Навчально-методичний посібник Донецьк-2011

Вид материала

Содержание

Подобный материал:

1 ... 18 19 20 21 22 23 24 25 ... 39

Задача №2.

Дитина народилась в асфіксії, 1 доба. Оцінка за шкалою Апгар 2 бали. Стан тяжкий: виражена блідість шкіри і видимих слизових. Тахіпное. Тахікардія. Низькі значення АТ. Лабораторно: гіпоглікемія, зниження рН. Діурез знижений.

Який попередній діагноз Ви поставите?

А)-внутрішньоутробна пневмонія;

В)-гостра надниркова недостатність;

С)-ДВЗ-синдром;

D)-гіповолемічний шок;

Е)-септичний шок.

Еталон відповіді: D.

Задача №3.

У дитини 10 доби життя на тлі сепсису встановлені у периферичній крові: Ер-2,7 Т/л, Нв-138 г/л, Нт-34%, Л-11,3 Г/л, п-18%, с-65%, л-14%, м-3%. Глюкоза крові-2,0 ммоль/л, рН-7,2.

Як ви оцінюєте лабораторні ознаки в даної дитини?

А)-анемія;

В)-нейтрофільоз з паличкоядерним зрушенням уліво;

С)-гіпоглікемія;

D)-ацидоз;

Е)-все перераховане вище.

Еталон відповіді: підготуйте самостійно.

Задача №4.

У дитини 1 доби, народжену шляхом кесаревого розтину у зв`язку з відшарувуанням плаценти запідозрено гіповолемічний шок.

Які додаткові дослідження будуть потрібні для верифікації даного діагнозу?

А)-загальний аналіз крові;

В)-рН крові;

С)-вимір ЦВД;

D)-облік погодинного діурезу;

Е)-все перераховане вище.

Еталон відповіді: Е.

Задача №5.

У дитини 6 доби життя мають місце явища пневмонії, гнійного омфаліту, перитоніту, гепатолієнальный синдром, периферичні набряки, жовтяниця, виражені мікроциркуляторні розлади, артеріальна гіпотензія, набряк легень. У периферичній крові - лейкоцитоз з токсичною зернистістю нейтрофилів, зниження рН, гіпоглікемія, зниження фібриногену.

Який остаточний діагноз Ви припускаєте?

А)-некротичний ентероколіт;

В)-пневмонія з кардіореспіраторним синдромом;

С)-внутрішньоутробна TORH-інфекція;

D)-септичний шок;

Е)-панкардит, кардіогенний шок.

Еталон відповіді: підготуйте самостійно.

Задача №6.

У новонародженої дитини мають місце прояви септичного шоку. У периферичній крові: Ер-3,4 т/л, Нв-154 г/л, Нт-40%, Лейк-14,5 г/л, п-17 %, З-63%, Л-19%, М-1%, St. Aureus-10*6, зниження значень фібриногену, тромбоцитів, рН=7,1.

Які напрямки терапії варто вважати основними стосовно даної дитини?

А)-антибіотикотерапія;

В)- введення СЗП;

С)-використання симпатомиметиків;

D)-бікарбонат натрію під контролем рН;

Е)-все перераховане вище.

Еталон відповіді: Е.

Задача №7.

У новонародженої дитини після перенесеної інтранатальної асфіксії мають ознаки кардіогенного шоку. Оцінка за шкалою Апгар 2 бали.

Який з перелічених препаратів найбільш доцільний для нормалізації серцевого викиду?

А)-еуфілін;

В)-допамін;

С)-кальцію глюконат;

D)-адреналін;

Е)-дексаметазон.

Еталон відповіді: В.

Короткі методичні вказівки практичного заняття.

На початку заняття викладач перевіряє вихідний рівень знань у кожного лікаря-інтерна, що навчається. Потім інтерни переходять до курації новонароджених, в анамнезі яких матері, чи близькі родичі мають вказівки на можливий розвиток шоку. Під час курації викладач вибірково контролює уміння лікарів-інтернів збирати анамнез, проводити обстеження новонароджених по органах і системах, вибираючи патогномонічні симптоми і синдроми, акцентує увагу на додаткових методах обстеження, трактуванню отриманих результатів і підходах до призначення терапії. Після цього проводиться клінічний розбір хворих, додаткових виписок з історій хвороби по даній темі заняття, що представляють клінічний і навчальний інтерес.

