Кафедра военно-полевой терапии

Вид материала

Документы

Содержание Клиническая картина

Подобный материал:

• Мункожаргалов Бадмажаб Эрдынеевич доцент кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой, 237.12kb.
• Рабочая программа по военно-полевой терапии для специальности, 630.47kb.
• СоставителИ, 328.8kb.
• «Внутренние болезни», 729.04kb.
• Рекомендована к утверждению в качестве типовой, 338.22kb.
• Диагностическое и прогностическое значение клинико-иммунологических показателей у больных, 296.62kb.
• С. Л. Гришаев Кафедра военно-морской и общей терапии, Военно-Медицинской Академии, 138.89kb.
• Программа по внутренним болезням и военной-полевой терапии для студентов высших медицинских, 217.53kb.
• Вопросы к курсовым экзаменам по травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии, 62.7kb.
• Программы специальных курсов полевая фольклористика составитель доц. Т. Б. Дианова, 937.02kb.

Классификация

В Международной классификации болезней, травм и причин смерти X пересмотра (МКБ X, 1992 г.) пневмонии четко отграничены от других очаговых неинфекционных воспалительных заболеваний легких. Так, заболевания, вызываемые физическими и химическими факторами (лучевой пневмонит, бензиновая пневмония), поражения легких аллергического характера (эозинофильная пневмония), сосудистого происхождения (инфаркт-пневмония на фоне тромбоэмболии ветвей легочной артерии) кодируются согласно МКБ X в соответствующих разделах. Из рубрики «Пневмонии» исключены также воспалительные процессы в легких, вызываемые облигатными инфекционными агентами (Ку-лихорадка, корь, краснуха, грипп и др.). Эти заболевания рассматриваются в качестве осложненного течения соответствующих нозологических форм.

В настоящее время рекомендуется к использованию классификация легочных воспалений, учитывающая те условия, в которых развилось заболевание, некоторые особенности инфицирования легочной ткани, а также состояние иммунологической реактивности больного (клинико-эпидемиологический принцип). Именно эти факторы в наибольшей мере определяют вероятную этиологию заболевания. В соответствии с этой классификацией выделяют следующие виды пневмоний:

1. Внегоспитальная (приобретенная вне лечебного учреждения) пневмония (ВП). Синонимы: домашняя, амбулаторная, внебольничная.
   
2. Госпитальная (приобретенная в лечебном учреждении) пневмония (ГП). Синонимы: нозокомиальная, внутрибольничная, внутригоспитальная. Диагностируется в том случае, если клинические и рентгенологические признаки легочного воспаления появляются спустя 48 часов пребывания больного в стационаре.
   
3. Аспирационная пневмония.
   
4. Пневмония у лиц с тяжелыми дефектами иммунитета
   (врожденный иммунодефицит, ВИЧ-инфекция, ятрогенная иммуносупрессия).
   

Традиционно классификации отечественных ученых (Н.С. Молчанов, 1964; Е.В. Гембицкий, О.В. Коровина, 1968; В.П. Сильвестров, 1982) подразделяли пневмонии по этиологии, морфологии, течению, осложнениям. В обобщенном виде эти классификации выглядят следующим образом:

• по этиологии:
  

а) бактериальные;

б) вирусные;

в) микоплазменные;

г) прочие.

• по клинико-морфологическим признакам:
  

а) паренхиматозные: крупозные и очаговые;

б) интерстициальные;

в) смешанные.

• по течению:
  

а) остротекущие;

б) затяжные.

• по наличию осложнений:
  

а) неосложненные;

б) осложненные:

• легочные осложнения (абсцедирование, деструкция легочной ткани, плеврит, эмпиема плевры и др.);
  
• внелегочные осложнения (инфекционно-токсический шок, коллапс, нефропатия, гломерулонефрит, миокардит и др.).
  

Клиническая картина

Для пневмонии характерно сравнительно острое начало заболевания, лихорадка, интоксикация, кашель с гнойной или слизисто-гнойной мокротой. Последняя может иметь коричнево-красную, «ржавую» окраску (что чаще отмечается при крупозном воспалении). Возможно, появление болей в грудной клетке, связанных с кашлем и актом дыхания.

