистого риска у ПациЕнтов с артериальной гипертензией, ишемичесКой болезнью сердца, аТеросклерозом и гИперлипидемией, нарушениями сердечного ритма. Снижение сердечно-сосудистой заболеВАемости и смертности в Российской Федерации) была набрана группа из 38 амбулаторных пациентов с АГ. Средний возраст больных составил 60,3 ± 5,28 лет, из них женщин – 65,8% (25), мужчин – 34,2% (13).
Анализ длительности АГ показал, что 78,9% (30) больных имеют стаж заболевания более 5 лет.
По степени АГ пациенты распределились следующим образом: 1 степени- 5,3% (2) (у мужчин - 7,7% (1), у женщин - 4,0% (1)), 2 степени - 50,0% (19) (у мужчин - 38,5% (5), у женщин - 56,0% (14)),
3 степени - 44,7% (17) (у мужчин - 53,8% (7), у женщин - 40,0% (10)). У больных были диагностированы следующие стадии гипертонической болезни: I стадии - 0,0%, II стадии - 36,8% (14) (у мужчин - 30,8% (4), у женщин - 40,0% (10)), III стадии - 63,2% (24) (у мужчин - 69,2% (9), у женщин - 60,0% (15)). Факторы риска сердечно-сосудистых осложнений: возраст > 55 лет у мужчин - 76,9% (10), возраст более 65 лет у женщин - 24% (6), дислипидемия (общий холестерин сыворотки крови > 6,5 ммоль/л) - 18,4% (7) (у мужчин - 30,8% (4), у женщин - 12% (3)), курение - 15,8% (6) (у мужчин - 38,6% (5), у женщин - 4% (1)), признаки гипертрофии левого желудочка на ЭКГ - 76,3% (29) (у мужчин - 76,9%(10), у женщин - 76,0% (19)), сахарный диабет как ассоциированная патология у 13,2% (5) больных, из них глюкоза крови натощак > 7,0 ммоль/л у 20,0% (1). 76,3% (29) пациентов имели избыточный вес, из них избыточная масса тела (индекс массы тела (ИМТ) - 25-29,9) у 42,1% (16) (у мужчин - 38,5% (5), у женщин - 44,0% (11)), ожирение I степени (ИМТ 30-34,9) - 21,1% (8) (у мужчин - 30,8% (4), у женщин - 16,0% (4)), ожирение II степени (ИМТ 35-39,9) - 10,5% (4) (у мужчин -7,7% (1), у женщин - 12,0% (3)), ожирение III степени (ИМТ > 40) - 2,6% (у мужчин - 7,7% (1), у женщин - 0,0%). Стратификация риска сердечно-сосудистых осложнений: низкий риск - 0,0%, средний риск - 7,9% (3) (у мужчин - 15,4% (2), у женщин - 4,0% (1)), высокий риск - 26,3% (10) (у мужчин - 7,7% (1), у женщин - 36,0% (9)), очень высокий риск - 65,8% (25) (у мужчин 76,9% (10), у женщин - 60,0% (15)). На момент первого приема показатели систолического артериального давления (САД) у 63,2% (24) превышали 160 мм рт. ст, причем у мужчин на 9,2% чаще (69,2% (9) и 60,0% (15) соответственно), показатели диастолического артериального давления (ДАД) 100 и более мм рт. мт. у женщин на 16,9% чаще регистрировались, чем у мужчин (40,0% (10) и 23,1% (3) соответственно). 97,4% (24) опрошенных больных получали постоянную комбинированную гипотензивную терапию в соответствии с рекомендациями врача, среднее количество гипотензивных препаратов составляло 2,19 на 1 больного. Из гипотензивных препаратов чаще всего применялись ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) – 73,7% (28). На втором месте – β-адреноблокаторы (61,5% (23)); диуретики, антагонисты кальция и сартаны используются в 2 раза реже: доля в общей структуре каждого из них - не более чем у 23% (9) пациентов. Всем больным был назначен индап 2,5 мг, в комбинации с ИАПФ (61,5% (23)), сартанами (34,2% (13)), β-адреноблокаторами (71,1% (27)), антагонистами кальция (36,8% (14)).
Результаты исследования показали, что уже через 4-6 недель после первого визита наблюдался стабильный антигипертензивный эффект, достигнут целевой уровень АД, у 46,7% (18) отмечено снижение САД на 10-15 мм рт. ст., у 53,3% (20) - на 20 и более мм рт. ст. и снижение ДАД на 10 мм рт. ст. у 66,7% (25) больных, при этом показатели липидного и углеводного обмена не ухудшились, побочных эффектов не было.
