М затверджую Директор Департаменту материнства, дитинства та санаторного забезпечення моз україни Моісеєнко Р. О. іністерство охорони здоров’я України
| Вид материала | Документы |
- Міністерство охорони здоров’я України, 2191.58kb.
- Міністерство охорони здоров’я України, 4116.12kb.
- Міністерство охорони здоров’я україни український центр наукової медичної інформації, 5757.25kb.
- Комітет Верховної Ради України з питань охорони здоров’я, Центр тестування при моз, 150.95kb.
- Міністерство охорони здоров’я україни дніпропетровська державна медична академія моз, 186.75kb.
- Міністерство охорони здоров’я України буковинський державний медичний університет, 735.12kb.
- Перелік нормативно-правових актів, затверджених міністерством охорони здоров'я україни, 21.68kb.
- Постановою Верховної Ради України від 04. 06. 2010 року №2318-У1 "Про Основні напрями, 6317.14kb.
- Міністерство охорони здоров'я України Український центр профілактики І боротьби, 1479.19kb.
- Затверджено, 48.11kb.
Діагноз: II період пологів.
Проводиться моніторинг за станом роділлі, плоду та пологовою діяльністю.
А
кушерка допомогла жінці лягти на ліжко та запропонувала потужитись тричі за одну потугу.
Акушерка
- Виклала пелюшки для обсушування дитини, шкарпетки, шапочку та ковдрочку на обігрівач.
- Приготувала необхідне обладнання для прийняття пологів.
Потужний період проходить з «керованими потугами» і продовжується 1год10 хвилин.
За цей час ЧСС плоду має наступні параметри – від 166 до 110 уд/хв
В пологовий зал запрошений неонатолог, який перевірив обладнання для надання допомоги новонародженому в разі потреби.
Акушерка приготувалась для прийому новонародженого (наділа чистий халат, маску, окуляри, обробила руки та наділа рукавички).
Після народження голівки дитини акушерка активно допомагає народитись плечовому поясу плода.
О 13.55 народився хлопчик з оцінкою по шкалі Апгар 7 балів, обсушений теплими пелюшками та викладений на груди матері. На голівку та ніжки новонародженого плоду акушерка наділа шапочку та шкарпетки і накрила його теплою ковдрочкою.
Протягом першої хвилини від народження дитини матері введено 10 ОД окситоцину в/м.
Далі акушерка змінила рукавички, наклала затискачі на пуповину та пересікла пуповину.
Коли з’явилися ознаки відшарування плаценти акушерка виділила послід. Акушерка провела масаж матки і впевнилась, що матка щільна. Після народження послід було оглянуто – цілий
Нижні пологові шляхи оглянуті за допомогою тупферів – цілі.
В ранньому післяпологовому періоді акушерка тричі проводила масаж матки.
Через 30 хв після народження акушерка виміряла температуру тіла у дитини – 37,3°С та приклала малюка до грудей. Малюк не взяв груди.
У малюка через годину від народження з’явилися пошуковий та смоктальний рефлекс і він був прикладений до грудей.
Наприкінці 2 години проведено клемування пуповини, профілактику офтальмії малюкові та запрошено неонатолога для огляду новонародженого. Після здійснення первинного огляду, зважування та вимірювання зросту, малюка вдягають у нагрітий одяг та на грудях матері переводять на сумісне перебування в післяпологове відділення
Учасникам:
- Оцініть за допомогою Протоколу послідовність та правильність виконання дій в даному клінічному випадку
- Вкажіть сторінки в Протоколі, які підтверджують або спростовують правильність дій медичного персоналу при веденні даного клінічного випадку.
- Дайте відповідь чи співпадають рекомендації Протоколу з діями медичного персоналу в даному клінічному випадку
Питання, що часто виникають
- Чи може жінка з мітральною недостатністю мати нормальні пологи?
Так, жінка з мітральної недостатністю може мати нормальні пологи, тому що мітральна недостатність не є показанням для операції кесарів розтин. Якщо пологи у цих жінок відповідають дефініції “пологи зі спонтанним початком та прогресуванням пологової діяльності у терміні вагітності 37-42 тижні у потиличному передлежанні плода, перебіг яких відбувався без ускладнень протягом усього періоду пологів, при задовільному стані матері та новонародженого після пологів” такі пологи вважаються нормальними.
