Кафедра военно-полевой терапии

Вид материала

Документы

Содержание Диагностика наследственных болезней Синдром Марфана Опорно-двигательная система.

Подобный материал:

• Мункожаргалов Бадмажаб Эрдынеевич доцент кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой, 237.12kb.
• Рабочая программа по военно-полевой терапии для специальности, 630.47kb.
• СоставителИ, 328.8kb.
• «Внутренние болезни», 729.04kb.
• Рекомендована к утверждению в качестве типовой, 338.22kb.
• Диагностическое и прогностическое значение клинико-иммунологических показателей у больных, 296.62kb.
• С. Л. Гришаев Кафедра военно-морской и общей терапии, Военно-Медицинской Академии, 138.89kb.
• Программа по внутренним болезням и военной-полевой терапии для студентов высших медицинских, 217.53kb.
• Вопросы к курсовым экзаменам по травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии, 62.7kb.
• Программы специальных курсов полевая фольклористика составитель доц. Т. Б. Дианова, 937.02kb.

Диагностика наследственных болезней

Диагностика наследственных болезней — сложный и трудоемкий процесс, поскольку спектр наследственных болезней очень широк и клиническая картина каждой из них отличается большим разнообразием. Знание основных принципов клинической генетики поможет поставить правильный диагноз.

Наследственные заболевания диагностируют на основании результатов клинического, генеалогического и параклинического
обследования.

Клинические проявления наследственной патологии могут быть очевидными (врожденные пороки развития) и неспецифическими (врожденные морфогенетические варианты).

Полный осмотр больного дает возможность выявить пороки развития и дисморфогенетические варианты, являющиеся наследственной болезнью и ее признаками.

При наследственных дисплазиях СТ определяют неспецифические признаки эмбрионального дисморфогенеза. Врожденные морфогенетические варианты встречаются у людей без какой-либо патологии, но наличие более 3 признаков указывает на необходимость обследования с целью выявления врожденной или наследственной
патологии.

Генеалогическое обследование предусматривает установление наследственного характера признака (или болезни), т. е. прослеживание его в семье (или в роду) с определением типа родословных связей между ее (или рода) членами. Это обследование осуществляется в два этапа: составление родословной и проведение генеалогического
анализа.

Параклинические исследования разнообразны, по направленности, что обусловлено большим числом нозологических форм наследственных заболеваний. В настоящее время применяются клинико-биохимические, гематологические, иммунологические, эндокринологические, электрофизиологические, радиорентгенологические методы. Для выявления этиологической причины наследственной патологии или характеристики генотипа, т. е. определения конкретной мутации у индивида, применяют цитогенетические или молекулярно-генетические методы.

В целом следует отметить, что врожденные аномалии и заболевания встречаются довольно часто, а их клинические проявления настолько разнообразны, что определить форму системной патологии бывает очень сложно, тем более что наряду с дифференцированными заболеваниями СТ, имеющими фенотипические признаки, обусловленные первичными генными расстройствами, существуют недифференцированные формы заболевания в виде неполных, стертых аномалий, называемых дисплазиями СТ.

Синдром Марфана

Это наиболее распространенное наследственное заболевание (частота встречаемости 1:5000–1:10000 человек). Впервые описано в 1896 г. А. Марфаном. Наследуется по аутосомно-доминантному типу. Причиной его служат мутации гена в хромосоме 15q21.1, ответственного за синтез белка соединительнотканных волокон фибриллина типа 1. Основные проявления синдрома — нарушения строения скелета, глаз, сердечно-сосудистой системы. Различают классическую форму синдрома Марфана (СМ), отличающуюся четко выраженными признаками, и стертую форму, для которой характерен нетипичный симптомокомплекс.

Фенотипические признаки классической формы СМ, указаны V. МсKusick (1994). К ним относятся:

• высокий рост, астеническая конституция;
  
• долихоцефалия;
  
• вывих хрусталика глаз, миопия, сферофакия, гетерохромия радужной оболочки, отслойка сетчатки;
  
• высокое «готическое» нёбо, добавочные зубы;
  
• пневмоторакс, лёгочные кисты, эмфизема лёгких;
  
• аортальная и митральная регургитация, аневризма и расслоение аорты, пролапс митрального клапана, дилатация восходящей
  аорты;
  
• сколиоз, кифосколиоз, грудной лордоз, спинальные арахноидальные кисты и дивертикулы;
  
• вдавленная грудная клетка;
  
• арахнодактилия;
  
• разболтанность суставов, врожденные контрактуры суставов;
  
• стрии кожи;
  
• грыжа пупочная, бедренная.
  

