Навчально-методичний посібник Донецьк-2011
| Вид материала | Навчально-методичний посібник |
- Навчально-методичний посібник Донецьк 2010, 664.64kb.
- Навчально-методичний посібник Міністерство освіти І науки, молоді та спорту України, 3103.88kb.
- Навчально-методичний посібник (друге видання), 1764.23kb.
- Історія україни, 785.11kb.
- М. Б. та інші практикум з проходження практик студентами вищих навчальних закладів, 3048.19kb.
- Міністерство освіти І науки україни харківська національна академія міського господарства, 1693.26kb.
- Л. А. Родіонова економічна історія навчально-методичний посібник, 1216.83kb.
- Методичні рекомендації з оптимізації мережі загальноосвітніх навчальних закладів, 813.27kb.
- Міністерство освіти І науки України Донецький державний університет управління Кафедра, 878.82kb.
- Г. М. Лавренчук задачі з географії навчально-методичний посібник, 726.53kb.
Великий плід
неонатальна гіпоглікемія
Немає
Є
Неонатальна гіперглікемія
Асфіксія
Немає
Є
Здоровий
Асфіксія
Є
Немає
Гіперглікемія внаслідок асфіксії
Інфекція
Є
Немає
Гіперглікемія внаслідок інфекції
Лікування теофіліном
Є
Немає
Гіперглікемія внаслідок лікування теофіліном
Транзиторний цукровий діабет
Є
Немає
Гіпоглікемія внаслідок асфіксії
Важка форма ГХН
Є
Немає
Гіпоглікемія внаслідок ГХН
Діти від матерів хво-рих на цукровий діабет
Мати хвора на цукровий діабет
Є
Немає
Метаболічна дизадаптація
Скарги й
анамнез матері
Об’єктивні дослідження
Обтяжена спадковість
Великий плід
Мертвонародження
Гідрамніон
Ожиріння
Глюкозурія
Граф. НОВОНАРОДЖЕНИЙ З ДІАБЕТИЧНОЮ ФЕТОПАТІЄЮ
Огляд
Великий плід
Ознаки ЗВУР
ВВР
СДР
Пологовий травматизм
Гіпербілірубінемія
Кардіоміопатія
Пальпація
-печінки,
-селезінки,
-ключиць
Перкусія
легень
Меж серця
Аускультація
серця
легень
Попередній діагноз
Додаткові методи дослідження
Аналіз крови
гіпоглікемія
гіпербілірубінемія
поліцитемія
гіпокальціємія
УЗД
мозку
серця
печінки
Рентген
ЕКГ
Остаточний діагноз
Тактика ведення
Етіопатогенетична та симптоматична терапія
Г Вроджений гіпотіреоз у новонароджених
І. Актуальність теми: Гіпотіреоз є синдром, що розвивається внаслідок патологічного зниження функціональної активності щитовидної залози і виявляється у 1 з 4000 новонароджених. Стійка недостатність тіреоїдних гормонів, що виникла внутрішньоутробно, призводить до порушення диференціровки мозку і периферичної нервової системи. Знижується утворення енергії, синтезу білка, ліпогенез і ліполіз, глюконеогенез, а також біосинтез деяких гормонів, ферментів печінки, нирок, шлунково-кишкового тракту. У тканинах накопичується муцин. Зазначені зміни з'являються ще внутрішньоутробно, але навіть при важкому гіпотіреозі в перші години і дні життя у дитини виражені слабко, оскільки компенсуються за рахунок транспортної, гормональної функції плаценти. Після народження поступово наростають патологічні зміни в органах і системах, що ведуть до незворотних змін. Важливо діагностувати вроджений гіпотіреоз у періоді новонароджености і як можна раніше починати замісну терапію.
ІІ. Мета навчання:
Загальна мета: уміти діагностувати і лікувати вроджений гіпотіреоз (ВГ).
