Geum.ru

Кафедра военно-полевой терапии

Вид материалаДокументы

Содержание


Этиология и патогенез
Подобный материал:
1   ...   16   17   18   19   20   21   22   23   ...   52

ПНЕВМОНИИ


Пневмонии являются одними из самых распространенных болезней общества.

Трудности, с которыми сталкиваются клиницисты при диагностике и лечении пневмоний, обусловлены многообразием возбудителей и клинических вариантов течения болезни, появлением множества новых лекарственных средств, необходимостью начинать лечение с эмпирического подхода (до выявления возбудителя), сложностью дифференциальной диагностики и сравнительно быстрым изменением клинической картины заболевания за последние годы.

Заболеваемость пневмониями среди взрослых в развитых странах составляет 3–16 % в год (больше у пожилых пациентов и детей). При этом, по оценкам специалистов, примерно в 60 % случаев заболевание остается нераспознанным. На долю требующих госпитализации приходится от 20 до 50 % пациентов. Около 1 % больных любого профиля, поступающих в стационары, заболевают внутригоспитальными пневмониями. Смертность от пневмоний в Европе колеблется от 7,1 (Венгрия) до 55,4 (Великобритания) на 100 000 населения (среди пожилых — в 10–15 раз выше).

В Вооруженных Силах РБ заболеваемость пневмониями составляет 14–20 %. При этом среди военнослужащих, проходящих службу по призыву, она достигает 25–27 %, в то время как среди офицеров, прапорщиков и контрактников — 4–9 %.

В условиях воинских коллективов течение пневмонии имеет ряд особенностей, обусловленных молодым возрастом больных, большой скученностью, относительно редким наличием сопутствующих заболеваний, перекрестной инфекцией.

Определение


Пневмонии — группа различных по этиологии, патогенезу, морфологической характеристике острых инфекционных (преимущественно бактериальных) заболеваний, характеризующихся очаговым поражением респираторных отделов легких с обязательным наличием внутриальвеолярной экссудации.

Этиология и патогенез


К наиболее важным факторам риска развития ВП относится курение, нарушения иммунитета (терапия ГКС и др.), наличие пневмонии в анамнезе и некоторых профессиональных факторов. Пациенты, получающие внутривенные инъекции, инъекционные наркоманы особенно подвержены риску развития пневмонии. Каждому фактору риска соответствуют определенные потенциально значимые возбудители.

Факторами риска нозокомиальной пневмонии являются: возраст старше 60 лет; тяжесть состояния при оценке по шкале APACHE II >16; черепно-мозговая травма; кома; бронхоскопия; назогастральный зонд; эндотрахеальная интубация; хирургическая операция на органах верхнего этажа брюшной полости или на грудной клетке; гипоальбуминемия; нервно-мышечные расстройства; наличие ХОЗЛ и дыхательной недостаточности; назначение препаратов внутривенно; наличие у больного монитора внутричерепного давления; полиорганная недостаточность; аспирация содержимого желудка в больших объемах; предшествующий прием антибиотиков; назначение Н2-гис-таминоблокаторов; pH желудка более 4,0; развитие заболевания в осенне-зимний период. Для больных на ИВЛ дополнительными факторами риска являются: проведение реинтубации; ИВЛ продолжительностью более 2 сут; трахеостомия; низкое давление в манжете интубационной трубки; пассивное положение головы; неудачи при аспирации из подсвязочного пространства.

Основными возбудителями ВП являются Str. pneumoniae (30–50 %), Mycoplasma pneumoniae (2–30 %), Chlamydophila pneumoniae (2–20 %), Haemophilus influenzae (2–18 %). Более скромную роль в этиологии ВП играет Maraxella catarrhalis (1–10 %), Staph. aureus (2–10 %), Legionella pneumophila (2–10 %), грамотрицательные микро-организмы (Klebsiella pneumoniae, E. coli, Pseudomonas aeruginosa — до 5 %), анаэробы.

Роль вирусов может рассматриваться как фактор, способствующий бактериальной суперинфекции, однако не исключается возможность «чистых» вирусных пневмоний.

Доминирующими возбудителями нозокомиальных пневмоний являются грамотрицательные микроорганизмы (Ps. aeruginosa, E. coli, K. pneumoniae, Proteus mirabilis, Acinetobacter spp.), а также Staph. aureus и анаэробы. Особенностью возбудителей является высокая устойчивость ко многим антибактериальным препаратам.

Аспирационные пневмонии почти всегда вызваны анаэробной и/или грамотрицательной микрофлорой. В этиологии пневмоний у лиц с иммунодефицитами помимо стандартной внутригоспитальной флоры (грамотрицательных бактерий и стафилококков) велика роль сравнительно малопатогенных микроорганизмов — стрептококков группы «Viridans», грибов (Candida spp., Aspergillus spp.) и др.

Принято выделять ряд клинических ситуаций, в которых пневмония чаще вызывается определенными агентами. У лиц молодого возраста, не отягощенных сопутствующими заболеваниями, пневмонии часто вызываются пневмококками, микоплазмой, хламидией. У лиц старше 60 лет при пневмониях из мокроты обычно выделяются пневмококки и гемофильные палочки. При предшествующих легочно-сердечных заболеваниях, особенно у страдающих хронической обструктивной болезнью легких, вероятными патогенами являются пневмококки, гемофильные палочки, моракселла. Развитие пневмонии в условиях семейной вспышки ОРВИ настораживает в отношении не только вирусной природы заболевания, но и таких агентов, как микоплазма и хламидия. При контактах с птицами высока вероятность хламидийной инфекции. Наличие верхнедолевой пневмонии требует уточнения возможных контактов с больными туберкулезом и исключения этой специфической инфекции. При аспирационном синдроме нередко причиной пневмонии являются анаэробы. У алкоголиков часто развиваются пневмонии, вызванные клебсиеллой и другими грамотрицательными палочками. У наркоманов нередки случаи туберкулеза легких, стафилококковых и анаэробных пневмоний. Для ВИЧ-инфицированных характерны пневмоцистные пневмонии и микобактериозы. У длительно обездвиженных пациентов (инсульты, переломы шейки бедра) пневмонии часто вызваны стрептококками, стафилококками, грамотрицательными палочками.

Для некоторых возбудителей пневмонии выявлены сезонные колебания заболеваемости. Так, большинство случаев пневмонии, вызванной легионеллой, приходится на летние и осенние месяцы, а инфекция, вызываемая M. pneumoniae, подвержена цикличности с периодом от 3 до 5 лет.

Выделяют четыре основных патогенетических механизма, обусловливающих развитие пневмонии:
  • аспирация секрета ротоглотки;
  • вдыхание аэрозоля, содержащего микроорганизмы;
  • гематогенное распространение микроорганизмов из внелегочного очага инфекции (например, при инфекционном эндокардите, септическом тромбофлебите);
  • непосредственное распространение инфекции из соседних пораженных органов (например, при абсцессе печени) или в результате инфицирования при проникающих ранениях грудной клетки.

Основным путем инфицирования и основным патогенетическим механизмом развития пневмонии, как было установлено исследованиями последних лет, является аспирация содержимого ротоглотки.

Не менее распространенным механизмом развития пневмонии признается активация собственной микрофлоры нижних дыхательных путей больного, которая может отмечаться у ослабленных больных, на фоне снижения иммунитета, под воздействием факторов, повреждающих эпителий дыхательных путей, а также при дисбактериозе (в том числе и ятрогенном).