Навчально-методичний посібник Донецьк-2011

Вид материала

Содержание

Подобный материал:

1 ... 12 13 14 15 16 17 18 19 ... 39

Консервативне

операція замінного переливания крові, плазмофорез, гемосорбція,

- УФОК.

- фототерапія

- інфузійна терапія,

- індукція кон'югації,

- мембраностабілізуючі та анти-

оксидантні препарати,

- ентеросорбенти, жовчогінні препарати.

Сепсис у новонароджених

І. Актуальність теми: Сепсис - загальний інфекційний процес, при якому мікроби і їхні токсини постійно чи періодично надходять з первинного вогнища в кров (чи лімфатичні шляхи), розносяться струмом крові й осідають у тканинах різних органів і систем. При сепсисі має місце своєрідний перебіг бактеріальних інфекцій з важкими метаболічними порушеннями на тлі зниженого імунітету організму, а також гематогенне розмноження збудників. При ранньому початку сепсису частіше збудниками є грамнегативні мікроби, а при пізньому, особливо нозокоміальному - грампозитивні. Летальність при сепсисі, за даними різних авторів, у залежності від етіології коливається від 20% до 80%. Максимальна летальность відзначається при маніфестному перебігу, синьогнойному та анаеробному сепсисі. У половини дітей, що вижили після неонатального сепсису, спостирігаються різного ступеня тяжкості ознаки енцефалопатії. Тому, своєчасна діагностика, оцінка клініко-лабораторних показників і призначення адекватної терапії допоможуть знизити не тільки летальність, але і відсоток ускладнень від цієї патології.

ІІ. Мета навчання:

Загальна мета: вміти діагностувати і лікувати сепсис (генералізовану внутрішньоутробну інфекцію) у новонароджених.

Конкретні цілі: Вихідний рівень знань-умінь:

1.Зібрати скарги, анамнез у матері і провести фізікальне обстеження у дитини з групи ризику внутрішньоутробного інфікування.

2. Встановити попередній діагноз: сепсис у новонароджених.

3. Призначити додаткові методи обстеження і інтерпретувати їхні результати.

4. Встановити остаточний діагноз: сепсис у новонароджених.

5. Призначити лікування сепсису у новонароджених.

1. Вміти інтерпретувати дані анамнезу, скарг і об'єктивні дослідження у вагітних з групи ризику внутрішньоутробного інфікування плоду та новонародженого (кафедра акушерства і гінекології, кафедра дитячих хвороб №1 та №2).

2. Виділяти симптоми і синдроми захворювання у новонароджених (кафедра дитячих хвороб №1 та №2).

3. Вибрати обсяг, перелік і послідовність додаткових методів дослідження й інтерпретувати їхні результати (кафедра дитячих хвороб №1 та №2).

4. Встановити наявність вогнища інфекції у матері чи виявити чинники ризику внутрішньоутробного інфікування плоду, які привели до розвитку сепсису у новонароджених (кафедра дитячих хвороб №1 та №2).

5. Обґрунтувати вибір терапії сепсису у новонароджених (кафедра дитячих хвороб №1 та №2, кафедра клінічної фармакології).

Задачі вихідного рівня.

Задача №1.

У жінки, І вагітність перебігала на тлі загострення хронічного пієлонефріту, ВСД по гіпотоничному типу, анемії легкого ступеня. При УЗД плоду в 32-33 тижні - багатоводдя. Пологи в термін 39 - 40 тижнів. Проводилася родостимуляція.

Які дані анамнезу дозволяють віднести новонародженого в групу ризику з внутрішньоутробного інфікування?

A) –хронічна бактеріальна інфекція;

B) - ВСД по гіпотоничному типу;

C) - багатоводдя;

D) – родостимуляція;

Е)- анемія.

Еталон відповіді: A.

Задача № 2.

У новонародженого до кінця 1-ої доби життя відзначаються наступні симптоми: наростаюча збудливість, мозковий плач, ціаноз і приступи апное при вигодовуванні, іктеричність шкірних покривів.

Які з перерахованих симптомів свідчать про інфекцію у новонародженого?

A) - ціаноз і приступи апное при вигодовуванні;

B) - наростаюча збудливість;

C) - мозковий плач;

D) - іктеричність шкірних покривів;

E) - усі перераховані симптоми.

Еталон відповіді: підготуйте самостійно.

Задача №3.

У новонародженої дитини відзначаються загальна млявість, блювання кавовою гущавиною, вздуття живота, дихальні розлади середньої ступені тяжкості, сірість шкіри.

