Материалы российской научно-практической конференции с международным участием Ульяновск, 15-16 декабря 2010г. (сайт: ) Ульяновск 2010

Вид материала

Диплом

Содержание Сердечно-сосудистые средства Психотропные средства Химиотерапевтические средства Практические рекомендации по применению лекарств, позволяющие снизить Эритроцитарное звено гомеостаза у лиц с гипертоническим ремоделированием сердца Методы исследования Полученные результаты. Рисунок 1. Сравнительная оценка эритроцитарного звена гомеостаза в контрольной группе Таблица 1. Половые различия показателей эритроцитарного звена гомеостаза у больных гипертонической болезнью. Таблица 4. Показатели эрироцитарного гомеостза у больных гипертонической болезнью при разных типах геометрии левого желудочка се Современные аспекты онихомикозов Aspergillus spp. Локальная организация цервикальной слизи у женщин, инфицированных вирусом папилломы человека (впч)

Подобный материал:

• Ульяновск, 17-19 декабря 2008 г. ( сайт: www uni ulsu ru ) Ульяновск 2008, 1972.01kb.
• Философия о знании и познании: актуальные проблемы Материалы Всероссийской научной, 23183.76kb.
• В X всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Информационные, 85.51kb.
• Хх века о познании и его аксиологических аспектах Материалы Всероссийской научной конференции, 11387.01kb.
• Российские сми о мчс мониторинг за 10 декабря 2010, 979.5kb.
• Программа научно-практической конференции с международным, 847.82kb.
• И программа научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным, 233.52kb.
• Всероссийской научно-практической интернет-конференции с международным участием «спрос, 9.28kb.
• Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием, 165.24kb.
• Положение о Всероссийской научно-практической конференции с международным участием, 58.64kb.

Антикоагулянты

Данные об условиях развития у пожилых такого побочного эффекта, как кровотечение, противоречивы. При назначении непрямого антикоагулянта варфарина некоторые авторы отмечали более выраженное угнетение синтеза факторов крови, зависимых от витамина К, чем у молодых (при равенстве концентраций в крови).


Сердечно-сосудистые средства

Средства этой группы наиболее часто применяются в данной возрастной группе. С возрастом особенно повышается чувствительность к вазодилататорам, гипотензивным средствам, диуретикам.

Развитию такой НПР, как ортостатическая гипотония, способствуют:

• снижение сердечного выброса,
  
• потеря эластичности сосудов,
  
• уменьшение чувствительности миокарда к действию катехоламинов,
  
• нарушение барорецепторной регуляции изменения давления.
  

Нитраты и родственные соединения вызывают у пожилых большее снижение АД, чем у более молодых пациентов. Их применение у них чревато ухудшением мозгового кровообращения.

Антиаритмические средства вызывают более частые токсические реакции в связи с удлинением периода полувыведения и снижением терапевтического индекса. Кроме того, отмечается повышенная чувствительность к антиаритмическим препаратам у пожилых больных: вероятность НПР прямо пропорциональна концентрациям препарата в крови. При внутривенном введении лидокаина изменение кинетики минимальны, но побочные реакции у пожилых встречаются чаще, особенно помутнение сознания, парастезии, нарушение дыхания, гипотензия, судороги.

Явления передозировки сердечными гликозидами и связанные с этим НПР встречаются у трети пожилых больных. Из препаратов этой группы наиболее приемлемым является дигоксин, фармакокинетические параметры которого в наименьшей степени зависят от функционального состояния почек. Дигоксин распределяется в мышечной ткани, ее возрастное уменьшение требует снижения дозы для предотвращения НПР.

Блокаторы кальциевых каналов вызывают более выраженные изменения на ЭКГ у пожилых, более заметное снижение АД и ЧСС.

Симпатомиметики (в том числе адреналин) слабее проявляют хронотропное действие у пожилых.

β-блокаторы при введении пожилым больным действуют слабее, но вызывают увеличение числа побочных эффектов.

В целом возрастные изменения в большей степени присущи β -адренорецепторам, чем альфа. В отношении β-рецепторов отмечены: уменьшение их числа, снижение аффинности к агонистам, изменение активности аденилатциклазы, падение активности цАМФ-зависимой протеинкиназы.

Диуретики вызывают у пожилых более сильный эффект, люди в этом возрасте те­ряют больше жидкости, чем молодые. Вместе с тем более выражены гипокалиемия, гипонатриемия и гипомагниемия.


Психотропные средства

Психотропные средства весьма широко используются у пожилых и стариков — так, треть всех транквилизаторов и половина снотворных препаратов потребляется в этой возрастной групп.

Зборовский А.Б. и Тюренков И.Н. отмечают, что для предотвращения нежелательных осложнений у пожилых «дозировки препаратов лития, применяющихся для лечения мании, должны также быть уменьшены, так как выделительная функция почек снижена. Совместное применение тиазидных диуретиков не увеличивает, а уменьшает клиренс лития, и дозы последнего необходимо дополнительно уменьшать».