Выводы:
- На фоне комбинированной терапии индапом с вышеуказанными антигипертензивными препаратами через 4-6 недель достигнут целевой уровень артериального давления.
- Показатели липидного и углеводного обмена на фоне вышеуказанной терапии не ухудшились, побочных эффектов не было.
Новый метод диагностики нарушений легочной вентиляции у больных бронхиальной астмой
Ильин А.В., аспирант.
Научный руководитель: Перельман Ю.М., д.м.н., профессор.
ФГБУ «Дальневосточный научный центр физиологии и патологии дыхания» Сибирского отделения РАМН
Бронхиальная астма является серьезной глобальной проблемой и относится к числу наиболее распространенных заболеваний. В мире насчитывается около 300 млн. человек, страдающих бронхиальной астмой, что составляет 5% населения. Люди всех возрастов страдают этим хроническим заболеванием дыхательных путей, которое при недостаточно эффективном лечении может значительно ограничивать повседневную жизнь пациентов и даже приводить к смерти.
Бронхиальная астма - это хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, в котором принимают участие многие клетки и клеточные элементы. Хроническое воспаление обусловливает развитие бронхиальной гиперреактивности, которая приводит к повторяющимся эпизодам свистящих хрипов, одышки, чувства заложенности в груди и кашля, особенно по ночам или ранним утром. Эти эпизоды обычно связаны с распространенной, но изменяющейся по своей выраженности обструкцией дыхательных путей в легких, которая часто бывает обратимой либо спонтанно, либо под действием лечения.
В диагностике бронхиальной астмы используется целый ряд методов: оценка анамнеза и клинических симптомов, функциональные методы исследования, такие как спирография и бодиплетизмография, позволяющие оценить степень нарушения функции внешнего дыхания, а также аллергологические методы для определения факторов риска и триггеров.
Применение лучевых методов в диагностике бронхиальной астмы не распространено, и служат они на современном этапе в основном для исключения осложнений бронхиальной астмы и ее дифференциальной диагностики. При рентгенографии органов грудной клетки выявляются лишь косвенные признаки бронхиальной астмы: увеличение объема и прозрачности легких, усиление легочного рисунка. Как правило, рентгенологические изменения минимальны и их трудно оценить.
В последние годы, благодаря внедрению и распространению современных методов лучевой диагностики, появилась возможность дополнить комплексное исследование больных БА методом компьютерной томографии (КТ). КТ является наиболее достоверным среди других методов лучевой диагностики органов дыхания и позволяет оценить минимальные изменения легочной ткани и бронхов с последующим моделированием и волюметрией.
Томографическая картина при бронхиальной астме разнообразна и включает в себя следующие группы признаков: признаки изменений бронхов и признаки нарушений вентиляции. Воспаленные при бронхиальной астме бронхи расширены, стенки их утолщены. Применение современных методов компьютерного анализа позволяет измерять толщину бронхиальной стенки на протяжении бронха, площадь сечения бронхов на различных уровнях, что помогает дифференцировать интактные и воспаленные бронхи. По данным американских и японских исследователей (Coxson H.O., S. Gupta, S.Matsuoka) утолщение бронхиальной стенки проявляется в 62% случаев заболевания, а расширение бронхов в 40% случаев. Но даже с использованием высокоразрешающей компьютерной томографии с толщиной среза менее 1 мм достоверно удается лишь изучить состояние бронхов до 4-й генерации. Изменение же более мелких бронхов, включая дистальные возможно определить по признакам нарушения вентиляции, которые достаточно четко визуализируются при томографическом исследовании. Степень выраженности изменений различна - от единичных «воздушных ловушек» до массивной тотальной мозаичной гиперинфляции, обусловленной чередованием в легочной ткани участков с различной воздухонаполненностью. Особенно ярко нарушения вентиляции выявляются при дополнительном исследовании легких в фазе глубокого выдоха (экспираторная фаза). Выполнение КТ-исследования в экспираторную фазу показано всем пациентам, у которых подозревается нарушение вентиляционной функции легких, и, особенно, пациентам с бронхиальной астмой.
При томографическом исследовании легких не всегда удается визуально установить признаки нарушения вентиляции. Нами разработан метод, позволяющий количественно оценить степень нарушения вентиляционной функции легких, в основе которого лежит методика двухэтапной мультиспиральной КТ с инспираторно-экспираторным тестом. Последующая обработка результатов производилась с применением 3D-реконструкции и волюметрии (рис.), а также количественной о
ценкой денситометрических показателей при аксиальном сканировании в 3-х фиксированных зонах легких (верхняя, средняя, нижняя).
Всего было обследовано 70 больных бронхиальной астмой, в том числе, 28 с легкой (БАЛТ), 32 со среднетяжелой (БАСТ) и 10 с тяжелой (БАТТ). Контрольную группу составили 20 здоровых лиц.
