Кафедра военно-полевой терапии

Вид материала

Документы

Содержание Инструментальная и лабораторная диагностика Диагностические критерии Морфологические критерии Клинические критерии Доказательства вовлечения эндокарда Дополнительные критерии

Подобный материал:

• Мункожаргалов Бадмажаб Эрдынеевич доцент кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой, 237.12kb.
• Рабочая программа по военно-полевой терапии для специальности, 630.47kb.
• СоставителИ, 328.8kb.
• «Внутренние болезни», 729.04kb.
• Рекомендована к утверждению в качестве типовой, 338.22kb.
• Диагностическое и прогностическое значение клинико-иммунологических показателей у больных, 296.62kb.
• С. Л. Гришаев Кафедра военно-морской и общей терапии, Военно-Медицинской Академии, 138.89kb.
• Программа по внутренним болезням и военной-полевой терапии для студентов высших медицинских, 217.53kb.
• Вопросы к курсовым экзаменам по травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии, 62.7kb.
• Программы специальных курсов полевая фольклористика составитель доц. Т. Б. Дианова, 937.02kb.

Инструментальная и лабораторная диагностика

Клинические лабораторные исследования крови не имеют специфических особенностей. Гипо- и нормохромная анемия, особенно при первичном ИЭ, встречается более, чем у 50 % больных. Почти постоянный признак — значительное повышение СОЭ до 50–70 мм в час. Число лейкоцитов варьирует в широких пределах: от лейкопении до гиперлейкоцитоза, что указывает на присоединение гнойно-септических осложнений или является проявлением стафилококковой формы ИЭ.

Биохимическими методами исследования определяют диспротеинемию за счет снижения уровня альбуминов и повышения содержания γ-глобулинов, в меньшей степени α₂-глобулинов, положительные осадочные пробы (формоловая, тимоловая), положительный С-реактивный белок, повышение фибриногена. Повышенные титры циркулирующих иммунных комплексов выявляются у 75–90 % больных.

Одним из основных методов, подтверждающих диагноз ИЭ, является микробиологическое исследование крови. Частота выделения микробов из крови достигает 85–95 %.

Стерильные гемокультуры определяются достаточно часто — от 10 до 60 % случаев. Причинами этого могут быть:

• исследование крови в безмикробную стадию;
  
• поражение правых отделов сердца;
  
• уремия;
  
• предшествующее применение антибактериальных средств;
  
• неадекватная микробиологическая техника забора крови и культивирование бактерий;
  
• измененные формы бактерий, грибов;
  
• отсутствие специальных диагностических методик для выделения риккетсий, вирусов, хламидий.
  

К необходимым неинвазивным методам, помогающим в диагностике ИЭ, относится эхокардиография. Разрешающая диагностическая способность метода чреспищеводной эхокардиографии при ИЭ достигает 80 %. Визуализируют вегетации размером 2–3 мм. Частота выявления вегетации при ультразвуковом исследовании сердца зависит от их величины, структуры, локализации, предшествующего клапанного порока, продолжительности ИЭ.

Вегетации могут быть выявлены через 2–8 недель от начала ИЭ при острых (стафилококковых) формах заболевания. Большие возможности для изучения клапанных структур при чреспищеводной эхокардиоскопии. В большинстве наблюдений следует повторять ультразвуковое исследование сердца через 2–3 дня. Отсутствие вегетации не исключает диагноза ИЭ.

Вегетации обычно расположены на выступе клапана. Выделяют три типа вегетации: «сидячие» или плоские, на «ножке», «нитчатые». Вегетации содержат некротические и бесклеточные массы клапанной соединительной ткани с небольшим количеством воспалительных клеток, фибрина, кальцификатов, бактериальных или грибковых телец.

Тяжесть течения ИЭ на основании данных эхокардиографических исследований оценивается степенью разрушения створок, их деформацией, образованием абсцессов створок аорты, аорто-митраль-ного соединения, фистул, разрывом хорд митрального клапана, отрывом аортальной створки. Результатом изменений внутрисердечных структур при ИЭ является нарастание недостаточности клапанов с перегрузкой соответствующих камер сердца.

На ЭКГ регистрируются желудочковая или предсердная экстрасистолия, иногда политопная, мерцание-трепетание предсердий, стойкая тахикардия, нарушения атриовентрикулярной или внутрижелудочковой проводимости различной степени. Могут появляться стойкие изменения конечной части желудочкового комплекса в форме отрицательного зубца Т, преимущественно в отведениях от задней стенки, очаговые изменения с формированием патологического зубца Q. Присоединение миокардита сопровождается изменениями ЭКГ.

Диагностические критерии

Среди предложенных в разное время диагностических критериев ИЭ наибольшей известностью пользуются критерии университета Duke (Duke Endocarditis Servise, 1994):

Морфологические критерии

Микробиологические признаки:

• позитивный посев крови;
  
• позитивный посев внутрисердечного абсцесса;
  
• данные гистологического исследования вегетации;
  
• данные гистологического исследования эмболов.
  

Морфологические признаки:

• наличие вегетации или внутрисердечного абсцесса, подтвержденных гистологическим обнаружением активного эндокардита.
  

Клинические критерии

• 2 основных критерия, или
  
• 1 основной и 3 дополнительных критерия, или
  
• 5 дополнительных критериев
  

Основные критерии

Положительная гемокультура, характерная для ИЭ:

А. Типичный для ИЭ микроорганизм, выделенный из двух
флаконов:

• Streptococcus viridans, Streptococcus bovis, Haemophillus spp.; Actinobacillus actinornycetemcomitans, Cardiobacterium hominis и др.;
  
• внебольничный штамм Staphylococcus aureus.
  