Ответ организма пожилого человека на психотропную терапию нейролептиками не всегда предсказуем. У лиц этой возрастной группы очень часто возникают такие побочные реакции, как делирий, аритмии, ортостатическая гипотензия, экстрапирамидные расстройства. Последние иногда создают весьма серьезные проблемы для больного. Реже при применении нейролептиков наблюдаются отдаленные дискинезии, обычно необратимые. Кроме этого, как и в других возрастных группах, побочные эффекты нейролептиков обусловлены М-холиноблокирующим и α-адреноблокирующим действием. Однако у пожилых пациентов назначение нейролептиков особо опасно, так как может вызвать повышение внутриглазного давления и обострение глаукомы. Высокая чувствительность пожилых к гипотензивным воздействиям может вызвать ортостатическую гипотонию при приеме нейролептиков.

Применение антидепрессантов (особенно тритичных аминов) у пожилых больных вызывает увеличение числа побочных реакций, среди которых наиболее частыми являются постуральная гипотензия, задержка мочи, седативное действие. Может возникнуть неустойчивость при ходьбе, и, следовательно, вероятны падения и различные травмы (в т. ч. черепно-мозговые, переломы шейки бедра и др.).

Неустойчивость при ходьбе и подобные последствия возможны и при приеме транквилизаторов бензодиазепинового ряда. Эти препараты в полной мере оказывают свое действие при более низких дозах и при меньшей концентрации в крови, чем у молодых пациентов. Токсические эффекты некоторых представителей группы проявляются у пожилых уже при приеме средних доз ЛС. Сообщается, что в пожилом возрасте без достаточного контроля применение бензодиазепинов приводит к развитию нежелательных эффектов в 40% случаев.

Химиотерапевтические средства

Частота и выраженность побочных реакций при приеме лекарственных средств этой группы увеличиваются с возрастом. Эти НПР типичны для каждой группы ЛС — так, при лечении аминогликозидными антибиотиками возможны вестибулярные расстройства (головокружение, потеря равновесия, ухудшение слуха); фторхинолоны чаще вызывают, головную боль, бессонницу.

Среди причин, увеличивающих число и тяжесть побочных эффектов у геронтологических больных, есть причины, обусловленные отношением самих больных к назначенному лечению и выражающиеся в несоблюдении режима назначе­ния лекарств (изменении дозы и количества средств). Однако в основном комплекс причин зависит от возможности врача произвести назначения ЛС с учетом изменений при старении. В данном случае мы говорим именно о возможности, так как в настоящее время еще мало данных научных исследований, которые можно было бы использовать в клинической практике. Эта задача тем более сложная, что популяция пожилых больных и стариков, как показывает анализ имеющихся данных, наиболее гетерогенна по индивидуальным особенностям, обуславливающим ответ организма на фармакотерапию.

Нежелательные лекарственные реакции, обусловленные взаимодействием ЛС, назначаемых одновременно изложены в материалах сайта кафедры общей и клинической фармакологии УлГУ htt:// www.ulsu.ru

Практические рекомендации по применению лекарств, позволяющие снизить

проявление неблагоприятных реакций и повысить эффективность фармакотерапии в пожилом возрасте.

1. 
   Назначение ЛС оправдано, если точно известна мишень терапевтического воздействия: обратимый патологический процесс, нарушающий состояние больного; наличие расстройств поведения, дезорганизующих жизненный ритм пациента и нарушающих взаимодействие в среде его обитания.
   
2. При выборе медикамента в первую очередь учитываются противопоказания к их применению, исходя из особенностей состояния пациента. Высокая вероятность развития тяжелых осложнений (снижение сократимости миокарда, усугубление расстройств его проводимости, снижение возбудимости сосудодвигательных и дыхательных центров и др.) исключают возможность назначения ЛС, механизм действия которых способен потенцировать естественные процессы расстройства жизненноважных функций.
   
3. Учитывать возможность взаимодействия ЛС (при всасывании, распределении, метаболизме и выведении) предполагают необходимость назначения минимально необходимого числа лекарств (обычно 1-2 ЛС), терапевтическую эффективность и переносимость которых легче оценить и проконтролировать.
   
4. При выявлении множественной патологии следует вначале организовать лечение основного, наиболее опасного заболевания, планируя на последующих этапах терапии последовательное включение в терапию новых препаратов, необходимых для решения конкретных клинических задач. Не допускать полипрагмазии.
   
5. При организации лечения следует, во-первых, определиться с постоянной поддерживающей терапией, назначенной ранее для пожизненного применения (сердечные гликозиды, диуретики, гипотензивные, средства заместительной терапии, стероидные гормоны и др.) Коррекция лекарственной терапии пациентов старших возрастных групп должна проводиться не реже двух, трех раз в год, а также после каждой консультации специалиста.
   
6. Учитывая высокий риск побочных реакций, следует при возможности начинать лечение с наименее опасных медикаментов в малых дозировках, постепенно повышая их. Требуется сугубая индивидуализация лечения, подбор оптимальных для данного больного доз лекарственных препаратов. Использовать правило малых доз (половину, одну треть общепринятой дозы), затем немедленно повышать ее до достижения лечебного эффекта и регулировать поддерживающую дозу.
   
7. При применении лекарственных средств, воздействующих на жизненно важные физиологические процессы, поддерживание постоянства которых необходимо для выживания (артериальное давление, диурез, уровень содержания в плазме крови калия, натрия, кальция, магния, определенной величины онкотического давления), следует избегать резких изменений величины определенных параметров.
   
8. Для всех медикаментов с почечным путем выведения необходимо уменьшение полной терапевтической дозы соответственно величине клиренса креатинина.
   