В результате проведенного исследования нарушение вентиляционной функции легких зарегистрировано у 66 (94%) больных бронхиальной астмой. По результатам 3D-волюметрии воздухонаполненность при максимальном выдохе по отношению к воздухонаполненности при максимальном вдохе в группе БАЛТ составила 3,77±2,46% (у здоровых лиц 0,35±0,55%, p<0,001), у пациентов БАСТ 16,23±5,27% (p<0,05 к БАЛТ) и у пациентов БАТТ 30,05±7,46% (p<0,05 к БАСТ). По результатам денситометрии зональных аксиальных сканов легких в группе пациентов БАЛТ среднее отношение плотности на выдохе к плотности на вдохе составило 80,02±3,14% (в группе здоровых лиц 76,75±5,37%, p<0,01), в группе БАСТ 85,05±3,48% (p<0,05 к БАЛТ), в группе БАТТ 91,46±4,19% (p<0,05 к БАСТ).
Как и в функциональной диагностике бронхиальной астмы с помощью спирографии и бодиплетизмографии изменения вентиляции при КТ-исследовании возможно оценить с помощью применения различных тестов. Так, пациентам с бронхиальной астмой проводилось исследование с применением бронходилататоров (беротек), вначале до, затем после ингаляции препарата. После ингаляции у пациента с БАЛТ отмечалось уменьшение объема «воздушных ловушек» на 5% (до пробы отношение воздухонаполненности при максимальном выдохе по отношению к воздухонаполненности на максимальном вдохе 7,3%, после пробы 2,3%, количество вокселей до пробы на вдохе 3772, на выдохе 276, после пробы 4772 и 110, соответственно).
Таким образом, предложенный метод позволяет диагностировать нарушения вентиляционной функции легких у больных бронхиальной астмой, количественно оценить их степень, общий объем «воздушных ловушек», а, главное, выявить регионарные нарушения и достаточно точно определить локализацию изменений, что существенно дополняет классические интеграционные методы и расширяет возможности лучевых методов исследования в диагностике бронхиальной астмы.
ТРУДНОСТИ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ ОЧАГОВОЙ ФОРМЫ СКЛЕРОДЕРМИИ
Исупова А.А., студентка 4 курса.
Научные руководители: Ковалёва В.В., ассистент; Левченко Н.Р., к.м.н.
ГБОУ ВПО «Амурская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации
Ученые всегда обращали пристальное внимание на соединительную ткань. Из нее состоят кости, мембраны сосудов, она окутывает нервные клетки, находится между мышечными волокнами, да и кровь представляет собой не что иное, как жидкую соединительную ткань. В ней сосредоточено 90% биологически активных веществ: гормонов, пептидов, олигопептидов, иммунных комплексов, простагландинов, витаминов. Соединительная ткань выполняет и опорную, и защитную функции и, оказывается, очень страдает при хроническом стрессе. Сегодня причину многих заболеваний ученые находят именно в патологическом изменении соединительной ткани.
Одним из таких заболеваний, в основе которого лежит поражение соединительной ткани, является склеродермия.
Склеродермия – системное прогрессирующее поражение соединительной ткани с преобладанием фиброзно-склеротических и сосудистых нарушений по типу облитерирующего эндартериолита с распространенными вазомоторными изменениями, развивающимися преимущественно в коже и подкожной клетчатке.
Встречается склеродермия во всех возрастных группах. Заболевание чаще выявляется в возрасте 30-50 лет, однако начальные проявления его нередко относятся к более раннему периоду. Описано начало заболевания как в 10-месячном, так и в 80-летнем возрасте. Из статистики по Амурской области следует, что за 2010 год количество больных взрослого населения составило 68 человек, подростков – 5 человек, детей – 11 человек, тогда как за 2011 год количество больных взрослого населения – 97 человек, подростков – 6 человек, детей – 7 человек.
Актуальность исследования склеродермии связана с неясностью патогенеза и возрастанием роли экзогенных факторов воздействия (химические, лекарственные, физические др.) в развитии данного заболевания, увеличение его распространенности, а также сложность дифференциальной диагностики по клиническим проявления.
Различают кожную ограниченную (очаговую) и кожную генерализованную, а также системную (диффузную) формы склеродермии. Очаговую кожную форму склеродермии характерезуют очаги уплотнения. Возникающие на коже туловища и конечностей, в то время когда при генерализованной кожной форме в процесс вовлекается и кожа лица. Системная склеродермия — клинически протекает тяжелее чем кожная форма заболевания, склеротическое поражение возникает не только кожи, но и внутренних органов, сосудов. В процесс могут вовлекаться пищевод, сердце, легкие, почки, суставы, мышцы и нервы.
