Навчально-методичний посібник Донецьк-2011

Вид материала

Навчально-методичний посібник

Содержание Кон`югаційна жовтяниця Граф логічної структури “Диференціальна діагностика жовтяниць у дітей” За рахунок прямого білірубіну Принципи інфузійної терапії у новонароджених Конкретні цілі: Вихідний рівень знань-умінь Еталон відповіді: підготуйте самостійно. Еталон відповіді Еталон відповіді: підготуйте самостійно. Еталон відповіді: підготуйте самостійно. Еталон відповіді: підготуйте самостійно. Технологічна карта практичного заняття.

Подобный материал:

• Навчально-методичний посібник Донецьк 2010, 664.64kb.
• Навчально-методичний посібник Міністерство освіти І науки, молоді та спорту України, 3103.88kb.
• Навчально-методичний посібник (друге видання), 1764.23kb.
• Історія україни, 785.11kb.
• М. Б. та інші практикум з проходження практик студентами вищих навчальних закладів, 3048.19kb.
• Міністерство освіти І науки україни харківська національна академія міського господарства, 1693.26kb.
• Л. А. Родіонова економічна історія навчально-методичний посібник, 1216.83kb.
• Методичні рекомендації з оптимізації мережі загальноосвітніх навчальних закладів, 813.27kb.
• Міністерство освіти І науки України Донецький державний університет управління Кафедра, 878.82kb.
• Г. М. Лавренчук задачі з географії навчально-методичний посібник, 726.53kb.

ЖОВТЯНИЦЯ

Білірубин (яка фракція превалює)




непрямий прямий





КОН`ЮГАЦІЙНА ЖОВТЯНИЦЯ
анемія підвищення АсТ и АлТ


Є немає Є немає




Rh - конфлікт характер стільця позитивні УЗД печінки,

результати жовчного

Є немає ахолічен пофарбований маркерів міхура,


с-м Кріглера-Найяра

( I тіп)
инфекції протоків

ГХН по Rh несумісність
АВО-конфлікт тривалість жовтяниці (TORCH і

бактеріальні) эхоознаки

обтурації

Є немає 7-10 днів (донош), більш 10-15 дней Є немає


ГХН по АВО несумісність

вірусні чи бактеріальні гепатити

гігантоклітко-вий гепатит (для підтвердження діагнозу необхідна пункціонна біопсія печінки)
10-14 (недонош) Є немає


інші кон`югационні жовтяниці

атрезія жовчних шляхів

фізіологічна жовтяниця
морфологічні

аномалії еритроцитів


Є немає

стігми


ГА (мембранопатія)
дефіцит еритроцитів дізембріо-

генезу

Є немає


ГА (ферментопатія)
немає є

аномальний гемоглобін


хромосомні аномалії (для підтвердження потрібно визначення кариотипу)

холестаз


Є немає


імунні ГА

ГА (гемоглобінемія)

* ГХН - гемолітична хвороба новонародженого

ГА - гемолітична анемія

Граф логічної структури “Диференціальна діагностика жовтяниць у дітей”


Жовтяниця



Вміст білірубіну.

За рахунок прямого білірубіну

Підвищений

За рахунок непрямого білірубіну
так так









Механічна жовтяниця Вірусні гепатити
немає


Каротинова жовтяниця



Підвищення активності АсТ, АлТ

Підвищений гемоліз еритроцитів



Механічна жовтяниця.

Вірусні гепатити

Обумовлений змінами в еритроцитарному пагоні, спадкоємного генезу

Обумовлений імунним і аутоімунним конфліктом

УЗД печінки, жовчного міхура, протоків

Визначення маркерів вірусних гепатитів.

Ехоознаки обтурації

Вірусні гепатити

Спадкоємні гемолітичні анемії

Набуті гемолітичні анемії

Механічна жовтяниця

Гемолітична жовтяниця
ні так


Принципи інфузійної терапії у новонароджених


І. Актуальність теми: Інфузійна терапія - один з провідних і універсальних методів інтенсивного лікування. Проведення інфузійної терапії у новонародженого є складною процедурою, яка спрямована на відновлення і підтримку гомеостазу. Основним принципом інфузійної терапії є забезпечення мінімального ризику її застосування за рахунок адекватного клініко-лабораторного контролю і своєчасної діагностики розладів. Показання до інфузійної терапії наступні: гіповолемія, дегідратація, метаболічний декомпенсований ацидоз, гіпонатріемія, гіпоглікемія, гіпокальціемія, гіпокаліемія, гіпомагніемія, парентеральне харчування. Шляхи введення рідини - пупочна і периферичні вени. Дефекти в проведенні інфузійно-трансфузійної терапії можуть призвести до важких наслідків і порушень процесів адаптації. Вивчення даної теми дозволить довідатися про правільність розрахунку інфузійної терапії у новонародженого, методи введення рідини, ознайомитися з базовими розчинами, застосованими в неонатології.