9. Не следует избегать или ограничивать активность симптоматической терапии, направленной на симптомы болезненных состояний, способных усугубить тяжесть субъективного переживания болезни и провоцировать вторичные психосоматические расстройства.
   
10. Рекомендации о необходимости соблюдения осторожности при лечении больных старческого возраста не должны перерастать в терапевтический нигилизм. В критическом состоянии помощь гериатрическому больному, оказывается, по общим правилам, но с учетом приведенных выше соображений. Так, при купировании гипертонического криза не следует добиваться быстрого и значительного снижения АД, которое может привести к уменьшению локального кровообеспечения зон, имеющих исходно неблагоприятные условия (локальные атеросклеротические стенозы). Облегчение состояния больного в части случаев может быть достигнуто пероральным или внутримышечным введением гипотензивных средств. Внутривенное применение лекарственных препаратов необходимо только при возникновении висцеральных осложнений, прямо угрожающих жизни.
    
11. Необходимо иметь в виду психологические особенности больного, затрудняющие его активное участие в лечении (забывчивость, недостаточную внимательность, неадекватность в реакциях). Преодоление этих обстоятельств достигается:
    

• применением одного-или двукратного приема препаратов в течение дня;
  
• подбором лекарственной формы, наиболее приемлемой для больного;
  
• назначением таблетированных лекарственных препаратов, так как жидкие лекарственные формы могут быть неверно дозированы пожилыми пациентами с нарушенной координацией движения, страдающими плохим зрением, плохой памятью; ингаляционный и ректальный пути введения также могут вызвать трудности у пожилых и старых пациентов;
  
• тщательным инструментарием пациента и его попечителей, подробными записями, объяснениями;
  
• четким обозначением места, где хранятся лекарства, специальными этикетками;
  
• предложением вести дневник или календарь во время лечения, в которых записывать характеристику новых ощущений, связанных с лечением.
  

12. Должен быть контроль за потреблением жидкости и выделением мочи. Старые люди потребляют мало жидкости, что может способствовать развитию лекарственной интоксикации.
    
13. Длительный прием многих препаратов (успокаивающих, обезболивающих, снотворных) ведет к привыканию к ним и повышению их дозировок, увеличивает опасность интоксикации. Нужна частая замена лекарств, перерывы в их приеме.
    
14. В комплексном лечении целесообразно использование так называемых гериатрических средств (геропротекторов), с помощью которых можно усилить механизмы саногенеза, нормализовать возрастные сдвиги, предотвратить возникновение хронических заболеваний и реально увеличить число случаев старения по физиологическому типу. К этим средствам, в частности, относятся комплексные поливитаминные препараты (витамакс, гериатрик, арматон, лецитон, биовиталь - Н), средства биологической стимуляции, препараты клеточной и тканевой терапии, антиоксиданты, микроэлементы, адаптогены, общетонизирующие средства (милдронат, хогитум, перифорте, фиктовит и др.), эндотелиотропные средства, фитотерапия, имеющая в достоинствах редкие побочные эффекты, широкий диапазон терапевтических эффектов, весьма предпочтительно в определенных случаях фармакотерапии у пожилых.
    

Учитывая высокую социальную зависимость лиц старшего возраста, органы государственной власти должны предоставить специалистам различные информационные каналы для ознакомительных программ по ЛС и с исключением рекламы, используемой в корыстных целях.


ЭРИТРОЦИТАРНОЕ ЗВЕНО ГОМЕОСТАЗА У ЛИЦ С ГИПЕРТОНИЧЕСКИМ РЕМОДЕЛИРОВАНИЕМ СЕРДЦА

Рузов В.И., Крестьянинов М.В., Халаф Х.

Ульяновский государственный университет, Россия, Ульяновск


Сердечно-сосудистая патология занимает лидирующее место среди причин смертности населения экономически развитых стран. Согласно Всемирному докладу о предупреждении дорожно-транспортного травматизма за 2009 год [1]: по числу смертей гипертоническая болезнь (ГБ), как причина, занимает 9-е место. Согласно временному прогнозу, представленном в том же докладе [1], середечно-сосудистые заболевания сохранят ведущие позиции среди причин смерти: если в 2004 году церебро-васкулярные заболеваня и ГБ занимали 2-е и 14-е места соответственно, то к 2030 году будут занимать 2-е и 8-е места.

Структурной основой поражения сердца при ГБ является гипертоническая кардиомиопатия, выражающаяся в структурно-функциональном ремоделировании сердца. Которое, в свою очередь, предшествует клиническим проявлениям сердечной недостаточности, являющейся облигатным следствием любой кардиальной патологии, а также определяет качество жизни больных и прогноз заболевания. Большое внимание уделяется изучению факторов, усугубляющих течение гипертонии, в частности – анемии. Исследования на животных и людях показали, что ишемизированный или гипертрофированный миокард более чувствителен, чем неизмененный миокард, даже к незначительному снижению уровня гемоглобина, вызывающего нарушение функции сердца [2]. Анемическое сердце характеризуется нарушением диастолической дисфункцией, тахикардией и ремоделированием миокарда ЛЖ, чаще по типу концентричской или эксцентрической гипертрофии [3].

