Навчально-методичний посібник Донецьк-2011
| Вид материала | Навчально-методичний посібник |
- Навчально-методичний посібник Донецьк 2010, 664.64kb.
- Навчально-методичний посібник Міністерство освіти І науки, молоді та спорту України, 3103.88kb.
- Навчально-методичний посібник (друге видання), 1764.23kb.
- Історія україни, 785.11kb.
- М. Б. та інші практикум з проходження практик студентами вищих навчальних закладів, 3048.19kb.
- Міністерство освіти І науки україни харківська національна академія міського господарства, 1693.26kb.
- Л. А. Родіонова економічна історія навчально-методичний посібник, 1216.83kb.
- Методичні рекомендації з оптимізації мережі загальноосвітніх навчальних закладів, 813.27kb.
- Міністерство освіти І науки України Донецький державний університет управління Кафедра, 878.82kb.
- Г. М. Лавренчук задачі з географії навчально-методичний посібник, 726.53kb.
Задача №1
Дитина народилася на 34 тижні гестації в асфіксії. Через 8 годин - стан дитини дуже тяжкий, ознаки мікроциркуляторних і респіраторних розладів, шкіра блідо-ціанотична, петехіальний висип на грудній клітці, екхімози в пахових складках, гематома на лівій гомілці. Задишка, дихальна недостатність оцінена в 8-9 балів за шкалою Сільвермана. Тони серця приглушені, тахікардія. Не мочиться.
Які фізикальні дані встановити попередній діагноз данної дитини?
A)-візуальна оцінка кольору шкіри, перкусія й аускультація легень, аускультація серця;
B)-пальпаторне визначення властивостей верхівкового поштовху, екскурсії грудної клітини;
C)-огляд шкіри, перкусія та аускультація легень і серця, оцінка погодинного діурезу;
D)-аускультація серця, легенів, пальпація нирок, печінки, селезінки;
E)-візуальна оцінка кольору і висипів шкіряних покривів, проведення проби на ломкість капілярів.
Еталон відповіді: Е.
Задача №2
Дитина 3 доби (ГВ-32 тижні). Стан тяжкий, гіподинамія, арефлексія. Шкіра блідо-ціанотична з сіруватим відтінком. На стегнах, спині, передній черевній стінці -петехиальний висип, кровотечі з місць ін'єкцій. У легенях - послаблений подих. Тони серця глухі, ЧСС-160 уд. на хв.
Який попередній діагноз Ви припускаєте у даному випадку?
A)-інфекційно-токсичний шок;
B)-ДВЗ-синдром;
C)-набряк легень;
D)-недоношеність ІІ ст., РДС;
E)-гостра надниркова недостатність.
Еталон відповіді: B.
Задача №3
У доношеної дитини з вираженою клінікою СДР на тлі внутрішньоутробної інфекції мають місце геморагічний синдром, помірна анемія, скорочення часу згортання крові за Лі-Уайтом. У зв'язку з цим запідозрений розвиток коагулопатії споживання. Час активації тромбопластину складає 89 сек.
Як Ви трактуєте показник часу активації тромбопластину у дитини?
A)-час активації тромбопластину підвищено;
B)-час активації тромбопластину знижено;
C)-такі значення часу активації тромбопластину неможливі;
D)-час активації тромбопластинау в нормі.
Еталон відповіді: підготуйте самостійно.
Задача №4
У новонародженого з внутрішньоутробною інфекцією й бронхопневмонією пуповинний катетр витягнуто на 8 добу. Через 1 добу стан різко погіршився: з'явилися ознаки геморагій у місцях ін'єкцій, гепатомегалія, задишка, тахікардія, набряки на кінцівках і передній черевній стінці. У периферичній крові помірна анемія з ретикулоцитозом, зниження змісту тромбоцитів і фібриногену. Збільшення протромбинового часу, підвищення рівня трансаміназ.
Що усугубило стан дитини?
A)-маніфестація внутрішньоутробної інфекції;
B)-приєднання нозокоміальної флори;
C)-флебіт пупочної вени;
D)-ДВЗ-синдром.
Еталон відповіді: підготуйте самостійно.
