Кафедра военно-полевой терапии
| Вид материала | Документы |
- Мункожаргалов Бадмажаб Эрдынеевич доцент кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой, 237.12kb.
- Рабочая программа по военно-полевой терапии для специальности, 630.47kb.
- СоставителИ, 328.8kb.
- «Внутренние болезни», 729.04kb.
- Рекомендована к утверждению в качестве типовой, 338.22kb.
- Диагностическое и прогностическое значение клинико-иммунологических показателей у больных, 296.62kb.
- С. Л. Гришаев Кафедра военно-морской и общей терапии, Военно-Медицинской Академии, 138.89kb.
- Программа по внутренним болезням и военной-полевой терапии для студентов высших медицинских, 217.53kb.
- Вопросы к курсовым экзаменам по травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии, 62.7kb.
- Программы специальных курсов полевая фольклористика составитель доц. Т. Б. Дианова, 937.02kb.
Диагностические критерии
Диагностика пневмоний в большинстве случаев не представляет затруднений, если соблюдать определенные правила. Существует понятие «золотого стандарта» при постановке диагноза пневмонии; он складывается из следующих пяти признаков (Чучалин А.Г., 1997):
- острое начало заболевание, сопровождающееся лихорадкой и повышением температуры;
- появление кашля и отделение мокроты гнойного характера;
- укорочение легочного звука, появление аускультативных феноменов пневмонии над пораженным участком легкого;
- лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом или реже лейкопения;
- выявляемый с помощью рентгенологического метода инфильтрат в легких, который ранее не определялся.
В последние годы многие зарубежные клинические рекомендации в зависимости от степени достоверности диагноза пневмонии рекомендуется использовать термины «определенный», «неопределенный», «маловероятный».
Диагноз пневмонии считается определенным при наличии у больного рентгенологически подтвержденной очаговой инфильтрации легочной ткани и, по крайней мере, двух клинических признаков из числа следующих: а) острая лихорадка в начале заболевания
(t° >38,0°С); б) кашель с мокротой; в) физикальные признаки (фокус крепитации и/или мелкопузырчатые хрипы, жесткое бронхиальное дыхание, укорочение перкуторного звука); г) лейкоцитоз >10·109/л и/или палочкоядерный сдвиг (>10 %).
Отсутствие или недоступность рентгенологического подтверждения очаговой инфильтрации в легких делает диагноз пневмонии неточным/неопределенным. При этом диагноз заболевания основывается на учете данных эпидемиологического анамнеза, жалоб и соответствующих локальных симптомов.
Если при обследовании больного с лихорадкой, жалобами на кашель, одышку, отделение мокроты и/или боли в груди рентгенологическое исследование органов грудной клетки оказывается недоступным и отсутствует соответствующая локальная симптоматика (укорочение/тупость перкуторного звука над пораженным участком легкого, локально выслушиваемое бронхиальное дыхание, фокус звучных мелкопузырчатых хрипов или инспираторной крепитации, усиление бронхофонии и голосового дрожания), то предположение о пневмонии становится маловероятным.
Подобным же образом и этиологический диагноз пневмонии в последние годы принято подразделять на определенный, вероятный и возможный. Об определенном диагнозе свидетельствует выделение Staph. aureus, Str. pneumoniae, Н. influenzae, М. catarrhalis, энтеробактерий, Ps. aeruginosa из крови или плевральной жидкости, т.е. из тех сред, в которых контаминация микроорганизмами невозможна. Другими случаями, когда диагноз представляется определенным, являются: четырехкратное нарастание титра антител к L. pneumophila (>1:128), М. pneumoniae (>1:64), С. pneumoniae; выявление значимого титра вируса гриппа (>1:32); выделение Legionella spp. из респираторных секретов и положительные результаты теста на наличие антигена L. pneumophila в моче (иммуноферментный метод). О вероятном диагнозе можно говорить при выделении Staph. aureus, Str. pneumoniae, Н. influenzae, M. catarrhalis, энтеробактерий или Ps. aeruginosa из гнойной мокроты, содержащей умеренное или значительное количество нейтрофилов при окраске по Граму. При этом бактериоскопически обнаруживаются умеренное или значительное количество возбудителей. Наконец, о возможном диагнозе принято говорить в том случае, когда из гнойной мокроты был выделен потенциальный возбудитель пневмонии (но не Legionella spp.), а при бактериоскопии окрашенного по Граму мазка мокроты обнаружено умеренное количество морфологически сходных микроорганизмов. Однократное определение высокого титра антител к L. pneumophila (>1:1024), М. pneumoniae (>1:64) и С. pneumoniae (IgG>1:512 или IgM>1:16) также является критерием возможного диагноза.