Далі - освоєння основних теоретичних питань по темі: "Шок у новонароджених". Наприкінці заняття проводиться аналіз самостійної роботи лікарів, а також здійснюється перевірка засвоєння теми шляхом рішення тестових задач і здачі практичних навиків по даній темі. Підводяться підсумки заняття.

Технологічна карта практичного заняття.

Етапи	Час	Оснащення заняття	Місце проведення
Лікарська конференція. Перевірка і коректив вихідного рівня знань.	25 хв.	Рішення задач вихідного рівня.	Клінічна база курсу
Самостійна курація новонароджених під контролем викладача, з проявами шоку різної етіології	120 хв.	Фонендоскопи. Історії хвороб.	Клінічна база курсу
Розбір тематичних хворих з корективами викладачем виконаних помилок.	100 хв.	Муляжі, тренажери, таблиці, граф, алгоритм, історії хвороб.	Клінічна база курсу
Підсумковий тестовий контроль.	15 хв.	Рішення цільових задач.	Клінічна база курсу
Підведення підсумків заняття.	5 хв.		Клінічна база курсу

Алгоритм діагностики шокових станів у новонароджених.

Блідість шкіри

Анемія

Є

Гіпоперфузія шкіри

Нема

Є

Нема

Конституційні особливості

Є

Нема

Порушеня судинної інервації центрального генезу

Недостатність серцевого викиду

Є

Нема

Органічний серцевий шум

Нема

Вроджена вада серця

Є

Шок

Блідість з приводу анемії

Значна патологічна неврологічна симптоматика

Граф логічної структури за темою “Шок у новонароджених”

Анамнез

Скарги

Клінічні дані

Характерні для етіології

Перенесена гіповолемія чи кровотеча у пологах, фето-фетальна та фето-материнська трансфузія, внутрішньочерепний або внутрішньо полосний крововилив, ДВЗ та ін.

Огляд

Перкусія

Пальпація

Аускультація

Блідість, розлади мікроциркуляції, можливі набряки.

Ознаки головної патології, можлива гепатомегалія.

Ознаки головної патології, можлива гепатомегалія, послаблення верхівочного товчку, слабий пульс.

Ознаки головної патології, тахікардія, глухість серцевих тонів.

Дані додаткового обстеження

Аналіз крові клінічний

Аналіз сечі загальний

Вимір ЦВТ

Ознаки головної патології, олігурія.

Ознаки головної патології, низький гематокрит.

Зниження ЦВТ

Попередній диагноз

Диф. діагноз

Тактика ведення

Етіотропна та посиндромна терапія.

Діабетична фетопатія

І. Актуальність теми: Ріст захворюваності цукровим діабетом і тенденція, що намітилася, до його "омолодження" зробили особливо актуальною проблему ведення вагітності і хворих на діабет жінок і виходжування їхніх новонароджених дітей. Супутні цукровому діабету ускладнення, крім ангіопатії і нефропатії, пізній токсикоз, що погано піддається терапії, і багатоводдя призводять щодо розвитку діабетичної фетопатії і хронічної гіпоксії плоду, високої частоти вроджених мальформацій, до типових ускладнень періоду новонародженості і підвищеної перинатальної смертності. Тривалість процесу адаптації новонароджених, матері яких хворі на цукровий діабет, залежить не тільки від їхнього гестаційного віку, але і від уміння лікаря-неонатолога вчасно діагностувати патологічні стани і корелювати терапевтичні заходи у новонародженого.

ІІ. Мета навчання:

Загальна мета: уміти діагностувати і лікувати діабетичну фетопатію у новонароджених.

Конкретні цілі: Вихідний рівень знань-умінь:

1. Зібрати скарги, анамнез у матері стосовно цукрового діабету.

2. Встановити попередній діагноз

діабетичної фетопатії.

3. Призначити додаткові методи обстеження й інтерпретувати їхні результати.

4. Встановити остаточний діагноз діабетичної фетопатії.

5.Призначити лікування діабетичної фетопатії.

1. Вміти інтерпретувати дані анамнезу і скарг матері, провести об'єктивні й фізікальні дослідження у породілль із групи ризику народження дитини з діабетичною фетопатією і хворих на цукровий діабет (кафедра акушерства і гінекології, кафедра дитячих хвороб №1 та №2).

