Методические материалы для медицинских работников первичного звена г. Калининград, 2003 год

Вид материала

Документы

Содержание Синдром дыхательной недостаточности Типы острой дыхательной недостаточности Дыхательная недостаточность диффузного типа Клиника ОДН Отравление этиловым спиртом Неотложная помощь II стадия III стадия Синдром сердечной недостаточности Острая сосудистая недостаточность II стадия угнетения Неотложная помощь Фаза ирритации Фаза глубокой комы Инородные тела дыхательных путей Острые респираторные заболевания Клинические синдромы Бактериальные осложнения ОРВИ Лечение ОРЗ Специфическая терапия - противовирусные средства ... Полное содержание

Подобный материал:

• Методические материалы в помощь повышению квалификации библиотечных работников на 2003, 1056.07kb.
• Формирование межличностной толерантности медицинских работников среднего звена в системе, 351.22kb.
• Методические рекомендации Минск, 2009 Информация подготовлена: Республиканский комитет, 546.95kb.
• Гришина Наталья Владимировна доктор психологических наук, профессор Чермянин Сергей, 1836.72kb.
• Методические материалы для подготовки к кандидатскому экзамену по историни и философии, 1834.32kb.
• Primary Care Physicians педиатрическая аллергология для врачей первичного звена и всем, 50.28kb.
• Методические рекомендации к изучению курса для студентов юридического факультета Калининград, 413.15kb.
• Требований охраны труда работников организаций москва 2011 год, 1471.62kb.
• Методические материалы по проектной деятельности, 27.05kb.
• Приказ от  «15» декабря 2011 г. №2984-д г. Калининград Об аттестации руководящих работников, 97.01kb.

Синдром дыхательной недостаточности

Причины:

1. Поражение органов дыхания (ОРЗ, ринит, бронхит, трахеит, инородные тела, пневмония, бронхиальная астма, пневмоторакс).
   
2. Поражение органов кровообращения (пороки сердца, эмболии).
   
3. Первичные поражения ЦНС (кровоизлияние, травмы).
   

Типы острой дыхательной недостаточности:

1)Дыхательная недостаточность вентиляционного типа. Симптомы: уменьшение глубины дыхания, бронхоспазм, метеоризм, гиперкапния, дыхательный ацидоз, отек слизистых дыхательных путей, эмфизема, пенообразование.

2) Дыхательная недостаточность диффузного типа. Поражается альвеолярный эпителий (чаще вирусом), возникает отек межуточной ткани легких, гипоксемия, метаболический ацидоз.

Клиника ОДН:

1.ОДН вентиляционного типа:

I фаза - постепенное начало: одышка, цианоз.

II фаза - одышка с изменением соотношения пульса и частоты дыхания, усиление цианоза, стонущее дыхание, гиперкапния, повышение АД, акцент II тона на легочной артерии.

III фаза - одышка с форсированным дыханием, цианоз, втяжение межреберных промежутков, напряжение шейных мышц, влажные хрипы в легких.

IV фаза - гипоксемия, расстройство ритма дыхания, апноэ, дыхание типа Чейн-Стокса, Биота, парадоксальные движения брюшной стенки (втяжения при вдохе, АД снижается, резкая бледность кожи).

V фаза - терминальная, глоточное дыхание.

2.ОДН диффузного типа: острое начало, цианоз, гипоксемия и в дальнейшем те же фазы, что и при вентиляционном типе.

Неотложная помощь:

1.Увлажнение воздуха.

2.Удаление секрета из дыхательных путей.

3.Ингаляции кислорода через 33% спирт (5мл воды +95 мл 96 гр. этилового спирта).

4. Борьба с отечностью слизистых дыхательных путей: вводится 10% раствор глюкозы 20,0 мл, 10% раствор хлористого кальция 1,5 мл, лазикс 2-4 мг/кг в/м или в/в.

5.Снятие бронхоспазма: в/в эуфиллин 2,4% в дозе 0,1 мл/кг до одного года жизни, в дозе 1,0 мл на год жизни для детей старше одного года.

6.Борьба с сердечной недостаточностью:

при тахикардии строфантин 0,05 %	до 1 года - 0,1 мл
	3-5 лет - 0,2 мл
	5-8 лет - 0,25 мл
	10-14 лет - 0,5 мл
или корглюкон 0,06%:	до 2 лет - 0,1 мл
	до 5 лет - 0,2 мл
	6-12 лет - 0,5-0,75 мл

7. Борьба с гипертермией (см.выше).

8.Обязательная госпитализация в детское отделение.

Отравление этиловым спиртом

При приеме токсических доз после общеизвестных симптомов опьянения быстро развивается кома: холодная липкая кожа, гиперемия лица и конъюнктив, снижение температуры кожи, рвота, непроизвольное выделение мочи, кала. Зрачки сужены, при нарастании расстройства дыхания - расширяются; горизонтальный нистагм. Дыхание затрудненное, пульс частый, слабый. АД падает. Иногда судороги, аспирация рвотных масс, ларингоспазм. Смерть наступает при явлениях остановки дыхания и сердечно-сосудистой деятельности.

Неотложная помощь:

1.Туалет полости рта, взятие языка на языкодержатель, отсасывание слизи из полости глотки. При отсутствии глоточных рефлексов - интубация и искусственное аппаратное дыхание.

2. Промывание желудка через зонд; солевое слабительное.

3.Восстановление нарушенного дыхания: атропин 0,1% 1,0 п/к, преднизолон 2-5 мг/ кг в/м

4.Хлористый кальций 10% 0,1- 1,0 в/в.

