Кафедра военно-полевой терапии

Вид материала

Документы

Содержание Синдром Элерса–Данло

Подобный материал:

• Мункожаргалов Бадмажаб Эрдынеевич доцент кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой, 237.12kb.
• Рабочая программа по военно-полевой терапии для специальности, 630.47kb.
• СоставителИ, 328.8kb.
• «Внутренние болезни», 729.04kb.
• Рекомендована к утверждению в качестве типовой, 338.22kb.
• Диагностическое и прогностическое значение клинико-иммунологических показателей у больных, 296.62kb.
• С. Л. Гришаев Кафедра военно-морской и общей терапии, Военно-Медицинской Академии, 138.89kb.
• Программа по внутренним болезням и военной-полевой терапии для студентов высших медицинских, 217.53kb.
• Вопросы к курсовым экзаменам по травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии, 62.7kb.
• Программы специальных курсов полевая фольклористика составитель доц. Т. Б. Дианова, 937.02kb.

Синдром Элерса–Данло

Данный синдром (СЭД) объединяет группу гетерогенных наследственных заболеваний СТ, проявляющихся гипермобильностью суставов, гиперэластичностью кожи, легкой ранимостью тканей. Первые попытки описать СЭД были предприняты хирургом из Амстердама J.J. Van Meek’ren в 1657 г. В 1850 г. появилась первая фотография больного, страдающего СЭД, снятая в качестве рекламы. Детально данный синдром описал русский дерматолог А.Н. Черногубов в 1891 г. Спустя 10 лет дерматолог из Копенгагена Ed. Ehlers зафиксировал случай заболевания, сопровождающегося «cutis laxa».
H. Danlos, французский дерматолог, в 1908 г. описал больного с гиперэластичной тонкой хрупкой кожей и моллюскообразными псевдоопухолями. В нашей, отечественной, литературе описания СЭД немногочисленны. Частота встречаемости его в Беларуси не выяснена. По данным зарубежных авторов, СЭД встречается с частотой 1:5000 человек, причем в равной мере среди мужчин и женщин разных рас и этнической принадлежности.

Терминология СЭД была запутанной, для описания одного и того же синдрома, по-разному клинически проявляющегося, использовались разные термины. В 1932–1936 гг. синдром получил эпонимический «титул» — синдром Элерса-Данло. В последующие 15–20 лет была доказана генетическая гетерогенность и описаны различные
типы СЭД.

В настоящее время выделяют 6 основных типов заболевания. Однако ряд признаков его характерен для нескольких типов. Общими симптомами СЭД служат, в частности, бледность, как у персонажей портретов Моне, морщинистость кожи лица. Иногда кожа бывает тонкой, гладкой или мягкой, бархатистой, в виде «мокрой замши», тестообразной при пальпации, с множеством складок на лбу и подбородке в раннем детстве. У некоторых больных горизонтальные и вертикальные морщины на лбу образуют своеобразный ретикулярный узор. Определяется эпикант у наружного угла глазной щели. Нос часто искривлен, с мягкими хрящами. Ушные раковины при ощупывании мягкие, «свободносвисающие», часто асимметричные. Зубы располагаются в несколько рядов, теснятся, неодинаковы по величине.

Для СЭД также характерны гиперрастяжимость кожи, что обусловлено гиперэластичностью подкожных тканей. При растяжении кожи создается ощущение безграничности; после его прекращения она возвращается на прежнее место.

Гиперрастяжимость свойственна коже даже в тех местах, где она должна быть фиксирована — в области локтевых суставов, на ладонях (становится морщинистой и напоминает свободные перчатки), на стопах (в виде свободных носок). С возрастом степень эластичности кожи повышается, причем у женщин в большей степени, чем у мужчин.

Общим для ряда типов СЭД симптомом является также хрупкость кожи и слизистых. В связи с этим на них даже при незначительном давлении образуются трещины (обычно на локтях, коленях, лбу, голенях, подбородке). Раны плохо заживают и имеют вид рыбьего рта с выступающими дольками подкожного жира. Края ран кровоточат, слегка расходятся. Хирургические швы на такой коже держатся плохо, прорезают ее. После заживления раны рубцы растягиваются, становятся тонкими, широкими, прозрачными, лоснящимися и напоминают папиросную бумагу, в результате частого травмирования пигментируются (приобретают фиолетовый оттенок), покрываются телеангиоэктазиями и морщинами.