2. Виділяти симптоми і синдроми діабетичної фетопатії у новонароджених (кафедра дитячих хвороб №1 та №2).

3. Вибрати обсяг, перелік і послідовність додаткових методів, інтерпретувати результати дослідження (кафедра дитячих хвороб №1 та №2).

4. Встановити наявність латентного чи маніфестного діабету у породіллі, а також діабетичної фетопатії (кафедра акушерства і гінекології, кафедра дитячих хвороб №1 та №2).

5. Обґрунтувати вибір терапії новорнародженого при наявності діабету у матері (кафедра фармакотерапії, дитячих хвороб №1 та №2).

Задачі вихідного рівня.

Задача №1.

У жінки, що страждає гіперглікемією натощак (до 19 ммоль/л), глюкозурією, ненормальною глікемічною кривою, від ІІ вагітності, 37 тижнів, народився хлопчик з масою 4,050 г. Попередня вагітність закінчилася народженням живого доношеного новонародженого з великою вагою.

Які дані анамнезу свідчать про перебіг маніфестного діабету у матері?

A) – гіперглікемія натощак;

B) - глюкозурія;

C) – не нормальна глікемична крива;

D) - великий плід;

E) – все вище перераховане.

Еталон відповіді: підготуйте самостійно.

Задача №2.

У дитини, від матері з маніфестною формою цукрового діабету, звертає увагу припухлість 5,0*4,0 см в області лівої тім'яної кістки, тотальний ціаноз і грубий систолічний шум на верхівці серця.

Про яку патологію свідчать перераховані симптоми?

A) – перинатальне гіпоксично-травматичне ураження ЦНС, вроджена вада серця;

B) – Респіраторний дистрес;

C) – перинатальне гіпоксичне-ішемічне ураження ЦНС;

D) – персистуючий фетальний кровообіг (ПФК);

E) – гіпоплазія легенів.

Еталон відповіді: A.

Задача №2-а.

У новонародженого від матері, хворої на цукровий діабет, через 3 години після пологів відзначаються тоніко-клонічні судоми, задишка до 70 вдохів на хвилину, периоральний і акроціаноз, ЧСС = 120 ударів на хвилину. Аускультативна картина в легенях: ослаблений подих, розсіяні крепітуючі хрипи.

Які симптоми чи синдроми захворювання переважають у даної дитини?

A) – синдром ендогенної інтоксикації;

B) – судомний синдром;

C) – синдром дихальних розладів;

D) - гіпертензійний синдром;

– серцево-судинні розлади.

Еталон відповіді: підготуйте самостійно.

Задача №3.

У новонародженої дитини з діабетичною фетопатією до кінця першої доби виражені дихальні розлади, тахікардія, іктеричність шкірних покривів. У крові: еритр. - 6,0 Т/л, Нв – 230 г/л, Нт – 68 %, загальний білірубін 280 мкмоль/л, за рахунок непрямого.

Як Ви інтерпретуєте лабораторні показники у новонародженого?

A) - норма;

B) – поліцитемія, гіпербілірубінемія;

C) – анемія, гіпербілірубінемія;

D) – нормальні показники;

Е).- поліцітемія з білірубіном у нормі.

Еталон відповіді: B.

Задача №3-а.

У новонародженого з массою - 4,280 гр, гестаційним віком – 37 тиж., відзначаються помірні дихальні розлади, киснева залежність, човноподібне западіння живота. Запідозрена діафрагмальна грижа.

Які з перерахованих обстежень необхідно провести дитині?

A) – УЗД органів грудної порожнини;

B) - рентген органів грудної клітки;

C) - комп΄ютерну томографію органів грудної клітки;

D) - УЗД черевної порожнини;

E) - рентген-контрастне дослідження шлунково-кишкового тракту;

Еталон відповіді: підготуйте самостійно.

Задача №4.

Породіллі 18 років, хворіє на цукровий діабет з 16 років. Рівень глюкози натощак 9 ммоль/л. Самостійно скасувала прийом інсуліну, тому що під час вагітності рівень глюкози крові був у межах норми і самопочуття не страждало.

Про яке захворювання у породіллі можна думати?

A) – цукровий діабет, інсулінзалежна форма;

B) - латентний діабет;

C) - здорова;

D) – порушена толерантність до глюкози;

Е)- треба додаткові обстеження.

Еталон відповіді: A.