Системную склеродермию прежде всего следует дифференцировать с другими диффузными болезнями соединительной ткани (системная красная волчанка, дерматомиозит, узелковый периартериит).Диагностика ограниченной склеродермии может представлять определенные трудности, особенно в начальной стадии заболевания. Дифференциальный диагноз ОСД проводят с витилиго, краурозом, недифференцированной формой лепры, синдромом Шульмана и узловатой эритемой.
Диагноз склеродермии подтверждается лабораторно при обнаружении изменений иммунной системы методом иммуноферментного анализа и при биопсии (патоморфологическое исследовании удаленного участка кожи). Именно патоморфологический метод диагностики склеродермии является одним из самых достоверных и даёт 100 % подтверждение диагноза.
ПОКАЗАТЕЛИ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ СПОРТСМЕНОВ ГРУПП ВЫСШЕГО СПОРТИВНОГО МАСТЕРСТВА, ТРЕНИРУЮЩИХСЯ В УСЛОВИЯХ РЕЗКО КОНТИНЕНТАЛЬНОГО КЛИМАТА
Капустинский М., студент 6 курса.
Научный руководитель: Вахненко Ю.В., к.м.н., ассистент.
ГБОУ ВПО «Амурская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации
Оптимальные физические нагрузки увеличивают физиологические резервы организма, способствуют его приспособлению к экстремальным факторам внешней среды, повышают неспецифическую резистентность, снижают частоту развития патологических состояний, участвуя в формировании “перекрестной адаптации”. Чрезмерные, неправильно организованные физические тренировки приводят к прямо противоположным результатам - срыву адаптации и развитию того или иного заболевания.
В последние годы возрастает внимание государства и интерес молодежи к занятиям спортом. Амурские спортсмены принимают успешное участие в чемпионатах регионального и Российского уровней. Их тренировки проходят в условиях резко-континентального климата с его продолжительными холодными зимами, жарким и влажным летом, короткими переходными периодами от зимы к лету, большими перепадами температур между сезонами года и временами суток, недостаточной инсоляцией, особенным микроэлементным составом почв, воды, продуктов питания. Это способствует большему напряжению всех звеньев адаптации амурских атлетов.
Неправильная организация занятий спортом может привести к формированию перенапряжения миокарда и развитию миокардиодистрофии, частота которой в последние десятилетия достоверно возросла параллельно с повышением интенсивности тренировочных и соревновательных нагрузок.
В связи с этим на базе межрегионального кардиохирургического центра АГМА проведено комплексное исследование некоторых показателей функционального состояния сердечно-сосудистой системы 30 спортсменов-перворазрядников и кандидатов в мастера спорта в возрасте 18-25 лет, занимающихся в школе олимпийского резерва в течение 8-10 лет.
У 36% обследованных параметры ЭКГ не отклонялись от нормы. В остальных случаях с разной частотой были выявлены снижение амплитуды и уплощение зубца Т в стандартных, левых грудных и отведениях от конечностей; признаки гипертрофии левого желудочка; СРРЖ; неполная блокада правой ножки пучка Гиса. У двух спортсменов обнаружены одиночные наджелудочковые и желудочковые экстрасистолы. В одном случае зарегистрировано нарушение процессов реполяризации миокарда передней и боковой стенок левого желудочка.
Более существенная информация о функциональном состоянии сердечно-сосудистой системы была получена при проведении суточного холтеровского мониторирования. В 12% случаев отклонений от нормы обнаружено не было. У значительного же числа спортсменов с разной частотой обнаруживались следующие изменения: синусовая аритмия, брадикардия, эпизоды миграции водителя ритма от предсердий к атриовентрикулярному узлу, эпизоды сино-атриальной и атрио-вентрикулярной блокад I-II степени. Реже выявлялись одиночные и парные наджелудочковые и желудочковые экстрасистолы (последние в количестве не более 200 в сутки). У одного обследованного обнаружены признаки ишемии миокарда в ответ на физическую нагрузку. Кроме того, в двух случаях выявлен синдром апноэ во сне легкой, а в одном случае – средней степени выраженности.
В процессе выполнения велоэргометрической пробы ни у одного из обследованных не было обнаружено ишемических изменений сегмента ST. Кроме того, у большинства из них при физической нагрузке нивелировались признаки миграции водителя ритма, обнаруженные на ЭКГ в покое. Толерантность к физической нагрузке у абсолютного большинства спортсменов была высокой и только в одном случае характеризовалась как “средняя”.
Литературные данные, касающиеся допустимых изменений ЭКГ спортсменов, достаточно противоречивы.