Однако, большинство исследований посвящено влиянию уровня гемоглобина при анемиях различной степени тяжести на развитие гипертонического ремоделирования сердца [2, 3]. При этом отсутсвуют исследования посвященные взаимосвязи показателей эритроцитартного гомеостаза с ремоделированием сердца у больных гипретонической энцефалопатии.

Целью работы является выявление половых особенностей взаимосвязи показателей эритроцитарного звена гомеостаза с гипертоническим ремоделированием сердца.

Методы исследования.

Было обследовано 168 больных гипертонической болезнью 2 стадии 2 степени (110 мужчин и 58 женщин) и 34 практически здоровых человека (контрольная группа: 21 мужчина и 13 женщин). Средний возраст мужчин гипертоников (медиана и интерквартильный размах) 51 год (от 40 до 59лет), женщин – 57 (11) лет. Средний возраст мужчин группы сравнения 48 лет (от 30 до 59), женщин – 49 (11) лет.

Из исследования исключались пациенты с симптоматической АГ, постинфарктным кардиосклерозом, нарушениями ритма и проводимости, хроническими обструктивными болезнями легких, сахарным диабетом, гематологической патологией.

Всем исследуемым проводилось общеклиническое исследование крови с определением общего гемоглобина (Hb), количества эритроцитов в 1 литре (Er), гематокрита (Ht), цветового показателя (ЦП), среднего содержания гемоглобина в эритроцитах (MCH), средней концентрации гемоглобина в эритроцитах (MCHC), среднего объема эритроцитов (MCV). Вполнялось ЭхоКС по стандартной методике ASE. Определялись линейные (КСР, КДР, ТМЖПд, ТЗСЛЖд, ОТС, ИОТ, ИКДР), объемные (КСО, КДО) показатели левого желудочка, показатели, отражающие его систолическую (УО, ФВ, ФУ, Vcf, S) и диастолическую (Е, А, Е/А, DT, IVRT) функцию, масса миокарда левого желудочка (ММ ЛЖ) и массу миокарда индексированную по площади поверхности тела (ИММ ЛЖ).

Результаты обрабатывались с помощью пакета программ STATISTICA (data analysis software system), version 8.0 (StatSoft, Inc., 1984-2008). Проводилась проверка на нормальность распределения данных по методу Шапиро-Уилка [4, 5]. Данных с нормальным распределением представлялись в виде M (SD), данные с распределением отличным от нормального – в виде Me (верхний квартиль; нижний квартиль) [4]. Для сравнения независимых групп с нормальным распределением использовался Т-тест Стьюдента в модификации Левина, для групп с распределением отличным от нормального – определение критерия Манна-Уитни. Коэффициент корреляции вычислялся методом Пирсона для исследования связи нормально распределенных признаков, и методом Спирмена – для признаков с распределением отличным от нормального [4, 5]. Статистическая значимость методов устанавливалась при уровне p<0,05.

Полученные результаты.

Сравнение показателей красной крови у мужчин из группы сравнения и группы с гипертонией обнаружило у гипертоников большие значения Ht (соответственно, 45,2 (4,44; 4,95) и 43,4 (42,0; 45,6), p=0,039) и MCHC (соответственно, 34,61 (33,96; 34,98) и 31,93 (30,98; 32,46), p=0,0012), и меньшие чем у практически здоровых значения MCV (соответственно, 93,82 (91,74; 95,03) и 99,76 (94,15; 105,25), p=0,0026) (Рисунок 1).



Рисунок 1. Сравнительная оценка эритроцитарного звена гомеостаза в контрольной группе


При сравнении значений количества эритроцитов (Er) и уровня гемоглобина (Hb), гематокрита (Ht), среднего содержания гемоглобина в эритроцитах (MCH), средней концентрации гемоглобина в эритроцитах (MCHC) у мужчин и женщин с повышенным артериальным давлением, отмечены статистически значимые большие значения у мужчин, как видно из таблицы 1.


Таблица 1. Половые различия показателей эритроцитарного звена гомеостаза у больных гипертонической болезнью.

	Мужчины, n=110	Женщины, n=58	P
Er, *1012/л	4,70 (0,36)	4,47 (0,52)	0,004
Hb, г/л	146,15 (14,08)	139,12 (15,39)	0,003
Ht, %	45,2 (41,4; 46,2)	40,9 (36,2; 44,6)	<0,01
ЦП	0,97 (0,93; 0,99)	0,92 (0,90; 0,98)	0,013
MCH, пг	32,73 (31,31; 34,25)	31,37 (29,74; 32,58)	<0,01
MCHC, г%	34,61 (33,96; 34,98)	33,40 (32,92; 34,69)	0,005
MCV, мкм3	93,82 (91,74; 95,03)	92,28 (88,79; 97,94)	0,35

При сравнении значений показателей красной крови у женщин гипертоников и практически здоровых, статистически значимых различий выявлено не было. В группе сравнения у мужчин отмечаются большие значения Ht (43,4 (42,0; 45,6) и 41,0 (40,0; 42,0), p=0,04) и MCV (99,76 (94,15; 105,25) и 92,55 (91,31; 92,76), p=0,01), и меньшие значения MCHC (31,9 (30,98; 32,46) и 33,99 (33,33; 34,47), p=0,008), по сравнению с женщинами.