Клинические признаки СМ подразделяются на следующие
группы.

Мезодермальные аномалии:

• скелета — воронкообразная грудная клетка, «куриная» грудь, сколиоз, кифоз, изменения турецкого седла, непропорционально длинные конечности, «паучьи пальцы», или «пальцы мадонны», экзостозы, остеопсатироз, «волчья пасть», высокое нёбо, гиподонтия;
  
• мягких тканей — гипоплазия мышц и жировой ткани, гипермобильность суставов, перерастяжимость связок;
  
• внутренних органов — врожденные пороки сердца, аневризма аорты, расширение подкожных вен, гипоплазия легких;
  
• глаз — сохранение пупиллярной мембраны, голубые склеры;
  
• внешнего вида — большой нос, невыраженный подбородок, «птичье лицо», дисплазия ушных мочек.
  

Эктодермальные аномалии:

• глаз — эктопия хрусталика, подвижный хрусталик, афакия, колобома;
  
• центральной нервной системы — различной ширины зрачки при отсутствии реакции на свет и конвергенцию, асимметричные рефлексы, пирамидные симптомы, нистагм, гидроцефалия, дистрофия или атрофия мозга;
  
• гипофизарно-диэнцефальной системы — высокий рост, акромегалоидные симптомы, нарушения менструального цикла, несахарный диабет, дисфункция вегетативной нервной системы, инфантилизм;
  
• психики — часто умственная отсталость.
  

Эндодермальные аномалии:

• избыточно длинный кишечник, гипоплазия кишок.
  

При СМ наиболее характерны высокий рост, диспропорционально длинные конечности, длинные тонкие кисти, деформированная спереди грудная, деформация позвоночного столба (сколиоз или грудной лордоз); разболтанность суставов бывает минимальной или четко выраженной.

При СМ двусторонний подвывих хрусталика (встречается в 15 % случаев) сочетается с иридодонезом, сферофакией, миопией высокой степени, отслойкой сетчатки, мегакорнеа, гетерохромией радужной оболочки, с голубыми склерами.

Сердечно-сосудистые проявления отмечаются у 85–97 % больных. Они и определяют прогноз жизни при СМ. Развитие сердечной недостаточности обусловливают пролапс митрального клапана (ПМК), митральная регургитация, расширение и аневризма аорты, аортальная регургитация. Мешотчатая аневризма локализуется в восходящем отделе аорты и распространяется на синусы Вальсальвы. Она разрывается чаще, чем расслаивающая аневризма. Недостаточность и ПМК нередко возникают из-за миксоматозной дегенерации створок, их разболтанности, увеличения площади митрального отверстия, из-за разрыва удлиненных хорд.

При СМ часто бывают врожденные пороки сердца, такие, как коарктация аорты, стеноз легочной артерии, дефект межпредсердной и межжелудочковой перегородки.


Патология дыхательной системы при СМ проявляется в виде врожденного недоразвития части легкого, поликистоза, двусторонней бронхоэктазии, диффузной и буллёзной форм эмфиземы, спонтанного пневмоторакса.

Нередко при СМ бывают грыжи различной локализации, недоразвитие подкожного жирового слоя, гипотония и гипоплазия мышц, мраморность кожи, ее повышенная растяжимость, ранимость, сухость, стрии, келоидные рубцы, пигментные пятна на ней.

К нетипичной форме СМ относятся три синдрома.

Синдром псевдо-Марфана-I представляет собой сочетание наследственных аномалий скелета и кожи (вероятно, передается путем аутосомно-доминантного наследования). Для него характерны марфаноподобный внешний вид, гипермобильность суставов, избыточная растяжимость и ранимость кожи (аномалии глаз, сердечно-сосудистой системы отсутствуют).

Синдром псевдо-Марфана-II — это комплекс наследственных аномалий (вероятно, также передается путем аутосомно-доминант-ного наследования), при которых характерны марфаноподобный внешний вид, невромы слизистых оболочек полости рта, глаз, носа, гортани, нередко — проксимальная миопатия, иногда — феохромоцитома и рак щитовидной железы.

Синдром псевдо-Марфана-III (подобен синдрому псевдо-Марфана-I) проявляется комплексом наследственных аномалий (вероятно, аутосомно-доминантное наследование): марфаноподобный внешний вид, множественные дивертикулы толстого кишечника и мочевого пузыря, рецидивирующие паховые и бедренные грыжи.

