Кафедра военно-полевой терапии

Вид материала

Документы

Содержание Профилактика и экспертиза Антибактериальная терапия в пульмонологии

Подобный материал:

• Мункожаргалов Бадмажаб Эрдынеевич доцент кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой, 237.12kb.
• Рабочая программа по военно-полевой терапии для специальности, 630.47kb.
• СоставителИ, 328.8kb.
• «Внутренние болезни», 729.04kb.
• Рекомендована к утверждению в качестве типовой, 338.22kb.
• Диагностическое и прогностическое значение клинико-иммунологических показателей у больных, 296.62kb.
• С. Л. Гришаев Кафедра военно-морской и общей терапии, Военно-Медицинской Академии, 138.89kb.
• Программа по внутренним болезням и военной-полевой терапии для студентов высших медицинских, 217.53kb.
• Вопросы к курсовым экзаменам по травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии, 62.7kb.
• Программы специальных курсов полевая фольклористика составитель доц. Т. Б. Дианова, 937.02kb.

Профилактика и экспертиза

Реабилитационные мероприятия проводятся с целью полного восстановления здоровья военнослужащих, заболевших пневмонией, возвращения их в строй без нарушения функций и работоспособности и без изменения категории годности. Основными этапами реабилитации являются госпитальный, амбулаторно-поликлинический и санаторный. Необходимыми условиями полноценной реабилитации являются раннее активное выявление больных пневмонией, своевременная госпитализация, хорошая организация лечебного процесса.

После перенесенной пневмонии военнослужащие подлежат диспансерному динамическому наблюдению в течение 6 месяцев, а при наличии остаточных явлений — до года.

Врач части осматривает реконвалесцента по прибытии из госпиталя (медицинской роты), ставит на учет. В последующем он проводит контрольные медосмотры ежемесячно в течение первых 3 месяцев и к исходу 6-го месяца после заболевания. При каждом посещении врача производится термометрия, физикальное обследование, включающее аускультацию легких; один раз в два месяца — спирометрия, один раз в три месяца — клинический анализ крови, пневмотахометрия, анализ мокроты (при ее наличии).

Терапевт проводит осмотр один раз в три месяца. По медицинским показаниям проводятся: рентгенологическое исследование органов грудной клетки, осмотры фтизиатра, отоларинголога, стоматолога.

Первый и главный путь профилактики пневмоний в войсках состоит в прогнозировании возникновения и распространения эпидемических вспышек острых респираторных вирусных заболеваний, прежде всего среди молодого пополнения в учебных частях и подразделениях, а также периоды неблагополучия эпидемической обстановки по этим заболеваниям среди гражданского населения; в своевременной и надежной изоляции заболевших и проведении иммунопрофилактики.

Второй путь — это повышение неспецифической резистентности организма, а также предупреждение действия простудно-холодового фактора. Необходима постепенная адаптация пополнения, особенно осеннего призыва, к условиям военной службы.

Все профилактические мероприятия должны быть применены к так называемой «группе риска» по пневмонии:

• три и более раз в году болеющие ОРВИ;
  
• имеющие очаги инфекции в верхних дыхательных путях (хронический тонзиллит, гайморит, кариозные зубы);
  
• болеющие хроническим бронхитом;
  
• военнослужащие, имеющие неблагоприятные условия военного труда.
  

В настоящее время с целью профилактики пневмоний используются пневмококковая и гриппозная вакцины. Целесообразность использования пневмококковой вакцины объясняется, прежде всего, тем, что Str. pneumoniae остается ведущим возбудителем пневмонии у взрослых и, несмотря на доступную эффективную антибактериальную терапию, обусловливает значительную заболеваемость и летальность. С целью специфической профилактики пневмококковых инфекций применяют 23-валентную неконъюгированную вакцину, содержащую очищенные капсулярные полисахаридные антигены 23 серотипов Str. pneumoniae. Поскольку пациентам, нуждающимся во введении пневмококковой вакцины, нередко требуется применение и гриппозной вакцины, то следует иметь ввиду, что обе вакцины могут вводиться одновременно (в разные руки) без увеличения частоты нежелательных явлений или снижения иммунного ответа.

Все военнослужащие, перенесшие пневмонию, подлежат медицинскому освидетельствованию. Представление их на военно-врачебную комиссию осуществляется после курса лечения при определившемся исходе заболевания.

При остаточных явлениях неосложненного течения пневмоний, не требующих стационарного лечения больного и без нарушения функции внешнего дыхания, в отношении военнослужащих может приниматься заключение об освобождении (полном или неполном) от исполнения служебных обязанностей сроком на 7–15 суток.

Заключение о нуждаемости в отпуске по болезни (сроком на
1 месяц) принимается только в случаях осложненного течения тяжелых пневмоний (нагноения, пара- и мeтaпнeвмoничecкиe выпотные плевриты, ателектазы, обширные плевральные наложения, и т. д.).

АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ В ПУЛЬМОНОЛОГИИ

Антибактериальные препараты используются в клинической практике уже более 60 лет. За эти годы достигнуты большие успехи в вопросах разработки и создания новых антибиотиков, выработки и оптимизации схем антибактериальной терапии различных заболеваний, решаются проблемы резистентности микроорганизмов к антибиотикам. Однако еще очень многие вопросы рациональной антибиотикотерапии требуют своего разрешения.