В группе мужчин с артериальной гипертонией обнаружены корреляционные связи Ht, MCH и MCHC с линейными и объемными размерами левого желудочка, толщиной стенок, абсолютной и индексированной массой миокарда. Количество эритроцитов и гемоглобин коррелиривали с диастолической функцией левого желудочка (таблица 2).


Таблица 1. Взаимосвязь показателей эритроцитарного гомеостаза со структурно-функциональными показателями левого желудочка у мужчин больных гипертонической болезнью

	Er	Hb	Ht	ЦП	MCH	MCHC	MCV
КДР	R=0,1, p=0,29	R=0,18, p=0,06	R=0,30, p=0,001	R=0,08, p=0,4	R=0,27, p=0,004	R=0,17, p=0,073	R=0,17, p=0,08
КДО	R=0,05, p=0,58	R=0,09, p=0,37	R=0,21, p=0,025	R=0,1, p=0,32	R=0,24, p=0,013	R=0,14, p=0,16	R=0,18, p=0,07
КСО	R=0,06, p=0,56	R=0,14, p=0,14	R=0,17, p=0,068	R=0,11, p=0,27	R=0,24, p=0,01	R=0,17, p=0,08	R=0,16, p=0,095
ИКДР	R=0,06, p=0,51	R=0,02, p=0,8	R=0,1, p=0,3	R<0,01, p=0,999	R=0,21, p=0,03	R=0,06, p=0,52	R=0,1, p=0,32
Т МЖП	R=0,06, p=0,56	R= -0,05, p=0,62	R=0,06, p=0,53	R= -0,05, p=0,58	R= -0,07, p=0,45	R= -0,31, p=0,001	R= -0,03, p=0,75
Т ЗСЛЖ	R=0,03, p=0,75	R= -0,07, p=0,48	R=0,11, p=0,27	R= -0,04, p=0,65	R= -0,09, p=0,36	R= -0,28, p=0,003	R= -0,07, p=0,49
ОТС	R= -0,02, p=0,85	R= -0,15, p=0,12	R= -0,04, p=0,68	R= -0,08, p=0,42	R= -0,19, p=0,052	R= -0,37, p<0,001	R= -0,12, p=0,22
ММ ЛЖ	R=0,08, p=0,42	R=0,05, p=0,62	R=0,24, p=0,012	R=0,02, p=0,87	R=0,05, p=0,59	R= -0,17, p=0,07	R=0,03, p=0,74
ИММ ЛЖ	R=0,08, p=0,4	R=0,01, p=0,92	R=0,19, p=0,043	R= -0,004, p=0,96	R=0,07, p=0,45	R= -0,19, p=0,053	R=0,05, p=0,62
IVRT	R= -0,226, p=0,017	R= -0,23, p=0,016	R= -0,08, p=0,42	R= -0,03, p=0,72	R=0,04, p=0,68	R= -0,03, p=0,79	R= -0,02, p=0,81

У женщин с гипертонической болезнью выявлены корреляционные связи Er, Hb, Ht и MCHC с диастолической функцией левого желудочка, а MCH и MCV – преимущественно с толщиной стенок и индексом массы миокарда левого желудочка (таблица 3).


Таблица 2. Взаимосвязь показателей эритроцитарного гомеостаза со структурно-функциональными показателями левого желудочка у женщин с гипертонической болезнью

	Er	Hb	Ht	ЦП	MCH	MCHC	MCV
Т МЖП	R= -0,13, p=0,33	R= -0,02, p=0,86	R= -0,03, p=0,84	R=0,16, p=0,22	R=0,31, p=0,017	R=0,05, p=0,72	R=0,25, p=0,057
Т ЗСЛЖ	R= -0,05, p=0,69	R=0,13, p=0,31	R=0,13, p=0,34	R=0,08, p=0,55	R=0,38, p=0,003	R=0,18, p=0,19	R=0,28, p=0,034
ОТС	R= -0,17, p=0,02	R=0,07, p=0,62	R=0,02, p=0,88	R=0,2, p=0,13	R=0,39, p=0,01	R=0,13, p=0,32	R=0,29, p=0,03
ИММ ЛЖ	R= -0,06, p=0,63	R=0,04, p=0,78	R=0,04, p=0,79	R=0,09, p=0,51	R=0,26, p=0,04	R=0,08, p=0,56	R=0,22, p=0,1
E	R= -0,003, p=0,98	R= -0,11, p=0,41	R= -0,08, p=0,55	R=0,05, p=0,7	R= -0,16, p=0,24	R= -0,28, p=0,03	R= -0,04, p=0,78
A	R= -0,46, p=0,001	R= -0,3, p=0,009	R= -0,34, p=0,01	R=0,06, p=0,66	R=0,23, p=0,088	R= -0,12, p=0,38	R=0,29, p=0,025
E/A	R=0,33, p=0,011	R=0,20, p=0,14	R=0,22, p=0,1	R= -0,01, p=0,91	R= -0,28, p=0,03	R= -0,11, p=0,4	R= -0,24, p=0,066
IVRT	R= -0,27, p=0,038	R= -0,21, p=0,12	R= -0,19, p=0,16	R=0,05, p=0,7	R=0,14, p=0,28	R=0,05, p=0,69	R=0,11, p=0,42

Как видно из рисунков 2 и 3, у мужчин, страдающих гипертонией, с появлением ГЛЖ и дальнейшим увеличением ее выраженности происходит уменьшение MCHC и MCV, в то время, как у женщин отмечается увеличение MCH и MCV

.