Б. Повторный высев культуры, способной вызвать ИЭ:

• в образце крови, взятой с интервалом более 12 часов после предыдущего;
  
• во всех трех или в большинстве из четырех или более образцов крови, взятой на посев после более, чем часового промежутка.
  

Доказательства вовлечения эндокарда

А. Наличие характерных эхокардиографических признаков:

• вегетации на клапанах или других структурах, или по ходу потоков регургитации крови, или на имплантированных материалах;
  
• абсцессов;
  
• измененных искусственных клапанов.
  

Б. Появление новых признаков регургитации крови через клапаны.

Дополнительные критерии

• предшествующие заболевания сердца;
  
• лихорадка выше 38°С;
  
• сосудистые проявления — крупные артериальные эмболы, септические инфаркты легких, микотическая аневризма, внутричерепные кровоизлияния, геморрагии в конъюнктиву;
  
• иммунные нарушения — гломерулонефрит, узелки Ослера, пятна Рота, положительная проба на ревматоидный фактор;
  
• микробиологическое подтверждение — положительный результат посева крови с выделением флоры, не соответствующей основным критериям;
  
• ЭхоКГ-признаки, сходные с таковыми при ИЭ, но не соответствующие основным критериям.
  

Большое разнообразие ведущих синдромов при этом заболевании является причиной трудности диагностики и частых ошибочных диагнозов, особенно на ранней стадии и при стертых формах болезни. При наличии альбуминурии, гематурии, болей в пояснице ставят диагноз нефрита, пиелонефрита или урологического заболевания (почечнокаменная болезнь, туберкулез почек, гипернефрома), что приводит иногда к ненужным оперативным вмешательствам. Анорексия, снижение массы тела, анемия, лихорадка заставляют предполагать злокачественное новообразование (рак желудка). Наличие анемии, лихорадки, увеличенной селезенки, лейкоцитоза, тромбоэмболии, геморрагических высыпаний может напоминать системное заболевание крови (В₁₂-фолиеводефицитную и гемолитические анемии, лимфогранулематоз, лейкозы). Эти состояния обычно легко дифференцируются выявлением клапанных шумов (особенно диастолического), формой сердца при рентгенологическом исследовании, картиной крови и костного мозга, положительной гемокультурой. Если преобладают клинические признаки поражения печени, особенно с желтухой и спленомегалией, то иногда не распознается основное заболевание и ставится диагноз гепатита, цирроза печени.

При появлении симптомов поражения ЦНС (гемиплегия, моноплегия с возможной афазией, менингит, энцефалит, сонливость) диагноз ИЭ может быть поставлен при появлении сердечной патологии и других характерных признаков (положительная гемокультура,
лихорадка).

Эмболизация сосудов может привести к некрозу тканей (пальцев, стопы). Акронекрозы часто ошибочно принимают за проявления облитерирующего эндартериита, что обусловливает неправильное лечение.

В начале болезни, когда впервые появилась лихорадка, обычно ставится диагноз острого инфекционного заболевания (грипп, воспаление верхних дыхательных путей пневмония, брюшной тиф, паратиф); в дальнейшем, если лихорадка становится длительной и упорной, предполагают ревматизм, бруцеллез, туберкулез, СКВ, узелковый периартериит и другие лихорадочные заболевания.

При распознавании ИЭ проводят дифференциальную диагностику с острой ревматической лихорадкой. Трудность разграничения возникает у тех больных, у которых кардит сопровождается анемией, а противоревматическая терапия недостаточно эффективна. Одновременно с ревматическим эндокардитом отмечаются и другие проявления ревматизма в виде перикардита, плеврита, узловатой эритемы, ревматических узелков. Чаще имеются митральный порок сердца с преобладанием стеноза, мерцательная аритмия, выраженная сердечная недостаточность, нарушения атриовентрикулярной проводимости в виде удлинения интервала P-Q вследствие своеобразной локализации ревматического миокардита. Селезенка обычно увеличена. Нет утолщений концевых фаланг пальцев. Посев крови стерилен. Для диагностики активного ревматического процесса применяют иммунологические пробы на антитела к гемолитическому стрептококку. Эти иммунологические пробы могут быть использованы для дифференциального диагноза с ИЭ, при котором титр антител нормальный или даже низкий.

Диагностическое значение имеет также снижение температуры при ИЭ под влиянием антибиотиков, которое не действуют на ревматическую лихорадку.

Системная красная волчанка может иметь сходство с ИЭ в связи с наличием длительной лихорадки, альбуминурии и гематурии с почечной недостаточностью, увеличения печени, а иногда и селезенки, лейкопении, анемии, тромбоцитопенической пурпуры резкого увеличения СОЭ. При данном заболевании часто поражается сердце, в процесс вовлекаются перикард, миокард, эндокард (волчаночный панкардит). Волчаночный эндокардит называется «атипическим» или «неопределенным» веррукозным (Либмана-Сакса) эндокардитом, так как бородавчатые изменения на клапанном и пристеночном эндокарде своеобразны и отличаются от изменений при ревматическом и бактериальном эндокардитах. В отличие от ревматического эндокардита при волчаночном не поражается фиброзное кольцо, а в миокарде не находят ревматических гранулем Ашоффа-Талалаева. Посевы крови остаются стерильными, исключая случаи, в которых имеется поздняя вторичная бактериемия.