Конкретні цілі: Вихідний рівень знань-умінь:
| 1.Зібрати скарги, анамнез у матері і провести фізікальне обстеження у дитини з групи ризику по вродженому гіпотіреозу. 2. Встановити попередній діагноз вродженого гіпотіреоза. 3. Призначити додаткові засоби обстеження і інтерпретувати їхні результати. 4. Встановити остаточний діагноз вродженого гіпотіреоза. 5.Призначити лікування вродженого гіпотіреозу новонароджених. | 1. Вміти інтерпретувати дані анамнезу, скарг і результати об'єктивного дослідження у вагітних з групи ризику і маючих патологію щитовидної залози (кафедра акушерства і гінекології, кафедра дитячих хвороб №1 та №2). 2. Виділяти симптоми і синдроми захворювання у новонароджених (кафедра дитячих хвороб №1 та №2). 3. Вибрати обсяг, перелік і послідовність додаткових засобів дослідження й інтерпретувати їхні результати (кафедра дитячих хвороб №1 та №2). 4. Встановити патологію щитовидної залози у матері чи чинники ризику щодо вродженого гіпотіреозу у дитини (кафедра дитячих хвороб №1 та №2, кафедра шпитальної терапії). 5. Обґрунтувати вибір терапії при вродженому гіпотіреозі (кафедра шпитальної педіатрії, фармакології). |
Задачі вихідного рівня.
Задача №1.
Дитина від І вагітності, протягом якої мати двічі перенесла простудні захворювання з високою лихоманкою й інтоксикацією. Пологи в термін. У дитини відзначається пупочна грижа, адинамія, низький голос, жовтяниця. Запідозрено вроджений гіпотіреоз.
Які додаткові дані з анамнезу потрібно уточнити для встановлення попереднього діагнозу?
A) - термін гестації, коли жінка переносила простудні захворювання;
B) - спадкоємний фактор;
C) - професійні шкідливості;
D) -які медикаменти приймала вагітна;
Е) –все перераховане вище.
Еталон відповіді: Е.
Задача № 2.
У жінки, що страждає аутоімунним тіреоідитом, ІІІ вагітність, І пологи. У новонародженого відзначаються наступні симптоми: наростаюча адінамія, сонливість, неохочий крик, мляве неефективне сосання, ціаноз і приступи апное при вигодовуванні.
Які з перерахованих симптомів свідчать про вроджений гіпотіреоз у даної дитини ?
A) -ціаноз і приступи апное при вигодовуванні;
B) - наростаюча адінамія і сонливість;
C) - неохочий крик;
D) - мляве сосання;
Е) - усі перераховані симптоми.
Еталон відповіді: підготуйте самостійно.
Задача №3.
У доношеного новонародженого велике тім΄ячко 3,5*4,0 см, мале тім΄ячко 1,5*1,0 см, відкритий сагітальний шов до 1 см. Обличчя і тулуб набряклі. Відзначене пізне відпадіння пуповини, розбіжність прямих м'язів живота. Запідозрено вроджений гіпотіреоз.
Які додаткові засоби обстеження Ви призначите?
A) - УЗД щитовидної залози, гормони щитовидної залози (Т-4, ТТГ);
B) - НСГ;
C) – гемограма;
D) – консультація невролога;
Е) - консультація хірурга.
Еталон відповіді: A.
Задача №3-а.
У новонародженої дитини маса 4500,0 гр, відзначається уві сні помірна брадикардія, пахові і пупочна грижі, схильність до запорів, пастозність м'яких тканин. Запідозрено вроджений гіпотіреоз. Отримано результати ТТГ=52 мЕд/мл, Т-4 = 33 нмоль/л.
Як Ви інтерпретуєте отримані результати?
A) - норма;
B) – дані за гіпотіреоз;
C) – дані за гіпертіреоз;
D) – недостатньо інформативно;
Е) - треба УЗД щитовидної залози.
Еталон відповіді: підготуйте самостійно.
Задача №4.
Дитина від І вагітності (у першій половині мати приймала транквілізатори). Жінка працювала малярем. Пологи в терміні 41-42 тижні, патологічні (слабкість пологової діяльності, родостимуляція), хронічна внутрішньоутробна гіпоксія плоду. У новонародженого встановлений вроджений гіпотіреоз.