ІІ. Мета навчання:

Загальна мета: уміти визначити показання і зробити розрахунок інфузійної терапії у новонародженого.


Конкретні цілі: Вихідний рівень знань-умінь:

1.Зібрати скарги, анамнез у матері і провести фізикальне обстеження у дитини з групи ризику. 2. Встановити попередній діагноз, який потребує проведення інфузійної терапії. 3. Призначити додаткові методи обстеження і інтерпретувати їхні результати з метою корекції основних порушень інфузійної терапії. 4. Встановити остаточний діагноз: захворювання, яке потребує проведення інфузійної терапії у новонароджених. 5. Призначити і розрахувати інфузійну терапію новонародженому.

1. Вміти інтерпретувати дані анамнезу, скарг і об'єктивні дослідження у вагітних з групи ризику, та у дітей які потребують проведення інфузійної терапії (кафедра акушерства і гінекології, кафедра дитячих хвороб №1 та №2). 2. Виділяти симптоми і синдроми захворювання, яке потребує проведення інфузійної терапії у новонароджених (кафедра дитячих хвороб №1 та №2). 3. Вибрати обсяг, перелік і послідовність додаткових методів дослідження й інтерпретувати їхні результати (кафедра дитячих хвороб №1 та №2). 4. Встановити наявність чи виявити чинники ризику в матері, що потребують призначення інфузійної терапії у новонароджених (кафедра дитячих хвороб №1 та №2, кафедра шпитальної терапії). 5. Обґрунтувати вибір інфузійної терапії при різноманітних порушеннях у новонароджених (кафедра шпитальної педіатрії, фармакології).

Задачі вихідного рівня.


Задача №1.

Дитина від ІІ вагітності, протягом якої жінка неодноразово приймала медикаменти. Пологи термінові. Стан дитини після народження вкрай тяжкий: шкіряні покриви сірі, брадикардія, подих поверхневий, нерегулярний. Оцінка за шкалою Апгар 4-6 балів. Призначено інфузійну терапію.

Які додаткові дані анамнезу потрібно уточнити?

A) - чим закінчилася попередня вагітність;

B) - дані обстеження вагітної;

C) - професійні шкідливості;

D) - які медикаменти приймала вагітна;

E) – все перераховане вище.

Еталон відповіді: Е.


Задача № 2.

У новонародженого після народження відзначаються наступні симптоми: задишка змішаного типу, гіподинамія, що наростає, блювання кавовою гущею, сірий колорит шкіряних покривів. Відзначаються симптоми гіповолемії.

Які з перерахованих симптомів не свідчить про необхідність призначення інфузійної терапії новонародженому?

A) - блювання кавовою гущею;

B) - наростаюча гіподинамія;

C) - задишка змішаного типу;

D) - гіповолемія;

E) - усі перераховані симптоми.


Еталон відповіді: підготуйте самостійно.


Задача №3.

У доношеного новонародженого, який переніс важку асфіксію, відзначаються клінічні ознаки набряку мозку: тоніко-клонічні судоми, задишка, стогне, тахікардія.

Які додаткові методи обстеження Ви призначите з метою уточнення порушень гомеостазу?

A) – рентген грудної клітки;

B) - ЕКГ;

С)-клінічні та біохімічні показники крові;

D) - нейросонограма;

Е) – все пераховане вище.

Еталон відповіді: С.


Задача №4.

Дитина від І вагітності. Жінка - працівник хімічного комбінату. Не обстежилася. У мазках з піхви виділена грамнегативна флора. Пологи в терміні 35-36 тижнів у зв`язку з відшаруванням плаценти. Крововтрата склала 1,2 літри. Навколоплідні води зелені.

Які чинники ризику можуть сприяти народженню новонародженого, що потребує призначення інфузійної терапії?

A) - працівник хімічного комбінату;

B) - наявність у мазках грамнегативної флори;

C) - недоношена вагітність;

D) - зелені навколоплідні води;

E) – крововтрата 1,2 літри.

Еталон відповіді: Е.


Задача №5.

Новонароджена дитина доставлена на 1-й добі життя в клініку і оперована з приводу атрезії стравоходу.