Які методи обстеження для уточнення діагнозу Ви призначите?

A) - клінічний аналіз крові з підрахунком тромбоцитів і ретикулоцитів;

B) - біохімічні показники крові;

C) - рентген органів грудної клітки;

D) – нейросонограма;

Е)- все перераховане вище.

Еталон відповіді: підготуйте самостійно.

Задача №4.

Дитина від 1 вагітності (мати приймала алкоголь, палила, не обстежилася). У мазках вагітної з піхви виділена грамнегативна флора. Пологи в термін 42-43 тижня, навколоплідні води зелені.

Які чинники ризику можуть викликати реалізацію інфекції у новонародженого?

A) - алкоголь і табакокуріння матері;

B) - наявність грамнегативної флори в мазках;

C) - переношена вагітність;

D) - зелені навколоплідні води;

E) – все перераховане вище.

Еталон відповіді: В.

Задача №5.

Новонародженому з проявами внутрішньоутробної інфекції призначена наступна терапія: антибактеріальні препарати, інгібітори протеолітичних ферментів, вітаміни, трофічна терапія, інфузійна терапія.

Що з перерахованих препаратів є основним у лікуванні даного захворювання?

A) - антибактеріальні препарати;

B) - вітаміни групи В;

C) - трофічна терапія;

D) – дезінтоксікаційна інфузійна терапія;

E) – інгібітори протеолітичних ферментів.

Еталон відповіді: підготуйте самостійно.

Необхідну інформацію для виконання базових знань - умінь можна знайти в наступних джерелах:

Астахов В.М., Билим Г.В., Билим А.В. Особливостi перебiгу вагiтностi, пологiв та пiсляпологового перiоду у жiнок зi змiшаною iнфекцiєю генiтального тракту в анамнезi // Педiатрiя, акушерство та гiнекологiя.– 2001. – №3. - С. 85-89.
Белоусова Н.А., Мельникова Е.В. и др. Клиническое течение и диагностика внутриутробных инфекций у новорожденных // Эпидемиология и инфекционные болезни. – 1999. - №1. – С. 27-30.
Врожденные, перинатальные и неонатальные инфекции: Пер. с анг. / Под ред. А Гриноу, Дж. Осборна, Ш. Сазерленд. – Москва: Медицина, 2000. – С.13-88.
Диагностика и лечение внутриутробных инфекций (метод. рекомендации для врачей-неонатологов) / Под ред. Володина Н.Н. – Москва: Медицина, 1998. – С.1-54.
Аряєв М.Л. Неонатологія.-Київ.-2003.– С.550-559.
Современная терапия в неонатологии./Под ред. Н.П. Шабалова. Пер с англ. – Справочник. – М.: МЕДпресс, 2000. – С. 25-29.

Ш. Зміст навчання.

Основні теоретичні питання до теми:

1. Патогенна, умовно-патогенна і нозокоміальна флора у виникненні септичного процесу у новонароджених.

2. Патогенетичні аспекти генералізованої внутрішньоутробної інфекції.

3. Клінічна картина септичного процесу у новонароджених.

4. Методи діагностики внутрішньоутробної інфекції у новонароджених.

5. Особливості і динаміка лабораторних показників, інструментальних методів дослідження.

6. Диференціальний діагноз сепсису у новонароджених.

7. Основні підходи до терапії септичного процесу у новонароджених.

8. Ускладнення, прогноз і диспансерне спостереження за новонародженими, які перенесли сепсис.

При підготовці теми заняття Ви можете користуватися наступними інформаційними джерелами:

1. Ерман Б.А., Шабунина Н.Р., Тулакина Л.Г. и др. Поражение ЦНС плодов и новорожденных при внутриутробной инфекции, вызванной респираторными вирусами // Архив патологии. – 1998. - №1. – С. 27-31.

2. Исаков Ю.Ф., Белобородова Н.В. Сепсис у детей. – Москва: Издатель Мокеев, 2001. – С.5-369.

3. Катоніна С.П., Шунько Є.Є. Внутрішньоутробні інфекції // В кн.: Медицина дитинства. – Київ: Здоров`я, 1994. – Т IV. – С. 523-535.

4. Неонатология: Пер. с англ. / Под ред. Г.Л. Гомеллы, М.Д. Каннигам. – Москва: Медицина, 1995. – С.35-84.