Задача №4-а.

У вагітної вага - 136 кг, на УЗД ознаки хронічної фетоплацентарної недостатності, кальцифікати в плаценті, полігідрамніон, можлива вага плоду 3,000 гр при терміні гестації 31 – 32 тижні. Бабуся по материнській лінії страждала щодо цукрового діабету. Цукор крові у нормі.

Яку патологію у вагітної можна припустити?

A) - латентний діабет;

B) - ожиріння;

C) - мікседема;

D) – синдром Іценко-Кушинга;

E) - гіпофизарний нанізм.

Еталон відповіді: підготуйте самостійно.

Задача №5.

У новонародженого з діабетичною фетопатією через 8 годин після народження спостерігається: підвищена збудливість, тремор, судоми, апное, набряки. На ЕКГ – подовження інтервалу QТ. Кальцій крові -1,08 ммоль/л.

Яка Ваша тактика лікування?

A) - 10% глюконат кальцію в/в;

B) - регидрон;

C) - фенобарбитал;

D) – сібазон в/м;

E) - гідрокортизон в/в.

Еталон відповіді: підготуйте самостійно.

Необхідну інформацію для виконання базових знань-умінь можна знайти в наступних джерелах:

1. В. В. Абрамченко. Активное ведение родов.- С.-Петербург,1997. - С. 379-401.

2. Н. П. Шабалов. Неонатология. – Москва.-2006.- Том П - С. 369-371.

3. Н. П. Шабалов, Ю. В. Цвелева. Основы перинатологии. - Москва, 2002. - С. 202-224.

4. И. И. Евсюкова, Н. Г. Кошелева. Сахарный диабет: беременные и новорожденные. - Спб.: Специальная литература, 1996. – С. 17-31, 58-67, 103-129, 223-137.

5. Н. П. Шабалов, И. В. Марков. Клиническая фармакология новорожденных. - Спб.: Сотис, 1997. - С. 8-19, 29-37, 41-53, 83-94, 135-153, 198-231.

Ш. Зміст навчання.

Основні теоретичні питання до теми:

1. Клінічний перебіг діабету у вагітних.

2. Дослідження основних лабораторних показників у новонароджених з діабетичною фетопатією.

3. Диференціальний діагноз діабетичної фетопатії.

4. Ускладнення діабетичної фетопатії: вроджені пороки розвитку, пологовий травматизм, дихальні розлади, кардіоміопатії, гіпоглікемія, гіпербілірубінемія, поліцитемія, гіпокальціемія, ПФК.

5. Лікування діабетичної фетопатії відповідно щодо етіопатогенезу.

6. Прогноз діабетичної фетопатії.

При підготовці теми заняття Ви можете користуватися наступними інформаційними джерелами:

1. Ханс Ферсмольд. "Основні положення неонатології". - Берлін,1997. - С. 58-63.

2. Н. П. Шабалов. "Современная терапия в неонатологии". - Москва,2000. -С. 11-27, 39-45, 57-71, 84-92, 119-130, 152-163, 187-195, 201-220.

3. Джон Клоерті. "Посібник з неонатології". - Київ,2002. - С. 11-20.

4. Г. П. Матвейкова. "Педіатрія. Довідник сімейного лікаря". – Мінськ, 1997. - С. 40-42, 44-59, 139-140, 585-589.

5. D. Nagey, І. Gewolb, А. В. Кузнецова, Н. Л. Рыбкина. "Диабетическая фетопатия: диагностика и возможности коррекции" // Акушерство и гинекология. - 1999. - №3. - С. 23-24.

6. Проект Протоколу „Дихальні розлади в новонародженого”. - Київ, 2005.

Якщо рекомендована інформація Вами засвоєна, пропонуємо закріпити її шляхом рішення задач-моделей.

Система навчальних задач.

Задача №1.

У жінки з ожирінням, ІІ вагітність, що перебігала з тяжким токсикозом, анемією середнього ступеня тяжкості, час від часу з'являлась глюкозурія. На УЗД діагностовано гідрамніон. Попередня вагітність закінчилася мертвонародженням.

Які дані анамнезу дозволяють припустити у вагітної жінки перебіг латентного діабету?

A) - ожиріння;

B) - періодична глюкозурія;

C) - гідрамніон;

D) – мертвонародження в анамнезі;

E) – все перераховане вище.

