М затверджую Директор Департаменту материнства, дитинства та санаторного забезпечення моз україни Моісеєнко Р. О. іністерство охорони здоров’я України

Вид материала

Документы

Содержание Слайд 50 Активне ведення третього періоду пологів Як проводити контрольовану тракцію за пуповину The Hague: ICM, London, FIGO, 2003. Prendiville WJ et al. Active versus expectant management in the third stage of labour. Prendiville WJ et al. Active versus expectant management in the third stage of labour. The Cochrane Database of Systematic Revie Essential Antenatal, Perinatal and Postpartum Care. WHO EURO, Copenhagen, 2002. Слайд 58 Ведення другого періоду пологів Murray W. Enkin et al. A guide to effective care in pregnancy and childbirth. Oxford University Press, 3 Murray W. Enkin et al. A guide to effective care in pregnancy and childbirth. Слайд 3 Задачі Протоколу Слайд 4 Структура Протоколу Слайд 5 Визначення Слайд 6 Допомога під час пологів Слайд 7 Принципи ведення пологів Слайд 8 Умови забезпечення нормальних пологів Слайд 13 Знеболювання пологів Слайд 14 Попередження інфекцій Слайд 15 Спостереження та допомога у ІІ періоді пологів Слайд 17 Положення жінки при народженні дитини

Подобный материал:

• Міністерство охорони здоров’я України, 2191.58kb.
• Міністерство охорони здоров’я України, 4116.12kb.
• Міністерство охорони здоров’я україни український центр наукової медичної інформації, 5757.25kb.
• Комітет Верховної Ради України з питань охорони здоров’я, Центр тестування при моз, 150.95kb.
• Міністерство охорони здоров’я україни дніпропетровська державна медична академія моз, 186.75kb.
• Міністерство охорони здоров’я України буковинський державний медичний університет, 735.12kb.
• Перелік нормативно-правових актів, затверджених міністерством охорони здоров'я україни, 21.68kb.
• Постановою Верховної Ради України від 04. 06. 2010 року №2318-У1 "Про Основні напрями, 6317.14kb.
• Міністерство охорони здоров'я України Український центр профілактики І боротьби, 1479.19kb.
• Затверджено, 48.11kb.

Слайд 50 Активне ведення третього періоду пологів


Є докази на підтримку використання активної тактики ведення третього періоду пологів усіма людьми, навченими приймати пологи, незалежно від цього, де вони практикують.


Активне ведення третього періоду пологів знижує частоту виникнення післяпологових кровотеч, знижує об’єм крововтрати і необхідність у використанні препаратів крові. Тому ця тактика повинна бути включена в усі програми, націлені на зниження смертності від післяпологових кровотеч.


Компоненти активного ведення третього періоду пологів:

• Введення окситоцину чи іншого утеротоніка протягом першої хвилини після народження дитини
  
• Народження плаценти шляхом контрольованого потягування (тракцій) за пуповину
  
• Масаж матки після народження плаценти.
  

International Confederation of Midwives, International Federation of Gynaecology and Obstetrics. Joint statement management of the third stage of labour to prevent post-partum Haemorrhage. The Hague: ICM, London, FIGO, 2003.


Слайд 51 Як провести контрольоване потягування за пуповину (1)


Як проводити контрольовану тракцію за пуповину: Накладіть затискач на пуповину поблизу промежини (після припинення пульсації пуповини у здорового новонародженого, але не раніше, ніж через 1 хвилину після народження плоду) і візьміть її одною рукою.


Покладіть другу руку вище лобка і стабілізуйте матку; натискайте, щоб провести контрольоване потягування.


Натягніть пуповину та очікуйте маточних скорочень (2-3 хвилини).


International Confederation of Midwives, International Federation of Gynaecology and Obstetrics. Joint statement management of the third stage of labour to prevent post-partum Haemorrhage. The Hague: ICM, London, FIGO, 2003.


*WHO recommendations for the prevention of postpartum haemorrhage

WHO/MPS/07.06, 2007


Слайд 52 Як провести контрольоване потягування за пуповину (2)


Ніколи не тягніть за пуповину без контртиску на матку (розташуйте руку на області вище лобкової кістки).


Під час сильного скорочення матки (матка стає округлою та щільною, пуповина видовжується), попросіть жінку потужитися і дуже обережно потягніть за пуповину донизу для народження плаценти.