5. Посiбник з неонатологiї: Пер. з англ. / Под ред. Джона Клоертi, Энн Старк. – Київ: Фонд допомоги дiтям Чорнобиля, 2002. – С.77-92 с.

Н.П. Шабалов. Неонатология. – Москва. – 2006.- Т. ІІ.-С. 7-44.
Шунько Є.Є., Ханес Г.С., Лакша О.Т. Перинатальний сепсис: Навчальний посібник. – Київ: Здоров`я, 2001. –С.3-64.

Якщо рекомендована інформація Вами засвоєна, пропонуємо закріпити її шляхом рішення задач-моделей.

Система навчальних задач.

Задача №1.

Дитина від 1 вагітності, що перебігала на тлі багатоводдя, загрози переривання в 13-14, 21-23 тижні, стаціонарне лікування. ГВ = 34 тижнів, маса = 1450,0 гр. У новонародженого відзначається апное, задишка до 70 на 1 хвилину, акроціаноз.

Які фізікальні методи обстеження Вам необхідно провести?

A) - перкусія грудної клітки;

B) - аускультація легень та серця;

C) - пальпація органів черевної порожнини;

D) – неврологічний статус;

E) – все перераховане вище.

Еталон відповіді: Е.

Задача №1-а.

Дитина від 9 вагітності, протягом якої мати двічі перенесла ГРВІ. Пологи у терміні 37-38 тижнів. Стан дитини через 42 години після народження тяжкий: судомна готовність, велике тім’ячко вибухає, гіперестезія, окорухові розлади.

Які додаткові зведення з анамнезу потрібно уточнити для встановлення попереднього діагнозу?

A) - чим закінчилися попередні вагітності;

B) - дані обстеження вагітної;

C) - професійні шкідливості;

D) - які медикаменти приймала вагітна;

- сан.-епід. умови в пологовому будинку.

Еталон відповіді: підготуйте самостійно.

Задача №2.

Вік дитини 24 години. Новонароджений від 4 вагітності, що перебігала на тлі хронічної фетоплацентарної недостатності, дріжджового вагініту. Навколоплідні води були зелені, смердючі. Пологи термінові, ГВ = 38 тижнів, маса = 2100,0 гр. Дитина млява, акроціаноз, мозковий плач, тремор кінцівок і підборіддя. Шкірні покриви сірі, відзначається здуття живота.

Який попередній діагноз Ви встановити?

A) - внутрішньоутробна інфекція;

B) - перинатальне ураження ЦНС;

C) - менінгоенцефаліт;

D) - пологова травма;

E) - аномалія розвитку шлунково-кишкового тракту.

Еталон відповіді: A.

Задача №2-а.

Дитина від ІІІ вагітності. Мати не обстежилася. Пологи І, у терміну 40 тижнів, навколоплідні води мутні. Народився живий хлопчик з масою 2100,0. Оцінка за шкалою Апгар 7-8 балів. Проводилася АВС реанімація в межах початкових кроків. За 2 години – погіршення стану (задишка, ціаноз).

Який попередній діагноз Ви поставите?

A) - аспираційний синдром;

B) - перинатальне гіпоксично-геморагічне ураження ЦНС;

C) - ЗВУР;

D) - внутрішньоутробна інфекція;

- асфіксія середнього ступеня тяжкості.

Еталон відповіді: підготуйте самостійно.

Задача №3.

У доношеного новонародженого 7-ї доби віку Відзначаються судоми тонічного характеру, гіпертермічний синдром. велике тім’ячко вибухає, відкритий сагітальний шов до 1 см. Задишка змішаного генеза, розсіяні крепітуючі хрипи в легенях, іктерічність шкіри.

Які додаткові методи обстеження Ви призначите?

A) – клінічний аналіз крові;

B) – гострофазові показники крові;

C) – рентген грудної клітки;

D) -люмбальна пункція;

E) – все перераховане вище.

Еталон відповіді: Е.

Задача № 3-а.

У доношеної новонародженої дитини відзначаються наступні показники крові, взяті через 12 годин після народження: ер. - 5,2 Т/л, Нв - 192 г/л, лейк. - 32 Г/л, тромб. - 34 : 1000, е - 1, п - 42, с - 40, л - 10, м - 7. С - реактивний білок – негативний.

Як Ви інтерпретуєте отримані результати?

A) - норма;

B) –лейкоцитоз зі зрушенням вліво;

C) –тромбоцитопенія;

D) –фізіологічний перехрест;

E) – нейтрофільний лейкоцитоз з тромбопенією.