Задача №5
У дитини з проявами геморагічного синдрому, поліорганною недостатністю, вираженою кисневою залежністю, лабораторно підтверджено помірну анемію, тромбоцитопенію, підвищені значення протромбинового часу і часу активації тромбопластину. Поставлений діагноз коагулопатії споживання.
Яку терапію варто призначити даній дитині в першу чергу?
A)-трансфузія еритроцітарної маси;
B)-СЗП;
C)-провести реанімаційні заходи за системою АВС;
D)-трансфузія крові;
E)-введення вікасолу.
Еталон відповіді: підготуйте самостійно.
Короткі методичні вказівки до практичного заняття.
На початку заняття викладач перевіряє вихідний рівень знань у кожного лікаря-інтерна, що навчається. Потім інтерни переходять до курації новонароджених, в анамнезі яких у матері є вказівки на чинники ризику в можливості розвитку ДВЗ-синдрому у новонародженного. Звертають увагу на ряд захворювань (внутрішньоутробні інфекції, сепсис та інші) при яких також може спостерігатися цей синдром. Під час курації викладач вибірково контролює уміння лікарів-інтернів збирати анамнез, проводити обстеження новонароджених по органах і системах, вибираючи патогномонічні симптоми і синдроми, акцентує увагу на додаткових методах обстеження, трактуванню отриманих результатів і підходах до призначення терапії. Після цього проводиться клінічний розбір хворих, додаткових виписок з історій хвороби за даною темою заняття, що представляють клінічний та навчальний інтерес. Далі - перевірка засвоєння основних теоретичних питань за темою: «ДВЗ - синдром у новонароджених».
Наприкінці заняття проводиться аналіз самостійної роботи лікарів, а також здійснюється перевірка засвоєння теми шляхом рішення тестових задач і здачі практичних навиків за даною темою. Підводяться підсумки заняття.
Технологічна карта практичного заняття.
| Етапи | Час | Оснащення заняття | Місце проведення |
| Лікарська конференція. Перевірка і коректив вихідного рівня знань. | 25 хв. | Рішення задач вихідного рівня. | Клінічна база курсу |
| Курація хворих, які мають прояви ДВЗ-синдрому різної етіології. | 120 хв. | Фонендоскопи. Історії хвороб. | Клінічна база курсу |
| Розбір тематичних хворих з корективами викладачем допущених помилок. | 100 хв. | Муляжі, тренажери, таблиці, граф, алгоритм, історії хвороб. | Клінічна база курсу |
| Підсумковий тестовий контроль | 15 хв. | Рішення цільових задач. | Клінічна база курсу |
| Підведення підсумків занять | 5 хв. | | Клінічна база курсу |
Алгоритм діагностики ДВЗ-синдрому у новонароджених
Геморагічний синдром
Практично здоров
Хворий
протромбін
норма
знижений
проба Апта
позитивна
негативна
Синдром заглоченої крові
Коагулограма
зниження
факторів згортання крові
Гемофілія
Геморагічна хвороба новонародженого
Тромбоцити
Норма
Знижені
Тромбоци-топатії
Коагулограма
Норма
Порушена
Тромбоцитопенії
ДВЗ-синдром
Граф логічної структури теми «ДВЗ-синдром у новонароджених»
Д
Анамнез
Прийняття вагітною медикаментів, що впливають на згортання крові
Важкі гестози
Хоріоангіома
Переношування
Передлежання або відшарування плаценти
Огляд
Наявність гематом
Шкіряні некрози
Кровотеча із місця ин΄єкцій
Блідість
Перкусія
Перкуторні ознаки основного захворювання
Найбільш можливі пальпаторні дані
Здуття черева
Гепатомегалія
Послаблення верхівочного поштовху
Дослідження згортання крові
Вміст фибриногену
ПТІ
ЧАТЧ
Анемія
Методи, що підтверджують захворювання, що ускладнилося ДВЗ
Диф. діагноз
Заключний діагноз
Тактика ведення
ВЗ-синдром у новонароджених Найбільш можливі аускультативні ознаки
Послаблення подиху
Глухість серцевих тонів
Послаблення перистальтики
Попередній діагноз.
