Навчально-методичний посібник Донецьк-2011

Вид материала

Навчально-методичний посібник

Содержание Нмк, пологова травма Внутрішньоутробна пневмонія Респіраторний дистрес синдром Діафрагмальна грижа Аспіраційний синдром Конкретні цілі: Вихідний рівень знань-вмінь Еталон відповіді: підготувати самостійно. Еталон відповіді: підготувати самостійно. Еталон відповіді: підготувати самостійно. Еталон відповіді: підготувати самостійно.

Подобный материал:

• Навчально-методичний посібник Донецьк 2010, 664.64kb.
• Навчально-методичний посібник Міністерство освіти І науки, молоді та спорту України, 3103.88kb.
• Навчально-методичний посібник (друге видання), 1764.23kb.
• Історія україни, 785.11kb.
• М. Б. та інші практикум з проходження практик студентами вищих навчальних закладів, 3048.19kb.
• Міністерство освіти І науки україни харківська національна академія міського господарства, 1693.26kb.
• Л. А. Родіонова економічна історія навчально-методичний посібник, 1216.83kb.
• Методичні рекомендації з оптимізації мережі загальноосвітніх навчальних закладів, 813.27kb.
• Міністерство освіти І науки України Донецький державний університет управління Кафедра, 878.82kb.
• Г. М. Лавренчук задачі з географії навчально-методичний посібник, 726.53kb.

НМК, ПОЛОГОВА ТРАВМА

Немає Є

на ренгенограмі на ренгенограмі


транзиторна гіпертензія

ВНУТРІШНЬОУТРОБНА ПНЕВМОНІЯ
на ренгенограмі нодозноретікулярна сітка знижена пневматизація

ділянки затемнення гематогенне затемнення легеневої тканини

легенів легеневих полів


чергуються з просвітленням


РЕСПІРАТОРНИЙ ДИСТРЕС СИНДРОМ

АТЕЛЕКТАЗ ЛЕГЕНІВ
легенів і зміщення серця

і середостіння

Є Немає

ДІАФРАГМАЛЬНА ГРИЖА
кистозні

порожнини

АНОМАЛІЇ ЛЕГЕНІВ

в навколоплідних водах,

шлунковому аспіраті -


АСПІРАЦІЙНИЙ СИНДРОМ
меконій

Граф логічної сруктури теми: «Респіраторний дистрес у новонародженого»

Анамнез

Матері:

ускладнений акушерсько-соматичний

анамнез

Плода:

анте- інтранатальна гіпок-сія, УЗД, КТХП, гестаційний вік

Основні причини респіраторного дистресу.

Легеневі

Позалегеневі

1. РДС.
   
2. Ателектаз легень.
   
3. Легенева кровотеча.
   
4. Аспірація меконією.
   
5. Пневмоторакс.
   
6. Вроджені вади легень.
   
7. Синдром Вільсона-Микиті
   

Основні клінічні симптоми.

1. Зміни частоти і характеру подиху.
   
2. Особливість гемодинаміки.
   
3. Дані фізікального обстеження легень, серця.
   
4. Колір шкірних покривів.
   
5. Оцінка неврологічного статусу.
   
6. Сечовивідна система.
   
7. Терморегуляція.
   

Дані додаткових досліджень

Клінічні:

1. Гемограма
   

(Ht, Hв).

2. Лейкограма.
   
3. Урограма.
   
4. Пенний тест Кліме-нса.
   
5. АТ, ЧСС, ЧП.
   
6. Антитіла дитини.
   

Біохімічні:

1. Цукор крові.
   
2. Электроліти (Na, Mg, Ca, K)
   
3. КОС.
   
4. РО2, РСО2.
   
5. Коагулограма.
   

Диференційний діагноз.

Клінічний діагноз




Новонародженого:

1. асфіксія;
   
2. травматизація в пологах;
   
3. об`єм реанимації за АВС
   

Кардиологічні:

ВПС

ФАП

Метаболічні:

1. Гіпотермія.
   
2. Гіпоглікемія.
   
3. Гіпокальціємія.
   
4. Ацидоз.
   
5. Вроджений гіпотіреоз.
   

Неврологічні:

1. Набряк мозку.
   
2. Крововилив в мо-зок (ВШК, СЭК).
   
3. Гіпоксично-ішемічне ураження ЦНС.
   

Додаткові:

1. Оцінка за шкалою Даунса та Сільвер Мана.
   