5. Глюкоза 40% - 40,0 с инсулином 15 ед. в/в; вит. В₆- 2,0, В₁-5,0 в/м.

6. Госпитализация в детское отделение.


Отравление ФОС (тифос, карбофос, хлорофос)

Симптоматика:

I стадия - психомоторное возбуждение, миоз (редко мидриаз), стеснение в груди, одышка, влажные хрипы в легких, потливость, повышение АД.

II стадия - преобладают отдельные или генерализованные миофибрилляции, клонико-тонические судороги, хореические гиперкинезы, ригидность грудной клетки, нарушение дыхания из-за нарастающей бронхореи; постепенно развивается коматозное состояние.

III стадия - наблюдается угнетение дыхательного центра до полной остановки дыхания, появляются параличи дыхательных мышц и мышц конечностей - поддержание жизни возможно только путем аппаратного дыхания. Падение АД и паралич сердца.

Неотложная помощь:

1. Промывание желудка, солевое слабительное.
   
2. Введение атропина 0,1% 2-3 мл п/к, аминазина 2,5% 2,0 в/м, сернокислой магнезии 25% 10,0в/м.
   
3. Неотложная госпитализация в ЦРБ.
   

Отравление неизвестным ядом, лекарственные препараты

Симптомы:

Нарушения сознания различной степени, зрения, гемодинамики, дыхательной деятельности, координации, интоксикация.

Неотложная помощь:

1.Промывание желудка.

2.Очистительная клизма.

3.Обеспечение доступа к вене (по состоянию должно проводиться в первую очередь).

4.Инфузионная терапия.

5.Посиндромная терапия.

6.Госпитализация, при нетранспортабельности больного продолжение оказания помощи на месте с вызовом бригады РКЦ на себя.

Синдром сердечной недостаточности

Симптомы:

1. Расширение границ сердца.

2. Глухость сердечных тонов.

Неотложная помощь:

1.Покой, положение лежа в приподнятым головным концом.

2.Оксигенотерапия, доступ свежего воздуха.

3.В/в введение в 10% растворе глюкозы сердечных гликозидов: 0,05% строфантина или 0,06% коргликона в дозе 0,1 мл на год жизни (противопоказаны при брадикардии, экстрасистолии, перикардите).

4.Гормоны: преднизолон в дозе 1-2 мг/кг в/в.


5. Для получения быстрого диуретического эффекта: в/в или в/м лазикс в дозе 2-4 мг/кг .

6.Госпитализация в МУЗ.

Острая сосудистая недостаточность

Симптомы:

1. Холодная, бледная, влажная кожа с мраморным оттенком.

2. Холодные конечности.

3. Цианоз губ.

4. Снижение температуры тела.

5. Нитевидный пульс, снижение АД.

6. Зрачки широкие со слабой реакцией на свет.

Неотложная помощь

1.Введение в/в препаратов, тонизирующих сосудистую систему: 0,1%.-адреналина 0,1 мл, или 0,1 % норадреналина 0,1 мл, или 1% мезатона 0,1 мл на год жизни.

2. В/в введение гормонов: преднизолон 1-2 мг/кг или гидрокортизон 4-20 мг/кг.

3. Неотложная госпитализация в МУЗ.


Синдром пареза кишечника


Парез кишечника является осложнением, требующим неотложной помощи, т.к. может наступить непроходимость кишечника функционального характера.

Симптомы:

1. Вздутие живота.

2. Отсутствие отхождения газов и стула.

3. Срыгивание и рвота.

4.Отсутствие перистальтики кишечника.

Неотложная помощь:

1.Газоотводная трубка, массаж стенки живота по 2-3 мин несколько раз.

2.Церукал 0,1 мл на год жизни п/к или в/м

3. Госпитализация.


Гиперкликемическая кома


I стадия возбуждения - судороги, беспокойство, головные боли, тошнота, позывы на рвоту. Острые боли в подложечной области.

II стадия угнетения - вялость, сонливость, вяло реагирует и отвечает.

III стадия - помутнение или потеря сознания: ни на что не реагирует, черты лица заостренные, тахикардия, пульс слабый, АД падает, температура падает, зрачки сужены, гипотония. Громкое, шумное, дыхание Куссмауля.


Неотложная помощь:

1.Введение п/к 6-8 ед. инсулина короткого действия.

2.В/в струйно до 150 мл (в зависимости от возраста) физраствора или раствора Рингера

3.Госпитализация в ЦРБ.


Гипогликемическая кома


При недостаточности глюкозы в организме в первую очередь страдает ЦНС. В зависимости от степени угнетения коры головного мозга различают: сомноленцию, оглушение, сопор или кому.

Сомноленция - слабость, адинамия, легкая сонливость; торможение словесных и двигательных реакций, колебания АД, бради- или тахикардия, потливость, повышенная селивация, озноб, тремор, чувство голода или жажды. Может быть эйфория или депрессия в конце.

Оглушение - речь смазана, выраженная сонливость, зрительные галлюцинации, изменение восприятия времени, выражены психомоторное возбуждение, оборонительная реакция, могут быть судороги.

Кома - полное выключение сознания. Гипотония сменяется судорогами, на боль не реагирует. Затем церебральная ригидность, т.е. мышечная гипотония с арефлексией. Тяжелые нарушения дыхания и сердечно-сосудистой системы.

Неотложная помощь:

1.В/в введение 40-50 мл 40% глюкозы.

2.Если сознание не восстановилось - обеспечение постоянной в/в капельной инфузии 10% глюкозы.