Большинство исследователей признают синусовую брадикардию до 40 в минуту следствием повышенного тонуса блуждающего нерва и расценивают ее как фактор, способствующий экономичной работе сердца. Другие указывают, что приблизительно для 1/3 спортсменов с брадикардией характерна низкая адаптация к физической нагрузке. У них нередко выявляется переутомление, наличие очагов хронической инфекции или органические заболевания сердца. Уменьшение ЧСС менее 40 в минуту в любом случае служит показанием для углубленного медицинского обследования.
Экстрасистолию покоя, проходящую при выполнении проб с физической нагрузкой, ряд авторов не считает противопоказанием для тренировок и соревнований в отличие от экстрасистолии, регистрирующейся на фоне физической нагрузки. Их оппоненты настаивают, что ни суправентрикулярные, ни желудочковые экстрасистолы не должны встречаться у здорового спортсмена ни в покое, ни при нагрузке. Их обнаружение свидетельствует о патологических изменениях сердечной мышцы.
Нет единого мнения и в отношении атрио-вентрикулярной блокады I-II степени, которую у спортсменов можно расценивать двояко: с одной стороны, как отражение повышенного тонуса блуждающего нерва, направленного на экономизацию работы сердца, с другой – как признак выраженного переутомления или перетренированности, требующих активного медицинского вмешательства и коррекции тренировочного процесса.
Миграция водителя ритма и эктопические ритмы были обнаружены у спортсменов многими исследователями, однако, единой интерпретации этому явлению в литературе мы так же не обнаружили. По мнению сотрудников Всероссийского НИИ физической культуры и спорта, данные аритмии, наряду с транзиторной гипертонией, резко выраженной синусовой аритмией, экстрасистолией, синоатриальной и атриовентрикулярной блокадой, нарушениями процессов реполяризации являются ранними признаками дезадаптации сердечно-сосудистой системы спортсмена.
В Национальных рекомендациях по допуску к занятиям спортом и участию в спортивных соревнованиях спортсменов с отклонениями со стороны сердечно-сосудистой системы (2010 год), представляющих собой документ, согласованный ВНОК, РАСМИРБИ, РОХМИНЭ и Ассоциацией детских кардиологов, обозначены алгоритмы действия спортивных врачей в отношении спортсменов с определенными синдромами и нозологическими формами. Однако, в каждом конкретном случае указывается на необходимость исключения структурных изменений сердца. Авторы рекомендаций указывают так же на необходимость их постоянной динамической доработки “по мере получения новых научных данных”.
На основании проведённых нами исследований (клинического минимума, данных ЭКГ, холтеровского мониторирования, велоэргометрии) и глубокого анализа литературных данных мы предполагаем, что нивелирующиеся при физической нагрузке выраженная синусовая брадикардия, редкая экстрасистолия, эпизоды эктопического ритма, миграции водителя ритма, атриовентрикулярной блокады I-II степени, не сопровождающиеся ухудшением самочувствия и не ассоциированные со структурными изменениями сердца на ЭХО-кардиограмме, являются проявлениями физиологических процессов адаптации к хроническому физическому и психоэмоциональному напряжению. Описанные же изменения ЭКГ и холтеровского мониторирования, сопровождающиеся нарушением самочувствия, снижением уровня спортивных достижений и ассоциированные со структурными изменениями сердца на ЭХО КГ, являются следствием перетренированности, перенапряжения миокарда, возможного формирования патологического “спортивного сердца”, вегетативного дисбаланса, наличия очагов хронической инфекции, несоблюдения режима дня, курения или недиагностированных ранее хронических заболеваний сердца, в том числе МАРС.
Спортсмены с перечисленными изменениями ЭКГ должны находиться под наблюдением кардиолога и подвергаться углубленному обследованию сердечно-сосудистой системы с использованием, помимо общепринятых методов, 12-канальной ЭКГ в покое и при физической нагрузке, рентгенографии органов грудной клетки, холтеровского мониторирования, ЭХО КГ, велоэргометрии.
Таким образом, комплексное исследование сердечно-сосудистой системы спортсменов позволило выявить определенные изменения ее функционального состояния, требующие детального анализа и динамического наблюдения. Только ранняя диагностика патологических изменений и их своевременная фармакологическая коррекция позволят вернуть спортсмена к интенсивным занятиям на продолжительное время, а так же избежать формирования хронических заболеваний сердца и острых сердечно-сосудистых катастроф. Существенную роль в этом должна играть и грамотная организация тренировочного процесса, невозможная без тесного сотрудничества тренеров и спортивных врачей. Это тем более актуально, что большинство занимающихся спортом – молодые люди.