2. Бактеріальний моніторинг.
   
3. Вирусологічні.
   
4. Імунологічні.
   

Інструментальні:

1. НСГ.
   
2. ЭКГ.
   
3. ЭХО-КГ.
   
4. Ro-дослідження.
   
5. Пульсоксиметрія.
   

Лікування




Догляд:

1. Теплозахист.
   
2. Вигодовування (метод).
   
3. ПХ, ЧПХ.
   

Респіраторна терапія:

1. Оксигенотерапія.

2. СРАР.

3. Продовжена ШВЛ.

4. ЭТ введення сурфактанту.

Медикаментозна корекція:

1. Гемодінамики.

2. Електролітного балансу.

3. Гіпоглікемії.

4. Гемостазу.

5. Ацидозу.




Диференціальна діагностика жовтяниць у новонароджених


І. Актуальність теми: Жовтяничність шкірних покривів і білірубінофільність слизових є симптомом багатьох захворювань, що перебігають з порушенням пігментного обміну і підвищенням рівня білірубіну в сироватці крові. Даний синдром не є специфічним, тому знання його причин є обов`язковим для лікарів-педіатрів. Захворювання, що супроводжуються гіпербілірубінемією, відносяться до різних нозологічних форм – це інфекційні, гемолітичні, механічні і спадкові жовтяниці. Кількість дітей, що страждають тим чи іншим захворюванням, яке призводить до порушення пігментного обміну є досить великою. Крім того, вільний білірубін - це нейротоксичне отруєння і за певних умов викликає специфічні ураження підкоркових ядер і кори головного мозку - білірубінову енцефалопатію.

Уміння своєчасно зорієнтуватися в характері гіпербілірубінемії дозволяє призначити раціональну терапію, що зберігає життя хворої дитини і запобігає її інвалідізації.


ІІ. Мета навчання:

Загальна мета: діагностувати захворювання, пов`язане з порушенням білірубінового обміну і призначити лікування.


Конкретні цілі: Вихідний рівень знань-вмінь:

1.На підставі скарг, характеру жовтяничного синдрому, анамнезу і об`єктивних даних виявити провідні симптоми жовтяничного синдрому. 2.Призначити додаткові методи обстеження та інтерпретувати їх. 3.Провести диференціальний діагноз за допомогою алгоритму. 4.Встановити діагноз та призначити терапію.

1.Вміти оцінити скарги, анамнез та об`єктивні дані при жовтяниці новонароджених (кафедра пропедевтики дитячих хвороб, кафедра дитячих хвороб №1 та №2). 2.Визначити необхідні додаткові методи обстеження та інтерпретувати їх (кафедра пропедевтики дитячих хвороб, кафедра дитячих хвороб №1 та №2). 3.Встановити діагноз (кафедра пропедевтики дитячих хвороб, кафедра дитячих хвороб №1 та №2). 4.Визначити тактику ведення дитини з жовтяницею (кафедра дитячих хвороб №1 та №2, кафедра клінічної фармакології).

Задачі вихідного рівня


Задача №1.

У дитини 12 днів від першої вагітності жовтяницю виявили на 3 добу життя. Печінка не збільшена. Непряма гіпербілірубінемія – 182 мкмоль/л. Анемії немає.

Які анамнестичні дані потрібно вточнити для постанови діагнозу?

A) термін гестації;

B) перебіг вагітності у матері;

C) групу крові та резус дитини;

D) групу крові та резус матері;

E) все перераховане вище.


Еталон відповіді: E.


Задача №2.

У доношеної дитини 1,5 місяців жовтяниця з третьої доби життя і до теперешнього часу. Звертає увагу пастозність, суха шкіра, пупочна кила. Непряма гіпербілірубінемія 144 мкмоль/л.

Які додаткові методи дослідження необхідно призначити в першу чергу?

A) Тз, Тч, ТТГ;

B) еритроцити, гемоглобін;

C) трансамінази;

D) білірубін в динаміці;

E) група крові та резус дитини і матері.

Еталон відповіді: А.


Задача №3.

Дитина народилась субіктерична. Інтенсивність жовтяниці збільшується. Стан дитини задовільний, кал світлий, сеча темна, рівень білірубіну крові росте, превалює пряма його фракція. Ферментна активність крові підвищена незначно.

Який діагноз Ви запідозрите?

A) кон`югаційна жовтяниця;

B) гемолитична жовтяниця;

C) вроджений гепатит;

D) атрезія жовчних шляхів;

E) внутрішньоутробна інфекція.