Які чинники ризику викликали дану патологію у новонародженого?
A) - прийом транквілізаторів, шкідливий вплив барвних речовин;
B) - родостимуляція;
C) - переношена вагітність;
D) - патологічні пологи;
Е) - хронічна внутрішньоутробна гіпоксія плоду.
Еталон відповіді: A.
Задача №4-а.
У доношеної дитини 2 тиж. спостерігаються ознаки: гіпотонія, закрепи, засиння під час годування, тремор підборіддя під час занепокоєння, термолабільність, жовтяничність шкіри, систолічний шум на верхівці серця, погано набирає масу тіла. У клініч. аналізі крові: ер.-2,9 т/л, Нв-105 г/л, лейкоцитарна формула без особливостей. Рівень загального білірубіну 89 мкмоль/л, непр. фракція = 82,4 мкмоль/л, ТТГ=90 мЕд/мл, Т4=35 нмоль/л.
Який Ви поставите клінічний діагноз?
А) - жовтяниця новонароджених;
В) - гіпоксично-ішемічна енцефалопатія;
С) - анемія новонароджених;
D) - вроджений гіпотіреоз;
Е) - вроджена вада серця.
Еталон відповіді: підготуйте самостійно.
Задача №5.
У недоношеної дитини з ГВ = 32-33 тижні, при народженні відзначалося 3-х кратне туге обвиття пуповини навколо шиї. На підставі клінічних і лабораторних даних виставлений діагноз: транзиторна гіпотироксинемія.
Чи має новонароджений потребу в призначенні тиреоідину з 3-4 тижневого віку?
A) -має;
B) - необхідності немає;
C) - термін лікування віддалити на 3 місяці;
D) - призначити в сполученні з L- тіроксином;
Е) - призначити одночасно з курсом нейротрофічних препаратів.
Еталон відповіді: A.
Задача №5-а.
Дитина від І вагітності, що перебігала з гарднерельозним кольпітом, анемією легкого ступеня. Пологи в термін, навколоплідні води з домішкою меконію, смердючі. У новонародженого з першої доби життя запідозрений сепсис, а надалі на цьому тлі встановлений еутіреоідний синдром.
Яка Ваша тактика лікування?
A) - тиреоідин 10-15 мг у добу;
B) - аевіт;
C) – інфузійна терапія;
D) - антибактеріальна терапія;
Е) - інгібітори протеолітичних ферментів.
Еталон відповіді: підготуйте самостійно.
Необхідну інформацію для виконання базових знань-умінь можна знайти в наступних джерелах:
1. Н.П. Шабалов. Неонатология. –Москва.-2006.-.Т.ІІ.- С. 355-366.
2. Г.Л. Гомелла, М.Д. Канниган. - Неонатология. – Москва. - 1998.- С.401-417.
3. И.С. Сидорова. // Российский вестник перинатологии и педиатрии.- 1999.- Том 44.- С.10-17.
4. М.Ю. Свинарев. // Российский педиатрический журнал.- 2000.- №4.- С.21-25.
5. П.Д. Вачанов. // Российский вестник перинатологии и педиатрии.- 2000.-№4.- Том 45.-С.20-42.
6. Л.І. Іванютіна. // Перінатологія та педіатрія.- 2000.- №2. - С.14-18.
ІІІ. Зміст навчання.
Основні теоретичні питання до теми:
1. Основні етіологічні моменти вродженого гіпотіреоза.
2. Патогенетичні аспекти вродженого гіпотіреоза.
3. Клінічна картина вродженого гіпотіреоза.
4. Засоби діагностики вродженого гіпотіреоза у новонароджених.
5. Особливості лабораторних показників, включаючи гормональне дзеркало організму.
6. Диференційний діагноз вродженого гіпотіреоза.
7. Лікування гіпотіреоза.
8. Ускладнення і прогноз вродженого гіпотіреоза.