Додаткові методи дослідження
Етіотропна, патогенетична, симптоматична терапія
Шок у новонароджених
І. Актуальність теми: Ріст частоти виникнення шоку різної етіології в новонароджених, як в умовах родопомічних установ, так і у відділеннях, що надають допомогу дітям після їхньої виписки з пологових стаціонарів, зробивши особливо актуальною проблему своєчасної діагностики і лікування цього стану. Відсутність необхідної підготовки медичного персоналу, належного рівня клініко-лабораторного моніторингу, недостатнє дотримання наступності в роботі лікувальних структур призводять до розвитку необоротних процесів в організмі хворого. Глибокі знання анатомо-фізіологічних аспектів доношених та недоношених новонароджених, зміни в організмі при патологічних станах дозволять лікарю своєчасно орієнтуватися в клінічній ситуації.Труднощі своєчасної діагностики і лікування шоку в новонароджених є результатом того, що даний стан супроводжує безліч захворювань, симптоми якого відволікають увагу неонатолога. Тому діагноз даного захворювання нерідко ставиться на пізніх стадіях захворювання, коли можливість ефективного лікування дуже обмежена.
ІІ. Мета навчання:
Загальна мета: уміти діагностувати і лікувати шок різної етіології у новонароджених.
Конкретні цілі: Вихідний рівень знань-умінь:
| 1. Зібрати скарги, анамнез у матері, провести фізікальне обстеження новонародженого з шоком. 2. Встановити попередній діагноз – шок у новонародженого. 3. Призначити додаткові методи обстеження й інтерпретувати їхні результати. 4. Встановити остаточний діагноз шоку в новонародженої дитини. 5. Призначити лікування шоку у новонародженого. | 1.Уміти інтерпретувати дані скарг, анамнезу та об`єктивні обстеження у породіллі групи ризику народження дитини з шоком (кафедра пропедевтики дитячих хвороб, кафедра акушерства і гінекології). 2. Виділяти симптоми і синдроми захворювання (кафедра пропедевтики дитячих хвороб, кафедра дитячих хвороб №1 та №2). 3. Вибрати обсяг, перелік і послідовність додаткових методів обстеження та інтрепретувати їхні результати (кафедра пропедевтики дитячих хвороб, кафедра дитячих хвороб №1 та №2). 4. Встановити наявність у новонародженого шоку (кафедра пропедевтики дитячих хвороб, кафедра дитячих хвороб №1 та №2). 5. Обгрунтувати вибір терапії при різних видах шоку (кафедра клінічної фармакології, кафедра дитячих хвороб №1 та №2). |
Задачі вихідного рівня.
Задача №1.
У вагітної з гіпертонічною хворобою, тяжким гестозом другої половини, пологи передчасні, у зв`язку з відшаруванням плаценти. Проводилась операція кесаревого розтину. Дитина народилася в асфіксії. Стан за шкалою Апгар оцінений в 2 бала.
Який головна анамнестична ознака може сприяти появі шоку у цієї дитини ?
А)-гіпертонічна хвороба матері;
В)-передчасні пологи;
С)- відшарування плаценти;
D)-асфіксія в родах;
Е)-тяжкий гестоз у матері.
Еталон відповіді: С.
Задача №2.
У новонародженої дитини виявлені наступні клінічні ознаки захворювання: блідість шкіри і слизових, тахікардія до 190 уд. на хвилину, акроціаноз, олігурія.
Які клінічні ознаки шоку є у дитини?
А)-блідість шкіри і слизових;
В)-тахікардія;
С)-акроціаноз;
D)-олігурія;
Е)-все перераховане вище.
Еталон відповіді: Е.
Задача №3.
У дитини з важким пупочним сепсисом мають місце задишка, набряки кінцівок та передньої черевної стінки, мармуровий відтінок шкіри на тлі блідості й акроціаноза, низька температура кінцівок, олігурія, тахікардія, послаблення периферичної пульсації, артеріальна гіпотензія. Лікарем передбачається розвиток септичного шоку.
Які лабораторні методи дослідження варто призначити для верифікації даного ускладнення?
А)-клінічний аналіз крові;
В)-гематокрит;
С)-гази крові;
D)-цукор крові;
Е)-все перераховане вище.