Еталон відповіді: підготувати самостійно.


Задача №4.

У доношеної дитини 5 днів життя на другу добу відзначається жовтяниця. Рівень некон`югированного білірубіну 110 мкмоль/л, кон`югированого 10 мкмоль/л.

Яка подальша тактика ведення дитини ?

A) провести эхолокацію печінки і жовчовивідних шляхів;

B) спостереження;

C) визначити погодинний приріст білірубіну;

D) призначити фенобарбітал;

Е) досліджувати маркери вірусного гепатиту.


Еталон відповіді: підготувати самостійно.


Необхідну інформацію для виконання базових знань-умінь можна знайти в наступних джерелах:

1.Н.П. Шабалов. Неонатология. – Москва.-2006. - Т.ІІ . - С. 111-162.

2.Неонатология. // Под редакцией Т.Л. Гомеллы, М.Д. Канигам. - М. Мед, 1998г. - С.199-203.

3.Маркова И.В., Шабалов Н.П. Клиническая фармакология новорожденных. - СПБ, Сотис. – 1993. - С.285-301.

4.Клеве Р.О. Неонатология.- Минск, «Высшая школа». - 1998 . - С. 120-130.

5.Яцык Г.В. Руководство по неонатологии. Москва,1998.-С.101-102,220-222.


Основні теоретичні питання до теми:

10. Етіологічні чинники жовтяниці у новонароджених.
    
11. Патогенетичні аспекти жовтяниць у новонароджених.
    
12. Провідні симптоми жовтяниці.
    
13. Методи обстеження, та їх інтерпритація.
    
14. Диференційна діагностика жовтяниць.
    
15. Клінічний діагноз жовтяниць, які найбільш часто зустрічаються в періоді новонародженості.
    
16. Лікування жовтяниць.
    

При підготовці теми заняття Ви можете користатися представленими інформаційними джерелами:

1. Джон Клоерті, Енн Старк. Посібник з неонатології.-Київ,-2002.-С.177-213.
   
2. Траверсе Г.М., Цвіренко С.М., мизгіна Т.І. Жовтяниці у новонародлжених //Навчально-метоличний посібник.-Полтава: Верстка.-2003.-С.1-88.
   
3. Шабалов Н.П., Цвелева Ю.В. Основі перинатологии.-Москва, 2002.-С.456-476. 513-532.
   
4. Судакар Г. Эзутачан. Практичний посібник з неонатології. Львів-Дейтрот-2002.-С.184-188, 243,257-267.
   
5. Аряєв М.Л. Неонатологія. –Київ.- 2003.-С.303-324.
   
6. Барашнев Ю.И. Перинатальная неврология. –Москва.-2001.-С.303-337.
   
7. Ханс Ферсмольд. Основные положения неонатологии.-Берлин 1997.-С.72-74, 102-107.
   
8. Проект Протоколу „Гіпербілірубінемії новонароджених”. – Київ, 2005.
   
9. Наказ МОЗ України №152 „Про затвердження Протоколу медичного догляду за здоровою дитиною”. – Київ, 2005. – 29 с.
   

Якшо рекомендована інформація Вами засвоєна, пропонуємо закріпити її шляхом рішення задач-моделей.

Система навчальних задач.


Задача №1.

У дитини 8-ї доби від ІІ вагітності на 1-й добі життя з`явилось жовтяничне забарвлення шкіри і слизових, нарастає непряма гіпербілірубінемія. Печінка не збільшена. У материнському анамнезі смерть дитини від білірубінової енцефалопатії.

Які анамнестичні дані необхідно уточнити для постановки діагнозу?

A) група крові і Rh належність матері;

B) група крові і Rh належність дитини;

C) наявність анемії у дитини;

D) перебіг вагітності у матері;

E) все перераховане вище.


Еталон відповіді: Е.


Задача №2.

У дитини, 28 днів, від І вагітності з терміном гестації 36 тижнів, виражена іктеричність шкіри і слизових, що з`явилася на 3-ю добу й посилюється надалі. Стан не порушений. Печінка + 2 см. У масі додав 1200 г. Годується грудями. Материнський і неонатальний анамнез без особливостей. Групи крові матері О(І) Rh -, дитини А(ІІ) Rh+.

Які обстеження треба провести для уточнення діагноза жовтяниці ?