Продовжуйте виконувати контртиск на матку.


Відокремлення плаценти починається одночасно зі скороченням матки. Цьому процесу

сприяють контрольовані тракції за пуповину. Не слід очікувати ознак відокремлення плаценти для застосування тракції за пуповину.


Якщо плацента не опускається протягом 30 – 40 секунд контрольованої тракції за пуповину (тобто, немає відокремлення плаценти), припиніть тягнути за пуповину. Акуратно тримайте пуповину в стані легкого натягу та очікуйте наступного сильного скорочення матки. Якщо необхідно, по мірі видовження пуповини перекладіть застискач ближче до промежини. Під час наступного скорочення матки повторіть контрольовану тракцію з одночасним контртиском на матку.


Ніколи не застосовуйте тракцію за пуповину поза скороченням матки та без застосування контртиску на матку, оскільки це може призвести до вивороту матки або обриву пуповини.


Відразу ж після появи плаценти візьміть її двома руками та акуратно проверніть її, скручуючи плідні оболонки у жгут. Злегка потягніть за неї для завершення її народження.


Якщо плідні оболонки розірвані, акуратно обстежте склепіння піхви та шийку матки, використовуючи стерильні / дезинфіковані рукавички та вікончасті затискачі для видалення частин оболонок, що затрималися.


Ретельно огляньте плаценту, щоб пересвідчитися в її цілісності. Якщо відсутня частина материнської поверхні плаценти або навколоплідні оболонки розірвані та зіяють судини, це може свідчити про затримку частин плаценти та вимагає необхідних заходів.


International Confederation of Midwives, International Federation of Gynaecology and Obstetrics. Joint statement management of the third stage of labour to prevent post-partum Haemorrhage.

The Hague: ICM, London, FIGO, 2003.

Слайд 53 Переваги активного ведення третього періоду пологів проти очікувального


У порівняні з очікувальною тактикою активне ведення третього періоду пологів (за умов стаціонару) супроводжувалося зниженням ризику:

• Втрати крові у матері (різниця середніх значень – 79,33 мл, 95% ДІ 94,29 – 64,37)
  
• Післяпологової крововтрати обсягом понад 500 мл (СР 0,38, 95% ДІ 0,32 – 0,46)
  
• Тривалого третього періоду пологів (різниця середніх значень – 9,77 хв., 95% ДІ 10,00 - 9,53).
  

Prendiville WJ et al. Active versus expectant management in the third stage of labour. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 3, 2000.


Слайд 54 Активне ведення у порівнянні з очікувальним


Порівняння активної та очікувальної тактик ведення третього періоду пологів за рядом показників.


Prendiville WJ et al. Active versus expectant management in the third stage of labour.

The Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 3, 2000.


Слайд 55 Активне ведення третього періоду пологів


Активне ведення третього періоду пологів підвищує частоту нудоти у матері (ОР 1,83, 95% ДІ 1,51 – 2,23), блювання (ОР 2,19, 95% ДІ 1,68 – 2,86), підвищення артеріального тиску (ОР 3,46 95% ДІ 1,68 – 7,09) (можливо, при застосуванні ергометрину).


Переваг або недоліків для дитини не виявлено.


Prendiville WJ et al. Active versus expectant management in the third stage of labour. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 3, 2000.


Слайд 56 Втручання, ефективність яких не доведена


Недоцільно розміщувати пакети з льодом на низ живота матері, аби пожвавити скорочення матки, оскільки це спричиняє матері дискомфорт і не є ефективним для зниження ризику післяпологової кровотечі.


Після народження плаценти огляньте піхву та промежину для виявлення ознак кровотечі чи ушкоджень під час пологів. Дрібні розриви промежини (це не належить до розривів промежини другої і третьої ступені) краще гояться без накладення швів. Промежину слід утримувати в чистоті, що потребує консультування матері з питань особистої гігієни. Після народження дитини немає потреби в рутинному огляді шийки матки на предмет розривів чи обробки піхви антисептиком. Тільки у тому випадку, коли невеликі розриви продовжують кровоточити, потрібно їх зашити.


Essential Antenatal, Perinatal and Postpartum Care. WHO EURO, Copenhagen, 2002.