При підготовці теми заняття Ви можете користатися наступними інформаційними джерелами:
1. Г.И. Лазюк. Тератология человека.- Москва.- 1991.- С.73-91.
2. М.В. Шестакова, М.Ш. Шамхалова, Т.Ю. Уханова й ін. //Проблеми ендокринології.- 1996.-№2.-С.11-13.
3. І.І. Дідів, Г.А. Герасимов, Н.П. Гончарів і ін.//Алгоритми діагностики, профілактики і лікування захворювань щитовидної залози: Посібник для лікарів.- Москва.-1999.- С. 13-64.
4. С.Е. Вернер. Щитовидна залоза, фізіологія і клініка.- С.-Петербург.-2001.-С.139-235.
5. І.І, Дідів, В.І. Дідів. Чорнобиль: радіоактивний йод - щитовидна залоза.- Москва.- 1999.- С.13-15.
6. Г.А. Ткачева, М.И. Балаболкин, И.П. Ларичева. Радиоиммунологические методы исследования.- Москва.- 1993.- С.135-157
Якщо інформація, що рекомендується, Вами засвоєна, пропонуємо закріпити її шляхом рішення задач-моделей.
Система навчальних задач.
Задача №1.
Жінка, що приймає мерказоліл, у І триместрі вагітності страждала на дріжжовий кольпіт, загрозу переривання вагітності. Перша вагітність, пологи у терміні 42-43 тижня. Застосовувалося родозбудження.
Які дані анамнезу дозволяють припустити ВГ у новонароджених?
A) - прийом препарату мерказолілу;
B) - наявність інфекційного вогнища в матері;
C) – родозбудження;
D) – загроза переривання вагітності.
Е)- переношена вагітність.
Еталон відповіді: A.
Задача №1-а.
Дитина від І вагітності, що перебігала на тлі анемії. ГВ=29- 30 тижнів, маса = 1200,0 гр. У новонародженого відзначається генералізований набряк м'яких тканин, затримка внутрішньоутробного розвитку за дистрофічним типом, млявість, сонливість, необґрунтовані приступи апное.
Які фізікальні засоби обстеження Вам необхідно провести?
A) - перкусія грудної клітки та серця;
B) - аускультація легень;
C) – пальпація печінки і селезінки;
D) - аускультація серця;
Е) – все перераховане вище.
Еталон відповіді: Е.
Задача №2.
Дитина від ІІІ вагітності (батько дитини довгостроково лікувався мерказолілом). Пологи І, у терміну 42 тижні, стрімкі, навколоплідні води зелені. Оцінка за шкалою Апгар 4-5 балів. Відзначається гучний, а потім стридорозний подих, мармуровість шкіряних покровів, тремор.
Який попередній діагноз Ви поставите?
A) - вроджений гіпотіреоз;
B) - перинатальне гіпоксично-геморагічне ураження ЦНС;
C) - перинатальне гіпоксично-травматичне ураження ЦНС;
D) - внутрішньоутробна інфекція;
Е) - асфіксія середнього ступеня тяжкості.
Еталон відповіді: підготуйте самостійно.
Задача №3.
Дитина від 7 вагітності (мати працювала на хімічному заводі), 1 патологічних пологів у терміну 40-41 тижні (проводилася родостимуляція). У новонародженого відзначаються набряклість обличчя і тулубу, низький голос, множинні стигми дизембріогенезу. Запідозрено вроджений гіпотіреоз. Досліджені в крові: ТТГ = 45 мЕд/мл, Т-4 = 66 нмоль/л.
Оцініть дані лабораторних показників?
A) - норма;
B) - вище норми;
C) - нижче норми;
D) - неінформативні;
Е) - треба Т-3.
Еталон відповіді: підготуйте самостійно.
Задача №4.
Дитина від 6 вагітності, що перебігала з загрозою переривання. Пологи 1, у терміну 37 тижнів, часткове відшарування плаценти. Маса при народженні 2600,0 гр. Відзначається: неохочий плач, термолабільність, стовщення шкіряної складки, обличчя і тулуб трохи набряклі. В динаміці - пізнє відпадіння пуповини. ТТГ=111 мЕд/мл, Т4=40 нмоль/л.