3. Неотложная госпитализация в ЦРБ.


Приступ бронхиальной астмы


Диагностика: одышка эксператорного характера с удлинением выхода, свистящие хрипы, слышимые на расстоянии, цианоз, вздутие грудной клетки.

Неотложная помощь:

Приступ легкой степени тяжести:

1. Адреномиметики (сальбутамол, беротек, сальбен, астмопент) 1-2 дозы. Возможно повторить через каждые 20 мин. в течение часа (трижды).
   
2. Ингаляционные глюкокортикоиды: бекотид, ингакорт, пульмикорн – 1-2 дозы ингаляции
   
3. Госпитализация не требуется.
   

Приступ средней и тяжелой степени тяжести:

1.Адреномиметики (сальбутамол, беротек, сальбен, астмопент) 1-2 дозы. Возможно повторить через каждые 20 мин. в течение часа (трижды).

2. Ингаляционные глюкокортикоиды: бекотид, ингакорт, пульмикорн – 1-2 дозы ингаляции

3.При неэффективности: эуфиллин 2,4% 10,0 в/в в физрастворе 100,0.

4.Преднизолон 60-120 мгв/в струйно.

5.Срочная госпитализация в ЦРБ.

Токсический синдром


Острый инфекционный токсикоз, нейротоксикоз, токсическая энцефалопатия.

Начальная фаза: отказ от еды, беспокойство, нарушен сон, появление или учащение срыгиваний, переходящих в рвоту, тахикардия, мышечная гипотония.

Фаза ирритации: повышение температуры до 39-40⁰, тахиноэ, тахикардия, тремор рук, судороги.

Фаза гипотонии: адинамия, сопор, глухость тонов, слабый пульс, нарушение дыхания.

Фаза глубокой комы: создание нарушено до коматозного, повышение температуры тела, брадикардия, нарушение дыхания, цианоз, ДВС синдром, геморрагическая сыпь.

Неотложная помощь:

1. Нейровегетативная защита
   

• литической смесью (аминазин, пипольфен, анальгин 0,1-0,2 мл на год жизни),
  
• дроперидолом 0,1 мг/кг (0,3-0,5 мл 0,25% раствора).
  

2. Глюкокортикоиды: преднизолон в дозе 10 мг/кг/сутки.
   
3. Посиндромная терапия: противосудорожная, ДВС-синдрома, отека мозга.
   
4. Инфузионная терапия глюкозосолевыми растворами, реополиглюкином.
   
5. Госпитализация.
   

Внезапная смерть


Диагностика: отсутствие сознания и пульса на сонных артериях, несколько позже - прекращение дыхания.

Неотложная помощь:

Примечание! действовать по схеме: лекарство - массаж сердца и ИВЛ.

1.Прекардиальный удар - удар по нижней половине грудины.

2.Обеспечить проходимость дыхательных путей: запрокинуть голову, выдвинуть нижнюю челюсть, открыть рот.

3.При отсутствии эффекта - немедленно начать сердечно-легочную реанимацию: закрытый массаж сердца в соотношении компрессия - декомпрессия 1:1 + ИВЛ доступным способом. Соотношение массажных движений и дыхания 5:1 при оказании помощи вдвоем; 15:2 при проведении реанимации одним человеком. Не прерывать массаж сердца, ИВЛ более чем на 30 сек;

4.Адреналин по 1 мг под корень языка каждые 3-5 мин 2-3 раза, затем в возрастающей дозе 3-5-7-10 мг.

5.Срочная госпитализация в ЦРБ.

Сердечно-легочную реанимацию можно прекратить в случаях, если:

- наблюдаются стойкая асистолия, неподдающаяся медикаментозному воздействию;

- при использовании всех доступных методов признаков эффективности СЛР нет в течение 30 мин.

Примечение: нельзя ограничивать сердечно-легочную реанимацию тридцатью минутами при переохлаждении, утоплении в холодной воде - в этих случаях реанимацию проводят до согревания больного до 34-35 градусов С, а затем еще не менее 30 минут.

Сердечно-легочную реанимацию можно не начинать:

- в терминальной стадии неизлечимого заболевания (если бесперспективность СЛР заранее зафиксирована документально);

- если с момента прекращения кровообращения прошло явно дольше 30 мин.

ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ


По локализации следует различать инородные тела верхних дыхательных путей (глотки, гортани) и нижних дыхательных путей (трахеи и бронхов).

Если пострадавший в состоянии кашлять, дышать или говорить, не следует осуществлять попытки, направленные на извлечение инородного тела. Пациенту показана срочная доставка в стационар с ЛОР-специалистами.

Инородное тело глотки и/или гортани (кусок пищи) может закрыть просвет в.д.п. и вызвать асфиксию.

Первичное действие у взрослых – прием Хаймлиха (Heimlich):

резкое сдавление нижнего отдела грудной клетки в сочетании с толчком в подложечную область (в диафрагму). Прием рассчитан на мгновенное повышение внутрилегочного давления, которым инородное тело может быть вытолкнуто из дыхательных путей.

Первичное действие у детей до 1 года: взяв за ноги, резко встряхивать: после 1 года – перкуссионный массаж спины (скользящие поколачивания), верхняя часть туловища и голова ребенка при этом опущены вниз.

Прием Хаймлиха у детей раннего возраста не применяется из-за возможности травмы внутренних органов.

Вторичное действие – провести прямую фарингоскопию/ ларингоскопию (с помощью ларингоскопа) и удалить инородное тело корнцангом.