Наказ МОЗ № 624, стор.3
- Чи можуть бути нормальними пологи після штучного запліднення?
Так, жінки після штучного запліднення можуть закінчити вагітність нормальними пологами, але згідно діючого в Україні клінічного протоколу, штучне запліднення є показанням для родорозрішення шляхом операції кесарського розтину. (Наказ МОЗ №582, стор. 35) Цей Наказ потрібно переглянути, тому що рівень захворюваності матерів і новонароджених значно вище після операції кесарів розтин, ніж після вагінальних пологів.
3. Якщо у кожному пологовому залі встановлено кардіотокограф, чи буде рутинне виконання КТГ корисним для матері / плоду?
Ні, це не буде успішним, якщо проводити це дослідження рутинно всім роділлям. Рутинне застосування КТГ всім роділлям не доцільне через високий відсоток хибнопозитивних результатів та збільшення частоти втручань, в тому числі і оперативних пологів [A]
Наказ МОЗ № 624, стор.6
4. Чи рекомендується рутинно проводити амніотомію на ранньому етапі пологів (розкриття шийки матки до 5 см) з метою нормалізації процесу пологів?
Так, рекомендується рання амніотомія, як перша дія з метою нормалізації процесу пологів, якщо швидкість розкриття шийки матки менш, ніж 1 см/год . Однак рутинне проведення ранньої амніотомії (до 5 см розкриття шийки матки) у разі нормального перебігу пологів не рекомендується [А]
Наказ МОЗ № 624, стор 8
- Чи вважаються пологи нормальними, якщо вага дитини при народженні становить 2.200 г?
Згідно Наказу № 624 вага дитини при народженні не є частиною визначення нормальних пологів: «Нормальні пологи – це одноплідні пологи зі спонтанним початком та прогресуванням пологової діяльності у терміні вагітності 37-42 тижні у потиличному передлежанні плода, перебіг яких відбувався без ускладнень протягом усього періоду пологів, при задовільному стані матері та новонародженого після пологів.» (стор. 9) Тому неможливо визначити, чи народження дитини вагою 2200 г відбулося в ході нормальних пологів, оскільки невідомий термін вагітності. Також невідомо, яким було передлежання плоду, чи застосовувалися інструментальні втручання та чи були ускладнення після пологів. Очевидно, що пологи дитиною вагою 2200 г можуть вважатися нормальними в термін гестації більше 37 тижнів, при нормальному протіканні пологів та за відсутності інструментальних втручань. Оскільки вага дитини при народженні становить 2200 г, це дитина з малою вагою тіла, тому її слід вести за Наказом МОЗ № 584, проводити ретельний моніторинг стану дитини, профілактику гіпотермії та гіпоглікемії.
- Якщо в новонародженого оцінка за Апгар становить 6 балів на першій хвилині та 5 балів на 5 хвилині, чи можна вважати ці пологи нормальними?
Ні, такі пологи не можна вважати нормальними. Так як оцінка по Апгар 6 та 5 балів, особливо 5 балів на 5 хвилині, неможливо вважати нормальним станом дитини. Можливо у такій дитини може розвитися асфіксія, яка діагностується тільки після 3 діб його життя. (Наказ МОЗ № 312, стор.41). Згідно з визначенням нормальних пологів, однією з вимог є задовільний стан новонародженого.
- Чи можна вважати нормальними пологи з розривом промежини 1го ступеню?
Так, пологи з розривом промежини першого ступеню можуть вважатися нормальними, так само як і пологи з передчасним розривом плідного міхура та амніотомією, якщо вона не проводилася як елемент індукції пологів
Наказ МОЗ № 624, стор. 3
- Чи може друг, подруга або сусідка жінки бути її партнером під час пологів, та як його або її обстежити?
Так, жінка може обрати для себе партнером в пологи члена ії родини, друга чи подружку, сусідку. Є тільки одна вимога для іх присутності - це наявність результатів флюєрографії легенів.