Диагностика

Для распознавания СМ проводят клиническую диагностику, ориентируясь на Гентские критерии, предложенные A. De Paepe et all в 1996 г. При этом диагноз СМ выставляют в тех случаях, когда он подтверждается данными семейного наследственного анамнеза и основными критериями, свидетельствующими об изменениях в органах двух различных систем, а также дополнительным критерием, утверждающем факт вовлечения в процесс органа третьей системы. При обнаружении мутации гена или других нарушений, связанных с СМ, достаточно одного основного критерия, свидетельствующего об изменении органов двух систем.

Диагноз сомнителен в том случае, если в семейном анамнезе указан один основной критерий изменений и, кроме того, имеется один основной критерий ― изменения в органе одной системы, а также факт вовлечения в процесс органа второй системы.

Рассмотрим проявления СМ и его диагностические критерии.

Опорно-двигательная система.

Основные критерии (возможно наличие 4 или более следующих признаков):

• килевидная грудная клетка;
  
• впалая грудная клетка, требующая хирургического лечения;
  
• редуцированный показатель верхнего либо нижнего сегмента тела или показатель размах рук/рост >1,05;
  
• тесты «запястья» и «большого пальца»;
  
• сколиоз >20° или спондилолистез;
  
• разгибание в локтевом суставе >170°;
  
• срединное смещение медиальной лодыжки вследствие плоскостопия;
  
• протрузия вертлужной впадины на любой градус (устанавливается рентгенологически).
  

Дополнительные критерии:

• умеренно вдавленная грудная клетка;
  
• гипермобильность суставов;
  
• высокое арковидное небо;
  
• характерный внешний вид (долихоцефалия, гипоплазия скул, энофтальм, ретрогнатия, антимонголоидный разрез глаз).
  

Для постановки диагноза достаточно наличие двух основных критериев или одного основного и двух дополнительных.

Глаза.

Основные критерии:

• эктопия хрусталика.
  

Дополнительные критерии:

• патологические изменения поверхности роговицы;
  
• более длинная, чем в норме, ось глазного яблока;
  
• гипоплазия радужной оболочки, цилиарной мышцы.
  

Для постановки диагноза СМ достаточно одного основного или двух дополнительных критериев.


Сердечно-сосудистая система.

Основные критерии:

• дилатация восходящей аорты с аортальной регургитацией или без нее при вовлечении в процесс синусов Вальсальвы;
  
• расслоение восходящей аорты.
  

Дополнительные критерии:

• пролапс митрального клапана с митральной регургитацией или без нее;
  
• дилатация ствола легочной артерии при отсутствии клапанного или периферического пульмонального стеноза либо без другой явной патологии у лиц моложе 40 лет;
  
• кальцификация митрального кольца у лиц моложе 40 лет;
  
• дилатация или расслоение нисходящей грудной или брюшной аорты у лиц моложе 50 лет.
  

Для постановки диагноза достаточно одного основного или одного дополнительного критерия.

Легочная система.

Основные критерии:

• отсутствуют.
  

Дополнительные критерии:

• спонтанный пневмоторакс;
  
• апикальные буллы.
  

Для диагностики СМ достаточно одного дополнительного критерия.

Кожа и ее дериваты.

Основные критерии:

• отсутствуют.
  

Дополнительные критерии:

• атрофические стрии, неассоциированные с изменением массы тела, беременностью, гормональными нарушениями;
  
• рецидивы оперированных грыж.
  

Для диагностики достаточно одного дополнительного критерия.

Твердая мозговая оболочка.

Основные критерии:

• люмбосакральная эктазия твердой мозговой оболочки (выявляется с помощью инструментальных исследований).
  

Дополнительные критерии:

• отсутствуют.
  

Для диагностики достаточно одного основного критерия.

Семейный (генетический) анамнез.

Основные критерии:

• наличие родителей, детей сибсов, у которых выявлены нарушения, свидетельствующие о наличии СМ;
  
• мутации в FBN-1;
  
• гаплотип FBN-1, наследственное отягощение с подтвержденным диагнозом СМ в семье.
  

Дополнительные критерии:

• отсутствуют.
  

Для диагностики достаточно одного основного критерия.

При дифференциальной диагностике СМ необходимо исключать марфаноподобные синдромы Ларсена, Билса-Гехта, гиперподвижности суставов, гомоцистинурии, Элерса-Данло, Беквита-Видеманна, Стиклера, несовершенного остеогенеза, «вялой кожи» (cutix laxa), эластической псевдоксантомы.