Оказание помощи детям в критических состояниях начинается с обеспечения свободного в/в доступа к вене. Транспортировка больного должна проводится при необходимости с продолжением инфузионной и посиндромной терапии.

В случаях нетранспортабельности – вызов детской реанимации на себя (тел.27-37-20; 27-37-56; 21-25-83) с продолжением оказания помощи на месте.


ОСТРЫЕ РЕСПИРАТОРНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ


Заболевания респираторного трака составляют до 90% всей инфекционной патологии в детском возрасте. Наиболее высокая заболеваемость наблюдается среди детей первых 3-х лет жизни.

Выделяют острые заболевания верхних дыхательных путей (ОРЗ/ВДП) – воспаление слизистых оболочек, расположенных выше голосовых связок (ринит, синусит, фарингит, тонзиллит, отит), и острые заболевания нижних дыхательных путей (ОРЗ/НДП) – поражение дыхательного трака ниже голосовых связок (ларингит, трахеит, бронхит, пневмония).

Диагноз ОРВИ обозначает лишь этиологию болезни, его следует дополнять указанием на клинический синдром ОРВИ, ринит (фарингит, тонзиллит). У больных с поражением нижних дыхательных путей (ОРЗ/НДП) соответствующие синдром (ларингит, трахеит, бронхит) должны фигурировать в диагнозе.

В тех случаях, когда на фоне характерного для ОРВИ катарального синдрома возникает бактериальная инфекция, формулировать диагноз надлежит следующим образом: "…ОРВИ, осложненная средним отитом (синуситом, пневмонией и т.д.)".


Клинические синдромы

при поражении дыхательных путей вирусной этиологии у детей

(таблица)


Острый ринит – воспаление слизистой оболочки носовой полости.

Симптомы: чихание, отделение слизи из носа, нарушение носового дыхания. Отток слизи по задней стенке глотки вызывает кашель, особенно ночью; ему способствует и сухость слизистой оболочки глотки при дыхании через рот. Сохранение отделяемого по истечении 10-14 дней болезни может указывать на развитие синусита.

Фарингит – воспаление слизистой оболочки глотки, часто сочетается с поражением слизистой оболочки носа (назофарингит) – наиболее частый синдром ОРВИ, вызванных разными респираторными вирусами.

Симптомы: ощущение першения, сухости, жара в глотке, появление болезненности при глотании пищи или слюны. Общее состояние обычно нарушается мало, температура может не повышаться, но для гриппозной инфекции характерны фебрильная температура и токсикоз.

Тонзиллит – острое инфекционное заболевание с местными изменениями в небных миндалинах.

Симптоматика: для вирусного тонзиллита более типичны кашель, ринит, охриплость голоса, конъюнктивит, стоматит. Для энтеровирусного тонзиллита характерно появление мелких пузырьков на дужках (герпангина).

Тонзиллит сопровождается сыпью, характерной для скарлатины.

При инфекционном мононуклеозе наблюдается лимфаденопатия, часто – гепатоспленомегалия, характерные клетки (атипичные мононуклеары) в мазке крови.

Острый ларингит – вирусное заболевание с локализацией воспаления в области голосовых связок и подсвязочного пространства, часто приводящее к сужению просвета гортани, затрудняющему дыхание (круп)

Симптоматика: Круп чаще всего начинается в 1-2 сутки ОРВИ, реже на 3-5 сутки. Первые его симптомы – лающий кашель и изменение голоса, шумное дыхание. Тахипноэ, затруднения вдоха (круп 1 ст.) присоединяется позже. Часто наблюдается возбуждение, реже рвота, судороги (при гриппе). При крупе 2 ст. наблюдаются участие вспомогательных мышц в акте дыхания, втяжение на вдохе яремной ямки, тахикардия, цианоз.

Острый (простой) бронхит – в большинстве случаев является проявлением респираторно-вирусной инфекции.

Симптоматика: кашель в начале заболевания сухой, а через 1-2 дня влажный с увеличивающимся количеством мокроты. Кашель длится обычно до 2 недель. Боле длительный кашель наблюдается у грудных детей при РС-вирусной инфекции, а у более старших – при микопалзменной и аденовирусной. При трахеите и трахеобронхите с фибринозными наложениями кашель может беспокоить в течение 4-6 недель при отсутствии других симптомов. При бронхите выслушиваются диффузные сухие и крупно- и среднепузырчатые, реже мелкопузырчатые хрипы, меняющиеся при кашле.

Обструктивный бронхит - проявляется выраженным затруднением дыхания вследствие, в основном, бронхоспазма удлинением выдоха, на фоне которого выслушиваются свистящие хрипы, слышимые при аускультации и нередко на расстоянии. Характеры сухой, редкий кашель, судфебрильная температура, частота дыхания – 50, реже 60-70 в 1 минуту.

Бронхиолит – чаще развивается как первый обструктивный эпизод на 3-4 день нетяжелой поначалу ОРВИ. Характеры одышка (часто до 70 и более в 1 минуту), затруднение выдоха, раздувание крыльев носа, сухой кашель, иногда с высоким, спастическим обертоном, периоральный цианоз.


Бактериальные осложнения ОРВИ


Острый синусит – воспаление придаточных пазух носа. Выпот в синусах или утолщение их слизистой оболочки обнаруживаются при исследовании придаточных пазух на 1-й неделе ОРВИ в 70% случаев и через 10-15 дней самопроизвольно исчезают, причем антибиотики и физиотерапевтические процедуры не влияют на их длительность.