Для нозокомиальных пневмоний разработаны следующие критерии диагностики (табл. 5).
Следует учитывать, что под маской плохо поддающейся лечению пневмонии могут скрываться онкологические (бронхогенный или бронхоальвеолярный рак, лимфома), иммунологические (васкулиты, альвеолиты, эозинофильная пневмония, альвеолярный протеиноз) заболевания, а также сердечно-сосудистая патология — застойная сердечная недостаточность и тромбоэмболия легочной артерии.
Таблица 5
Критерии диагноза нозокомиальной пневмонии
| Достоверный диагноз | Рентгенологические признаки абсцесса. Получение культуры возбудителя при игольной биопсии легкого. Гистологическое подтверждение диагноза по материалам открытой биопсии ткани легкого (в том числе и при аутопсии) в сочетании с положительными результатами микробиологического исследования ткани легкого (>104 колониеобразующих единиц в 1 г легочной ткани). |
| Вероятный диагноз | Определение возбудителя в мокроте, БАЛ (полученных при минимальном риске контаминации дыхательных путей микроорганизмами извне, т. е., как правило, забор материала защищенными щетками). Положительные результаты при исследовании гемокультуры в двух последовательных заборах, полученных с интервалом в 48 ч и после 48 ч с момента появления респираторной симптоматики. Выделение культуры возбудителя в плевральной жидкости. Наличие гистологической картины пневмонии в материалах открытой биопсии легкого или материалах аутопсии при сочетании с отрицательными результатами микробиологического исследования ткани легкого (<104 колониеобразующих единиц в 1 г легочной ткани). |
| Достоверное исключение диагноза | Материалы аутопсии, проводимой позже 3 сут с момента выставления предположительного диагноза пневмонии, не выявляют картины воспаления в легких. Выявление альтернативной этиологии в сочетании с отрицательными данными микробиологического исследования. Цитологическое выявление патологического процесса в ткани легкого, отличного от пневмонии, в сочетании с отрицательными данными микробиологического исследования. |
| Вероятное исключение диагноза | Выздоровление больного произошло в отсутствие антибиотикотерапии, при этом имеется альтернативная диагностическая концепция. |
| Имеется альтернативный диагноз, объясняющий персистирование лихорадки и инфильтративных изменений в легких. |
В качестве дополнительных объективных критериев для уточнения диагноза используются: рентгенотомография и КТ легких; посевы крови, мокроты, мочи; посев и цитологическое исследование плевральной жидкости; серологические исследования (определение антител к микоплазме, хламидиям, легионелле, цитомегаловирусу) при нетипичном течении и иммунодефицитах, у пожилых людей, алкоголиков, наркоманов; биохимическое исследование крови при тяжелом течении пневмонии, при сопутствующих заболеваниях, почечной недостаточности, диабете, печеночной недостаточности. Цитологическое исследование мокроты проводится у курильщиков старших возрастных групп, при раковом семейном анамнезе. Бронхоскопия показана при отсутствии эффекта от лечения, при подозрении на рак легкого, инородное тело, аспирацию. При дифференциальной диагностике сепсиса и эндокардита проводится ультразвуковое исследование сердца и органов брюшной полости. Изотопное сканирование легких и ангиопульмонография показаны для исключения тромбоэмболии легочной артерии.
При формулировке диагноза указывается клинико-морфологи-ческий вариант пневмонии (крупозная, очаговая, интерстициальная), этиология заболевания (в том случае, если ее удалось установить), локализация воспалительного процесса (сегменты, доля, сторона поражения), степень тяжести, осложнения. Поскольку пневмония в принципе и в соответствии с приведенным выше определением является острым инфекционным процессом, а диагноз «хроническая пневмония» практически вышел из употребления, в настоящее время признано нецелесообразным использовать сочетание «острая пневмония», заменяя его термином «пневмония». При формулировке диагноза пневмонии могут опускаться также термины «внебольничная», «бытовая», «приобретенная».
Например, крупозная пневмококковая пневмония в С8, С9, С10 нижней доли правого легкого с тяжелым затяжным течением, осложненная инфекционно-токсическим шоком, правосторонним парапневмоническим экссудативным плевритом; очаговая пневмония в С4, С5 верхней доли левого легкого средней степени тяжести.
Тяжесть состояния больных пневмонией оценивается по выраженности общей интоксикации, наличию и степени дыхательной недостаточности, по осложнениям со стороны сердечно-сосудистой системы (шок, коллапс), местным осложнениям (плеврит, деструкция легочной ткани, пневмоторакс и т. п.), инфекционно-аллергическим осложнениям со стороны других органов и систем (гломерулонефрит, миокардит, эндокардит и др.). Различают лёгкие, средней тяжести, тяжёлые пневмонии.