Еталон відповіді: Е.

Задача №2.

У новонародженого ( оцінка за шкадою Апгар 7-8 балів) з ознаками затримки внутрішньоутробного розвитку (ЗВУР) спостерігається наступна симптоматика: апное, ціаноз, апатія, слабкість, періодично підвищена збудливість, судоми, тахікардія, гіпотермія. Мати страждає цукровим діабетом, інсулінозалежна форма.

Який попередній діагноз Ви поставите?

A) - діабетична фетопатія;

B) - гіпокальціемія;

C) - гіпомагніемія;

D) - пологова травма;

E) - гіперглікемія.

Еталон відповіді: A.

Задача №3.

У новонародженої дитини з діабетичною фетопатією відзначається акроціаноз, диспное, дрібний тремор, м'язова гіпотонія, з'явилася субіктеричність шкірних покривів.

Які додаткові методи обстеження Ви призначите?

A) – білірубін крові, електроліти крові;

B) – білірубін крові, АСТ, АЛТ;

C) - загальний білок, білкові фракції;

D) – сечовина, залишковий азот;

E) - імуноглобуліни.

Еталон відповіді: A.

Задача №4.

У новонародженого з хронічною внутрішньоутробною гіпоксією від матері, хворої на цукровий діабет, відзначається ціаноз, вислуховується систолічний шум на верхівці. На рентгенограмі органів грудної клітки -"дивна" норма. ЕКГ – специфічні зміни відсутні, ЕХО-КГ – без патології.

Який Ви поставите остаточний діагноз?

A) - кардіоміопатія;

B) - фіброеластоз;

C) – діабетична фетопатія;

D) – внутрішньоутробна інфекція;

E) - гостра серцева недостатність.

Еталон відповіді: підготуйте самостійно.

Задача №5.

У новонародженого з діабетичною фетопатією відзначаються ознаки поліцитемії у крові: Нт = 71%, ер. = 6,8 Т/л, Нв = 239 г/л. Виражений акроціаноз, дрібний тремор кінцівок, м'язова гіпотонія загальне занепокоєння, що змінюється апатією.

Яке лікування Ви призначите?

A) – гемодилюція, інфузійна терапія;

B) – десенсибілізуючі препарати;

C) – гормони;

D) - фототерапія;

E) – інфузійна терапія.

Еталон відповіді: A.

Короткі методичні вказівки до практичного заняття.

На початку заняття викладач перевіряє вихідний рівень знань у кожного лікаря, що навчається. Потім лікарі переходять до курації новонароджених, в анамнезі яких, у матері чи близьких родичів є вказівки на цукровий діабет. Під час курації викладач вибірково контролює уміння лікарів збирати анамнез, проводити обстеження новонароджених по органах і системам, вибираючи патогномоничні симптоми і синдроми, акцентує увагу на додаткових засобах обстеження, трактуванню отриманих результатів і підходах щодо призначення терапії. Після цього проводиться клінічний розбір хворих, додаткових виписок з історій хвороби за даною темою заняття, що представляють клінічний і навчальний інтерес. Далі - засвоєння основних теоретичних питань за темою: "Діабетична фетопатія". Наприкінці заняття проводиться аналіз самостійної роботи лікарів, а також здійснюється перевірка засвоєння теми шляхом рішення тестових задач і здачі практичних навиків за даною темою. Підводяться підсумки заняття.

Технологічна карта практичного заняття.

Етапи	Час	Оснащення заняття	Місце проведення
Лікарська конференція. Перевірка і коректив вихідного рівня знань.	25 хв.	Рішення задач вихідного рівня.	Клінічна база курсу
Курация хворих, у яких в анамнезі є вказівки на цукровий діабет у пологичів.	120 хв. -	Фонендоскопи. Історії хвороб.	Клінічна база курсу
Розбір тематичних хворих з корективами викладачем допущених помилок.	100 хв.	Муляжі, трена-жери, таблиці, граф, алгоритм, історії хвороб.	Клінічна база курсу
Підсумковий тестовий контроль	15 хв.	Рішення цільових задач.	Клінічна база курсу
Підведення підсумків занять	5 хв.		Клінічна база курсу

Алгоритм «Діагностика неонатальної гіпоглікемії

у дітей с діабетичною фетопатією»

Blog

Навчально-методичний посібник Донецьк-2011

Содержание

Задача №2.