Слайд 57 Ведення першого періоду пологів


В багатьох пологових стаціонарах підхід до ведення пологів змінився. Сьогодні медичні працівники приймають до уваги почуття жінки і це призвело до того, що ведення пологів стало більш гуманним. Політика застосування втручань під час пологів лише при потребі і наявності показань стає дедалі популярною.


Втручання виправдані лише в тому випадку, якщо стан матері чи плода перебуває під загрозою і є показання щодо даних втручань.


Слайд 58 Ведення другого періоду пологів


Під час другого періоду пологів змінюється як темп, так і характер всіх заходів, які стосуються пологів. Хоча принципи догляду під час пологів залишаються незмінними, жінка в цей час стає найвразливішою і залежною від впливу осіб, які допомагають їй у пологах. Саме в цей час складно обговорювати варіанти й можливості, і це накладає на персонал який проводить пологи, надзвичайну відповідальність в охороні інтересів матері і дитини.


Murray W. Enkin et al. A guide to effective care in pregnancy and childbirth. Oxford University Press, 3^rd Edition, 2000.

Слайд 59 Ведення третього періоду пологів


За наявності права вибору жінки частіше вибирають активне ведення третього періоду пологів


Завжди слід пам’ятати, перші кілька хвилин і годин контакту між матір’ю, та новонародженим (і партнером, коли він присутній) – це особливі моменти у їхньому житті. Можливо, вони запам’ятаються жінці назавжди і залишать незабутні враження. Почуття, розбуджені на той час, ще довгі роки можуть впливати на відносини матері і дитини. Дуже важливо було, щоб медичні працівники з розумінням ставилися до цього вражаючого періоду і надавали сім’ї підтримку, похвалу і схвалення.


Murray W. Enkin et al. A guide to effective care in pregnancy and childbirth.

Oxford University Press, 3^rd Edition, 2000.


Слайд 60 Неефективні втручання, які рутинно застосовуються у післяпологовому періоді


Приклади втручань, які швидше приносять шкоду, ніж користь.


Слайд 1 Наказ № 624 від 03.11.08 Клінічний протокол з акушерської допомоги «Нормальні пологи»


Слайд 2 Чому виникла необхідність перегляд Протоколу №582


Національні клінічні протоколи мають переглядатися кожні 3-5 років, щоб впроваджувати технології згідно останніх наукових даних.

Після проведеного аналізу протоколу № 582 були виявлені положення які потребували більш детального пояснення, а деякі з положень не відповідали науковим доказам та потребували перегляду чи відмови від них. З метою удосконалення надання медичної допомоги та з посилками на новітні наукові дані і було переглянуто протокол.


Слайд 3 Задачі Протоколу


Дати чітке визначення нового поняття нормальним пологам.

Визначити діагностичні підходи та критерії початку пологів.

Визначити сучасні ефективні науково доказові - технології ведення нормальних пологів:

I періоду пологів

II періоду пологів

III періоду пологів

Післяпологового догляду за жінкою та новонародженим

Критеріями виписки


Слайд 4 Структура Протоколу


До структури протоколу входять 8 глав , в яких послідовно описані кроки ведення нормальних пологів.


Слайд 5 Визначення


Слід пам’ятати: якщо пологи у вагітних високої групи ризику – (з патологією вагітності або соматичною патологією), мають нормальний перебіг, необхідно використовувати рекомендації, щодо ведення нормальних пологів у цієї групи жінок,і за умови закінчення пологів без ускладнень такі пологи вважаються нормальними.


Пологи вважаються нормальними і при наявності передчасного розриву плодових оболонок, проведенні амніотомії без індукції пологів, розриві промежини 1 ступеню.


На сучасному етапі організації акушерської допомоги в Україні оптимальним і безпечним є проведення нормальних пологів в умовах акушерського стаціонару. Необхідно забезпечити можливість роділлі залучати її близьких до підтримки при пологах.


Слайд 6 Допомога під час пологів


Для забезпечення адекватної допомоги необхідна наявність навченого медичного персоналу, для чого кожний медичний заклад повинний організувати і забезпечити детальне вивчення національних рекомендацій з ведення нормальних пологів. Це є відповідальністю як органів охорони здоров’я, так і керівників медичних закладів. Основною метою надання допомоги під час пологів є забезпечення для жінки та дитини безпеки при мінімальному втручанні в фізіологічний процес.