Рисунок 2. Взаимосвязь среднего объема эритроцита с выраженностью ГЛЖ у больных гипертонической болезнью.

Для мужчин ²=8,39; p=0,015, для женщин ²=13,55; p=0,001.



Рисунок 3. Взаимосвязь показателей эритроцитарного гомеосаза с выраженностью ГЛЖ у больных гипертонической болезнью.

Для мужчин ²=8,39; p=0,015, для женщин ²=7,12; p=0,028.


Таблица 4. Показатели эрироцитарного гомеостза у больных гипертонической болезнью при разных типах геометрии левого желудочка сердца.

			НГ	КР	КГ	ЭГ
Мужчины	Hb	2=11,41; p=0,009	149 (142; 158)	141 (136; 146)	145 (138; 160)	144 (138; 150)
	MCHC	2=16,10; p=0,001	34,86 (34,12; 35,04)	34,71 (33,96; 35,07)	34,26 (33,84; 34,61)	34,86 (34,34; 35,24)
Женщины	MCH	2=9,97; p=0,02	29,69 (29,34; 30,32)	32,04 (27,58; 32,30)	31,69 (30,71; 32,74)	31,31 (29,52; 32,96)
	MCV	2=8,57; p=0,03	88,65 (86,35; 89,50)	95,72 (80,05; 98,30)	93,64 (89,66; 97,77)	93,86 (89,43; 98,47)

*НГ – нормальная геометрия левого желудочка, КР – концентрическое ремоделирование, КГ – концентрическая гипертрофия, ЭГ – эксцентрическая гипертрофия.


В группе мужчин, страдающих гипертонической болезнью, величины Hb и MCHC (таблица 4.) были больше у больных с нормальной геометрией, по сравнению с пациентами, имеющими гипертоническое ремоделирование левого желудочка. Следует заметить, что максимальные значения Hb отмечаются в случае концентрического ремоделирования, а MCHC – в случае эксцентрического ремоделироания, сравниваясь со значением показателя у больных с нормальной геометрией.

У женщин с повышенным артериальным давлением MCH и MCV были значимо больше у исследуемых с конценрическим ремоделированием сердца, по сравнению больными, имеющими нормальную геометрию левого желудочка, причем наибольшие значения выявляются при концентрическом ремоделировании левого желудочка.

Как у мужчин, так и у женщин больных артериальной гипертонией, не было обнаружено ассотиативных связей показателей эритроцитарного звена гомеостаза с типами геометрии левого желудочка.

Обсуждение.

При заболеваниях сердечно-сосудистой системы гипоксические состояния играют важную роль. Количество крови, циркулирующей в системе коронарных сосудов сравнительно невелико [6], поэтому гипоксия любого генеза моментально отражается на функции миокарда, и в частности, на диастолической функции, как раннем маркере дисфункции миокарда [2, 7]. Обнаруженные большие значения показателей эритроцитарного гомеостаза (Er и MCHC) у лиц с гипертонической болезнью, повидимому, являютя проявлением одного из возможных компенсационных механизмов ремоделированного миокарда.

Половыми особенностями эритроцитарного звена гомеостаза является выявление более высоких показателей у мужчин, по сравнению с женщинами. Факт больших значений показателей эритроцитарного звена гомеостаза у мужчин, как в контрольной группе, так и у страдающих гипертоничекой болезнью, объясняется преобладанием у мужчин в гормональном фоне андрогенов, обладающих анаболическим влиянием на синтез эритропоэтина и опосредованно стимулируют эритропоэз [3]. В то же время эстрогены оказывают ингибирующее действие на эритропоэз благодаря угнетению синтеза эритропоэтина и прямого ингибирующего влияния на клетки-мишени костного мозга [3].

Нарушение диастолической функции является более ранним маркером нарушения функции сердца, проявляющимся задолго до морфологических нарушений [2]. У женщин ЧСС выше, по сравнению с мужчинами, следовательно, диастола короче и меньше времени отводится на кровоснабжение миокарда. Таким образом, наличие отрицательной корреляционной связи показателей эритроцитарного звена гомеостаза с диастолической функцией у женщин можно рассматривать как компенсаторный механизм, увеличивающий транспорт кислорода кровью для уменьшения тканевой гипоксии миокарда.

Разнонаправленный характер корреляционных связей показателей эритроцитарного звена гомеостаза со степенью выраженности ГЛЖ, вероятно, отражает специфичные для пола компенсаторные механизмы. Однако, по причине недостаточности литературных данных, требуется дальнейшее исследование вопроса.

Выводы.

1. У мужчин показатели эритроцитарного гомеостаза преимущественно коррелировали со структурными изменениями, а у женщин – с диастолической функцией.

2. У мужчин, больных гипертонической болезнью, при развитии ГЛЖ и дальнейшем увеличении ее выраженности происходит уменьшение показателей эритроцитарного звена гомеостаза (MCHC, MCV), а у женщин – увеличение (MCH, MCV).

Литература:

1. Доклад о состоянии безопасности дорожного движения в мире. Время действовать. ВОЗ. М.: “Весь мир”., 2009. С. 263
   
2. Гончарова Е.В. Анемическое сердце: закономерности развития, диагностика, патогенетическое обоснование терапии: Автореф. Дис. … д-ра мед. наук. Иркутстк., 2009. 48с.
   