Несомненное значение для предупреждения описанных состояний имеет правильная организация регулярных профилактических медицинских осмотров данной категории граждан, выявление и отстранение от тренировок спортсменов, страдающих соматическими заболеваниями, указанными в соответствующих регламентирующих документах. Последнее возможно только при участии в данных мероприятиях высококвалифицированных специалистов и обязательном использовании полного комплекса современных методов диагностики. Углубленному обследованию должны подвергаться все возрастные категории граждан, впервые приступающие к активным занятиям спортом.
СОСТОЯНИЕ церебральной гемодинамики И НЕКОТОРЫЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХОЛОГИЧЕСКОГО ПОРТРЕТА БОЛЬНЫХ хронической обструктивной болезнЬЮ легких
Квасникова Ю.В., ассистент.
Научный руководитель: Меньшикова И.Г., д.м.н., профессор.
ГБОУ ВПО «Амурская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации
В последние годы динамика заболеваемости, ранней инвалидизации и смертности в связи с ростом хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) остается неблагоприятной. Основными причинами смертности при ХОБЛ считается развитие тяжелой степени дыхательной недостаточности, формирование хронического легочного сердца (ХЛС) с прогрессированием сердечной недостаточности, которую относят к наиболее значимым факторам риска острых нарушений мозгового кровообращения. Снижение церебральной перфузии приводит к развитию дисциркуляторной энцефалопатии. Гипоксемия, гиперкапния и ацидоз, развивающиеся на фоне обструкции бронхов, усиливают когнитивные и психопатологические расстройства у данных больных. Поэтому комплексный подход к изучению коморбидности соматической и психической патологии при ХОБЛ является актуальным.
Цель исследования. Изучить взаимосвязь показателей церебральной гемодинамики с психологическими особенностями и функцией внешнего дыхания у больных ХОБЛ на разных стадиях развития ХЛС.
Обследовано 83 пациента ХОБЛ в период обострения, разделенных на следующие группы: 1-я группа - 25 больных без легочной гипертензии (ЛГ) в покое; 2-я группа - 33 пациента с компенсированным ХЛС; 3-я группа – 25 больных с декомпенсированным ХЛС. Контрольную группу составили 20 практически здоровых лиц, сопоставимых с больными по полу и возрасту. Средний возраст пациентов составил 51,9±1,2 года, длительность заболевания - 9,8±1,4 лет, индекс курящего – 13,7±1,3 пачка/лет. Всем больным проводилось полное клиническое обследование. Комплексное обследование гемодинамики проводили на ультразвуковом аппарате XD-11 ХЕ «PHILIPS» (США) в М-, В-, допплеровском режимах и цветового картирования потоков.
При анализе показателей церебрального кровотока у больных 1-й группы наблюдалось повышение резистивного индекса (RI) и пульсационного индексов (РI) на экстра- и интракраниальном уровне (р<0,05), статистически недостоверное повышение систолической скорости в среднемозговых и внутренних сонных артериях. Для пациентов 2-й группы характерным явилось замедление скорости кровотока в среднемозговых артериях и вертебробазилярном бассейне. У больных 3-й группы выявлено снижение скорости кровотока в экстракраниальных (р<0,05) и интракраниальных артериях (р<0,01). Замедление скорости мозгового кровотока у больных ХОБЛ приводит к развитию дисциркуляторной энцефалопатии, что способствует нарастанию психоэмоционального напряжения.
Нами проведено исследование психологических особенностей у больных ХОБЛ на разных стадиях формирования ХЛС. У 30,0% пациентов 1-й группы отмечалось повышение личностной тревожности (ЛТ) (р<0,05). Во 2-й и 3-й группе больных повышение ЛТ обнаружено у 43,3% и 55,0% пациентов соответственно, показатели которых составили 48,5±0,7 (р<0,05) и 49,7±0,8 баллов (р<0,05). Во 2-й и 3-й группе высокие значения РТ выявлены у 16,7% и 20,0% больных соответственно. В 1-й группе показатели Торонтской алекситимической шкалы составили 62,2±3,02 баллов и не отличались от контрольной группы. Во 2-й и 3-й группе значения Торонтской шкалы были достоверно выше (р<0,001), при этом алекситимия диагностировалась у 46,7% и 65,0% пациентов соответственно.
Полученные данные свидетельствуют о том, что наиболее выраженные изменения церебрального кровотока и психологического статуса при ХОБЛ отмечаются у больных с алекситимией. Вероятно, алекситимия является универсальной личностной характеристикой, способствующей прогрессированию заболевания.