Слайд 7 Принципи ведення пологів

До принципів ведення пологів необхідно віднести:

• визначення плану ведення пологів та обов’язкове обговорення його з жінкою/сім’єю.
  

• заохочення емоційної підтримки роділлі під час пологів тобто організацію партнерських пологів,
  
• моніторинг стану матері та плода.
  
• використання партограми для прийняття рішення щодо перебігу пологів, а також необхідності та об’єму втручань. Широко використати не медикаментозні засоби для знеболення пологів.
  
• заохочувати жінку до вільного пересування під час пологів та забезпечення можливості вільного вибору положення для народження дитини.
  
• дати оцінку стану дитини при народженні - відразу після народження дитини і до викладання її на живіт матері та висушування оцінити «активність» - наявність і адекватність самостійного дихання, м’язовий тонус і частоту серцевих скорочень. Забезпечити контакт„ шкіра до шкіри” та прикласти дитину до грудей за появи пошукового та смоктального рефлексу.
  
• проведення профілактики післяпологової кровотечі.
  

Слайд 8 Умови забезпечення нормальних пологів


Індивідуальна пологова кімната в якій народжує жінка, повинна бути максимально наближена до домашніх умов та має забезпечувати конфіденційність. Протягом всього процесу пологів роділля повинна відчувати психологічну підтримку від обраного нею партнера. Також має бути присутнім розуміння, та психологічна підтримка і від медичних працівників. Кожна процедура і маніпуляція має бути виконана після пояснення необхідності та отримання дозволу на її проведення. Під час пологів роділлю потрібно заохочувати до прийому легкої їжі та рідини, активної поведінки, допомогти вибирати положення для народження дитини.


Слайд 9 Послідовність дій в разі нормального перебігу пологів


Під час госпіталізації роділлі в акушерський стаціонар у приймально-оглядовому відділенні необхідно ретельно ознайомитись з обмінною картою. Звернути увагу на дані загального, інфекційного та акушерсько-гінекологічного анамнезу, клініко-лабораторні обстеження та данні гравідограми. З’ясувати скарги. Провести загальне та акушерське обстеження, зовнішнє та внутрішнє акушерське дослідження. Встановити акушерський діагноз, визначити план ведення пологів та обговорити його з роділлею/сім’єю.


Далі жінці пропонують прийняти душ, одягнути чистий домашній одяг та проводять її з партнером в індивідуальну пологову кімнату.


Слайд 10 Спостереження та допомога роділлі під час І періоду пологів (1)


Під час пологів необхідно проводити ретельне спостереження за роділлею, за прогресом пологів, за станом матері та плода. Результати спостереження в першому періоді заносять до партограми. Своєчасне правильне заповнення та інтерпретація партограми сприяє ранньому виявленню відхилень в процесі перебігу пологів, в стані матері чи плода, та допомагає своєчасно прийняти обґрунтоване рішення щодо подальшої тактики ведення пологів. Спостереження включає наступні рутинні процедури:

• оцінка стану плода
  
• оцінка загального стану матері
  
• оцінка прогресування пологів
  

Слайд 11 Спостереження та допомога роділлі під час І періоду пологів (2)


В рандомізованих дослідженнях досліджувались різні способи спостереження за станом матері та плода під час пологів. В результаті цих досліджень були отримані докази ефективності альтернативних методів моніторінгу. Для оцінки стану плода проводять реєстрацію серцебиття шляхом періодичної аускультації, а в разі виникнення показань необхідно перейти до електронного фетального моніторингу (кардіотокографія) Для отримання достовірних результатів періодичної аускультації роділля має знаходитись в положенні лежачи на боці, аускультацію слід починати після закінчення найбільш інтенсивної фази перейми, та вона має тривати щонайменше 60 секунд


Для оцінки загального стану матері вимірюють температуру тіла, визначають параметри пульсу, артеріального тиску, визначають кількість сечі.


Слайд 12 Спостереження та допомога роділлі під час І періоду пологів (3)


З метою оцінки прогресування пологів визначають швидкість розкриття шийки матки, частоту та тривалість перейм, а також наявність просування голівки плода у порожнину таза.


Швидкість розкриття шийки матки оцінюється шляхом внутрішнього акушерського дослідження, яке проводиться кожні 4 години. В разі виникнення показань проводиться додаткове внутрішнє дослідження.