3. Кассирский И.А., Алексеев Г.А., Клиническая гематология.: М., Медицина, 1970., 800с.
   
4. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTICA.: М., МедиаСфера, 2002. 312с.
   
5. Гланц С. Медико-биологическая статистика. Пер. с англ. — М., Практика, 1998. 459 с.
   
6. Смирнов В.С., Кузьмич М.К. Гипоксен. СПб., М.: Фарминдекс. 2001. С. 36
   
7. Шилов А.М. Анемии при сердечной недостаточности / А.М. Шилов, М.В. Мельник, А.А. Сарычева // РМЖ. 2003. Том 11, №9, с. 545-548
   

СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ ОНИХОМИКОЗОВ

У БОЛЬНЫХ ПСОРИАЗОМ

Рыбин А.В., Нестеров А.С., Нестерова А.В.

Ульяновский государственный университет

Россия, Ульяновск


Грибковые поражения ногтевых пластинок (онихомикозы) относятся к наиболее часто встречающимся микотическим заболеваниям человека [5]. Среди патологии ногтей доля онихомикозов достигает 40-50%. Онихомикозы распространены повсеместно, а их лечение не всегда оказывается эффективным [4]. Особого внимания заслуживает поражение ногтевых пластинок при псориазе, так как дистрофические изменения при псориатических онихиях создают благоприятную среду для присоединения грибковой инфекции [3]. Наличие микозов у больных псориазом ведет к поддержанию воспаления, уменьшению интервалов между обострениями кожного процесса, а также к развитию резистентности при традиционных методах терапии [1].

Известно, что онихомикоз – полиэтиологичное заболевание. Около 50 видов грибов выделяются из пораженных ногтей. Значение тех или иных видов грибов в развитии онихомикозов до сих пор дискутируется [2]. Поэтому, проблема онихомикозов, несмотря на значительный объем исследований, посвященных этой патологии, продолжает оставаться чрезвычайно актуальной.

Целью работы явилось изучение видового состава грибковой микрофлоры ногтевых пластинок у больных псориазом.

Под наблюдением находились 75 больных с осенне-зимней формой псориаза. Все пациенты обследованы на наличие грибковой контаминации ногтевых пластинок. Установлено, что у 62,7% обследованных имелись очаги микотической инфекции ногтей (онихомикоз).

Исследования показали, что возбудителями онихомикоза у больных псориазом, в большинстве случаев, являлись дерматофиты и грибы рода Candida spp. (75,6%). Однако, в 24,4% случаев обнаружены атипичные плесневые грибы (Aspergillus spp.). Среди представителей плесневых грибов рода Aspergillus в половине случаев выделены A. flavus, в 28,6% – A. fumigatus и в 21,4% – A. niger. Следует отметить, что все грибы были выделены в виде монокультуры у 31 пациента, а также в виде двух- (10 больных) и трехчленных (6 обследованных) ассоциаций.

Установлено, что микобиота ногтей стоп и кистей имела отличия. Так, на фоне высокой выявляемости дерматофитов (62,3±5,1%) в ногтевых пластинках стоп, почти у каждого четвертого больного обнаруживались плесневые грибы (21,4±2,9%). Исследование ногтевых пластинок рук выявило уменьшение доли грибов дерматофитов (23,7±2,6%) с одновременным увеличением количества пациентов, инфицированных условно-патогенными грибами, такими как Candida spр. и плесневые микромицеты.

Установлено, что с увеличением возраста пациентов, больных псориазом, частота обнаружения грибов Aspergillus spp. возрастала с 13,4% в возрасте 18-25 лет, до 35,4% – у больных старше 60 лет. Встречаемость аспергилл также увеличивалась у пациентов с увеличением продолжительности псориатического процесса. Наиболее часто Aspergillus spp. обнаруживали в ногтевых пластинках больных при стаже кожного заболевания более 10 лет (46,3%).

Таким образом, в ходе проведенных исследований выявлены особенности этиологической структуры онихомикоза у больных псориазом. Установлено, что при псориазе происходит значительное изменение видового состава возбудителей онихомикоза с уменьшением доли грибов дерматофитов и одновременным увеличением числа условно-патогенных возбудителей (Candida spр. и плесневые микромицеты).

В группе плесневых грибов доминировали микромицеты рода Aspergillus, среди которых преобладал вид Aspergillus flavus, частота выделения которого напрямую зависела от возраста больных и продолжительности псориатического процесса. Выявленные изменения видового состава микромицетов у больных псориазом требуют разработки комплексной терапии, с учетом этиологической структуры грибов.

1. Баткаев Э. А., Шапаренко М.В., Бабенко А.В. Микозы стоп и онихомикозы у больных дерматозами // Русский медицинский журнал: независимое издание для практикующих врачей. М.: Волга Медиа. - 2004. - Т.12. - №4. - С.186-188.
   
2. Елинов Н.П. Медицинская микология к ХХI веку – в начале третьего тысячелетия // Проблемы медицинской микологии. - 2001. - Т.2. - №3. - С.6-12.
   
3. Корнишева В.Г., Курбанов Б.М., Свиридова К.В. Патология ногтевых пластин у больных псориазом // Вестник дерматологии и венерологии. -2008. - №3. - С.71-74.
   