Симптоматика: Признаками синусита, нуждающегося в антибактериальном лечении являются:

• нарушение носового дыхания, слизисто-гнойное отделяемое в течение 10-14 дней после начала ОРВИ;
  

• сохранение рентгенологических (или ультразвуковых) изменений в пазухах в эти сроки;
  
• боли или чувство давления в области пазух;
  
• сохранение лихорадки, не имеющей видимых причин.
  

Острый средний отит (ОСО) – воспаление в полости среднего уха, которое возникает на фоне острой респираторно-вирусной инфекции. Различают катаральный и гнойный (в т.ч. перфоративный) отит.

Симптоматика: начало заболевания острое с повышением температуры, болями в ухе "стреляющего", приступообразного характера, у маленьких детей – с отказом от еды, немотивированным беспокойством и криком, нарушением сна.

Пневмония – острое инфекционное заболевание легочной паренхимы, диагностируемое по синдрому дыхательных расстройств и/или физикальным данным, а также инфильтративным изменениям на рентгенограмме.

Симптоматика: наиболее типичными являются температуры выше 38,0⁰С в течение 3 суток и более, одышка (выше 60 в 1 мин. у детей до 2 мес.; выше 50 в 1 мин. – от 2 мес. до 1 года; выше 40 в 1 мин. – от 1 года до 5 лет) и втяжение уступчивых мест грудной клетки при отсутствии бронхиальной обструкции, ослабленное дыхание локально при аускультации, крепитирующие хрипы, участка вспомогательных мышц в акте дыхания.


Лечение ОРЗ


При неосложненных ОРВИ системные антибиотики в подавляющем большинстве случаев не показаны. Исключениями являются: рецидивирующий отит в анамнезе, неблагоприятный преморбидный фон (выраженная гипотрофия, врожденные пороки развития), наличие клинических признаков иммунодефицита.

Выбор антибиотика производится эмпирически с учетом вероятной этиологии и лекарственной чувствительности предполагаемого возбудителя. Монотерапия всегда предпочтительна. В случае, если смена антибиотика при отсутствии эффекта чревата развитием осложнений, используются комбинации препаратов для расширения антибактериального спектра. При ОРЗ у детей предпочтителен оральный путь введения препаратов как наименее травматичный.

Применение системных антибиотиков для профилактики бактериальных осложнений ОРВИ не только не эффективно, но и опасно, т.к. подавляет защитную условно-патогенную аутофлору.

Протикокашлевые средства центрального и периферического действия показаны только в случаях, когда заболевание сопровождается непродуктивным, мучительным, болезненным кашлем, приходящим к нарушению сна, аппетита и общему истощению ребенка. Они противопоказаны при влажном кашле с обильной мокротой, легочных кровотечениях, нарушении функции мерцательного эпителия.

Муколитические препараты показаны при заболеваниях органов дыхания, сопровождающихся продуктивным кашлем с густой, вязкой, трудноотделяющейся мокротой. Их нельзя комбинировать с противокашлевыми средствами из-за опасности переполнения дыхательных путей жидкой мокротой при угнетении кашлевого рефлекса.

Бронхолитические препараты применяются при обструктивных формах бронхита. Предпочтение отдается симпатомиметикам – β₂-агонистам в виде аэрозоля. Применение эуфиллина менее желательно из-за побочных действий.

Применение антигистаминных препаратов оправдано в тех случаях, когда ОРЗ сопровождается появлением или усилением аллергических проявлений. Препараты второго поколения обладают седативным действием.


Специфическая терапия - противовирусные средства


Для профилактики и лечения среднетяжелых и тяжелых форм гриппа Ремантадин назначают по 50 мг 2 раза в сутки детям 7-10 лет и 3 раза в сутки детям старше 10 лет. Детям в возрасте 3-7 лет Ремантадин дают в дозе 1,5 мг/кг в сутки в 2 приема. Курс лечения – 5 дней. Для детей раннего возраста Ремантадин используется в смеси с альгинатом – Альгирем (о,2%) сироп. Он применяется у детей 1-3 лет по 10 мл, 3-7 лет – по 15 мл: 1-й день 3 раза, 2-3 дни – 2 раза, 4-й – 1 раз в день (Ремантадина не более 5 мг/кг/сут).

Арбидол назначается детям 6-12 лет по 0,1, старше 12 лет – 0,2 четыре раза в сутки. При неосложненных формах ОРВИ курс лечения составляет – 3 дня, при осложненных формах – 5 дней, затем по 1 разу в неделю в течение 4 недель.

Используемые местно (в нос, в глаза) Флореналь 0,5%, Оксолиновая мазь 1-2%, Бонафтон, Локферон и др. показаны при аденовирусной инфекции.

Рекомбинантный интерферон-α (Реаферон, Роферон) применяют в первые часы заболевания интраназально: в каждый носовой ход по 3-4 капли каждый 15-20 минут в течение 3-4 часов, затем 4-5 раз в сутки на протяжении еще 3-4 дней.

Гриппферон вводят детям 1-3 лет по 2 капли 3 раза в день (разовая доза 2000 ед, суточная 6000 ед.), старшим – по 2 капли 4 раза в день (8000 ед/сут) в течение 5 дней.

Виферон назначают по 150-500 тысяч МЕ 2 раза в сутки на 5 дней.


Антибактериальная терапия


При неосложненных ОРВИ системные антибиотики не показаны.

