Geum.ru

Институт международных экономических связей сборник научных трудов москва 2005 Научный редактор

Вид материалаДокументы
Черний Е.О., студентка 1 курса
Подобный материал:
1   ...   12   13   14   15   16   17   18   19   ...   22

Черний Е.О., студентка 1 курса



Проблема соотношения фундаментальных научных знаний и клинической практики в творчестве И.П.Павлова


В 2004 году исполнилось 100 лет присуждению И.П.Павлову Нобелевской премии за выдающиеся достижения в области физиологии пищеварения и медицины. И это не случайно.

Павлов создал синтетическую физиологию пищеварения на основе строго научных фактов и определённой теоретической основе. Вопросы единства физиологии и клиники Павлов специально рассмотрел в:
  1. В восьмой лекции его «Лекций о работе главных пищеварительных желёз» (Физиологические данные, инстинкт людей и медицинский эмпиризм») (1899 г.)
  2. В статье «Современное объединение в эксперименте главнейших сторон медицины на примере пищеварения» (1899 г.)
  3. «О взаимном отношении физиологии и медицины в вопросах пищеварения» (1894 г.)
  4. «О полноте современного физиологического анализа действий лекарств».

Эпоха, в которую И.П.Павлов создавал новую физиологию пищеварения, была эпохой интенсивного проникновения методов, теорий и достижений естествознания в медицину. Его интерес к проблемам взаимоотношений физиологии и естествознания с медициной был вызван не только общей установкой, духом эпохи, но и его личным опытом, накопленным за время работы в клинической лаборатории С.П.Боткина. В его лаборатории И.П.Павлов много раз имел возможность анализировать клинические феномены с точки зрения полученных им лабораторных данных и выслушивать мнение знаменитого клинициста. Экспериментальные данные И.П.Павлова во многих случаях помогали пролить свет на сложные клинические явления. Творческое понимание И.П.Павловым роли клинического наблюдения для создания новых методов исследования функций организма сыграло выдающуюся роль в его научном творчестве. Это можно показать на примере создания И.П.Павловым метода мнимого кормления. До него В.А.Басов, Блондло и Уотсон создали искусственную желудочную фистулу, исходя из клинического случая Бомона.

Клиническим прообразом создания И.П.Павловым метода мнимого кормления был случай, описанный французским физиологом Рише, у которого была пациентка с зарощенным пищеводом и лечебной гастростомой, и Рише отмечал, что при пережёвывании ею чего-либо сладкого или кислого выделялся чистый желудочный сок. Создав метод мнимого кормления, как писал И.П.Павлов, он осуществил «на животном опыт, подражающий клиническому случаю Рише». Это позволило ему и Е.О.Шумовой-Симановской, которая участвовала в проведении опыта, раз и навсегда покончить с примесью слюны к желудочному соку. К тому же только таким образом можно было осуществить такой опыт. Кормлением эзофаготомированной собаки через рот они рассчитывали соединить и возможно усилить психическое и отражённое с полости рта раздражение. Результат опытов как нельзя более отвечал их ожиданиям. Около двадцати опытов, исполненных на семи различных экземплярах, дали совершенно одно и то же: всякий раз при проглатывании животным пищи, которая немедленно вываливалась через отверстие верхнего конца пищевода, попросту говоря при мнимом кормлении, сок или начинал сильно течь из свища, если ранее того не было отделения, или же количество его увеличивалось в несколько раз сравнительно с существовавшим до кормления.

Этот важный факт творчества И.П.Павлова сыграл выдающуюся роль во всей физиологии пищеварения: благодаря ему полностью раскрылись исследовательские возможности желудочной фистулы, и были созданы учения о роли психического, аппетитного сока в целостном процессе пищеварения и теория о двух фазах желудочного пищеварения – психической (нервной) и химической.

В Павловском понимании соотношений медицины и физиологии можно выделить несколько аспектов.
  1. И.П.Павлов рассматривал патологические процессы как своеобразную форму жизнедеятельности организма, как поломку нормального хода физиологических функций. Болезнь – это бесконечный ряд всевозможных особых, не имеющих места в здоровом организме, комбинаций физиологических явлений. Только тот, кто знает законы деятельности здорового живого организма, может исправлять его деятельность при болезнях, сохранять его в норме. Поэтому, как считал И.П.Павлов, без физиологии медицина лишается своего научного фундамента, и «она становится знахарством, а не делом ума».
  2. Физиология, другие биологические науки, физика и химия не только изучают конкретные механизмы жизнедеятельности живого организма, но формируют тот концептуальный аппарат, при помощи которого можно описывать, классифицировать, определять характер различных биологических явлений, как в норме, так и в условиях патологии. И.П.Павлов считал, что невиданное к концу XIX века накопление более или менее точных клинических наблюдений и экспериментально проверяемых фактов связано с тем, что физиология, микробиология и другие медико-биологические науки сформулировали руководящие идеи для исследования и познания различных форм проявления жизнедеятельности организма при болезни.