Еталон відповіді: підготуйте самостійно.

Задача №4.

У доношеної новонародженої дитини 5-и діб життя відзначається жовтяниця, сірий колорит шкірних покривів, дихальні розлади, вздуття живота, стілець із зеленню. Крик болісний, велике тім’ячко напружене, судомна готовність. Гіпотонія. У крові наростає лейкоцитоз, зрушення лейкоцитарної формули вліво, прискорена ШОЭ.

Який Ваш остаточний діагноз?

A) - пневмонія;

B) - гіпоксичне ураження ЦНС;

C) - сепсис новонароджених;

D) – кон’югаційна жовтяниця;

- менінгоенцефаліт.

Еталон відповіді: C.

Задача №4-а.

Дитина від 5 вагітності, що перебігала з бактеріальним вагінітом. Пологи 1, у терміну 36-37 тижнів. Маса при народженні 2000,0 г. Відзначається: неохочий крик, термолабільність, мармуровість шкірних покривів, дихальні розлади, гіперестезія, судоми клонічного характеру. Гепатосплєномегалія. У крові лейкоцитоз, тромбоцитопенія, високі показники сечовини, залишкового азоту.

Який Ви поставите остаточний діагноз недоношеній дитині?

A) - менінгоенцефаліт;

B) - внутрішньоутробна інфекція;

C) - сепсис;

D) - перинатальне гіпоксично-ішемичне ураження ЦНС;

- пневмонія.

Еталон відповіді: підготуйте самостійно.

Задача №5.

У недоношеної дитини, із клінічними проявами сепсису призначена терапія (антибактеріальна, інфузійна, інгібітори протеолітичних ферментів, вітаміни, оксигенотерапія) протягом 3-х днів малоефективна.

Яка Ваша подальша тактика лікування?

A) - зміна антибактеріальної терапії;

B) - додати протигрибкові препарати;

C) - інфузія СЗП;

D) - переливання донорської крові;

E) - призначити трофічні препарати.

Еталон відповіді: A.

Задача №5-а.

У новонародженого з першої доби життя запідозрений сепсис. Дитина від ІІІ вагітності, що перебігала з загостренням хронічного пієлонефріту, анемією легкого ступеня. Пологи в термін, навколоплідні води смердючі.

Визначте базісну терапію?

A) - гормони (преднізолон);

B) - інфузійна терапія;

C) - оксигенотерапія;

D) - антибактеріальна терапія;

- інгібітори протеолітичних ферментів.

Еталон відповіді: підготуйте самостійно.

Короткі методичні вказівки практичного заняття.

На початку заняття викладач перевіряє вихідний рівень знань у кожного лікаря-інтерна, що навчається. Потім інтерни переходять до курації новонароджених, в анамнезі яких у матері вогнища хронічної (урогенітальної) інфекції, а також загроза переривання вагітності й інші чинники ризику, що ведуть до ослаблення імунного статусу у новонароджених і генералізації патологічного процесу у сепсис. Під час курації викладач вибірково контролює уміння лікарів-інтернів збирати анамнез, проводити обстеження новонароджених по органах і системах, вибираючи патогномонічні симптоми і синдроми, акцентує увагу на додаткових методах обстеження, трактуванні отриманих результатів і підходах щодо призначення терапії. Після цього проводиться клінічний розбір хворих, додаткових виписок з історій хвороби за даною темою заняття, що представляють клінічний і навчальний інтерес. Далі - освоєння основних теоретичних питань за темою: "Сепсис у новонароджених". Наприкінці заняття проводиться аналіз самостійної роботи лікарів, а також здійснюється перевірка засвоєння теми шляхом рішення тестових задач і здачі практичних навиків по даній темі. Підводяться підсумки заняття.

Технологічна карта практичного заняття.

Етапи	Час	Оснащення заняття	Місце проведення.
Лікарська конференція. Перевірка і коректив вихідного рівня знань.	25 хв.	Рішення задач вихідного рівня.	Клінічна база курсу
Курація хворих з внутрішньоутробною інфекцією та сепсисом.	120 хв.	Фонендоскопи, історії хвороб.	Клінічна база курсу
Розбір тематичних хворих з корективами викладачем виконаних помилок.	100 хв.	Муляжі, тренажери, таблиці, граф, алгоритм, історії хвороб.	Клінічна база курсу
Підсумковий тестовий контроль.	15 хв.	Рішення цільових задач.	Клінічна база курсу
Підведення підсумків заняття.	5 хв.		Клінічна база курсу