Системное антибактериальное лечение детям с ОРЗ показано при наличии у них:

• гнойных осложнений (гнойный синусит, гнойный лимфаденит, паратонзиллярный абсцесс, нисходящий ларинготрахеит);
  

• стрептококового (группы А) тонзиллита;
  
• анаэробной ангины;
  
• острого среднего отита;
  
• синусита (при сохранении клинических и рентгенологических изменений в пазухах через 10-14 дней от начала ОРВИ);
  
• респираторного микоплазмоза и хламидиоза (бронхит, атипичная пневмония);
  
• бактериальной пневмонии.
  

Монотерапия всегда предпочтительна.

При ОРЗ у детей предпочтителен оральный путь введения препаратов как наименее травматичный.

Препаратами первого выбора являются феноксиметилпенициллин 50 тыс.ед./кг/сут, амоксациллин 50-100 мг/кг/сут. Традиционно назначаемые: бисептол и таблетированный ампициллин не должны применяться для лечения респираторных заболеваний как препараты I, II выбора.

Использование линкомицина и гентамицина в лечении респираторных инфекций считается необоснованным, назначение их как стартовых препаратов не рекомендуется.

Длительность терапии должна быть достаточной для того, чтобы подавить жизнедеятельностью возбудителя и позволить иммунологическим механизмам закончить его элиминацию. При острой инфекции может оказаться достаточным продолжение лечения еще в течение 2 дней после падения температуры, исчезновения болей, отхождения экссудата и т.д.

Применение системных антибиотиков для профилактики бактериальных осложнений респираторно-вирусной инфекции не только не эффективно, но и опасно, т.к. подавляет защитную условно-патогенную аутофлору. Частота бактериальной суперинфекции у детей с ОРВИ, получавших антибиотики в больнице, вдвое выше, чем у не получавших. Это не относится к местной антибактериальной терапии, так как назначение местных антибактериальных и противовоспалительных препаратов в острой фазе ОРВИ имеет доказанную эффективность.

Вероятность побочных явлений. Все антибиотики потенциально способны вызывать побочные эффекты. Чаще встречаются аллергические реакции в виде сыпи. Аллергические реакции чаще возникают при использовании антибиотиков у больных без бактериальных инфекций.

Клинически выраженный дисбактериоз развивается при длительном (3-4 недели и больше) назначении препаратов и комбинаций широкого спектра.


Симптоматическая терапия при ОРЗ


Средства, применяемые при рините.

Физиологический (0,9%) раствор натрия хлорида: вводится в количестве 1-3 мл в каждую ноздрю повторно в положении ребенка лежа на спине со свешивающейся вниз головой.


Сосудорасширяющие капли (ксилометазолин, нафазолин, оксиметазолин):

• дети 0-2 лет: 0,01% (Називин);
  
• дети 2-6 лет: 0,025% (Називин);
  
• дети 6-12 лет: 0,05% (Длянос, Отривин, Галазолин, Санорин, Називин);
  
• дети старше 12 лет: 0,1% растворы тех же средств;
  
• дети любого возраста: капли Виброцил (в 1 мл содержится 0,25 мг диметиндена малеата и 2,5 мг фенилэфрина).
  

Назальные сосудосуживающие спреи (детям старше 6 лет):

• Фервекс-спрей от насморка (0,05% оксиметазолин);
  
• Назол (0,05% оксиметазолин)
  
• Длянос (ксилометазолин 0,1%):
  
• Виброцил (фенилэфрин 0,025%, диметидин 0,025%).
  

Оральные препараты, уменьшающие секрецию слизистой оболочки носа:

• Ферфекс для детей (фенирамин 10 мг+ парацетамол 280 мг + аскорбиновая кислота 0,1 г) – детям старше 6 лет;
  
• Ринопронт – капсулы (фенилэфрина 20 мг _ карбиноксамина 4 мг) – детям старше 6 лет;
  
• Ринопронт – сирор (фенилпропандоламина 16,7 мг+карбиноксамина 1,3 мг) детям грудного возраста;
  
• Клариназе (лоратадина 5 мг+ псевдоэфедрина 120 мг) – детям старше 12 лет.
  

Противокашлевые средства – лекарственные препараты, подавляющие кашлевой рефлекс. Показаниями к их применению является сухой раздражающий мучительный кашель, который наблюдается при остром ларингите, трахеите, бронхите, при гриппе, ОРВИ, а также кашель и боли при сухом плеврите. Эти средства противопоказаны при влажном кашле с обильной мокротой, легочных кровотечениях, нарушении функции мерцательного эпителия.

Глаувент (глауцина гидрохлорид) – алкалоид растительного происхождения, оказывает противокашлевое действие (превосходит кодеин); обладает противосудорожной активностью. Не угнетает дыхания, не влияет на моторику кишечника, артериальное давление, частоту сердечных сокращений.

Дозировка: драже 0,01-0,04; детям старше 4 лет по 1 драже 3 раза в день после еды.

Тусупрекс.

Седотуссин.

Либексин.

Стоптуссин (бутамират+гвайфефнезин) угнетает кашлевой рефлекс, а также обладает периферическим местноанестезирующим действием, что обеспечивает противокашлевой эффект. Входящий в него гвайфенезин снижает вязкость мокроты и улучшает ее отхождение. При приеме препарата кашель становится менее частым.

Дозировка: детям с массой тела до 7 кг – по 8 капель 3-4 раза в сутки; 7-12 кг – по 9 капель 3-4 раза№ 12-20 кг – 14 капель 3-4 раза; 30-40 кг – 16 капель 3-4 раза в день; 40-50 кг – по 25 капель 3 раза в день. Капли предварительно растворяют в жидкости (вода, чай, фруктовый сок).