Розкриття шийки матки у латентній фазі, яка триває 8 годин, характеризується поступовим згладжуванням та розкриттям шийки матки. Розкриття шийки матки 3см та більше свідчить про перехід в активну фазу першого періоду пологів, і це може відбутися в будь який час протягом 8 годин латентної фази. Активна фаза характеризується розкриттям шийки матки зі швидкістю щонайменше 1см/год.


Частота та тривалість перейм: Підраховують перейми протягом 10 хв. Наявність 2 перейм за 10 хвилин в латентній фазі, та 3-5 перейм по 40 сек. в активній фазі вважають адекватною пологовою діяльністю.


Просування голівки плода визначається шляхом зовнішнього та внутрішнього дослідження.

Результати досліджень заносяться до партограми


Слайд 13 Знеболювання пологів


В процесі пологової діяльності жінки можуть відчувати біль і по різному реагувати на ці відчуття. Реакція жінки на біль може змінюватись в залежності від оточення, в якому вона знаходиться. Максимальна психологічна підтримка з боку партнера та медичних працівників та заспокоєння роділлі в поєднанні з простими немедикаментозними методами знеболення: зміна положення тіла, локальні натискання на крижову область, подвійне стискання стегон, колінне натискання, гідротерапія, масаж - можуть суттєво зменшити больові відчуття.


Пологи це унікальний момент в житті кожної жінки як з емоційної так і з фізіологічної точки зору. Це момент інтенсивної активності, стресу болю, при цьому він ще може бути пов’язаний з явною чи скритою загрозою. Тому максимальна психологічна підтримка, заспокоєння та турбота, яку жінка отримує під час пологів від партнера та медичних працівників, повинна допомогти їй справитись з фізичним навантаженням, стресом та болем.


Слайд 14 Попередження інфекцій


Потрібно пам’ятати про умови для безпечності жінки та дитини протягом пологів. Руки медичного персоналу є одним з основних факторів передавання збудників внутрішньо лікарняних інфекцій(ВЛІ). Дотримання медичним персоналом правил і техніки миття та антисептики рук, використання рукавичок дозволять попередити виникнення значної кількості ВЛІ. Персонал акушерського стаціонару є групою ризику щодо інфікування збудниками, які передаються через кров або інші біологічні субстрати організму пацієнта. Тому персонал повинен дотримуватись універсальних мір безпеки (халати, шапочки, гумові рукавички, маски, окуляри або захисні екрани та взуття.)


Слайд 15 Спостереження та допомога у ІІ періоді пологів


В II періоді пологів оцінка стану плода проводиться шляхом контролю серцевої діяльності плода (аускультації), стану роділлі - шляхом контролю артеріального тиску, вимірювання пульсу. Оцінка прогресування пологів – шляхом частоти та тривалості маткових скорочень та просування голівки.


Слайд 16 Акушерська тактика має відповідати фазі ІІ періоду пологів


Другий період пологів починається з моменту повного розкриття шийки матки і закінчується народженням дитини. Він має дві фази ранню та пізню. Рання фаза другого періоду пологів починається від повного розкриття шийки матки та триває до появи спонтанних потуг або до опускання голівки на тазове дно. В ранній фазі не слід примушувати роділлю тужитись, тому що як це призводить до втоми роділлі, порушення процесу внутрішнього повороту голівки плода, травмування пологових шляхів і голівки, порушення стану плода та зайвим медичним втручанням.


Пізня (потужна фаза) другого періоду пологів починається з моменту опущення голівки на тазове дно та наявністю спонтанних активних потуг. Слід надавати перевагу техніці ”не регульованих фізіологічних потуг”, коли жінка самостійно робить декілька коротких спонтанних потужних зусиль без затримки дихання.

Слайд 17 Положення жінки при народженні дитини


При народженні дитини жінкам слід пропонувати те положення, яке для них найбільш зручне за виключенням постійного положення на спині, тому що таке положення супроводжується компресією дистальної частини аорти і зменшує потік крові до матки. Це може призвести до зменшення оксигенації плода і, як наслідок буде супроводжуватись зростанням частоти випадків порушень стану плода та пов’язаних з ними оперативних втручань у порівнянні з вертикальними положеннями чи положенням роділлі на боці.