Антибиотики — вещества, избирательно угнетающие жизнедеятельность микроорганизмов. При этом под избирательным действием понимают активность только в отношении микроорганизмов при сохранении жизнеспособности клеток хозяина и действие не на все, а на определенные роды и виды микроорганизмов.

Все антибиотики, несмотря на различия химической структуры и механизма действия, имеют ряд общих уникальных качеств. Во-первых, уникальность антибиотиков заключается в том, что, в отличие от большинства других лекарственных средств, их мишень-рецептор находится не в тканях человека, а в клетке микроорганизма. Во-вторых, активность антибиотиков не является постоянной, а снижается со временем, что обусловлено формированием лекарственной устойчивости (резистентности). Антибиотикорезистентность представляет собой неизбежное биологическое явление и предотвратить ее практически невозможно. В-третьих, антибиотикорезистентные микроорганизмы представляют опасность не только для пациента, у которого они были выделены, но и для многих других людей, даже разделенных временем и пространством. Поэтому борьба с антибиотикорезистентностью в настоящее время приобрела глобальные
масштабы.

Антибиотики представляют собой самую многочисленную группу лекарственных средств. В настоящее время число практически используемых антибиотиков превышает 300, а число их названий — более 600. В России используется 30 различных групп антибиотиков, а число препаратов (без учета дженериков) приближается к 200. В США ежегодно выпускается 22700 т антибактериальных препаратов (лишь около половины этого количества потребляется человеком, остальное используется в сельском хозяйстве и животноводстве).

Около 30–40 % госпитализированных больных терапевтического профиля нуждаются в проведении антибактериальной терапии. Примерно 25 % общего бюджета стационаров тратится на антимикробную терапию. По данным зарубежной статистики, 45–50 % пациентов получают неадекватную антибактериальную терапию. Среди основных причин такой ситуации — отсутствие единых подходов, руководств и стандартов антибактериальной терапии, недостаточная квалификация медицинского персонала. Серьезных исследований по проблеме рационального применения антибиотиков в лечебных учреждениях Беларуси не проводилось, но, по мнению отечественных специалистов, адекватную антибиотикотерапию получают не более 20 % пациентов. Среди больных, получающих антибиотики, около половины в них не нуждаются, а около 30 % нуждающихся в антибактериальной терапии получают не те антибиотики, которые им необходимы (Ребенок Ж.А., 1998). Микробиологическая служба практического здравоохранения оснащена слабо, а сложная экономическая ситуация в стране не всегда позволяет использовать действительно эффективные лекарственные средства из-за их дороговизны. В стационарных условиях часто назначают не те препараты, которые действительно нужны больному, а лишь имеющиеся в наличии на текущем снабжении.

К современному врачу предъявляются повышенные требования, касающиеся, прежде всего, его профессиональной квалификации. Даже имеющему врачебный диплом и опыт практической деятельности специалисту не всегда легко разобраться в огромном потоке информации по проблеме применения антибиотиков. В связи с этим клиницист при принятии решения о назначении антибактериального препарата, выборе дозы, формы, режима введения должен руководствоваться принципами медицины, основанной на доказательствах (Evidence Based Medicine). Помочь практическому врачу избежать врачебной ошибки призваны протоколы, формуляры, стандарты применения антибиотиков в амбулаторных и стационарных условиях.

К одной из важнейших задач современной медицины относится выработка принципов правильного использования антибиотиков при лечении больных с заболеваниями дыхательных путей. Это связано, во-первых, с огромным количеством существующих и вновь создаваемых лекарственных препаратов антибактериального действия, во-вторых, изменением спектра возбудителей основных заболеваний. Имеются доказательства, что за счет рационального назначения антибактериальных препаратов экономия на каждом случае пневмонии может составить до 100 $ США (Белобородова Н.В., 1998).

Целью данной лекции является изложение общих принципов применения антибактериальных препаратов в пульмонологии, а также современных подходов к этиотропной терапии наиболее часто встречающихся заболеваний органов дыхания.

В связи с ограничениями объема излагаемого материала, в лекции намеренно опускаются такие общие вопросы, как фармакокинетика и фармакодинамика антимикробных препаратов. Не ставилось целью и полное перечисление всех существующих в настоящее время антибиотиков. В данной обзорной лекции нецелесообразно, по-видимому, останавливаться на конкретных дозах каждого препарата. Подобная информация подробнейшим образом изложена в современных справочниках и руководствах по антибактериальной терапии.

Сложность современной антибиотикотерапии состоит в том, что ни один из существующих антибиотиков полностью не соответствует следующим требованиям, предъявляемым к идеальному антибактериальному препарату:

1. избирательность;
   
2. эффективность;
   
3. необходимое всасывание и распределение;
   
4. безопасное выделение;
   
5. активность в биологических средах организма;
   
6. удобство применения.
   

Следовательно, идеального препарата не существует (и вряд ли когда-либо будет существовать). Каждый из существующих антибиотиков способен решать только ему присущую задачу.