У больных ХОБЛ отмечается низкая мотивация и приверженность к лечению, высокая степень социальной дезадаптации пациентов вследствие тяжелой одышки и измененных ментальных характеристик. Низкая мотивация и приверженность к проводимой терапии у большинства больных 3-й группы, несоблюдение врачебных рекомендаций по коррекции факторов риска и приему лекарственных препаратов, вероятно, объясняется изменениями в психологическом портрете пациентов ХОБЛ.
Нами получены результаты, свидетельствующие о взаимосвязи психологических особенностей с показателями функции внешнего дыхания у больных ХОБЛ. Во 2-й группе у пациентов определялась отрицательная корреляционная связь средней силы между снижением ОФВ1 и показателями Торонтской алекситимической шкалы (R= - 0,42, р<0,05). У пациентов 3-й группы выявлена взаимосвязь между уменьшением ЖЕЛ и высокой личностной тревожностью (R= - 0,29, р<0,05), снижением ОФВ1 и высокими значениями реактивной тревожности (R= - 0,40, р<0,05) , что отражает негативное влияние гипоксемии на психологический статус пациентов ХОБЛ.
Таким образом, у пациентов ХОБЛ отмечается высокая распространенность психопатологических расстройств, низкая приверженность и мотивация к лечению. При ХОБЛ уже на ранних стадиях заболевания у больных развиваются психопатологические расстройства и нарушение мозгового кровообращения. В связи с этим крайне важно оценивать состояние церебральной гемодинамики на ранних стадиях заболевания и своевременно назначать корригирующую терапию с целью предотвращения возможных осложнений.
АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ МИЕЛОЛЕЙКОЗОМ
Комусиди К.В., студентка 5 курса.
Научный руководитель: Войцеховский В.В., д.м.н., доцент.
ГБОУ ВПО «Амурская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации
Хронический миелолейкоз (ХМЛ) – первый из описанных лейкозов (Р. Вирхов, 1845) и первое онкологическое заболевание, при котором у человека обнаружен специфический хромосомный маркер – филадельфийская (Ph) хромосома (транслокация - взаимный обмен частями генетического материала между хромосомами 9 и 22 [t(9;22)], в результате которой и появляется Ph-хромосома – хромосома 22 с укороченным длинным плечем). На длинном плече хромосомы 9 располагается ген АBL. При t(9;22) часть этого гена оказывается перемещенной с хромосомы 9 на длинное плечо хромосомы 22 в локус расположения гена BCR. В результате образуется слитный ген BCR-АBL, что приводит к следующим важнейшим изменениям в клетке: увеличивается ее пролиферативная активность, снижаются адгезия к белкам стромы костного мозга и межклеточное взаимодействие и ингибируется апоптоз. Таков патогенез ХМЛ.
В конце 90-х годов прошлого столетия коллективом Американских, Английских и Французских ученых был создан препарат STI 571 получивший название гливек (иматиниб мезилат) («NovartisPharmaAG», Швейцария). Молекула гливека по величине и форме точно соответствует «АТФ-карману» в молекуле АBL-тирозинкиназы, в который обычно встраивается АТФ. Гливек встраивается в этот карман вместо АТФ, нарушая тем самым активность тирозинкиназы. Вследствие того, что нарушается функционирование и индуцируется апоптоз клеток, содержащих BCR-АBL-тирозинкиназу, эти клетки погибают. В настоящее время гливек является препаратом выбора для лечения пациентов с ХМЛ в хронической и прогрессирующей фазах заболевания. Стандартная доза препарата – 400 мг в сутки, при необходимости доза может быть увеличена до 600 – 800 мг в сутки. В мировой практике гливек используется с 1998 г.С января 2005 г. в России начала работу федеральная программа, которая сделала доступным дорогостоящее лечение гливеком для больных ХМЛ по месту проживания. Внедрение гливека в практику лечения пациентов с ХМЛ поставила гематологическую службу России перед необходимостью стопроцентной верификации диагноза с использованием цитогенетического исследования клеток костного мозга, а в тех центрах, где есть возможность, проведение генных и молекулярных исследований. Дизайн успешной терапии иматинибом выглядит следующим образом: через 3 месяца от начала лечения должен быть получен полный гематологический ответ (ПГО), большой цитогенетический ответ (БЦО) через 6 месяцев, полный цитогенетический ответ (ПЦО) через 12 месяцев и большой молекулярный ответ (БМО: ПГО + ПЦО + уровень траскрипции химерного гена BCR-ABL при использовании молекулярно-генетических методов исследования и флюоресцентной in situ гибридизации (FISH) клеток крови и костного мозга менее 0,1%) через 18 месяцев.