На фоне нестабильности суставов, при гипотонии мышц кожа травмируется особенно часто (гематомы и «синяки» чаще бывают у детей) вследствие рыхлости периваскулярных тканей и стенок сосудов. Характерны кровоточивость десен, кровотечение после экстракции зуба. Кровохарканье и гастроинтестинальные кровотечения бывают редко.

В результате травматического воздействия на кожу коленей, локтей в этих областях образуются моллюскообразные псевдоопухоли и узелки в виде маленьких дробинок, кисточек, не связанных с подкожными тканями. При рентгенологическом исследовании узелка видно его прозрачное ядро и кальцифицированный наружный слой, при морфологическом — выявляются фиброзированные и кальцинированные бессосудистые дольки жира. Над деформированными в состоянии гиперфлексии большими пальцами ног могут появляться избыточные костные разрастания (узлы).

При СЭД могут быть фолликулярный гиперкератоз, эпидермолитическая ладонно-подошвенная кератодерма, болезненные кожные метапластические синовиальные кисты, образующиеся в результате выпячивания жировой ткани через фасции. Нередко рецидивируют паховая или параэзофагеальная диафрагмальная грыжи.

Чрезвычайно разнообразны при СЭД изменения опорно-двига-тельного аппарата. В частности (перечислены в порядке уменьшения частоты встречаемости): плоская стопа (pes planus), подвывихи, сколиозы и кифозы, синовиты, деформация грудной клетки, остеоартриты, стойкая деформация стопы, врожденный вывих бедра.

Рыхлостью ткани периартикулярных связок, капсулы и, вероятно, мышечной гипотонией обусловлена гипермобильность суставов, вызывающая нарушение функции последних. При этом возможны вывихи суставов, как случайные, так и привычные. Особенно характерны вывихи надколенника, плеча, бедра, ключицы. Они легко вправляются без посторонней помощи.

Вследствие частой травматизации тканей сустава развивается остеоартрит, сопровождающийся поражением суставов кисти, локтевых, плечевых, коленных, голеностопных суставов. В суставах, испытывающих наибольшую нагрузку (коленные, голеностопные, локтевые, межфаланговые), возникают синовиты. Однако гемартрозы бывают редко. Гипермобильность характерна для конечностей, позвоночника и височно-челюстных суставов.

У больных детей с раннего возраста отмечается нестабильность суставов. Они начинают ходить поздно, часто падают, с трудом координируют движения конечностей, стопы ставят плотно и прямо, бедра переразгибают, чтобы компенсировать переразгибание в коленных суставах, с трудом выполняют хватательные движения кистью, быстро утрачивают способность выполнять тонкие движения пальцами рук. Кроме того, характерен также феномен «телескопа» — удлинение пальца при оттягивании фаланги, вследствие чего расширяется межсуставная сеть (выявляется рентгенологически).

Гастроинтестинальные симптомы — запоры, дивертикулы кишечника, иногда кровоточащие, выпадение слизистой прямой кишки (rectum) — при СЭД немногочисленны.

Сердечно-сосудистые симптомы многообразны. Их осложнения часто приводят к летальному исходу. Повышение хрупкости коронарных, мозговых, подвздошных, периферических артерий вызывает разрыв сосуда и, как следствие, — кровоизлияние или кровотечение. Имеют место аневризмы мозговых, подключичных, коронарных, почечных сосудов. Аневризма и транспозиция брюшной аорты встречаются редко.

Наиболее типичные изменения сердца (выявляются при ультразвуковом исследовании) — пролабирование створок трикуспидального или митрального клапанов. Изредка бывают дефект и аневризма межжелудочковой перегородки. На передней поверхности грудной клетки, на животе, конечностях возможно расширение подкожных вен. Изменения мелких сосудов проявляются в виде микроангиопатий, но это происходит не часто.

Офтальмоскопические изменения внешне обычно проявляются в виде голубых склер, эпиканта и телеканта, страбизма, миопии в высокой степени, легкого выворачивания верхнего века, кератоконуса и подвывиха хрусталика (значительно реже, чем при СМ), хрупкости склер и роговицы, ретинита, отслойки сетчатки (при сосудистых нарушениях), пульсирующего экзофтальма (при ретробульбарной артериовенозной фистуле).

Нейромышечные нарушения также сопутствуют СЭД и часто проявляются уже у новорожденных гиперстезией, гипералгезией (при незначительном воздействии на ткани). Полинейропатия не характерна, но иногда развивается. Наиболее тяжелые состояния возникают при внутричерепном кровоизлиянии, инсульте, обусловленных аневризмами, артериовенозными фистулами.