Бронхолитин (глауцин, эфедрин, лимонная кислота, масло базилика) – комбинированный препарат, который оказывает противокашлевой, бронхолитический и противомикробный эффекты.

Противопоказан детям в возраста до 3-х лет.

Дозировка: 3 раза вдень детям 3-10 лет – 5 мл, старше 10 лет – 10 мл.

Муколитические средства – средства, разжижающие мокроту в результате расщепления сложных муцинов, что ведет к уменьшению ее вязкости и облегчению эвакуации. Средства на основе протеолитических ферментов (трипсин, химотрипсин и др.) в настоящее время не применяются, т.к. могут спровоцировать бронхоспазм, кровохарканье, фиброз легких.

Муколитические препараты с отхаркивающим эффектом:

• Бромгексин (Бизолвон, Броксин, Сольвин, Флегамин, Фулпен);
  
• Амброксол (Амбробене, Амброгексал, Амбролан, Амбросан, Лазолван).
  

Муколитические препараты нельзя комбинировать с противокашлевыми средствами из-за опасности "заболачивания" дыхательных путей при угнетении кашлевого рефлекса.


Отхаркивающие лекарственные средства – к ним относятся препараты, содержащие алкалоиды или сапонины и усиливающие перистальтику бронхиол за счет стимуляции гастропульмонального рефлекса, являющегося аналогом рвотного рефлекса. Это способствует продвижению мокроты из нижних отделов дыхательных путей в верхние и ее эвакуации.

Бронхикум

Бронхосан

Грудной сбор

Доктор Мом

Мукалтин

Термопсис

Пертусин.


Бронхолитические препараты. Эти препараты применяются при сужении просвета бронхов вследствие бронхоспазма, как при бронхиальной астме, так и при обструктивных формах бронхита. Предпочтение отдается симпатомиметикам – b₂-агонистам в виде аэрозоля. Применение эуфиллина менее желательно из-за его побочных действий.

β₂-адреномиметики: Сальбутамол. Тербуталин. Фенотерол. Беродуал. Орципреналин.


Противовоспалительные препараты.

Эреспал (фенспирид) относящийся к нестероидным противовоспалительным препаратам с тропностью к слизистой оболочке дыхательных путей.

Дозировка Эреспала – 4 мг/кг/сут, детям весом до 10 кг – 2-4 чайных ложки сиропа в день вместе с пищей, весом больше 10 кг – 2-4 столовых ложки сиропа в день перед едой.


Иммунотерапия – частые ОРВИ не являются признаком иммунодефицита, нередко используемый у таких детей термин "вторичный иммунодефицит" неправомочен и использоваться не должен.

Рибомунил, в состав которого входят рибосомы основных возбудителей инфекций ЛОР-органов и органов дыхания, оказывающие вакцинирующее действие, и мембранные протеогликаны, стимулирующие неспецифическую резистентность организма.

Бактериальные лизаты (Бронхо-мунал, ИРС19), включающие основных пневмотропных возбудителей и оказывающие в основном вакцинирующее действие.

Мембранные фракции и их синтетические аналоги основных бактерий, вызывающих респираторные инфекции (Ликопид, Биостим), стимулирующие неспецифическую резистентность организма, но не способствующие выработке специфического иммунитета против возбудителей.

Рибомунил выпускается в виде таблеток по 0,25 и 0,75 мг и гранулята для приготовления питьевого раствора, содержащего 0,75 мг рибосом. Терапевтическая доза препарата – по 3 таблетки по 0,25 мг, по 1 таблетке по 0,75 мг или 1 пакетику утром натощак. Минимальная продолжительность приема – 4 дня. Для профилактики осложнений ОРЗ применяются более продолжительные курсы (в течение 3 недель). Лечение и профилактика ОРЗ у часто и длительно болеющих детей подразумевает 6-месячный кур приема препарата.

Сообщения об эффективности некоторых иммуномодуляторов (Тималин, Т-активин и др.) при острых респираторных инфекциях бездоказательны. Также безосновательно широкое применение с лечебной и, тем более, профилактической целью адаптогенов, так называемых стимулирующих и общеукрепляющих средств (нуклеинат натрия, экстракт алоэ, мумие, элеутерококк и др.), их эффективность не доказана.

При рецидирующих инфекциях используют бактериальные вакцины – лизаты капсульных микроорганизмом (Бронхомунал, ИРС19).

При тяжелых, осложненных ОРЗ, особенно у детей с иммунодефицитными состояниями, в комплексную терапию могут быть включены иммуноглобулиновые препараты для внутривенного введения (пентаглобин и др.).


Немедикаментозные методы лечения:

Лечебная физкультура.

Электропроцедуры.

Тепловые и раздражающие процедуры.


Профилактика острых респираторных заболеваний


Экспозиционная профилактика:

• ограничение контактов ребенка в сезоны повышения респираторной заболеваемости;
  
• сокращение использования городского транспорта для поездок с детьми;
  
• удлинение времени пребывания ребенка на воздухе;
  
• ношение масок членами семьи, имеющими признаки ОРЗ;
  
• тщательное мытье рук после контакта с больным ОРЗ или предметами ухода за ним;
  
• ограничение посещения детских учреждений детьми со свежими катаральными симптомами.
  

Диспозиционная профилактика.

Основными методами повышения сопротивляемости инфекционным агентам служат вакцинация и закаливание.

Интерферонопрофилактика:

• Человеческий лейкоцитарный α-интерферон в профилактических целях назначают по 5 капель 2 раза в сутки в каждый носовой ход до прекращения угрозы заражения.
  