Тяжелая пневмония характеризуется резко выраженной интоксикацией, сопровождающейся гипертермией, адинамией, острой сосудистой и сердечно-сосудистой недостаточностью (коллапсы, шок, предотечные состояния и отек легких), резко выраженной дыхательной недостаточностью. Возможно развитие в легких деструктивных процессов и инфекционно-аллергических осложнений со стороны различных органов и систем.
Пневмония средней тяжести характеризуется фебрильной лихорадкой, головной болью, слабостью и другими проявлениями умеренно выраженной интоксикации. Дыхательная недостаточность не выражена, обнаруживается при инструментальном обследовании, физической нагрузке.
Легкая пневмония отличается отсутствием выраженных симптомов интоксикации, незначительными отклонениями со стороны сердечно-сосудистой системы. Дыхательная недостаточность, как правило, не выявляется.
Широкое распространение в мире получил алгоритм объективизации степени тяжести состояния больного ВП, разработанный в 1997 г. M. Fine и соавт., по которому тяжесть состояния больных подразделяется на 5 классов. Исследование с использованием шкалы M.Fine показало, что смертность больных, отнесенных к I–II классам риска, составляет 0,1–0,6 %, а среди пациентов с IV классом риска — 8,2 %. Максимальный показатель смертности (29,2 %) отмечен при
V классе риска. Балльная оценка исхода, классы риска и алгоритм оценки прогноза течения ВП представлены в таблицах 6–7 и на схеме.
Таблица 6
Балльная оценка исхода внебольничной пневмонии
(Fine M. et al., 1997)
| Характеристика больного | Оценка в баллах |
| Демографические факторы | |
| Возраст | |
| Мужчины | Возраст (годы) |
| Женщины | Возраст (годы) — 10 |
| Обитатели дома престарелых | + 10 |
| Сопутствующие заболевания | |
| Злокачественные новообразования | + 30 |
| Заболевания печени | + 20 |
| Застойная сердечная недостаточность | + 10 |
| Цереброваскулярные заболевания | + 10 |
| Патология почек | + 10 |
| Физикальные признаки | |
| Нарушение сознания | + 20 |
| Тахипное ≥30/мин | + 20 |
Окончание табл. 6
| Характеристика больного | Оценка в баллах |
| Гипотензия (АД сист.) <90 мм рт. ст. | + 20 |
| Гипотермия (<35oС) или гипертермия (≥40oС) | + 15 |
| Тахикардия ≥125/мин | + 10 |
| Лабораторные признаки | |
| pH <7,35 | + 30 |
| Азот мочевины крови >10,7 ммоль/л | + 20 |
| Na+ <130 мэкв/л | + 20 |
| Глюкоза >13,9 ммоль/л | + 10 |
| Гематокрит <30 % | + 10 |
| РаО2 <60 мм рт. ст. | + 10 |
| Плевральный выпот | + 10 |
Таблица 7
Классы риска внебольничной пневмонии (Fine M. et al., 1997)
| Класс риска | Баллы | Летальность | Лечение |
| I | Нет предикторов неблагоприятного исхода | 0,1 | Амбулаторное |
| II | <70 | 0,6 | Амбулаторное |
| III | 71–90 | 2,8 | Стационарное |
| IV | 91–130 | 8,2 | Стационарное |
| V | >130 | 29,2 | Стационарное |
Рис. 1. Алгоритм оценки прогноза течения внебольничной пневмонии
(Fine M. et al., 1997)
В Беларуси все шире применяется достаточно простая и доступная градация пневмоний по степени тяжести, предложенная Н.Ф. Сорокой и М.А. Савченко в 2001 г. (табл. 8).
Таблица 8
Степени тяжести пневмонии (Сорока Н.Ф., Савченко М.А.)
| Показатели | Легкая | Средняя | Тяжелая | |
| Лихорадка | до 38°С | 38–39°С | 39°С | |
| Лёгкие | Число дыханий | до 20 | 20–30 | 30 |
| Сердце | Частота пульса в мин | до 90 | 90–110 | 110 |
| Систолическое АД мм рт. ст. | 110 | 90–110 | 90 | |
| Общий анализ крови | Лейкоциты, 109/л | 4–8 | 8–20 | 20 или 4 |
| Палочкоядерные, % | До 10 | 10–30 | 30 | |
| Токсогенная зернистость нейтрофилов | Нет | + – ++ | +++ | |
| Рентгенография легких (объем поражений) | 1–2 сегмента | 2 сегментов или полисегментарная | Полисегментарная, долевая, двустороння (при объеме поражения 2-х сегментов) |