Наказ МОЗ № 624, стор.3
- Чи є загроза розриву промежини обов’язковим показанням до епізіотомії?
Ні, так як показанням до епізіотомії згідно діючого Протоколу є:
- ускладнені вагінальні пологи (при тазовому передлежанні, дистоція плечиків, при накладенні акушерських щипців, вакуум-екстракції);
- дистрес плода;
- рубцеві зміни промежини, що є суттєвою перепоною для народження дитини.
Застосування епізіотомії не проводять рутинно при нормальних пологах
Наказ МОЗ № 624, стор.12
- Чи можна вважати пологи нормальними, якщо через 30 хвилин після народження дитини розпочалася кровотеча?
Ні, ці пологи не можна вважати нормальніми, бо пологова кровотеча, яка виникла через 30 хвилин після пологів є ускладненням в ранньому післяпологовому періоді, і, в цьому випадку, необхідне додаткове втручання.
Наказ МОЗ № 676, стор. 87
Будь ласка, подивітесь на визначення нормальніх пологів “Нормальні пологи – це одноплідні пологи зі спонтанним початком та прогресуванням пологової діяльності у терміні вагітності 37-42 тижні у потиличному передлежанні плода, перебіг яких відбувався без ускладнень протягом усього періоду пологів, при задовільному стані матері та новонародженого після пологів.”
Наказ МОЗ № 624, стор.9
- Через скільки часу після народження дитини пологи можуть вважатися нормальними або ускладненими?
Це запитання є досить складним.
В протоколі не має відповіді на дане запитання.
В Наказі № 312 асфіксія новонародженого може бути діагностована через 72 години після народження дитини (стор.41).
- Чи можна вважати нормальними пологи двійнею?
Ні, пологи двійнею не можуть вважатися нормальними за визначенням, оскільки :
«Нормальні полони – це одноплідні пологи зі спонтанним початком та прогресуванням пологової діяльності у терміні вагітності 37-42 тижні у потиличному передлежанні плода, перебіг яких відбувався без ускладнень протягом усього періоду пологів, при задовільному стані матері та новонародженого після пологів».
Наказ МОЗ № 624, стор. 9
- Чи можна вважати нормальними пологи, в яких другий період триває 1 годину?
Так, ці пологи можна вважати номальними, тому що згідно Протоколу № 624 допустима тривалість другого періоду пологів:
- у жінки, що народжує вперше - до 2 години;
- у жінки, що народжує повторно - до 1 години.
Наказ МОЗ № 624, стор.12
- Чи можна вважати нормальними пологи, в яких другий період триває 3 години, але не має дистресу плоду?
Ні, тому що згідно Протоколу № 624 допустима тривалість другого періоду пологів:
- у жінки, що народжує вперше - до 2 години;
- у жінки, що народжує повторно - до 1 години.
Наказ МОЗ № 624, стор.12
Будь ласка, зверніть увагу на сучасні дані ВООЗ, де другий період пологів може продовжуватись 3 години без підвищеного ризику для плода
Ефективна перинатальна допомога та догляд
(модуль 5С слайд - 44)
- Чи керування потугами скорочує тривалість другого періоду пологів?
Так, керування потугами скорочує другий період пологів
АЛЕ ця технологія має значно більший негативний вплив на результат пологів:
- Порушує частоту серцевих скорочень плода і обсяг серцевого викиду
- Знижує приплив крові до матки
- Знижує приплив кисню до плоду
- Знижує pH пуповинної крові
- Порушує серцевий ритм плода
Все це призводить до більшої кількості новонароджених з низькою оцінкою за шкалою Апгар.
Тому технологія (керування потугами) для ведення пологів не рекомендується.
Ефективна перинатальна допомога та догляд
(модуль 5С слайд -45)
- Чому не рекомендується виконувати метод Кристеллера, якщо жінка втомлена, хоча довгий час цей метод використовувався маючи гарні результати?
Метод Кристеллера (істор.; S. Kristeller, 1820--1900, нім. гінеколог) – ручний акушерский прийом для прискорення вигнання плода, який проводився шляхом надавлювання на дно матки через черевну стінку під час потуги при прорізувані голівки.