У пожилых, а также у больных с острым нарушением мозгового кровообращения, может наблюдаться только нарушение сознания или ухудшение общего самочувствия.

Данные осмотра, пальпации, перкуссии и аускультации при пневмонии зависят от величины пораженного участка легких, его локализации и фазы воспалительного процесса. Медицинские работники обязаны знать не только симптомы развернутой клинической картины, но и ранние признаки болезни. Циклическое течение более характерно для крупозной пневмонии. В первые дни заболевания над пораженной долей перкуторный звук имеет тимпанический оттенок, дыхание ослаблено. В дальнейшем быстро наступает притупление перкуторного тона, и появляется характерное для крупозного воспаления бронхиальное дыхание. В этот же период может выслушиваться крепитация (crepitatio index). Голосовое дрожание усилено. Феномен бронхофонии положительный. В фазе разрешения интенсивная тупость постепенно сменяется легочным звуком, дыхание при аускультации меняет свой характер с бронхиального на жесткий. Появляется конечная крепитация (crepitatio redux), переходящая впоследствии в звучные влажные мелко- и среднепузырчатые хрипы.

Характерно появление герпетических высыпаний на губах и крыльях носа, отставание при дыхании одной стороны грудной клетки.

Очаговая пневмония отличается менее выраженной интоксикацией. Физикальная симптоматика нередко бывает скудной. Притупление легочного звука и усиление голосового дрожания определяется далеко не во всех случаях. При аускультации помимо влажных можно выслушать рассеянные сухие (жужжащие и свистящие) хрипы.

Скудная симптоматика характерна для госпитальных, послеоперационных и травматических пневмоний, для легочного воспаления у лиц с поражением ЦНС. Основными клиническими проявлениями послеоперационной пневмонии нередко бывают не объяснимая местным процессом в послеоперационной ране лихорадка, общая интоксикация, одышка, тахикардия. Диагностика нозокомиальных пневмоний затруднена в связи с невозможностью адекватного физикального обследования пациента из-за его малой подвижности, нарушения сознания или невозможности глубокого дыхания.

Следует отметить, что изредка пневмония выявляется при плановом или случайном рентгенологическом обследовании. Описанные выше клинические симптомы и синдромы могут отсутствовать.

Принято различать типичные и атипичные, требующие иной антибактериальной терапии, пневмонии. Классические типичные пневмонии протекают в виде острого очагового заболевания, характеризующегося внезапным началом, высокой температурой, ознобами, продуктивным кашлем, болями в грудной клетке, аускультативными признаками очагового поражения легочной ткани, нейтрофильным лейкоцитозом, наличием рентгенологического очага и затемнения и положительным цитобактериологическим анализом мокроты. Наиболее частыми возбудителями их являются внеклеточные микроорганизмы — Str. pneumoniae или, реже, H. influenzae, Staph. aureus и анаэробы. Атипичные пневмонии характеризуют нарастающее начало, лихорадка, не сопровождающаяся ознобами, непродуктивный кашель, головные боли, миалгии, диффузные крепитирующие хрипы, незначительный лейкоцитоз, наличие интерстициальных инфильтратов, отрицательный бактериологический анализ мокроты, нередко отмечается инфекция верхних дыхательных путей. Их этиологическими агентами являются внутриклеточные возбудители (M. pneumoniae, C. pneumoniae и др.) или вирусы.

Впрочем, пневмонии, вызываемые вирусами или внутриклеточными возбудителями, могут напоминать клиническую картину типичных пневмоний и, наоборот, заболевания, связанные с внеклеточными агентами, могут имитировать атипичные пневмонии. Таким образом, основываясь на клинической картине, нельзя достоверно определить тип возбудителя, а разделение пневмоний на типичную и атипичную лишено особого клинического смысла. Тем более что определенную путаницу в терминологию внесла зафиксированная в 2003 г. вспышка тяжелого острого респираторного дистресс-синдрома (ТОРС, SARS), получившего в средствах массовой информации и ряде медицинских изданий название «атипичной пневмонии».