Яка Ваша подальша тактика лікування?

A) - призначення парентерального вигодовування;

B) - призначення антибактеріальної терапії;

C) - призначення інфузійної терапії з метою корекції гомеостазу;

D) - призначення гемостатичних препаратів;

E) – все перераховане вище.

Еталон відповіді: Е.


Необхідну інформацію для виконання базових знань-умінь можна знайти в наступних джерелах:

1. Н.П. Шабалов. Неонатология. – Москва.-2006.- Т.І.- С. 271-288.

2. Г.Л. Гомелла, М.Д. Каннигам. - Неонатология. – Москва: Медицина, 1998.- С. 203-220.

3. Аряєв М.Л. Неонатологія. Київ: АДЕФ-Україна, 2003. – С. 142-164.

4. Основы перинатологии. / Под ред. Шабалова Н.П., Цвелева Ю.В. – Москва: МЕДпресс-информ, 2002. –С.331-376.


ІІІ. Зміст навчання.


Основні теоретичні питання до теми:


1. Фізіологія водно-електролітного обміну у новонародженого.

2. Порушення водно-електролітного обміну у новонародженого.

3. Терапевтичні можливості застосування інфузійної терапії в неонатології.

4. Режими інфузійної терапії.

5. Характеристика лікарських препаратів, які застосовуються при інфузійній терапії у новонародженого.

6. Показання і способи проведення інфузійної терапії у новонародженого.

7. Трансфузія крові у новонародженого.

8. Замінне переливання крові.

9. Клініко-лабораторний контроль інфузійної терапії у новонародженого.

10. Ускладнення і помилки при проведенні інфузійної терапії у новонароджених.
    

При підготовці теми заняття Ви можете користатися наступними інформаційними джерелами:

1. Робертон Н.Р.К. Практическое руководство по неонатологии. – Москва: Медицина, 1998. – С. 436-440.

2. Маркова И.В., Шабалов Н.П. Клиническая фармакология новорожденных. – С.-Петербург: СОТИС, 1993. – С. 249-285.

3. Практичний посібник з неонатології. / Под ред. Судакар Р. Эзутачан, Д.О. Добрянського. – Львів – Детройт, 2002. – С. 127-155.

4.Посiбник з неонатологiї: Пер. з англ. / Под ред. Джона Клоертi, Энн Старк. – Київ: Фонд допомоги дiтям Чорнобиля, 2002. – С. 547-567.

5.Ханс Ферсмольд. Основные положения неонатологии.-Берлин.-1997.-С.17-22, 62-63, 86.

6. Судакар Г.Эзутачан. Практичний посібник з неонатології.-Львів-Дейтройт.-2002.-С.145-155.
   
7. Современная терапия в неонатологии./Под ред. Н.П. Шабалова. Пер с англ. – Справочник. – М.: МЕДпресс, 2000. – С. 5-8, 16-20.
   

Якщо інформація, що рекомендується, Вами засвоєна, пропонуємо закріпити її шляхом рішення задач-моделей.

Система навчальних задач.


Задача №1.

Дитина від І вагітності, що перебігала на тлі гіпотиреозу в матері, анемії легкого ступеня, загрози переривання в 22-23 тижні. Навколоплідні води з домішкою меконію. Вироблялося родозбудження.

Які дані анамнезу дозволяють припустити призначення інфузійної терапії новонародженому?

1. - наявність гіпотиреозу в породіллі,
   
2. - анемія легкого ступеня;
   

C) - загроза переривання в 22-23 тижні;

D)- немає таких даних;

Е)-домішка меконію в навколоплідних водах.

Еталон відповіді: D.


Задача №2.

Дитина від І вагітності. Жінка після травми з кровотечею доставлена в стаціонар у край важкому стані. Передбачуваний обсяг крововтрати близько 1 літра. Розродження шляхом кесарева розтину. ГВ = 35-36 тижнів, маса=2120 г. У новонародженого - задишка до 150 на хвилину, тотальний ціаноз, брадикардія.

Який попередній діагноз, що потребує проведення інфузійної терапії, Ви поставите?

A) - гостра анемія важкого ступеня;

B) – перинатальне ураження ЦНС;

C) - ВВС;

D)- внутрішньоутробна пневмонія;

Е)-РД важкого ступеня.

Еталон відповіді: А.


Задача №3.

У новонародженої дитини діагностована висока кишкова непрохідність. Інфузійна терапія призначена в передопераційний період з метою нормалізації гомеостазу.

Які методи обстеження для складу інфузійної терапії Ви призначите?