Цей метод заборонений в1994 році, як такий, що має негативні наслідки для плода або матері під час або після його використання.
Описані випадки розривів матки під час використання даного методу та травмування плода.
- Чи можна вважати нормальними пологи, якщо навколоплідні води забарвлені кров’ю?
Так, можна. Колір вод не є частиною визначення нормальних пологів, згідно Наказу №624. Але дуже важливо при появі крові в водах терміново визначити причину.
Якщо перебіг пологів відбувався без ускладнень, тобто, якщо забарвлення вод не спричинене передчасним відшаруванням плаценти, чи значним травмуванням шийки матки або іншим ускладненням протягом усього періоду пологів, при задовільному стані матері та новонародженого після пологів - такі пологи можна вважати нормальними.
Наказ МОЗ № 624, стор.9
- Чи можна вважати нормальними пологи, якщо навколоплідні води забарвлені меконієм?
Так, можна, якщо протягом пологів та після них плід та новонароджений мав задовільний стан. Колір вод не є частиною визначення нормальних пологів, згідно Наказу №624. Однак дуже важливо визначити причину забарвлення навколоплідних вод меконіем. Як що при тазовому передлежанні, то це є нормальним явищем, але при головнрму передлежанні поява меконію в навколоплідних водах свідчіть про порушення стану плоду.
Ще раз зверніть увагу на визначення: нормальні пологи – це одноплідні пологи зі спонтанним початком та прогресуванням пологової діяльності у терміні вагітності 37-42 тижні у потиличному передлежанні плода, перебіг яких відбувався без ускладнень протягом усього періоду пологів, при задовільному стані матері та новонародженого після пологів.
Наказ МОЗ № 624, стор.9
- Коли слід розпочинати заповнення партограми?
Ведення партограми слід розпочати за наявності наступних умов:
- Дві або більше перейми за 10 хвилин, кожна тривалістю 20 секунд або більше – слід пересвідчитися, що ведення партограми не розпочато надто рано, оскільки це можуть бути хибні пологи. Візьміть до уваги, що в національному протоколі не використовуються ті самі показання до початку ведення партограми, які рекомендує ВООЗ.
- ВООЗ рекомендує розпочинати заповнення партограми за наявності хоча б одної перейми кожних 10 хвилин та розкриття шийки матки 4 см або більше, щоб запобігти надто пізньому початку заповнення партограми.
- Відсутні ускладнення вагітності та пологів, які вимагають термінових лікувальних заходів або екстреного розродження
Наказ МОЗ № 624, стор.20
- Де повинна знаходитися партограма?
Партограма має знаходитись в тій пологовій кімнаті, в якій народжує жінка
Наказ МОЗ № 624, стор.20
- Хто може заповнювати партограму?
Партограму може заповнювати навчений медичний персонал (лікар або акушерка), які ведуть пологи.
Наказ МОЗ № 624, стор.20
- Як впроваджується тепловий ланцюжок, якщо жінка, якій виконується кесарський розтин під загальною анестезією і не має партнера?
Новонародженого, народженого шляхом операції кесарів розтин, вкрай потрібно обсушити та терміново помістити в теплі умови (кроватка з підогрівом, інкубатор, джерело променевого тепла). Слід одягнути на дитину чисті шапочку і шкарпетки та накрити чистою сухою підогрітою пелюшкою та теплим одіялом.
Транспортування дитини повинно бути в кроватці з підогрівом або в інкубаторі, а не на руках персоналу.
- Як повинна бути одягнена дитина під час контакту «шкіра до шкіри»?
Дитина під час контакту «шкіра до шкіри» знаходиться на грудях у матері та повинна бути одягнена в підігріті шапочку та шкарпетки та накрита чистою сухою підогрітою пелюшкою та теплим одіялом.
Наказ МОЗ № 152, стор.3
- Чи рекомендується викладати новонародженого на груди матері, якщо вага дитини при народженні становить 2.100 г?