Для решения вопроса о канонах и правилах применения данных, получаемых физиологией, в медицинской практике, занимающего важное место в методологии И.П.Павлова. он исследовал и сопоставлял сущность естественнонаучного и клинического методов познания явлений жизни.

Клинический метод медицины И.П.Павлов характеризовал как наблюдение, при котором открытие сложных явлений и фактов – дело случая. Клиницист видит и изучает то, что ему приготовила природа. Естественнонаучный эксперимент – это такой способ действия, с помощью которого экспериментатор заставляет исследуемый объект – больной или здоровый организм – раскрывать такие свои тайны, которые интересуют исследователя. С введением экспериментального метода в изучение патологических явлений И.П.Павлов связывал становление рационалистического направления в медицине. Существенным недостатком в медицине является незнание внутренних закономерностей функционирования живого организма. Это в свою очередь является большим препятствием на пути рационального лечения, проведения лечебных и профилактических мероприятий. Этот недостаток можно легко преодолеть лишь при помощи экспериментально-научного исследования наблюдаемых в клинике явлений и раскрытия их подлинной сущности. Поэтому клиницисты стремятся уяснить механизм действия их лечебных орудий и на помощь терапии призвали эксперимент, терапевтические приёмы переданы в лабораторию, и их действия на здоровых животных подвергаются там анализу. Экспериментирование занялось преимущественно химическими медикаментами – отсюда экспериментальная фармакология, изучающая механизмы действия лекарств на больной организм. Фармакология – это тык научного познания, на котором происходит оживлённый обмен между физиологией и специальным разделом медицины – терапией. Фармакология совершенствует терапию. И.П.Павлов подчёркивал, что фармакологическое исследование лекарств часто открывает такие стороны физиологических процессов, которые могут оставаться незамеченными при чисто физиологическом исследовании. Экспериментальная фармакология представляла для него огромный теоретический интерес, т.к. «чрезвычайно может способствовать успеху физиологического знания, ибо химические вещества представляют собой тончайшие аналитические методы физиологии». В высшей степени нормально, когда врач приходит в лабораторию с целью уяснить себе действие химических агентов, которые он должен вводить в организм. Но ни на минуту не стоит забывать, что сфера клинических наблюдений несравненно шире экспериментального исследования, и рассчитывать, чтобы всё клиническое нашло оправдание и разъяснение в лаборатории, преждевременно.

Затем фармаколог мало-помалу отошёл от поставленной ему сначала цели, мало или совсем не озабочиваясь, не интересуясь лечебным действием данного вещества. Фармакология естественно превратилась в часть физиологии, изучающую действие химических агентов на животное тело и преследующую свои чисто теоретические цели. Против этого, конечно, по существу дела ничего возражать нельзя. Но благодаря указанному обстоятельству связь современного фармакологического материала с практической медициной, лежавшая в первоначальном проекте фармакологического эксперимента и напоминающая о себе до сих пор в названии науки как учения о лекарствах, стала, по крайней мере для данного момента, во многих случаях слабой, а иногда даже и чисто схоластической. Отсюда иногда жалобы на современную фармакологию со стороны врачей. В обоюдных интересах экспериментаторов, как и врачей, фармакология должна пополниться элементами экспериментальной терапии. Лишь при слиянии фармакологии с экспериментальной терапией по всей справедливости рассеются многие терапевтические миражи. В программе экспериментальной терапии найдёт себе натуральное место экспериментальная обработка других терапевтических приёмов, кроме химических агентов, которые сейчас остаются поистине без пристанища в обширном круге медицинского академического преподавания.

Но проверка клинических наблюдений в эксперименте – вещь сложная и связанная с возможностью всяческих ошибок.
  1. Медицина имеет дело с явлениями, происходящими в человеческом организме при крайне разнообразных условиях, на которые врач очень часто не может эффективно влиять.
  2. Существуют физиологические функции, которые нельзя полностью изучить в эксперименте, а также патологические явления, которые нельзя моделировать на животных.
  3. Важнейшая помеха на пути экспериментального исследования патологических явлений – незнание причин многих заболеваний. Открытие этиологических факторов (возбудителей) ряда инфекционных заболеваний во второй половине XIX века коренным образом изменило положение в сторону лабораторного исследования патологических процессов. Хотя клиника своими тысячелетними трудами тонко уловила образы различных болезней, дала почти полную морфологию патологических состояний, хотя патологическая анатомия, грубая, как и микроскопические и клинические исследования последнего времени, собрала и ежеминутно собирает огромный материал относительно внутренних подробностей болезненного процесса, однако полный анализ, полное значение механизма болезненного процесса с начала и до конца получается только из рук эксперимента. Одна патологическая анатомия для этого – слишком грубый приём, а одна клиника без опыта бессильна вполне проникнуть в сложность явлений. Лишь лабораторный эксперимент способен в общей картине болезни точно отличить то, что составляет защитные приёмы организма и всякое возмещение утраченного от поломов собственно, только он укажет точное сцепление поломов, т.е. первичную порчу и дальнейшие, ею вызванные. А лишь при этом знании и возможна целесообразная и плодотворная помощь болеющему организму, и исключается возможность посторонним вмешательством принести иногда вред вместо пользы. Препятствием на пути врача при назначении способа питания является резкая индивидуальность. Разные больные при одинаковых заболеваниях различно относятся к одним и тем же сортам пищи. До последнего времени в физиологии не имелось точного экспериментального ответа на этот вопрос. Разной пище отвечает своя работа, и при долговременности того или иного пищевого режима вырабатываются определённые и стойкие характеры желёз, и быстро изменить их нелегко. С другой стороны – только эксперимент переберёт и оценит все истинные причины болезненного состояния, потому что он начинает с причины, которую нарочито заставляли действовать. Чисто экспериментальным воспроизведением клинического ухода за слабым желудком является опыт с собакой, где еда, данная ей маленькими порциями, привела к отделению более сильного сока, чем сразу съеденная большая порция. Чувствительная поверхность желудка, воспринимающая действие химического раздражителя, может оказаться не на высоте своей обязанности, и период химического возбуждения окажется неисправным в какой-то степени. Между тем хорошее психическое возбуждение беспрепятственно из центральной нервной системы достигнет желудочных желёз, находящихся в более глубоких, ещё не тронутых частях слизистой оболочки.