A) - клінічний аналіз крові;

B) - електроліти крові (К, Са, Na, Mg);

C) - сечовина, залишковий азот;

D) - білірубін, АСТ, АЛТ;

E) – все перераховане вище.


Еталон відповіді: підготуйте самостійно.


Задача №4.

У новонародженої дитини, що перенесла асфіксію, на 5 день відзначається вялість, гіпотонія, гіпорефлексія, парез кишечнику. При обстеженні встановлено: цукор крові – 3,0 ммоль/л, кальцій –2,3 ммоль/л, калій-2,2 ммоль/л.

Що викликало синдром дизадаптації, який вимагає проведення інфузійної терапії?

A) –гіпокаліемія;

B) –гіпокальціемія;

C) - гіпоглікемія;

D) - гіперглікемія;

E) –гіперкаліемія.

Еталон відповіді: А.


Задача №5.

У новонародженої дитини з підозрою на сепсис виявлена важка анемія. Призначена наступна терапія: переливання О(І), резус негативної крові, антибактеріальні препарати, інгібітори протеолітичних ферментів, трофічна терапія, вітамінотерапія.

Що з перерахованого є основним в лікуванні ускладнення захворювання?

A) - антибактеріальні препарати та інфузійна терапія;

B) - переливання О(І), резус негативної крові;

C) - трофічна терапія та оксігенотерапія;

D) - інгібітори протеолітичних ферментів;

E) - антибактеріальні препарати.

Еталон відповіді: підготуйте самостійно.


Задача №5-а.

У новонародженого з внутрішньоутробною пневмонією проводиться ШВЛ у режимі примусової гіпервентиляції (PІР- 16 см вод. ст., PEEP- 2 см вод. ст., FіО2-50%, І/E- 1:2, Flow 5 л/хв). По зонду зі шлунку - застійний залишок. У крові: ер.- 3,2 Т/л, Нв- 123 г/л, лейк.- 19 Г/л. Підвищені показники залишкового азоту.

Яка Ваша тактика лікування?

A) - інфузійна терапія з метою дезінтоксикації, парентерального вигодовування;

B) - промивання шлунка фіз. розчином;

C) - відрегулювати параметри ШВЛ;

D) - застосування СЗП;

E) - застосування цільної крові.

Еталон відповіді: підготуйте самостійно.


Короткі методичні вказівки до практичного заняття.


На початку заняття викладач перевіряє вихідний рівень знань у кожного лікаря-інтерна, що навчається. Потім інтерни переходять до курації новонароджених, в анамнезі яких вагітні перенесли інфекційні захворювання, мали обтяжену спадковість, професійні шкідливості, батьки зловживали алкоголем та приймали ряд медикаментів, відзначалися загрози переривання вагітності й інші чинники ризику, що вимагають призначення новонародженому інфузійної терапії. Під час курації викладач вибірково контролює уміння лікарів-інтернів збирати анамнез, проводити обстеження новонароджених по органах і системах, вибираючи патогномонічні симптоми і синдроми, акцентує увагу на додаткових методах обстеження, трактуванні отриманих результатів і підходах до призначення інфузійної терапії. Після цього проводиться клінічний розбір хворих, додаткових виписок з історій хвороби за даною темою заняття. Далі - освоєння основних теоретичних питань за темою: "Принципи інфузійної терапії у новонародженого". Наприкінці заняття проводиться аналіз самостійної роботи лікарів, а також здійснюється перевірка засвоєння теми шляхом рішення тестових задач і здачі практичних навиків за даною темою. Підводяться підсумки заняття.


Технологічна карта практичного заняття.

Етапи	Час	Оснащення заняття	Місце проведення.
Лікарська конференція. Пере-вірка і корективи вихідного рівня знань.	25 хв.	Рішення задач вихідного рівня.	Клінічна база курсу
Курація хворих з різноманітною патологією, які потребують проведення інфузіонної терапії.	120 хв.	Фонендоскопи, історії хвороб.	Клінічна база курсу
Розбір тематичних хворих з корективами викладачем виконаних помилок.	100 хв.	Муляжі, тренажери, таблиці, граф, алгоритм, історії хвороб.	Клінічна база курсу
Підсумковий тестовий контроль.	15 хв.	Рішення цільових задач.	Клінічна база курсу
Підведення підсумків заняття.	5 хв.		Клінічна база курсу

Алгоритм на тему: Гіпогликемія (глюкотест ГТ)

Гіпогликемія (глюкотест – ГТ )


‹ 2,2 ммоль/л

› 2,2 ммоль/л