Интеллект у больных СЭД, как правило, не снижен. Однако родовая травма, недоношенность, хрупкость мозговых сосудов вызывают определенные мозговые нарушения, которые могут проявляться эпилепсией. Характерный при СЭД внешний вид больного в ряде случаев служит психотравмирующим фактором.

Беременность и роды при данном заболевании протекают неблагоприятно — недостаточность шейки матки провоцирует преждевременные роды, появляются варикозные расширения вен. Нередко роды осложняются длительным кровотечением, разрывом тканей, выпадением матки и мочевого пузыря, расхождением костей таза и хирургических швов. Плод принимает ягодичное предлежание, в связи с чем у новорожденных часто бывают вывих бедра, паралич Эрба. При СЭД у беременных может развиться эндометриоз. Часто до и после родов образуются грыжи живота, выпячивания межпозвоночных
дисков.

Мочевыделительная система при этом синдроме страдает реже, чем опорно-двигательный аппарат, сердце, кожа. Однако не исключаются поликистоз почек, гипотония мочеточников, что способствует инфицированию мочевыделительной системы. Кроме того, больные СЭД часто страдают недержанием мочи.

Таким образом, гетерогенная группа заболеваний, обусловленная наследственными морфофункциональными изменениями СТ и описанная как СЭД, имеет множественные клинические признаки. Состояние органов и систем, а также выраженность морфофункциональных нарушений, зависят от типа СЭД и степени его тяжести.

Диагностика

При диагностике СЭД основываются на общих его симптомах и на симптоматике, характерной для определенного его типа. Как уже отмечалось, согласно классификации, принятой в 1997 г., выделяют
6 основных типов заболевания:

• классический;
  
• гипермобильный;
  
• сосудистый;
  
• с кифосколиозом;
  
• с артрохалазией;
  
• с дерматоспараксисом.
  

Диагностические критерии каждого из них подразделяют на основные и дополнительные (малые).

Заболевание классического типа наследуется аутосомно-доминантно. Основными признаками его являются:

• гиперэластичность кожи;
  
• широкие атрофические рубцы (проявление тканевой ранимости);
  
• гипермобильность суставов.
  

К дополнительным симптомам относятся:

• гладкая («вельветовая») кожа;
  
• моллюсковидные псевдоопухоли;
  
• подкожные узелки (сфероиды);
  
• осложнения гипермобильности суставов (растяжение связок, вывихи или подвывихи, плоскостопие);
  
• мышечная гипотония, задержка моторного развития;
  
• кровоподтеки при минимальных травмах;
  
• манифестация тканевой растяжимости и ранимости (грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, пролапс ануса в детстве, цервикальная недостаточность);
  
• хирургические осложнения (послеоперационные грыжи);
  
• наличие заболевания у других членов семьи.
  

При СЭД классического типа выявлены аномалия коллагена
V типа — мутации генов цепей про α 1(V) или про α 2(V), a также сцепление внутриинтронных маркеров с генами COL5A1 или COL5A2.

Заболевание гипермобильного типа наследуется также аутосомно-доминантным путем.

Основными симптомами данного типа служат:

• поражение кожи (гиперэластичная и/или гладкая «вельветовая» кожа);
  
• генерализованная гипермобильность суставов.
  
• К дополнительным признакам относятся:
  
• повторяющиеся вывихи суставов;
  
• хронические боли в суставах или конечностях;
  
• наличие в семье других случаев заболевания.
  

В клинической картине СЭД данного типа гипермобильность суставов часто является доминирующим симптомом; изменения кожи могут быть менее демонстративны, чем при классическом типе. Чрезмерная подвижность характерна и для крупных, и для мелких суставов, часто в сочетании с болями как в них, так и в околосуставных тканях, что способствует развитию раннего остеоартрита.

Заболевания классического и гипермобильного типов составляют 80 % от всех болезней СЭД. Тяжесть их клинических проявлений варьирует.

При СЭД сосудистого типа формируется структурно аномальный коллаген III типа или происходят мутации гена COL3A1. Наследуется заболевание данного типа тоже аутосомно-доминантно (в 50 % случаев происходят новые мутации).

Основными критериями, свидетельствующими о развитии СЭД данного типа, служат:

• тонкая, прозрачная кожа;
  
• повышенная ранимость сосудов, разрывы артерий кишечника и матки;
  
• частое образование кровоподтеков;
  
• характерные черты лица.
  