Еталон відповіді: підготуйте самостійно.
Задача №4.
Недоношена дитина 1 доби життя, від патологічних пологів з відшаруванням плаценти. Стан крайньої тяжкості, виражені мікроциркуляторні порушення. Тахікардія, приглушеність серцевих тонів, ослаблення периферичної пульсації. Олігурія. Вологі хрипи в легенях по обидва боки на тлі послабленого подиху. Діагностований шок.
Якої етіології шок у дитини?
А)-гиповолемічний шок;
В)-кардіогенний шок;
С)-септичний шок;
D)-нейрогений шок;
Е)-ендокринний шок.
Еталон відповіді: А.
Задача №5.
Дитина від матері з цукровим діабетом народилась у стані тяжкої асфіксії. Оцінка за шкалою Апгар 1-2 бали. Проводилась АВС-реанімація. На 2 добу життя має місце кардіогенний шок.
Якими повинні бути основні напрямки терапії ?
А)-відновлення тканинної перфузії;
В)-поліпшення серцевого викиду;
С)-респіраторна терапія;
D)- корекція ацидозу;
Е)-все перераховане вище.
Еталон відповіді: Е.
Необхідну інформацію для виконання базових знань-умінь можна знайти в наступних джерелах:
1.Практичний посібник з неонатології.-Львів-Детройт, 2002.-С. 173-176.
2.Н.П.Шабалов. Неонатология.- Москва, Т.ІІ.-2006.-С.258-262.
3.М.Л. Аряєв. Неонатологія.-Київ, 2003.-С.227-228.
4.Н. П. Шабалов, И. В. Марков. Клиническая фармакология новорожденных. - Спб.: Сотис, 1997.-С. 97-128, 192-249.
5. Современная терапия в неонатологии./Под ред. Н.П. Шабалова. Пер с англ. – Справочник. – М.: МЕДпресс, 2000. – С. 34-36.
ІІІ. Зміст навчання.
Основні теоретичні питання до теми:
1.Частота шоку різної етіології у новонароджених.
2.Етіологічні чинники розвитку шоку у недоношених та доношених дітей.
3. Чинники ризику розвитку шоку у недоношених та доношених новонароджених.
4.Основні ланки патогенезу шоку у новонароджених.
5.Головні клінічні симптоми шоку в новонароджених.
6.Методи обстеження новонароджених з проявами шоку і інтерпритація їх результатів.
7.Диференціальний діагноз різних видів шоку.
8.Наслідки шоку у новонароджених.
9.Лікування шоку у новонароджених відповідно до етіопатогенезу.
При підготовці теми заняття Ви можете користуватися наступними інформаційними джерелами:
1.Э.К. Цыбулькин. Угрожающие состояния у детей. Экстренная врачебная помощь. Справочникк. С.-Петербург, Специальная литература. 1999.-С.128-156.
2.Н.П.Шабалов. "Современная терапия в неонатологии". Москва, 2000.-С.34-36.
3.Т.Л. Гомелла, М.Д. Каннигам. Неонатология. М. Медицина. 1995.-С. 220-225.
4.Основы инфекционного контроля: практическое руководство //Американский международный союз здравоохранеия.-М.:альпина Паблишер, 2003.-С.55-81.
5. Барашнев Ю.И. Перинатальная неврология.-Москва, 2001.- С.337-379.
6. Проект Протоколу «Транспортування новонароджених». – Київ, 2005.
Якщо інформація, що рекомендується Вами засвоєна, пропонуємо закріпити її шляхом рішення задач-моделей.
Система навчальних задач.
Задача №1.
У дитини 1-ї доби з недоношеністю ІІ ст., відзначається, мармуровий малюнок шкіри, холодні кінцівки, акроціаноз у спокою. ЧСС-180 ударів на хвилину. Набряки на гомілках. Погодинний діурез = 0,4 мл/кг/г.
Які фізікальні дані допоможуть визначити наявність у хворого шоку?
А)-перкусія та аускультація грудної клітки;
В)-перкусія та аускультація серця;
С)-пальпація черевної порожнини;
D)-пальпація нирок;
Е)-все перераховане вище .
Еталон відповіді: Е.