Высоко прогрессивное значение экспериментального метода, где многие факторы сложного патологического состояния оцениваются по их лабораторной аттестации, - вне всякого спора, но и здесь, как, впрочем, и в любом человеческом деле, не обходится без ошибок и крайностей. Примером может служить вопрос о терапевтическом значении горьких средств. Проведённый в лабораторных условиях опыт по непосредственному введению таких веществ в кровь и желудок показал, что многие из них не погнали пищеварительных соков. Это нагнало тень на их действенность. Их судьбу определяло, очевидно, простое рассуждение, что помогать ослабленному пищеварению могло только то, что при данных условиях возбудило бы секреторную деятельность. Конечно же, при этом упускалось из виду, что испробованные условия могли не покрывать всех возможных условий изучаемых процессов. Но если взглянуть на вопрос о значении горьких веществ со стороны их отношения к аппетиту, то мы увидим, что старые и новые врачи единодушно признали, что эти вещества по крайней мере возбуждают аппетит. И этим всё сказано! Не удивительно, что в лабораторных опытах ничего подобного замечено не было, ведь действие горьких средств в основном привязано к их влиянию на вкусовые нервы. При расстройстве пищеварительного аппарата у человека также как бы исчезает мир вкусовых ощущений, и требуется удар по вкусовому аппарату, и здесь вероятнее всего действуют резкие, неприятные вкусовые раздражения. Все приправы к еде рассчитаны на то, чтобы возбудить усиленное желание еды. Нужно тронуть вкусовой аппарат, чтобы дальше его деятельность поддерживалась менее сильными раздражителями. Таким образом, присутствие в еде известных вкусовых веществ является общей инстинктивной потребностью. Смысл дела в том, что для пищи мало – быть полезной, она также должна быть вкусна. Еда, начатая с удовольствием вследствие потребности в еде, должна и закончиться им же, несмотря на удовлетворение потребности, причём объектом этого удовольствия является вещество, почти не требующее на себя пищеварительной работы, но балующее вкусовой аппарат, - сахар. Следовательно, дело состоит не в простом физиологическом рефлексе, а в известном психологическом факте, который уже затем определяет физиологическое секреторное действие. Таким образом, мало – направить клинические наблюдения в лабораторию для проверки их на животных, необходима, кроме того, гарантия, что проверка ведётся правильно. Интересно, что у многих врачей связь аппетита с отделением сока представляется в совершенно обратном виде: принимается, что какой-нибудь лекарственный агент обусловливает отделение желудочного сока, а нахождение последнего в желудке пробуждает аппетит.

Клиника и патология пищеварения, стремясь найти опору в лабораторных данных и не находя там фактов, так или иначе связанных с аппетитом, естественно охладели к нему и в своей врачебной практике, но отсутствие в лабораторных условиях того или иного явления ещё не обозначает его фантастичности, т.к. не каждый фактор удаётся воспроизвести в лаборатории.

Общим итогом исследования взаимоотношений физиологии, медицины и исторической перспективы развития самой медицины был вывод И.П.Павлова о том, что «только пройдя через огонь эксперимента, вся медицина станет тем, чем быть должна, т.е. сознательной, а следовательно всегда и вполне целесообразно действующей».

Как показало прошедшее столетие, основные теоретические положения и открытия И.П.Павлова и до сих пор составляют фундамент наших знаний о функциях пищеварения и физиологии высшей нервной деятельности.

Идеи, высказанные И.П.Павловым о соотношении фундаментальных наук и медицины, не потеряли своего значения и в наши дни. За время, протёкшее после того, как И.П.Павлов обсуждал вопрос о взаимных отношения медицины с естествознанием, было сделано огромное количество научных открытий, без которых современная медицина немыслима.