Який Ви поставите остаточний діагноз?
A) - недоношеність;
B) - внутрішньоутробна інфекція;
C) – вроджений гіпотіреоз;
D) - перинатальне ураження ЦНС;
Е) - ЗВУР.
Еталон відповіді: підготуйте самостійно.
Задача №5.
Новонародженому з вродженим гіпотіреозом призначена наступна терапія: тиреоїдні гормони, вітаміни групи В, трофічна терапія, інфузійна терапія, масаж і електрофорез за Ратнером.
Що з перерахованих препаратів є основним у лікуванні даного захворювання?
A) - тиреоідні гормони;
B) - вітаміни групи В;
C) - трофічна терапія;
D) - інфузійнна терапія;
Е) – фізіотерапія.
Еталон відповіді: підготуйте самостійно.
Короткі методичні вказівки практичного заняття.
На початку заняття викладач перевіряє вихідний рівень знань у кожного лікаря-інтерна, що навчається. Потім інтерни переходять до курації новонароджених, в анамнезі яких у матері чи у близьких родичів маються вказівки на захворювання щитовидної залози чи факторів ризику, що можуть призвести до аналогічної патології у новонароджених. Під час курації викладач вибірково контролює уміння лікарів-інтернів збирати анамнез, проводити обстеження новонароджених по органах і системах, вибираючи патогномонічні симптоми і синдроми, акцентує увагу на додаткових засобах обстеження, трактуванні отриманих результатів і підходах до призначення терапії. Після цього проводиться клінічний розбір хворих, додаткових виписок з історій хвороби за даною темою заняття, що представляють клінічний і навчальний інтерес. Далі - засвоєння основних теоретичних питань за темою: "Вроджений гіпотіреоз у новонароджених". Наприкінці заняття проводиться аналіз самостійної роботи лікарів, а також здійснюється перевірка засвоєння теми шляхом рішення тестових задач і здачі практичних навиків по даній темі. Підводяться підсумки заняття.
Технологічна карта практичного заняття.
| Етапи | Час | Оснащення заняття | Місце проведення. |
| Лікарська конференція. Пере-вірка і коректив вихідного рівня знань. | 25 хв. | Рішення задач вихідного рівня. | Клінічна база курсу |
| Курація хворих з різними етіологічними формами гіпотіреозу. | 120 хв. | Фонендоскопи, історії хвороб. | Клінічна база курсу |
| Розбір тематичних хворих з корективами викладачем виконаних помилок. | 100 хв. | Муляжі, тренажери, таблиці, граф, алгоритм, історії хвороб. | Клінічна база курсу |
| Підсумковий тестовий контроль. | 15 хв. | Рішення цільових задач. | Клінічна база курсу |
| Підведення підсумків заняття. | 5 хв. | | Клінічна база курсу |
А
транзиторна дисфункція кишечнику внаслідок погрішності вигодовування
лгоритм: "Вроджений гіпотіреоз у новонароджених"
Закрепи
є
є
немає
є
немає
здуття живота
штучне вигодовування
внутрішньоутробна інфекція
здоровий
є
є
є
парез кишечнику
аліментарного генезу
парез кишечнику
запори внаслідок штучного вигодовування
ентероколіт
дисбактеріоз
є
є
є
немає
гіпокаліємія
кальцифікати очеревини
гіпокаліємія
аліментарного генезу
проноси внаслідок дисбактеріоза
синдром мальаб-собрції
є
є
закреп внаслідок гіпокаліемії
гіпотіреоз
є
є
закреп
внаслідок
гіпотіреоза
Вади розвитку ШКТ
проноси внаслідок
синдрома мальабсорбції
немає
пізнє відходження меконію
проноси
немає
немає ає
немає
немає
немає
немає
немає
закрепи внаслідок
кальцифікатів очеревини
немає
немає
Г