A) клінічний аналіз крові;

B) білірубін крові;

C) трансамінази;

D) альбумін крові;

E) все вище перераховане.

Еталон відповіді: підготувати самостійно.


Задача №3.

Дитина, 5-ї доби, від ІІІ-вагітності, яка перебігала без особливостей. Термін гестації 36 тижнів. І вагітність - мед. аборт, ІІ - дитина вмерла від білірубінової енцефалопатії. З перших годин життя наростаюча непряма гіпербілірубінемія, зроблено ОЗПК, ефекту немає. Стан тяжкий, дитина жовта, виражена клініка білірубінової інтоксикації. Печінка + 2 см. Стул жовтий, моча темна. Білірубін 420 мкмоль/л, прямого 82 мкмоль/л. Група крові О (І) Rh -, Ер 4,9 т/л, Ht - 0,55, ретикулоцитів 0,001.

Який попередній діагноз вірніший за іншіх?

A) гемолітична хвороба новонародженого;

B) кон`югаційна жовтяниця новонароджених;

C) гемолітична анемія;

D) с-м Криглера-Найяра;

E) гепатит.

Еталон відповіді: підготувати самостійно.


Задача №4.

У дитини 12 годин встановлений діагноз ГБН за резус і груповою несумісністю (група крові матері О(І) Rh -, дитини А(ІІ) Rh+). Показана ОЗПК.

Чим доцільно її проводити?

A) О(І) Rh -, кров`ю сумісною з кров`ю матері;

B) Ер. масою О(І) Rh -, плазмою АВ (ІV);

C) А (ІІ) Rh позитивною кров`ю;

D) А (ІІ) Rh негативною кров`ю;

Е)О(І) Rh позитивною кров`ю.


Еталон відповіді: підготувати самостійно.


Короткі методичні вказівки до практичного заняття.


Заняття починається з перевірки викладачем цільових задач, вирішених лікарями-інтернами в ході позааудиторної підготовки. Одночасно вони здійснюють самоконтроль, звіряючи правильність рішення задач з еталонами відповідей до них. Після цього лікарі-інтерни самостійно курирують хворих з гемолітичною, механічною і спадковими жовтяницями у відділенні, а при їх відсутності вивчають виписки з історій хвороб. Вони ретельно збирають анамнез, детально з`ясовують, де і при яких обставинах був виявлений жовтяничний синдром, докладно з`ясовують анамнез родини і дитини. Особливу увагу звертають на спадковий анамнез, чи відзначався подібний стан близьких родичів і т.д.

При об`єктивному огляді звертають увагу на ступінь контактності, на стан шкірних покривів і слизових, фізичний розвиток. Звертають увагу на локалізацію жовтяничного синдрому, оцінюють його вираженість, правильно оцінюють дані фізикального огляду.

Після цього викладач проводить розбір 2-3 тематичних хворих з оцінкою моніторінгу клінічних і лабораторних даних. Викладач звертає увагу лікарів-інтернів на клінічні і лабораторні ознаки різних видів жовтяниць. Проводять диференціальну діагностику між різними видами жовтяниць, починаючи з особливостей анамнеза і закінчуючи лабораторними даними кожного синдрому гіпербілірубінемії. У процесі розбору хворих викладач коригує відповіді лікарів-інтернів, звертає їхню увагу на особливості проведення огляду при тому чи іншому виді жовтяничного синдрому, вказує і виправляє помилки в діях лікарів-інтернів.

Наприкінці проводиться підсумковий контроль шляхом рішення тестових задач і викладач підводить підсумки заняття. Дає завдання для позааудиторної підготовки до наступної теми.


Технологічна карта практичного заняття.

Етапи	Час	Оснащення заняття	Місце проведення.
Лікарська конференція. Перевірка і корективи вихідного рівня знань.	25 хв.	Рішення задач вихідного рівня.	Клінічна база курсу
Курація новонароджених у яких є клінічні ознаки жовтяниці.	120 хв.	Фонендоскопи, історії хвороб.	Клінічна база курсу
Розбір тематичних хворих з корективами викладачем допущених помилок.	100 хв.	Муляжі, тренажери, таблиці, граф. логічні структу-ри, алгоритм, історії хвороб.	Клінічна база курсу
Підсумковий тестовий контроль.	15 хв.	Рішення цільових задач.	Клінічна база курсу
Підведення підсумків заняття.	5 хв.		Клінічна база курсу

Алгоритм «Жовтяничний синдром у новонароджених дітей».