• Гриппферон детям с 1 года жизни вводят по 5 капель 2 раза в сутки в течение 7-10 дней.
  
• Виферон в свечах в дозе 15-500 тыс.ед. 1-2 раза в сутки в течение 7 дней, затем 1 раз в сутки 2 раза в неделю в течение 4 недель.
  
• ИРС-19.
  
• Рибомунил.
  
• Бронхомунил.
  

Специфическая профилактика острых респираторных заболеваний осуществляется вакцинами. В России лицензированы следующие препараты:

• Гриппол (Россия) применяется у детей с 3 лет, подростков и взрослых. Вводят однократно подкожно в объеме 0,5 мл (вне зависимости от возраста) в верхнюю треть наружной поверхности плеча.
  
• Ваксигрип (Авентис Пастер, Франция) – сплит-вакцина, вводится подкожно или внутримышечно с возраста 6 месяцев детей до 9 лет, если они ранее не вакцинировались и не болели гриппом, вакцинируют двукратно с интервалом 1 мес. в дозе 0,25 мл в возрасте до 3 лет и в дозе 0,5 мл в возрасте от 3 до 9 лет; в возрасте старше 9 лет вакцинация проводится однократно в дозе 0,5 мл.
  
• Инфлювак (Солвей Фарма, Нидерланды) – субъединичная вакцина, которая вводится взрослым и подросткам старше 14 лет однократно (1 доза по 0,5 мл), детям 6 мес-3 лет – 0,25 мл, 3-14 лет – 0,5 мл; если дети ранее не вакцинировались и не болели гриппом, им вводят 2 дозы вакцины с интервалом в 4 недели.
  
• Флюарикс (ГлаксоСмитКляйн, Германия) – сплит-вакцина, применяется у детей старше 6 месяцев и взрослых, в том числе с хронической патологией. Вводится подкожно или внутримышечно. Детям старше 3 лет вводят 0,5 мл однократно, детям до 3 лет – по 0,25 мл дважды с интервалом 4-6 недель.
  

Иммунитет вырабатывается через 14 дней после вакцинации (для вакцины Флюарикс – через 10-12 суток), он кратковременный (6-12 месяцев) и типоспецифичный, что требует ежегодного проведения прививок. Профилактическая эффективность – 70-90%, степень защиты у детей и пожилых несколько ниже, чем у взрослых.


Противопоказанием для всех вакцин является аллергия к белкам куриного яйца, к аминогликозидам (для вакцин, их содержащих), аллергические реакции на ведение любой гриппозной вакцины, острые заболевания и обострения хронических (вакцинация через 2-4 недели после выздоровления/ремиссии), прогредиентные заболевания нервной системы. Эти вакцины совместимы с другими (в разных шприцах).


ЧАСТО БОЛЕЮЩИЕ ДЕТИ


Часто болеющие дети (ЧДБ) – это не нозологическая форма и не диагноз, а группа диспансерного наблюдения, включающая детей с частыми респираторными инфекциями и не имеющих стойких органических нарушений.

Оздоровление часто и длительно болеющих детей требует планомерного и систематического проведения комплекса медико-социальных мероприятий.

Программа реабилитации часто и длительно болеющих детей в каждом конкретном случае должна быть составлена с учетом конкретных этиологических и патогенетических особенностей, а также провоцирующих факторов.

Комплекс медицинской реабилитации часто болеющих детей включает рациональный режим дня и питания, закаливание, общеукрепляющую и лечебную физкультуры, медикаментозную терапию.

Медикаментозная иммунокоррекция – только одна из составляющих программы оздоровления часто и длительно болеющих детей, используемая только в комплексе с другими реабилитационными мероприятиями.


Критерии включения детей в группу

часто и длительно болеющих

Возраст ребенка	Частота эпизода ОРЗ в год
До 1 года	4 и более
1 – 3 года	6 и более
4 – 5 лет	5 и более
Старше 5 лет	4 и более

Использование так называемых адаптогенов, биогенных стимуляторов, общеукрепляющих средств, которым приписываются способность "повышать общую сопротивляемость организма", "оказывать стимулирующее или общеукрепляющее действие" (апилак, прополис, политабс, экстракты родиолы розовой, левзеи, элеутерококка, заманихи, лимонника китайского, пантокрин и др.) не влияет на частоту ОРЗ. К тому же они имеют противопоказания, такие как повышенная возбудимость, эпилепсия, артериальная гипертония. Препараты женьшеня, зверобоя, ункарии нельзя использовать у детей.

Большинство лекарственных средств, используемых для повышения иммунологической резистентности, обладает невысокой рективностью воздействия, их применение возможно только после выявление конкретных выраженных иммунологических сдвигов.

Принципиально отличным от неспецифической и иммуностимулирующей терапии является действие бактериальных вакцин – лизатов и, особенно рибосомального иммунокорректора Рибомунила. Эти препараты обладают также вакцинирующим эффектом в отношении наиболее распространенных бактериальных возбудителей респираторных инфекций.

Суточная доза Рибомунила, независимо от возраста, составляет 1 таблетку с 1 разовой дозой, или 3 таблетки с 1/3 разовой дозы (одномоментно), или 1 пакетик с гранулятом. Препарат принимается один раз в сутки (утром, натощак).

Курс лечения – 6 месяцев. В первый месяц лечения Рибомунил применяют ежедневно в первые 4 дня каждой недели. В последующие 2-6 месяцев лечение проводится в первые 4 дня каждого месяца.

Противопоказания к назначению Рибомунила: повышенная чувствительность к препарату.