Так дитину з вагою 2.100г можна викладати на груди матері, якщо ця дитина на момент оцінки має наступні ознаки:
- адекватно дихає або кричить;
- Відсутні клінічні прояви дихальних розладів;
- рожевий колір шкіри та слизових оболонок;
- адекватна рухова активність;
- задовільний або помірно знижений м’язовий тонус;
- має здатність смоктати (наявність ковтального рефлексу)
- за умови адекватного догляду, має температуру тіла 36,5-37,5°С
- відсутні ваді розвитку, які потребують термінового медичного втручання;
- відсутні клінічні прояви інфекції.
Наказ МОЗ № 584, стор. 3
- Які побічні ефекти можуть вникнути при введенні оксітоцину у третьому періоді пологів (при активному веденню 3-го періоду пологів)?
При використанні окситоцину для активного ведення 3 периоду пологів, у матері частіше може виникнути нудота або блювота, в порівнянні з очікуваною тактикою.
Дані систематичного обзору Біблиотеки Кохрейна, 2000рік.
- Чи виконується повторний масаж матки ТІЛЬКИ при активному веденні третього періоду пологів?
Ні, повторний масаж матки протягом 2 годин кожні 15 хвилин проводиться як при активному, так і при очікувальному веденні третього періоду пологів
Наказ МОЗ № 624, стор. 18
- Коли та де повинна проводитися первинна оцінка стану дитини та які ознаки слід оцінювати під час первинної оцінки стану дитини?
Первинна оцінка новонародженого повинна проводитись протягом перших 30 секунд на грудях у матері. Зверніть увагу на Наказ МОЗ № 152, стор 3. Оцінюється наявність та адекватність самостійного дихання, частота серцевих скорочень, м’язовий тонус та колір шкіри.
- Коли слід розпочинати грудне вигодовування?
Грудне вигодування після нормальних пологів слід почати в пологовий кімнаті протягом 2 годин після народження, за появи у дитини пошукового та смоктального рефлексу (дитина підіймає голову, відкриває широко рот, шукає груди матері). Після операції кесарів розтин під регіональною анестезією початок грудного вигодування проводиться згідно тих самих правил, що і після вагінальних пологів. У випадку операції кесарів розтин під загальної анестезіею, рекомендується почати грудне вигодовування, коли дозволить стан матері.
Наказ МОЗ № 152, стор.4-5
- Чому слід відкласти зважування дитини?
Зважування дитини відразу після народження не має ніяких переваг. Але це має дуже негативні наслідки: дитина відділяється від матері, порушується процес фізіологічної адаптації новонародженного, порушується тепловий ланцюжок та своєчасність початку грудного вигодовування.
Наказ МОЗ № 152, стор. 6
- Наявність яких клінічних ознак у матері в післяпологовому періоді слід перевіряти щоденно?
Кожен день медичний персонал при огляді жінки в післяпологовому періоді має звертати увагу на: загальний стан жінки, температуру тіла, стан молочних залоз, розміри матки, характер виділень, стан вен нижніх кінцівок, стан швів промежини
Наказ МОЗ № 624, стор.18
- Чи рекомендується рутинне УЗД у післяпологовому періоді?
Ні, не рекомендується. Не існує доказів на користь необхідності рутинного ультразвукового обстеження органів малого тазу жінок в післяпологовому періоді.
Наказ МОЗ № 624 стор. 19
- По яких темах слід проконсультувати жінку у післяпологовому періоді?
Мати необхідно проконсультовати з наступних питань: догляд за новонародженим, грудне вигодовування новонародженого, профілактика СРДС, післяпологова контрацепція та основні загрозливі симптоми післяпологового періоду та стану дитини.
Наказ МОЗ № 624, стор. 19
Додаток 1
Використання партограми
до Наказу МОЗ України №624 від 03.11.08
Клінічний протокол з акушерської допомоги
«Нормальні пологи»
С
лайд 1 Використання партограми (навчальний модуль ВООЗ)Головною метою цього модуля є обговорення переваг використання партограми для ведення пологів.
Цілі навчання:
- Ознайомити учасників з історією створення партограми та доказами відносно ефективності її використання для покращення результатів пологів.
- Надати знання та навички щодо правильного заповнення та інтерпретації партограми.
- Продемонструвати, як використання партограми допомагає під час прийняття рішення щодо подальшої тактики ведення пологів.