4. Кубанова А.А., Потекаев Н.С., Потекаев Н.Н. Руководство по практической микологии // М.: Финансовый издательский дом «Деловой экспресс». - 2001. - С.71-85.
   
5. Самцов А.В. Клинические рекомендации по терапии псориаза – новый проект в России // Медицинский вестник. - 2008. - №24-25. - С.451-452.
   

ЛОКАЛЬНАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ ЦЕРВИКАЛЬНОЙ СЛИЗИ У ЖЕНЩИН, ИНФИЦИРОВАННЫХ ВИРУСОМ ПАПИЛЛОМЫ ЧЕЛОВЕКА (ВПЧ)

Савинова Н.А., Вознесенская Н.В., Албутова М.Л.

ГОУ ВПО Ульяновский госуниверситет, Россия, Ульяновск


Инфицированность женщин вирусом папилломы человека (ВПЧ) является серьезной медико-социальной проблемой. В настоящее время этиологическая роль многих штаммов ВПЧ в онкологической трансформации эпителия и развитии рака шейки матки (РШМ) не вызывает сомнения. ДНК ВПЧ может быть идентифицирована практически во всех (99,7%) случаях РШМ. При наличии скрининговой программы по раннему выявлению предраковых заболеваний шейки матки и РШМ, в практической деятельности не используется единый алгоритм ведения пациенток с ВПЧ - инфекцией, не внедрены методы для динамической оценки патологического процесса и эффективности проводимого лечения. Все это диктует необходимость поиска новых, информативных и неинвазивных методов диагностики состояния эпителия шейки матки.

Цель работы - изучение локальной организации цервикальной слизи ВПЧ-инфицированных женщин в динамике лечения.

Материалы и методы. Обследовано 2 группы женщин в возрасте от 18 до 57 лет. Первую группу (контрольную) составили 30 гинекологически и соматически здоровых женщин в возрасте от 19 до 41 года, средний возраст 26,7 + 7,1 лет. Во вторую вошли 61 ВПЧ - инфицированная женщина в возрасте от 18 до 57 лет, средний возраст 27,4 + 7,4 лет. Методы исследования включали общеклинические, бактериоскопическое и бактериологическое исследование отделяемого влагалища и цервикального канала, обследование на инфекции, передающиеся половым путем методом полимеразной цепной реакции, простая и расширенная кольпоскопия. При наличии патологической кольпоскопической картины проводилась прицельная биопсия с последующим гистологическим исследованием биоптата.

Материалом для изучения локальной организации служила цервикальная слизь в нативном виде. Использован метод краевой дегидратации биологических жидкостей В.Н.Шабалина и С.Н. Шатохиной (1998г.) и рекомендованный для изучения всех биологических жидкостей организма человека.

На период обследования здоровые женщины жалоб не предъявляли, ВПЧ -инфицированные женщины жаловались на бели (42,6%), наличие кондилом наружных половых органов (16,4%), мастодинию (14,8%). Не предъявляли жалоб 14,8% женщин. В анамнезе женщин 2-ой группы отмечены: патология шейки матки-37,7%, ИППП – 23%, кольпит - 23%, сальпингоофориты – 19,7%. В подавляющем большинстве случаев выявлены IV и III степень чистоты влагалища (47,5% и 36,1% соответственно). При бактериологическом исследовании отделяемого цервикального канала у 26,3% обнаружена условно-патогенная флора, с частотой от 2% до 7% выявлены: Enter. faecalis, Candida albicans, St. aureus, St. epidermidis и другие. Следует отметить, что в 52,5% случаев ВПЧ-инфекция сочеталась с уреаплазмозом, в 18,0% с бактериальным вагинозом, по 9,8% с кандидозом и микоплазмозом, в 8,2% -с хламидийной инфекцией. Инфицированность вирусом папилломы человека в 86,8% случаев сопровождалось развитием структурных изменений на шейке матки, причем эктопия встречалась в 65,8% наблюдений. Атипичная кольпоскопическая картина в виде ацетобелого эпителия, мозайки, атипичных сосудов, плоских папиллом обнаружена у 38,9% обследованных.

В препаратах локальной организации цервикальной слизи здоровых женщин выявлены нормальные морфотипы: базисные (базисные сферолиты, миелиновые бороздки), которые встречались в 33,3% случаев, папоротникообразные и переходные структуры в 33,3% и 55,6% соответственно. В группе ВПЧ-инфицированных женщин также выявлялись нормальные морфотипы, но частота их уменьшалась, в препаратах появлялись патологические маркеры. У 40,9% женщин выявлены параллельные структуры, которые в сыворотке крови описаны как маркеры гиперпластических процессов, у 52,3% женщин наблюдались пластинчатые структуры - маркеры воспаления. Кроме того, в группе ВПЧ-инфицированных женщин выявлены вторичные морфотипы (20,5%) и аморфный тип структуропостроения (2,3%). Количество вторичных морфотипов в цервикальной слизи при дисплазии возрастает с 21% до 62% по сравнению с ВПЧ-инфицированными без дисплазии.

Таким образом, при изучении локальной организации цервикальной слизи у ВПЧ-инфицированных женщин выявлено снижение нормальных и появление патологических маркеров. Частота встречаемости патологических маркеров коррелирует со степенью выраженности деструктивных изменений на шейке матки.