Малые критерии заболевания более многочисленны. К ним
относятся:

• акрогерия;
  
• гипермобильность мелких суставов;
  
• разрывы мышц и сухожилий;
  
• стопа-качалка (эквиноварусная деформация стоп);
  
• раннее появление варикозного расширения вен;
  
• артериовенозные, каротидно-кавернозные фистулы, аневризмы;
  
• пневмоторакс, пневмогемоторакс;
  
• рецессия десен;
  
• наличие заболевания у других членов семьи, случаев внезапной смерти кровного(ых) родственника(ов).
  

Все эти критерии весьма специфичны для клинической картины СЭД I данного типа. Причем для сосудистых манифестаций характерны спонтанные разрывы аневризм, сосудов большого и среднего калибров. Летальность при этом типе заболевания составляет примерно 60 %.

СЭД с кифосколиозом наследуется аутосомно-рецессивно. Обусловлен он дефицитом лизилгидроксилазы (фермент, участвующий в процессинге коллагена) и мутациями гена PLOD.

Основными его критериями являются:

• генерализованная разболтанность суставов;
  
• выраженная мышечная гипотония при рождении;
  
• врожденный прогрессирующий сколиоз;
  
• ранимость склер и разрывы глазного яблока.
  

К малым критериям относятся:

• ранимость тканей, образование атрофических рубцов;
  
• кровоподтеки при минимальных травмах;
  
• разрывы артерий;
  
• марфаноидный фенотип;
  
• микрокорнеа;
  
• остеопения (выявляется рентгенологически);
  
• семейный анамнез, т. е. наличие пораженных сибсов.
  

Для заболевания данного типа характерны также деформации позвоночника с детского возраста как результат гиперсмещаемости позвонков и гипотонии мышц; хрупкость тканей глаз (проявляется при незначительных травмах в виде разрывов склеры, роговицы, отслойки сетчатки).

СЭД с артрохалазией наследуется аутосомно-доминантно. Причиной егоявляются дефицит про α 1(1) типа A или про α 2(1) типа
В-цепей проколлагена I типа, иногда возможно частичное вырезание экзона 6 из кДНК генов COL1A1 или COL1A2.

К основным критериям данного типа относятся:

• тяжелая генерализованная гипермобильность суставов, повторяющиеся подвывихи;
  
• врожденный двусторонний вывих тазобедренных суставов.
  

Малыми критериями являются:

• гиперрастяжимость кожи;
  
• ранимость тканей; атрофические рубцы;
  
• кровоподтеки при минимальных травмах;
  
• мышечная гипотония;
  
• кифосколиоз;
  
• «мягкая» остеопения (выявляется рентгенологически).
  

СЭД с дерматоспараксисом наследуется аутосомно-рецессивно, встречается редко. Причиной его служат повышенное содержание про α1(1) или про α2(1)-цепей проколлагена I типа, низкая активность проколлагена I-N-концевой пептидазы.

Основные критерии данного типа:

• выраженная ранимость кожи;
  
• обвислая, «лишняя» кожа.
  

Малые критерии:

• мягкая, тестоватая структура кожи;
  
• кровоподтеки при минимальных травмах;
  
• преждевременные разрывы плодных мембран;
  
• крупные грыжи (пупочная, паховая).
  

Данный тип СЭД встречается редко.

Кроме того, существуют и другие формы СЭД, объединенные в 4 следующих типа.

Заболевания Х-сцепленного типа, диагностическими критериями которого являются:

• выраженная растяжимость кожи;
  
• незначительная или умеренная ранимость тканей, слабо выраженная склонность к образованию рубцов и кровоподтеков;
  
• сфероиды и моллюсковидные опухоли;
  
• мягкость, тестоватость кожи;
  
• гипермобильность преимущественно мелких суставов (часто с осложнениями в виде выпота, растяжения связок, артрита);
  
• рыжие волосы;
  
• наличие в семьях пораженных мальчиков по материнской
  линии.
  

СЭД с перидонтитом проявляется:

• ранимостью (местами) кожи;
  
• кариесом зубов;
  
• абсорбтивным перидонтозом и, как следствие, ранней потерей зубов.
  

Для СЭД с недостаточностью фибронектина характерны:

• гипермобильность мелких и средних суставов;
  
• рубцы по типу «рыбий рот»;
  
• петехии, кровоподтеки;
  
• положительный симптом Горлина;
  
• пролапс митрального клапана.
  

Прогероидная форма СЭД клинически проявляется:

• гиперрастяжимостью кожи, атрофическими рубцами;
  
• задержкой психомоторного развития;
  
• карликовостью;
  
• черепно-лицевой диспропорцией;
  
• генерализованной остеопенией, дисплазией некоторых костей;
  
• аномальным заживлением ран.