Несмотря на значительные успехи в лечении гливеком к 7 годам лечения только 57% больных сохраняют ПЦО на терапию. Для остальных 43% пациентов сегодня появились препараты - нилотиниб (тасигна) («NovartisPharmaAG», Швейцария) и дазатиниб (спрайсел) («Bristol-MyersS», США). Применение ингибиторов тирозинкиназ 2-й линии позволяет преодолеть резистентность к иматинибу у таких больных.
Целью исследования явилось изучение результатов лечения пациентов с ХМЛ, проживающих в Амурской области.
Материалы и методы исследования. В Амурской области среднегодовая заболеваемость ХМЛ, за последние 13 лет, составила 1 на 100000 населения. За период с 2005 г. по январь 2011 г. терапия гливеком была назначена 32 пациентам с ХМЛ. Трое из них получали препарат до 2005 г., т.к. были включены в гуманитарную программу Гематологического научного центра РАМН (г. Москва), остальные 29 человек получили такую возможность после января 2005 г. 31 больному препарат был назначен в хронической фазе заболевания, одной пациентке в фазе бластного криза. 24 пациентам иматиниб был назначен при первичной диагностике ХМЛ. Восемь человек были предлечены: трое получали лечение рекомбинантными α2-интерферонами; четверо – гидроксимочевиной; больная, получившая препарат в фазе бластного криза, в хронической фазе лечилась миелосаном, гидроксимочевиной, в дальнейшем ей назначалась комбинация метотрексата, 6-меркаптопурина и преднизолона. Продолжительность заболевания до назначения иматиниба у предлеченных больных: в двух случаях 6 лет, в одном случае 3 года, в двух случаях два года, в двух случаях год, в одном случае менее года. Всем больным гливек первично назначался в дозе 400 мг в сутки.
Результаты исследования и их обсуждение. Пациентка, которой гливек был назначен в фазу бластного криза, умерла. Во время назначения препарата (2003 г.) у больной была классическая клинико-лабораторная картина бластного криза (продолжительность заболевания – 6 лет). Через 3 месяца от начала приема гливека отмечен возврат в хроническую фазу заболевания. Однако через два года был констатирован рецидив – экстрамедуллярный бластный криз, при сохранении в гемограмме и миелограмме картины хроничекой фазы ХМЛ имели место множественные очаги экстрамедуллярного кроветворения (в легких, плевре, коже, печени, селезенке). Тем не менее, этот случай также свидетельствует в пользу препарата гливек, т.к. продолжительность жизни больных в стадии бластного криза, при других методах терапии, не превышает 6 месяцев. У троих больных, несмотря на прием иматиниба, заболевание прогрессировало, развился бластный криз и был констатирован летальный исход (из них у одной пациентки имела место сопутствующая патология – системная красная волчанка). Эти пациенты регулярно принимали препарат, и трансформация в злокачественную стадию у них объясняется резистентностью к иматинибу.
К настоящему времени один пациент получает гливек в течение 9 лет, один – 8 лет, восемнадцать – от 6 до 2 лет, четверо в течение 2 лет и четверо менее года.
У 24 пациентов достигнут ПГО, у 19 был констатирован ПЦО, у 2 БЦО (эти пациенты получают гливек менее года). БМО зарегистрирован у 18 больных, получающих препарат в течение 18 месяцев и более.
У двух пациентов, получающих гливек более двух лет, клинико-гематологический ответ не достигнут. Эти больные ведут асоциальный образ жизни, и принимают препарат нерегулярно, несмотря на многочисленные разъяснительные беседы. У одного из этих больных дважды был констатирован бластный криз ХМЛ по лимфобластному варианту, в этот период пациент получал полихимиотерапию по протоколу 04/89 BMFT (D. Hoelzer)в комбинации с иматинибом, заболевание дважды удалось перевести в хроническую фазу.
У трех больных отмечен малый цитогенетический ответ – доза гливека увеличена до 600 – 800 мг/сутки. В этой группе одна больная с большой продолжительностью заболевания, пролеченная другими препаратами. У двух пациентов есть подозрение на нерегулярный прием препарата.
Двое больных принимают препарат менее трех месяцев и повторное цитогенетическое исследование им не проводилось.
Гливек в большинстве случаев хорошо переносится. Из побочных эффектов отмечены: задержка жидкости, отеки, прибавка в весе, тошнота, повышение уровня трансаминаз. Все эти случаи были курабельны и не потребовали отмены препарата.
Заключение. Таким образом, в настоящее время от трех до пяти пациентов проживающих в Амурской области нуждаются в терапии ХМЛ второй линии (тасигна, спрайсел). Препятствием к назначению этих препаратов является их высокая стоимость и отсутствие соответствующей федеральной программы. Лечение остальных 23 больных проходит в соответствии с международными стандартами.